Richtlinen-konforme PAR-Therapie

oder wie Sie sich vor Regressen schützen können

 

1. Einleitung

Innerhalb der GKV werden inzwischen sehr viele PAR-Therapien erbracht und abgerechnet, das letzte KZBV-Jahrbuch gibt 650.000 PAR-Therapien an, die abgerechnet wurden. Diese Zahl bedeutet jedoch keinesfalls, dass in allen Fällen auch tatsächlich das Honorar bei der abrechnenden Praxis verblieben ist. Die Erfahrung zeigt, dass in zunehmendem Maße Prüfungen durchgeführt werden – nicht nur die „Wirtschaftlichkeit“ wird geprüft, auch die „Richtlinienkonforme“ Erbringung von Leistungen. Hierbei unterscheiden wir auch noch zwischen Stichprobenprüfung und Prüfung wegen Auffälligkeiten.

Letzteres wird insbesondere ermöglicht durch die vorgeschriebene Weitergabe der praxisbezogenen Abrechnungsdaten an die Kassen – die EDV macht´s möglich. Im SGB V wurde festgelegt, dass die Abrechnugsdaten computerlesbar und Arzt-bezogen von der KZV zusammengestellt und an die Kassen weitergegeben werden müssen.

Nun ist es ein Leichtes, bestimmte Auffälligkeiten mittels Prüfprogrammen zuzuordnen und automatisch diese abrechenden Zahnärzte zu erfassen, mit dem Ergebnis, dass ein Prüfantrag gestellt wird. Mit der Prüfung wird dann die neu eingerichtete Prüfstelle an jeder KZV betraut, deren Mitarbeiter anders als früher nicht mehr ehrenamtlich, sondern fest angestellt sind.

Daraus kann man mehrere Schlüsse ziehen:

- die Regierung misstraut den Zahnärzten in erheblichem Masse

und

- die Angelegenheit ist lohnend, sonst wäre Niemand auf die Idee gekommen, die Prüfstellen mit Festangestellten zu besetzen.

Die bei der Prüfung erwirtschafteten Gelder gehen, anders als gerne angenommen, nicht mehr in den Honorartopf, der via KZV verteilt wird, sondern unmittelbar in die Kassen der GKV. Damit sind diese sehr motiviert, Prüfungen erfolgreich durchzuziehen, und es wurden zahlreiche Instrumente (z.B. spezielle Programme, besonders geschulte Mitarbeiter usw.) geschaffen, die für einen stetigen Geldfluss sorgen.

Ein Zahnarzt, der in die Prüfung genommen wird, muss sich also nicht als „schwarzes Schaf“ vorkommen, sondern eher als Opfer einer überbordenden Bürokratie, die alles daran setzt, die „Leistungserbringer“ anzuzocken. Der rüde Ton, den die Bediensteten der Prüfstellen gegenüber den geprüften Zahnärzten anschlagen, ist vielsagend genug.

Gegen Wirtschaftlichkeitsprüfungen kann man sich kaum wehren – die zugestandene Punktzahl pro Quartal sinkt seit einiger Zeit kontinuierlich, da als Maß der „Landesdurchschnitt“ genommen wird, und egal, ob da das arithmetische Mittel oder der Median als Maßstab gilt – je mehr Zahnärzte in die Prüfung geraten und den Prüfbescheid nicht abwehren, desto weiter sinkt die Durchschnittspunktzahl, dies ist ein einfaches mathematisches Gesetz. Dabei gibt es durchaus Möglichkeiten, den Regress abzuwehren – es gibt Kriterien, nach denen eine Überschreitung des LD zulässig ist, die muss man nur kennen und in der angeforderten „fachlichen Stellungnahme“ formulieren (Hilfen dazu gibt es, z.B. www.securdent.de).

Anders verhält es sich mit den Auffälligkeitsprüfungen bzw. den Stichprobenprüfungen. Hier kann man nicht mehr nachbessern – wenn nicht alles von beginn an gestimmt hat, hat man den Regress sicher.

Nun wird in der PAR-Therapie eine bestimmte Systematik verlangt, die in den Richtlinien (festgelegt durch gemeinsame Ausschüsse der Kassen und der Zahnärzte), die bekannt sein sollte, um nicht später (im Prüfungsfall) böse Überraschungen zu erleben. Beste Sicherheit gibt hier ein QM-System, das Fehler vermeiden hilft (z.B. www.gh-praxismanagement.de).

Hier eine Kurzbeschreibung der erforderlichen Systematik, die vor Regressen schützt.

 

2. Systematik der PAR-Therapie

2.1. Diagnosestellung

Für die Diagnostik einer PAR-Erkrankung wurde das Instrument der PSI (Parodontales Screening) in die GKV eingeführt. Stellt der Zahnarzt einen PSI von 3 oder mehr fest, so muss er eine parodontale Erkrankung annehmen und den betreffenden Patienten einer Vorbehandlung zuführen. Eine Empfehlung: auch bei einem PSI von 1 bis einschließlich 2 sollte nicht teilnahmslos hingenommen werden, hier sind ebenfalls Maßnahmen erforderlich, auch wenn diese nicht zu einer von der GKV bezahlten „systematischen PAR-Therapie“ führen. Im Prinzip wird bei diesem Patientenkreis eine „Vorbehandlung“ durchgeführt, die in den meisten Fällen ausreichen dürfte, um das Problem in den Griff zu bekommen.

Nun führt ein PSI von 3 nicht automatisch dazu, dass ein PAR-Antrag gestellt werden darf. Zuerst schreiben die RiLis eine „Vorbehandlung“ vor.

2.2 Vorbehandlung

Für die Vorbehandlung ist es erforderlich, einen Röntgenstatus zu erstellen 8z.B. Genügt auch ein OPG). Der Grund: es ist vorgeschrieben, dass vor Beginn der PAR eine gesunder Zahnstatus gegeben sein muss – Karies, insuffizienter Zahnersatz, insuffiziente Füllungen, devitale Zähne mit oder ohne apikale Veränderung, all das muss in der Vorbehandlungsphase abgearbeitet werden. Dazu ist weiterhin vorgeschrieben, dass mindestens zwei Maßnahmen zur Gesundung der Parodontien vorgenommen werden müssen, insbesondere sind Zahnreinigungen durchzuführen, die im Rahmen der „normalen“ Patientenbehandlung erbracht und abgerechnet werden (cave: Wirtschaftlichkeitsprüfung, Limitierung der Zahnsteinentfernung auf einmal pro Jahr). Dazu ist ein Mindestwartezeit von etwa 4 bis 6 Wochen dringend anzuraten.

