Patientenorientierte Zahnheilkunde
Therapiekonzepte mit Widersprüchen
Etwa 90 Prozent aller Menschen in Deutschland sind gesetzlich versichert, möglicherweise werden es demnächst 100 Prozent, sollten poltische Programme Wirklichkeit werden, die eine „Bürgerversicherung“ für alle fordern. Für all diese Menschen, die im Krankheitsfall „Patienten“ werden, gelten demgemäß die Bestimmungen des SGB V, des „Sozialgesetzbuch“. Die einschlägigen Bestimmungen geben vor, dass diese Patienten eine „ausreichende“, das „medizinisch notwenige Maß nicht überschreitende“ und „wirtschaftliche“ Behandlung erfahren sollen. Solch abstrakte Begriffe müssen naturgemäß für die praktische Umsetzung konkretisiert werden, und dies geschieht mittels „Richtlinien“, die in gemeinsamen Kommissionen aus Vertretern der gesetzlichen Kassen („Krankenkassen“) und (Zahn)Ärzten erarbeitet werden. Dies bedeutet, dass die Richtlinien bindend für die Behandlung gesetzlich Versicherter sind, die Kenntnis dieser Richtlinien ist für jeden tätigen Arzt oder Zahnarzt notwendige Voraussetzung für seine/ihre Tätigkeit im Rahmen des „Sicherstellungsauftrags“. Wie vom Gesetz vorgegeben sind strenge Kontrollen eingerichtet worden, um die Einhaltung der Regeln durchzusetzen. Wer sich nicht daran halten mag bzw. hält wird mit Honorarabzug bestraft.
Neben den Regeln für die Behandlung gesetzlich Versicherter stehen jedoch auch Regeln, die sich aus dem allgemeinen Arztrecht ableiten lassen bzw. die dem moralischen Anspruch entsprechen, jedem Menschen die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen, was ja auch dem von der UNO formulierten Menschenrecht auf Gesundheit entspricht. Solche Vorgaben lassen sich den wissenschaftlichen Leitlinien der DGZMK und deren Untergesellschaften entnehmen. Weiterhin entscheiden deutsche Gerichte regelmäßig im Sinne der UNO Menschenrechtskonvention und fordern die maximale Therapie ohne Ansehen von Sozial- oder Versichertenstatus.
Hier tut sich ein Konflikt auf: der Zahnarzt muss also seiner ethischen Verpflichtung nach die neueste und umfassendste Therapie anbieten bzw. umsetzen, obgleich er nach SGB V das gar nicht darf, zumindest nicht abrechnen darf. Es erstaunt dass dieser Konflikt so wenig wahrgenommen wird in der Öffentlichkeit.
Eine zusätzliche Problematik resultiert aus der gewollten Ökonomisierung des Medizinbetriebs. Die Gesellschaft fordert vom Zahnarzt, dass er mit den zur Verfügung gestellten Mitteln auskommt, das bedeutet, der Zahnarzt hat sich auch den wirtschaftlichen Zwängen begrenzter Honorare auszusetzen. Das zahnärztliche Honorar wird, anders als bei Arbeitnehmern, nicht frei ausgehandelt, es wird vom Gesetzgeber bestimmt. Die Krankenkassen dürfen den (Zahn)Ärzten bzw. „Leistungserbringern“ insgesamt nur Erhöhungen im Rahmen des „Grundlohnsummen“-Anstiegs zugestehen, wobei der Gesetzgeber nicht bzw. nicht konkret vorschreibt wie die Verteilung auszusehen hat. Nur in Einzelfällen greift die Politik hier ein – Beispiel Streichung des zahnärztlichen Honorars für ZE-Panung als „Sonderopfer“. Da die finanzielle Decke, bedingt durch den medizinischen Fortschritt bzw. die zunehmende Alterung der Gesellschaft permanent zu kurz gerät (eigentlich müssten die Ausgaben im Gesundheitswesen dadurch deutlich steigen!) entsteht ein hemmungsloser Verteilungskampf, den die ambulanten (Zahn)Ärzten ebenso permanent verlieren. Öffentliche Einrichtungen (Kliniken) müssten, wenn sie ihren Anteil am Gesamtkuchen nicht ständig ausweiten würden, zunehmend staatlich subventioniert werden, und dies soll so weit als möglich vermieden werden. So wird die Last der Demoskopie ebenso wie des medizinischen Fortschritts fast ausschließlich vom ambulanten Sektor getragen – die Honorarentwicklung kann naturgemäß nicht schritthalten mit den Anforderungen, weshalb eine Ausschöpfung von „Wirtschaftlichkeitsreserven“ gefordert wird.
Damit hat der Praxisinhaber sehr viele Parameter zu beachten: mit den zugestandenen Honoraren soll/muss er/sie eine Therapie anbieten und umzusetzen suchen, die den neuesten Erkenntnissen entspricht, ohne dafür ein Mehr verlangen zu dürfen. Somit wird die Praxis einem permanenten Sparzwang unterworfen, der nicht ohne Folgen bleiben kann.