Es ist deshalb dringend anzuraten, mit dem Patienten eine Privatvereinbarung zu treffen, damit man nicht letztendlich auf nicht erstatteten Leistungen sitzen bleibt.

 

Maßnahme	Abrechnung
Röntgenstatus/OPG	BEMA/Kasse
Zahnsteinentfernung/Zahnreinigung	Privat, ev. Kasse (1.Sitzung)
Füllungstherapie	Kasse (Amalgam), Komposit (privat)
Zahnersatz prüfen und ggflls entfernen und durch temporären Ersatz austauschen	Kasse, ev. privat
Vitalitätstest alle Zähne	Kasse
Endo-Therapie	Kasse, besser Privatvereinbarung

 

Zur Präzisierung: diese Vorbehandlungsmaßnahmen finden nach Feststellung einer PAR-Erkrankung, also nach Befundung und PSI-Erhebung, statt!

Die Vorbehandlungsschritte sollten in jedem Fall, auch bei einem PSI, der nicht zu einer PAR, nach GKV-Kriterien führt, durchgeführt werden.

 

2.2.1 Röntgen

Der Röntgenbefund muss vollständig sein, im Prüfverfahren sind die Prüfer darauf spezialisiert, Unstimmigkeiten zu suchen und aufzudecken. Es genügt also keinesfalls, nur „PAR“ einzutragen, es sind alle Befunde zu dokumentieren.

Aus der Röntgendiagnostik ergibt sich auch die Planung der Vorbehandlung. So soll eine allfällige Endo-Therapie möglichst rasch eingeleitet werden, da es ebenfalls nach den Richtlinien einer Wartezeit von etwa 3 bis 6 Monaten bedarf, um die Endo-Behandlung als erfolgreich ansehen zu dürfen. Man darf jedoch erst nach Abschluss der Vorbehandlung -hier: der Endo-Therapie – überhaupt erste einen PAR-Plan erstellen!

Kariöse Zähne sind ebenfalls zu behandeln – Karies wird besonders gerne im Röntgenbefund vergessen bzw, der Zahnarzt plant, Karies im Rahmen der PAR-Behandlung mit zu therapieren („geht in einem Aufwasch“). Dies ist nicht zulässig.

Der Abgleich des Vitalitätstests aller Zähne mit dem Rötgenbefund zeigt die Anzahl der endodontisch zu behandelnden Zähne. Für die Prüfung bedeutsam ist, dass die Prüfstellen nur die Unterlagen (Kartei, Röntgenaufnahme) haben, was im Vitalitätstest gefunden wurde, erschließt sich nur indirekt. Übersieht man jedoch eine apikale Aufhellung, so wird dies als gravierend angesehen.

Füllungen werden danach beurteilt, ob es Schatten (Sekundärkaries?) oder überstehende Füllungsränder gibt. In den Prüfungen kommt es nie zu einer körperlichen Untersuchung der Patienten, es wird stets nach Aktenlage entschieden.

Auch insuffizienter bzw. Zahnersatz, der insuffizient wirkt – auf dem Röntgenbild stellt sich manchmal etwas anders dar als in der klinischen Untersuchung – ist entweder zu entfernen oder, wie hier geschildert im zweiten Fall, klinisch zu untersuchen, wobei das Untersuchungsergebnis jedenfalls zu dokumentieren ist.

 

2.2.2 Zahnsteinentfernung

Es besteht kein Zweifel, dass eine PZR professionelle Zahnreinigung einen ganz anderen Leistungsumfang hat als die Zahnsteinentfernung nach BEMA. Auch in ZMK-Kliniken wird deshalb die bloße Zahnsteinentfernung mittlerweile durch die auch dort kostenpflichtige PZR ersetzt. Die Leistungsziffer des BEMA reicht dafür nicht aus. Wenn immer möglich sollte deshalb im wohlverstandenen eigeninteresse des Patienten eine Vereinbarung über eine PZR abgeschlossen werden. Nun stellt sich das Problem, dass dann, wenn ein patient weigert, eine Vereinbarung zu treffen, die Vorbehandlung nicht korrekt sein kann. Hier ist eine besondere Aufklärungspflicht gegeben – und, der Zahnarzt muss jetzt abwägen. Wenn ein Patient eine PZR ablehnt, so ist im allgemeinen auch anzunehmen, dass dann die notwenige Compliance, die für einen Erfolg einer PAR-Therapie erforderlich ist, nicht gegeben sein dürfte. Es ist hier abzuwägen, ob nicht eine pharmakologische (CHX o.ä.) Intervention statt einer systematischen PAR besser wäre. Auch dies ist in den RiLi´s nämlich festgelegt: wirtschaftlich im Sinne des SGB V ist nur, was mit einer ausreichend großen Wahrscheinlichkeit zum Erfolg führt. Dies gilt auch für PAR-Fälle. Es ist nur dann sinnhaft, eine PAR-Therapie zu planen, wenn die Compliance ausreicht, denn diese ist der wichtigste Parameter bei den Erfolgs- bzw. Misserfolgskriterien. Und wenn ein Patient ncith einmal dazu motivierbar ist, eine vernünftige Zahnreinigung zu bezahlen (die ja auch im Recall bindend ist, jedoch von der GKV laut BEMA nur einmal jährlich in Form der Zahnsteinentfernung übernommen wird), muss man schon ernsthaft am guten Willen zur Mitarbeit zweifeln.

Die Zahnsteinentfernung betrifft alle harten supragingivalen bzw. „leicht erreichbaren“ subgingivalen Beläge. Ein gründliches Scaling ist davon ebenso wenig erfasst wie die Entfernung von Zahnverfärbungen oder gar weichen Belägen (Plaques).

 

2.2.3. Vitalitätstests

Um devitale Zähne zu identifizieren ist ein Vitalitätstest aller Zähne erforderlich. Devitale Zähne zeigen nicht zwingend eine röntgenologische Auffälligkeit. Als Testverfahren kommt der Kältetest oder auch ein elektrisches Testverfahren in Frage.

 

2.2.4. Füllungstherapie

Zeigen sich insuffiziente Füllungen, so ist zu diagnostizieren und dokumentieren, um welche Asrt der Insuffizienz es sich handelt. Denkbar sind überstehende Füllungsränder (ein sehr häufiger Befund), die nicht nur durch Neuanfertigung, sondern auch durch Nachbearbeitung funktionsfähig gemacht werden können. Füllungen mit Randdefekten sollte man besser ganz erneuern, da man nicht sicher sein kann, ob es nicht zu neuen kariösen Prozessen in der Tiefe gekommen ist. Und, Füllungsreparaturen sind kaum abrechenbar, es gibt gar keine Leistungsziffer im BEMA dafür.

Kriaöse Zähne müssen lege artis versorgt werden. Dabei sollen die modernen Möglichkeiten der minimal invasieven Techniken eingesetzt werden. Hier ergibt sich aus dem BEMA jedoch eine deutliche Limitierung: der BEMA kennt lediglich Amalgam als „Füllung“, Kunststofffüllungen sind nach BEMA lediglich im Fall einer Amalgamallergie (die es praktisch gar nicht gibt) oder der chronischen Niereninsuffízienz (muss vom Interniosten bestätigt sein) nach den entsprechenden Leistungsziffern abrechenbar. Hier ist es zu empfehlen, die zulässige Kombination (GKV-Füllung mit Zuzahlung) ui wählen für den Fall, dass ein Patient eine Amalgamfüllung ablehnt. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die letzte Langzeitstudie zu eventuellen Amalgamnebenwirkungen wieder gezeigt hat, dass es keine Gesundheitsgefährdung durch Amalgam gibt – wie sich die Studienleiter äußerten „Amalgam ist freizusprechen wegen erwiesener Unschuld“.

 

2.2.5 Endotherapie

 

Einleitung

Es ist bindend – sowohl nach den BEMA-Richtlinien als auch in der privaten Zahnheilkunde – vor Beginn einer systematischen PAR-Therapie eine adäquate Vorbehandlung durchzuführen. Noch vor Antragstellung bzw. Planung muss sichergestellt sein, dass alle Erkrankungen außerhalb des Zahnhalteapparats

• festgestellt (diagnostiziert) wurden

• und diese definitiv behandelt und ausgeheilt sind

Eine „kombinierte Therapie“, in der geplant wird, dass man während der PAR andere Erkrankungen „mitbehandelt“ wird als nicht richtliniengemäß eingestuft, was zum Regress führt (im Prüfungsfall) mit Verlust des gesamten Honorars.

Alle Erkrankungen: hier werden insbesondere Karies (die Röntgendiagnostik ist ja auch vorgeschrieben), defekte bzw. insuffiziente Füllungen sowie insuffizienter Zahnersatz und letztendlich auch devitale Zähne mit oder ohne apikale Beteiligung als wesentlich angesehen. Die Prüfer achten penibel auf alle Indizien, die auf Versäumnisse hindeuten könnten, um durch Regresse die Kassen der GKV auffüllen zu können.

Es ist deshalb zwingend, alle Maßnahmen noch vor der Planung zu treffen bzw. – im Fall ZE – bereits in der Planung für die PAR die notwendigen späteren oder begleitenden Therapieschritte zu dokumentieren (QM ist da recht hilfreich, um Versäumnisse im Vorfeld abzuwenden).

Vorgesehene Implantationen sind ebenfalls planungspflichtig, dies sollte nicht vergessen werden, ebenso die Extraktionen nicht erhaltensfähiger Zähne.

In dieser Vorbereitungsphase wird naturgemäß eine Diskussion mit dem Patienten stattfinden müssen

• über die Art und

• über die Kosten der Therapie

Nur im einvernehmen mit dem Patienten kann dann die Vorbehandlung selbst geplant und durchgeführt werden. Dabei gilt stets, dass die Kriterien der „Aufklärungspflicht“, wie sie von der Rechtsprechung festgelegt wurden, beachtet werden. Eine alleinige Berufung auf die BEMA-Richtlinien (z.Beispiel) genügt jedenfalls nicht.

 

Endo-Therapie

 

prinzipielle Erwägungen Eine Endo-Therapie ist sehr zeit- und kostenintensiv. Hier wird wohl sicherlich abzuwägen sein, ob überhaupt eine endodontische Therapie in Frage kommt oder ob nicht gleich der defekte Zahn durch ein Implantat ersetzt werden soll. Hierbei gilt es jedoch zu bedenken:

Es gibt Implantate, und es gibt Prothesen. Nur, „eigene“ Zähne sind das nicht – immer noch nciht! Implantate – der gravierende Unterschied ist die Tatsache, dass alle Implantate ankylotisch in den Kieferknochen einheilen, d.h., die elastische Aufhängung, wie wir sie bei natürlichen Zähnen kennen, gibt es dabei nicht. Die unmittelbare Folge ist, dass geringfügige Ungenauigkeiten, wie sie bei Anfertigung von Zahnersatz zwangsläufig gegeben sind – selbst allerhöchste Präzision kann zu keiner „Null-Toleranz“ führen, das ist unmöglich – zu massiven Störungen im Reflexkreis Kiefergelenk / Muskulatur / Zahnkrone führen. So wird regelmäßig das Kiefergelenk wie das gesamte Kausystem mehr belastet. Da „beißt sich“ nichts mehr ein…

 

Risiken

Folgen sind Kiefergelenksarthrosen mit den bekannten Störungen (Schmerzen, Tinnitus, etc.) sowie unerwartete Zerstörungen der Restaurationen sowie weitere Probleme.

Denn: auch Implantate können „Zahnfleischprobleme“ bekommen, dies ist sogar eher die Regel als die Ausnahme (Schwedische Untersuchungen haben gezeigt, dass nach etwa 10 bis 15 Jahren post OP die Zahl an Periimplantitisfällen exponentiell zunimmt), etwa fünf Jahre post OP beobachtet man eine drastsiche Zunahme an Brüchen der Suprastrukturen (Keramikabplatzungen, Brückenfrakturen).

 

Endo ist die bessere Lösung

Also sollte höchste Aufmerksamkeit dem Erhalt der angeborenen, ureigenen Dentition geschenkt werden, kompromisslos und ultimativ.

Unter diesem Aspekt ist es schlicht unverständlich, dass in Deutschland immer noch jährlich etwa 10 Millionen Zähne (!) der Zange zum Opfer fallen. Die Zahnentfernung macht einen Menschen schlicht zum Krüppel, wobei man mit Prothesen eben wirklich nur Prothesen anbieten kann, egal wie technisch aufwändig sie auch sein mögen, bis hin zu Implanteten.

 

Wirtschaftlichkeit der Endo

Anderswo wird das anders gehandhabt: in USA z.B. ist der „Endodontist“ der bestbezahlte unter den Zahnmedizinspezialisten, der verdient mehr als doppelt so viel als ein Prothetiker. Das zeigt, wie hoch die „eigenen“ Zähne im Kurs stehen, lässt man die Patienten selbst entscheiden – für endodontische Therapien werden in einem freien Land mehr Gelder aufgewendet als für Prothesen. Schließlich entscheidet in den USA – wie in praktisch allen Ländern weltweit außer in Deutschland – der Bürger/Patient selbst, wofür er/sie das sauer verdiente Geld ausgibt!

 

Natürlich, die Kassenhonorare reichen bei uns nicht, um ernsthaft Zahnerhaltung zu betreiben, und sie reichen schon gar nicht, richtige Endodontie zu praktizieren – aber, wer sagt denn, dass man das im Rahmen des SGB V tun muss?

 

Für „Kassenpatienten“ gilt, wie für jeden Anderen auch, dass sie selbst entscheiden dürfen (müssen), was sie wollen. Da kann man nicht einfach ex cathedra anordnen „der Zahn muss raus“, nur weil man mit dem angebotenen Honorar nicht auskommt.

Auch das SGB V und der der darauf beruhende BEMA geben immer (noch) die Möglichkeit, dass man eben nicht wirtschaftlich im Sinne der Sozialgesetzgebung handelt (also eine mangelhafte Endo macht und anschließend extrahiert) -, sondern die Patientenwünsche berücksichtigt. Es besteht selbstverständlich die Möglichkeit per Vertrag eine Endo-Therapie außerhalb des BEMA anzusiedeln, und dies ist dann sicher auch die anständige Lösung. Dabei sollte man bedenken, dass auch die GOZ unzureichend honoriert – immerhin muss man da mit Sätzen von 1965 auszukommen suchen – und generell nach § 2 einen Honorarvertrag abschließen. Eine Abschaffung dieser Möglichkeit kommt aus verfassungsrechtlichen Gründen wohl nicht in Betracht, jede gesetzliche Einschränkung würde gegen die im Grundgesetz garantierte Vertragsfreiheit verstoßen.

 

Wenn dann ein Patient trotz korrekter Aufklärung meint, ohne Zähne lebte es sich besser – dann wird man natürlich auch seinen Wünschen nachkommen (müssen). Da hat die Rechtsprechung aber hohe Hürden gelegt: vor einer Extraktion ist besonders intensiv und umfassend aufzuklären. Andernfalls würde man sich einer dann strafbaren Körperverletzung schuldig machen. Intensive Aufklärung, dass kann nur sein, in aller Dringlichkeit auf die stets negativen Folgen der Zahnentfernung aufmerksam zu machen, je drastischer desto besser. Da wird ein Patient sicher schon mal ins Grübeln geraten, insbesondere dann, wenn auftragsgemäß auch die wirtschaftlichen Folgen (Kosten für ein Implantat oder eine Brücke) vor der Extraktion diskutiert worden sind.

Wer so ernsthaft sein Bemühen zeigt, dem wird ein Patient mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auch folgen und die Therapie außerhalb der Zwänge eines unzulänglichen BEMA bezahlen!

 

Dabei lässt sich die Regelung des BEMA trefflich dafür einsetzen, per Abdingung Endodontie privat zu erbringen und abzurechnen – seit 1.1.2004 gilt ja das Wirtschaftlichkeitsgebot in verschärfter Form, und es wurden die meisten Indikationen für eine Endo aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen.

 

In Ländern mit einer freien Zahnmedizin ist das längst so; an den Zähnen erkennt man den sozialen Status: zahnlos laufen die herum, die keinen Wert auf sich und ihre Gesundheit legen. In USA findet man in Nachbarschaft zu den Billig-Bratklops-Buden häufig Werbung dort ansässiger Zahnärzte des Inhalts, dass die „nur heute“ gültige Sonderaktion fünf Zahnextraktionen zu Preis von drei verspricht. Für Leute der sozialen Unterschicht ein gutes Angebot, können sie sich dann doch auch die Billigprothese (small, medium, large – man sucht sich ein passendes Stück aus, dann wird unterfüttert, passt!) zu 99 $ bald abholen. Man isst sowieso nur Matsch, da braucht man ja keine richtigen Beißer.

 

In besseren Gegenden hingegen wird Zahnerhaltung vom feinsten angeboten: da kostet eine Endo-Therapie mal rasch 1000 $ und mehr, und die Kollegen mit der Zusatzqualifikation „Endodontist“ verdienen dann auch jährlich 400 000 $ aufwärts. Konkretes Beispiel: für die Endo eines unteren Eckzahns mit eindeutig nur einem Kanal, behandelt in einer 30-minütigen Sitzung, werden einem Patienten 300 US $ berechnet (und dies bereits 1990!), ich habe die Rechnung selbst gesehen. Heute kostet dies noch mehr – ein befreundeter Kollege in Phoenix nimmt für einen Seitenzahn locker 1500 $, für eine unkomplizierte Endo. Und in Australien kostet das auch richtiges Geld – sogar in Polen (!) wird für eine Endo umgerechnet mehr als 1000 € berechnet.

 

Ähnliches zeichnet sich hierzulande schon lange ab – zu gutem Aussehen und gehobenem sozialem Status gehören auch gute und vor Allem „eigene“ Zähne!

 

Also sollte man sich als Zahnarzt schon entscheiden, was man eigentlich will: Primitivmedizin nach BEMA oder anspruchsvolle Zahnheilkunde, die wieder Spaß macht – die Patienten ziehen mit (die meisten zumindest), und um die anderen ist es nicht schade…).

 

Abrechnung

Abrechnungstechnisch geht man so vor, dass man in Form einer „Abdingung“ eine Vereinbarung mit dem Patienten trifft, dass die Behandlung außerhalb des BEMA stattfinden soll (SGB V § 2 gibt die Voraussetzungen vor: hier wird der Wirtschaftlichkeit Vorrang gegeben, und eine normale Endo-Therapie ist unwirtschaftlich! Erbringt der Zahnarzt Endo innerhalb des BEMA, muss er damit rechnen, dass er nach § 106 SGB V wegen unwirtschaftlichen Behandelns in Regress genommen wird).

Als für notwendig erachtet wird dann im zweiten Schritt eine Vereinbarung nach § 2 GOZ (da muss man auch keine Begründungen mehr für den Faktor erfinden), damit man sich wirklich auf die Therapie konzentrieren kann und nicht unter Zeitdruck zu einer fehlerhaften Behandlung gezwungen ist (Forulare dazu finden Sie im InfoManager www.gh-praxismanager.de).

 

Endopraxis heißt Privatpraxis!

Auch die Wissenschaft ist sich mit den Praktikern einig: zeitgemäße Endodontie kann nicht innerhalb eines viel zu niedrig bewerteten Honorarrahmens geleistet werden.

Hat sich eine Praxis jedoch auf die zeitgemäße aufwandsorientierte Berechnung von Endodontie-Leistungen umgestellt, können ganz andere Leistungslevels erreicht werden.

 

Um eine modernen Ansprüchen genügende Endo-Therapie überhaupt erbringen zu können ist, neben viel verfügbarer Zeit, auch spezielle Gerätschaft vonnöten – die Handfeile ist mittlerweile schon etwas out of time. Die Darstellung des Status quo der Endodontie soll einmal anhand der einzelnen Therapieschritte versucht werden.

 

Endo Step by Step

Diagnostik

Wie immer ist auch in der Endodontie eine korrekte Diagnostik das A und O einer erfolgreichen Behandlung. Zur Diagnostik in der Endo gehört eine möglichst präzise Feststellung des Krankheitszustandes:

Liegt eine irreversible Pulpitis vor?,

liegen bereits Nekrosen oder gar eine Gangrän vor?,

ist der Apex bereits betroffen?

und

dehnt sich der Prozess eventuell schon in den Periapex hinein aus?,

und, nicht zu vergessen, es sollte geklärt werden, was die Ursache für den Pulpauntergang war.

Auch wenn in der überwiegenden Zahl der Fälle ein kariöser Defekt Auslöser war, so kommen auch fehlerhafte Restaurationen (via okklusales Trauma) oder parodontale Phänomene (Infektion über die parodontale Tasche) in Frage.

Dabei ist letzteres besonders knifflig: liegt ein PA-Defekt vor, so wird die Endo alleine für sich nicht ausreichen, andererseits kann ein PA-Defekt auch vorgetäuscht sein, weil sich hinter dem Befund ein Fistelgang von apikal her verbirgt. In solchem Fall wäre die Kürettage oder sonstige PAR-Therapie überhaupt nicht angezeigt!

 

Unterschieden wird das, indem man ganz genau hinsieht: liegen zahlreiche PA-Defekte im Gebiss vor, so wird man das wohl ganz anders zu beurteilen haben als wenn in einem ansonsten parodontal gesunden Gebiss nur eine Tasche auffällt.

 

Zur initialen Diagnostik braucht man

-Kältespray oder Vergleichbares zur Befundung der Vitalität

-Röntgen (digital oder Film) samt Bildbetrachter

-PA-Sonde (zur Taschenuntersuchung)

-ev. Shimstockfolie (um okklusale Interferenzen aufzufinden) oder anderes, wie Farbfolie etc.

 

Therapie

 

Trepanation

Findet man Restaurationen vor, so sollten diese nach Möglichkeit entfernt werden (Kronen und Brücken kann man auch unzerstört abnehmen!), Füllungen werden entfernt, usw. Entdeckt man unter der Restauration Karies, so sollte diese vollständig ausgeräumt werden. Ist der Zahn noch vital, so geschieht dies zweckmäßigerweise unter Lokalanästhesie.

Je nach der dann gegebenen Situation sollte eine Aufbaufüllung angefertigt werden; in jedem Falle ist Kofferdam anzulegen. Kofferdam wird aus zwei wesentliche Gründen empfohlen: zum einen kann nur unter Kofferdam sicher und entspannt gearbeitet werden, bei maximaler Beachtung hygienischer Kautelen, und aus Gründen der Rechtssicherheit gibt es sowieso keine Alternative dazu.

Die für die Endo eingesetzten feinen Instrumente stellen ein erhebliches Risiko für den Patienten dar – eine Aspiration eines WK-Instrumentes (das geht schneller als man denkt!) zieht ganz unmittelbar eine Strafanzeige wegen Körperverletzung nach sich, und man wird keinen Gutachter finden können, der da Nachsicht zeigen könnte. Die folgende Verurteilung bedeutet meist sogar das Ende der beruflichen Tätigkeit – das muss man doch nicht riskieren, wenn die Arbeit mit Kofferdem auch noch wesentlich einfacher und rascher von der Hand geht…

 

Danach wird, bestimmt von der Anatomie des betreffenden Zahnes, das Cavum der Kronenpulpa eröffnet. Es ist nicht sinnvoll, hier mir Brachialgewalt vorzugehen, man sollte einigermaßen behutsam das Pulpakammerdach abtragen.

 

Danach werden die Eingänge der Wurzelkanäle aufgesucht. Hilfreich ist der Einsatz einer Lupenbrille oder eines OP-Mikroskops. In weiter entwickelten Ländern ist das OP.Mikroskop in der Endo-Therapie conditio sine qua non, ohne Mikroskop sähe man da eine nicht lege artis Therapie. Abrechnungstechnisch ist das unproblematisch – der Einsatz eines Mikroskops ist separat berechenbar, man kann dies z.B. in Form einer Analogposition ansetzen.

 

Nach dem Auffinden werden die Kanaleingänge dezent erweitert. Es ist anzuraten, jetzt noch Korrekturen an der Aufbaufüllung bzw. dem Kronenanteil des Restzahnes vorzunehmen, um einen ungehinderten Zugang zum Kanalsystem zu gewährleisten.

 

In Fällen, in denen noch vitales Pulpagewebe vorgefunden wird, wird die Pulpa vitalexstirpiert.

 

Man benötigt

- Kofferdam, Kofferdamklammer

- Fräser für die Gestaltung des Arbeitsfeldes, Rosenbohrer etc.

- Mikroskop, als Minimalanforderung eine Lupenbrille

- gute Ausleuchtung, z.B. Kaltlichtquelle

- Tastinstrument (Sonde)

- Kanalerweiterer

- ggflls. Exstirpationsinstrument

- ggflls. Kariesindikator

 

Kanallängenbestimmung

Mit einem kleinen Instrument tastet man sich vorsichtig bis zum physiologischen Apex vor und kontrolliert mittels Röntgenaufnahme; alternativ wird mittels elektrometrischer Kanallängenbestimmung gearbeitet. Ideal ist hier die gegenseitige Kontrolle, d.h., man geht mittels elektrometrischer Bestimmung bis zum Apex vor und kontrolliert mit Hilfe einer digitalen Röntgenaufnahme.

Dazu wird benötigt

- Röntgengerät

- elektrometrisches Längenmessgerät (z.B. Raypex, Apexfinder o.ä.)

- Kanalinstrumente ISO 10 o.ä.

 

Kanalaufbereitung

Je nachdem, für welche Methode man sich entschieden hat (hier gibt es zahlreiche Varianten, z.B. Crown Down Methode, McSpadden Methode, etc.; ein Verfahren, das die laterale Kondensation von Guttapercha einsetzt, gilt als überlegen gegenüber der veralteten Masterpoint-Methode) wird nach eindeutiger Kenntnis der Kanalanatomie (abgeleitet aus Längenbestimmung und Auswertung der Röntgenbilder, auf denen Krümmung, Ausdehnung usw. erkennbar ist) das gesamte Kanalsystem aufbereitet. Ziel muss es sein, alles Weichgewebe bzw. kariös erweichte Gewebe zu entfernen – tote Winkel, begründet im ovalen Querschnitt der Kanäle, sollten möglichst vollständig erfasst werden. Zurückbleibendes infiziertes Gewebe, ungünstige Lumina (die verhindern dann eine vollständige Füllung wegen Gefahr der Blasenbildung!) usw. sollten beseitigt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass es zu keiner unbeabsichtigten Begradigung der Kanäle kommt (die Folge wäre, dass am Krümmungsinnenradius zuviel Substanz abgetragen wird, wohingegen der Krümmungsaußenradius unaufbereitet bliebe).

 

Zwischen bzw. während der Aufbereitung wird mit Natriumhypochlorit-Lösung gespült. Es gibt auch spezielle Lösungen für die elektromechanische Aufbereitung. Natriumhypochlorit löst Gewebereste zuverlässig auf, sodass wir dann glatte Kanalwände vorfinden. Es gibt auch spezielle Spülgeräte dafür (z.B. von Dürr Dental), auch der Einsatz von Ultraschall ist sinnvoll (wir sprechen von „ultraschallaktivierten Feilen“). Illusion wäre allerdings wenn wir annehmen wollten, wir könnten das Kanalsystem vollständig aufbereiten bzw. reinigen. Ramifikationen im Furkatonsbereich oder am Apex sind definitiv unerreichbar, diese kann man nur pharmakologisch (z.B. durch Einlage von Kalziumhydroxid, Kupferoxid/Kalziumhydroxid, Jodoform, Antibiotikapaste, CHX-Einlage, etc.) zumindest keimärmer machen.

Die Aufbereitung sollte generell nur bis zur apikalen Striktur vorgenommen werden, also etwa 1mm koronal des röntgenologischen Apex. Dies schützt besser vor akzidentieller Überfüllung. Sollte diese Barriere aus welchem Grund auch immer durchbrochen sein, ist bei Wurzelfüllung besondere Sorgfalt angezeigt.

 

Sinnvoll sind

- elektromechanische Aufbereitungsgeräte (mit Motor oder auch Ultraschall), da spart man viel Zeit und Mühe und erreicht mit dem modernen Equipment sehr gute Ergebnisse

- Spüllösungen

- WK-Instrumente (hier sind weitgehend bruchfeste Instrumente zu bevorzugen, z.B. NiTi-Feilen, die auch noch den Vorteil haben, dass sie ein „Gedächtnis“ für die Kanalkrümmung besitzen)

 

medikamentöse Zwischeneinlage

Es hat sich nach eigener Erfahrung (und auch der skandinavischen Kollegen) bewährt, nach Aufbereitung nicht sofort abzufüllen, sondern einen Zwischenschritt vorzusehen. Im Fall einer schon röntgenologisch festgestellten apikalen Beteiligung (z.B. Granulom, Zyste) kann man auf einen solchen Schritt sowieso nicht verzichten, solche Prozesse dauern im Allgemeinen sogar mehrere Monate bis zur vollständigen Ausheilung. Aber auch dann, wenn der Apex auf dem Röntgenbild noch unauffällig aussieht, kann man nicht sicher sein, dass es nicht zu einer Ausbreitung dorthin gekommen ist, und sei es auch nur durch die Kanalaufbereitung selbst.

 

Hat man die Endo in einen akuten Prozess mit Schmerzen hinein vorgenommen ist die medikamentöse Zwischeneinlage kaum verzichtbar, will man dem Patienten nicht langdauernde Schmerzen zumuten.

 

Ein differenziertes Vorgehen empfiehlt sich:

 

- bei Behandlung einer akuten Situation z.B. Einlage von Ledermix Paste (eingebracht mit einem Lentolu als idealem Transportmittel) für ein paar Tage bis etwa einer Woche

- danach, wie in allen anderen Fällen, Einbringen von Kalziumhydroxid für mindestens eine Woche

- das Kalziumhydroxid sollte etwa alle zwei bis vier Wochen gewechselt werden

- alternativ kann man Kalziumhydroxidspitzen einsetzen

- eine Einlage von CHX, z.B. mit Hilfe von CHX-Spitzen reduziert die Keimbesiedelung des Kanals ebenfalls deutlich.

 

Das Ziel der Zwischenbehandlung ist, die Keimzahl im Kanal massiv zu reduzieren, optimal wäre eine Keimfreiheit. Wegen der zahlreichen Ramifikationen der Apikalregion sowie der Furkationsbezirke scheint die Forderung nach absoluter Keimfreiheit illusorisch. Andererseits kann ein stark bakteriell besiedelter Wurzelkanal nach definitiver Füllung wegen der mangelhaften Abdichtung der Seitenkanäle kaum mit guter Prognose abgefüllt werden. Je nach Vorliebe und persönlicher Erfahrung stehen dazu zahlreiche Präparate zur Verfügung

 

Kriterium für ein Ende der Einlage-Sitzungen sollte sein

 

- röntgenologische Unauffälligkeit der apikalen Region, insbesondere sollte sich ein durchgehender Parodontalspalt erkennen lassen

- absolute Schmerzfreiheit (auch keine Perkussionsempfindlichkeit mehr)

 

Wurzelfüllung

In der Literatur finden sich zahlreiche Angaben über die „richtige“ Wurzelfüllung. Allen Literaturstellen gemeinsam ist die Forderung nach einem „dichten Verschluss“ bis zum Apex, Blasenfreiheit der Wurzelfüllung, und einem biologisch akzeptablen Wurzelfüllmaterial.

Als bisher am besten geeignetes Material wird Guttapercha angesehen.

Man kann nun die Guttapercha thermisch verformen und so im Kanal kondensieren, man kann auch Guttapercha kalt kondensieren (unter Mithilfe eines geeigneten Zements).

Sinnvoll ist die thermische Variante, da hier praktisch eine vollständige, blasenfreie Füllung bewirkt werden kann, wobei es zu keiner wesentlichen Beimengung von Zement kommt. Die heute gebräuchlichen Zemente lösen im Gewebe Reaktionen aus (zumindest in der Abbindephase), hier ist Guttapercha einfach überlegen gut.

 

Hilfsmittel sind

- Geräte zur thermischen Kondensation (z.B. Dentsply)

- Spreader und Plugger als Handinstrument-Variante

- Guttaperchakoni passend zur gewählten Methode

 

Naturgemäß wird eine dichte Füllung nur dann gelingen, wenn das Wurzelinnere trocken (!), frei von Debris (!) sowie mechanisch dergestalt aufbereitet ist, dass eine Füllung auch tatsächlich möglich ist. Der Laser kann unter Umständen hier vorteilhaft eingesetzt werden, weil man die Kanalwände durch Aufschmelzen der Zahnhartsubstanz besonders dicht versiegeln kann. Problematisch dabei wäre, dass man möglicherweise nicht alle Bereiche erreicht (dann hat man Leaks vorliegen), dass an thermisch behandelten Flächen eine schlechtere Haftung eines Wurzelfüllmaterials gegeben ist, und, last but not least, die Gefahr einer lokalen Überhitzung im Apexbereich mit der Folge von Hitzenekrosen. Deshalb erfordert der Laser eine schon sehr intensive Beschäftigung mit der Methode sowie Problembewusstsein – eine optische Kontrolle (z.B. durch ein Endoskop) ist dabei allemal sinnvoll.

 

 

Kontrolle

Nach Wurzelfüllung ist immer eine Kontrolle angezeigt. Hier gibt es wohl keine Alternative zur Röntgenaufnahme, wobei dabei die digitale Technik überlegen ist: man hat das Ergebnis unmittelbar, während bei der Filmtechnik erst der Entwicklungsprozess abgewartet werden muss.

Nach röntgenologischer Überprüfung sollte auch eine klinische Kontrolle erfolgen – praktisch kann man das umsetzen, indem man den Patienten entlässt und nach etwa vier Wochen wieder einbestellt. Besteht dann immer noch Beschwerdefreiheit und lässt sich auf dem neuen Röntgenkontrollbild nichts Auffälliges entdecken, so kann man wohl von einem Gelingen der Therapie ausgehen.

 

Fertigversorgung

Der wurzelkanalbehandelte Zahn, der ja zwischenzeitlich immer nur provisorisch verschlossen werden konnte – anderes wäre absurd, weil man für die vielen Zwischenschritte ja immer wieder einen Zugang braucht -, sollte nun endgültig stabil restauriert werden.

Hier gilt es, prinzipielle Überlegungen anzustellen. War es in der Vergangenheit eher so, dass man einer prothetischen Lösung zugeneigt war (gegossener Stiftaufbau), so hat die Adhäsivtechnik vollkommen neue Perspektiven eröffnet. Ein endodontisch versorgter Zahn wird durch eine adhäsiv verankerte Füllung sicherlich besser stabilisiert als durch eine konventionelle prothetische Lösung (z.B. Krone, eingesetzt mit Phosphatzement). Deshalb bleibt der Gestaltung und auch der Einbeziehung wirtschaftlicher Aspekte ein großer Spielraum, der nicht durch Vorurteile eingeengt werden sollte.

 

Speziell zu beachten ist:

Stiftaufbauten aus Metall (z.B. gegossener Stiftaufbau) schwächen die Zahn-Wurzel, weil relativ weit ausgeschachtet werden muss. Falls Wurzelstifte zur Verstärkung der Krone benötigt werden, sollte den adhäsiv befestigten Varianten (z.B. Glasfaserstifte) der Vorzug gegeben werden. Auch Schraubstifte stellen nur die zweitbeste Lösung dar.

Die Glasfaser-verstärkten Stifte aus Kunststoffmaterial sind auch universeller einsetzbar – man kann sie auch unter Füllungen oder Vollkeramikkronen (Ästhetik!) einsetzen, wohingegen Metallstifte immer nur für die Metall-Krone denkbar sind.

Die Adhäsivtechnik erlaubt es, den durch kariöse Zerstörungen vorgeschädigten und nun durch die Endotherapie zusätzlich in seiner mechanischen Belastbarkeit geschwächten Zahn so zu stabilisieren, dass er dem gesunden Zahn nahe kommt. Man sollte hier ruhig alte Vorurteile über Bord werfen…

Auch dann, wenn man sich zu einer prothetischen Versorgung entschließt, ist ein adhäsiv verankerter Unterbau – die Aufbaufüllung – eigentlich unverzichtbar, wollte man den Patienten nicht von den Fortschritten der Medizin abkoppeln. Die adhäsive Defektversorgung hat dabei, neben der nachweisbaren Stabilisierung, auch noch den Vorzug, dass man einen langzeitstabilen dichten koronalen Verschluss bekommt, mit ein Kriterium für den Erfolg der Endo-Therapie.

 

 

2.2.6 Zahnersatz

Insuffizienter Zahnersatz ist zu identifizieren und zu entfernen – dies ist ein wesentlicher Teil der vorgeschriebenen Vorbehandlung. Das Problem der Kosten bzw. eventueller Gewährleistungsansprüche gegenüber einem Vorbehandler sind durchaus bekannt, die RiLi´s schreiben dies jedoch bindend vor. Für den Fall, das ein Gutachterverfahren wegen möglicher Gewährleistungsansprüche eingeleitet werden muss, so ist dies jedenfalls vor Planerstellung abzuwickeln. Kommt es zu unterschiedlichen Auffassungen, so ist dies mit der Kasse zu diskutieren – nur mit Genehmigung durch die Kasse darf über für insuffizient gehaltenen Zahnersatz hinweggesehen werden. Dies alles ist dann auch ausführlich zu dokumentieren. Aus Rücksicht auf den vorbehandelnden Kollegen oder auf den Patienten (es ist ja stets eine Belastung) darf insuffizienter Zahnersatz nicht beibehalten werden.

 

Temporäre Versorgungen müssen parodontalfreundlich gestaltet sein; eine Neuanfertigung von Zahnersatz vor Abschluss der notwendigen PAR-Therapie kommt nicht in Frage, dies verbieten die RiLi´s ebenso wie die ständige Rechtsprechung – es liegen dazu sogar BGH-Urteile vor.

Insbesondere soll bei ZE geachtet werden auf

• Okklusion (Front-/Eckzahnführung, keine Hyperbalancen)

• Randschluss

• wenn immer möglich supragingivale Ränder

• bei herausnahembarem ZE stabile Verankerung (z.B. Doppelkronen, keine einfachen Klammern)

• keine Verblockungen (nur temporäre Schieung in Sonderfällen)

 

Die PAR-Schienen sollen parodontalfreundlich gestaltet sein (Abstand zur Gingiva) und dienen lediglich dem Zweck der okklusalen Stabilisierung und sind deshalb generell als temoporär aufzufassen. Eine Schienung wegen Lockerung (Lockerungsgrade werden im PAR-Plan erfasst, hier können die Prüfprogramme Unstimmigkeiten aufdecken!) sollte dokumentiert werden, wie auch der Zweck Okklusionsausgleich. Wird eine permanente Schiene geplant, so ist jedenfalls zu dokumentieren, welche Indikation dafür ursächlich ist.

 

Mit dem PAR-Plan muss dann bereits der definitive Zahnersatz geplant werden, wobei es dringend geboten ist, einen Zeitplan beizufügen, wann der ZE angefertigt werden soll. Die Prüfer bestehen auf einer Gesamtplanung,, d.h., es muss bereits nach Abschluss der Vorbehandlung das geplante Endergebnis erkennbar sein.

Das bedeutet: Der ZE-Plan muss zu extrahierende Zähne ebenso einbeziehen wie möglicherweise geplante Implantate. Sollte sich während der PAR-Therapie eine Änderung ergeben, so muss dies unmittelbar der Kasse mitgeteilt werden. Denkbare Änderungen sind z.B. die Devitalisierung (es ist durcvhaus nicht selten, dass tiefe Taschen und deren Behandlung auch zu einem Absterben eines Zahnes führt) einzelner Zähne und dadurch notwendige zwischengeschaltete Endo-Behandlung oder gar der Verlust eines Zahnes oder auch ein Sinneswandel des Patienten (plötzlich ist ein patient nicht mehr mit einer Zahnextraktion einverstanden) umgehend der Kasse mitzuteilen; die Fortführung der Therapie bedarf dann einer erneuten Genehmigung, wobei es dringend empfohlen wird, sich dies schriftlich bestätigen zu lassen. Die damit verbundene Notwendigkeit einer erneuten ZE-Planung muss dabei bedacht werden, man darf es nicht vergessen.

Abweichungen vom PAR-Plan (auch ZE) werden unter keinen Umständen von den Prüfern toleriert.

 

2.3 Planung

Ist die Vorbehandlung richtliniengemäß abgeschlossen, wird – bei längerer Dauer, z.B. wegen wegen Endobehandlung, erneut ein Röntgenbefund erforderlich, da nur der aktuelle Stand der Erkrankung als Basis der Plaung zulässig ist. Daneben ist nun erforderlich, Planungsmiodelle nach PAR-Kriterien zu erstellen, nach Bisslage zu fixieren und zu trimmen (es genügt ein Quetschbiss). Die Modelle müssen zusammen mit der Bissfixierung getrimmt sein.

Die Prüfer achten darauf, dass das Datum der Modellherstellung vor der Planerstellung liegt. Nachvollziehen kann man das mittels Datum, der Laborrechnung -liegt die Laborrechnung mit späterem Datum als der Plan vor, wird daraus geschlossen, dass es keine richtlinienkonforme Planung gegeben hat, was zum Honorarverlust führt.

Dann ist noch eine exakte Befundung laut Formular (PA-Plan) erforderlich, wobei heir besonderes Augenmerk auf die Taschentiefen gelegt wird; Rezessionen sieht man auf den Röntgenbild nicht, das können die Prüfer nicht kontrollieren. Auch der Furkationsbefall ist sicher auch zu erfassen, nur, kontrollieren kann man das nur im Sonderfall.

Sind die Voraussetzungen einer PAR-Theapie auch nach Abschluss der Vorbehandlung gegeben (Taschentiefen >3 mm), – eine systemstische PAR-Therapie muss nicht bei allen Parodontien erfolgen, die Planung erfasst lediglich Zähne mit Taschen > 3mm als anch GKV-Kriterien abrechenbar, Zähne mit geringeren Taschentiefen sollten allerdings auch therapiert werden, da auch bei 2 mm Taschentiefe eine Infektion gegeben ist, die dann zu einer Reinfektion therapierter Parodontien führen kann. Diese sidn im Plan jedenfalls zu erfassen 8es müssen ja alle gemessenen Taschentiefen erfasst werden9, die Therapie sollte privat vereinbart werden, wobei dies jedenfalls dokumentiert werden muss.

Nicht erhaltungsfähige bzw. -würdige Zähne (nach GKV.Kriterien!) sind ebenfalls im Plan einzutragen und als zu extrahieren zu definieren. Die Extraktion ist nur bindend vorgeschrieben. Unterlässt der Zahnarzt diese auch welchen Gründen auch immer, wird die PAR-Therapie als nicht RiLi-Konform angesehen, der Honoraranspruch entfällt.

Hier ist eine Menge an Beratungs- und Aufklärungsbedarf zu sehen, der sinnvollerweise m Rahmen eines QM systemtiscih abgearbeitet wird (z.B. gh-praxismanager.de). Sinnvoll sind Vordrucke, auf denen die Items zusammen mit dem Patienten abgearbeitet werden und jeweils durch Unterschrift des Patienten zum Beweismittel werden.

Auch wenn dies nicht im Paln explizit abgefragt wird, sind folgende spezielle Fragen von elementarer Bedeutung:

Die Frage nach „Raucher“ ist sehr wichtig, gibt dies doch einen Anhaltspunkt für die Prognose (Raucher haben eine sehr schlechte Prognose)

Diabetes ist ebenfalls eine relative Kontraindikation, wie das Rauchen, und bedarf besonderer Aufklärung, so wie Rauchen auch.

 

Zusätzlich hat der Zahnarzt bei der Planung eine Abschätzung der Compliance abzugeben, die am besten durch Erhebung des API (approximaler Plaque Index) mittels Vordruck dokumentiert wird, Bei schlechter Conmpliance, ausgedrückt durch ungenügende Mitarbeit (Mundhygiene) ist die Planung so lange zu stoppen, bsi die Compliance stimmt. Ansonsten wäre auch hierin ein Verstoß gegen die Richtlinien zu sehen.

Bei der Planung müssen auch geplante Recallsitzungen ebenso angegeben werden wie z.B. Schienen oder folgende ZE-Maßnahmen oder Einschliefsitzungen zum Okklusionsausgleich. Es ist jedoch daran zu denken, dass der Plan erst nach Abschluss der letzten beabtragten Recallsitzung abgerechnet werden kann. Es ist deshalb davon abzuraten, zu viele Recallsitzungen zu beantragen bzw. den Zeitraum der letzten Recallsitzung zu weit in die Zukunft zu legen. Nicht nur, dass man dann sehr lange auf das Honorar warten muss, es ist auch ein Problem, bei der heutigen Mobilität der Menschen sicherzustellen, dass alle Recallsitzungen dann auch wirklich erbracht werden können. Wenn ein Patient nicht mehr zur Nachbehandlung erscheint, hat die Praxis das Problem gegenüber der Kasse beweisen zu müssen, dass hier korrekt gehandelt wurde. Was keinesfalls geht, ist, die Recallsitzungen einfach abzurechnen, ohne dass der Patient diese auch in Anspruch genommen hat. Dies kann mit der heutigen Computertechnik relativ leicht aufgedeckt werden.

 

Die PAR-Behandlung darf dann auch erst nach Eingang des genehmigten Plans begonnen werden, auch dies wird bei den Prüfungen gecheckt.

 

gh