Ein möglicher Ausweg wird uns von den Standesorganisationen angeboten: möglichst viel an Therapie soll außerhalb der GKV angesiedelt werden – beim Zahnarzt sind das kaum „IGEL“-Leistungen, die man zusätzlich und möglichweise als unnötig anzusehen anbieten kann, es sind meist tatsächlich elementare Therapien. So wird z.B. die endodontische Therapie von Molaren als „nicht wirtschaftlich“ im Sinne der Richtlinien angesehen und die „private“ Berechnung empfohlen. Nicht nur, dass dies schon aus grundsätzlichen ethischen Erwägungen heraus zweifelhaft ist, es ist auch insbesondere für Praxen in sozialen Brennpunkten äußerst problematisch. Woher sollen denn die Privatumsätze kommen, wenn das Patientengut überwiegend aus Sozialhilfeempfängern besteht? Trotzdem ist diese auf die Mehrheit der Bevölkerung abgestimmte Methodik offensichtlich erfolgreich: die Praxen überleben wirtschaftlich, trotz kaum kostendeckender Honorare, und es scheint eine grundlegende Methodik zu sein – das KZBV Jahrbuch weist aus, dass etwa 50 Prozent der Gesamteinnahmen einer Zahnarztpraxis aus „Privatumsätzen“ generiert wird.
Moralisch-ethischen Gedanken wird entgegengehalten auch sozial Benachteiligte hätten ja Anspruch auf eine kostenfreie Behandlung, wobei man den Richtlinien gemäß „Basisversorgungen“ definiert hat, die durchaus hinreichend seien. Hier die kritische Frage: ist es vereinbar mit der Menschenrechtscharta der vereinten Nationen – die auch Deutschland ratifiziert hat! – Gesundheit so nachlässig zu definieren dass es um das bloße Überleben geht? Ist der Verlust an Lebensqualität durch den Verlust der natürlichen Dentition tatsächlich so gering zu schätzen? Ist die normale Vollprothese tatsächlich ein vollwertiger Ersatz? Kaum anzunehmen – die Betroffenen ergeben sich mangels Alternative in ihr Schicksal, ohne groß zu murren. Sie sind es ja gewohnt dass man sie gering achtet. Gleiches gilt für die Prophylaxe: laut SGB V haben darauf nur Kinder und Jugendlich Anspruch, Erwachsene haben für Prophylaxeleistungen selbst zu zahlen – dies ohne Rücksicht auf ihre Herkunft. Nun ist dies in Deutschland als Einwanderungsland sehr problematisch: Migranten kommen nicht nur im Kindesalter hierher, und sie stammen überwiegend aus Gesellschaften mit anderen Lebensgewohnheiten (und Prophylaxegewohnheiten). Sie kommen mit unserer anderen Lebensweise kaum zurecht – zuhause stehen z.B. Zucker bzw. Süßprodukte gering oder gar nicht zur Verfügung, man konsumiert kaum Fertigprodukte, und getrunken wird Wasser anstatt „Erfrischungsgetränk“, dies schon aus wirtschaftlichen Gründen (Geldmangel). Mundhygiene wird in ganz anderer Form vorgenommen, wenn überhaupt – die Folgen sind rasch subsummiert: Migranten haben im Durchschnitt eine extrem schlechte Zahngesundheit.
Bilanzieren wir einmal kurz: Randgruppen der Gesellschaft werden – über alle Parteien und politische Gruppierungen hinweg – offensichtlich nur wahrgenommen wenn sie als Wahlvolk dienlich sind oder sein könnten. Wer nicht als potenzieller Wähler infrage kommt existiert nicht in den Köpfen der Strategen – und mit den daraus sich ergebenden Problemen werden die (Zahn)Ärzte allein gelassen. Sollen sie doch zusehen wie sie das handhaben!
Es gibt Gegenden in Deutschland in denen der Anteil an Migranten bereits 30 bis 50 Prozent erreicht, nur, ein Mikrozensus findet nicht statt (Migranten finden sich gehäuft in bestimmten Vierteln der Städte, für die statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt jedoch der „Landesdurchschnitt“ als Maß der „Vergleichbarkeit“).
Der neue Markt an „Zusatzversicherungen“ sorgt für eine geringe Besserung. Die meisten Zahnzusatzversicherungen leisten auch nur sehr begrenzt, und ein neues Phänomen erschwert die Hinwendung an die Patienten: die GOZ 2012 hat zu einer nicht geringen Verschlechterung der „Privatabrechnung“ geführt, da es kaum zu einer Erhöhung bzw. Anpassung der Honorare gekommen ist und einzelne, wesentliche, Positionen sogar deutlich unter dem AOK-Satz bewertet werden. Eine Quersubventionierung ist so sogar dort erschwert, wo sie (mit gemischter Bevölkerung) theoretisch möglich wäre.
Dem praktisch tätigen Zahnarzt bleibt also nur die Möglichkeit sich irgendwie im Gewirr der sich widersprechenden Anforderungen so gut es geht einzurichten.
Was wir zusammenfassen dürfen: des vom Zahnarzt nicht zu vertretenden komplexen Umfelds wegen gibt es kein allumfassendes Therapiekonzept, jede Praxis muss patientenorientiert abgestellt auf die vorgegebenen Parameter angepasste Therapieangebote entwickeln und vorhalten. Damit ist die im Titel erwähnte „patientenorientierte Zahnheilkunde“ nicht nur im medizinischen, sondern auch im soziologischen sowie wirtschaftlichen Sinne notwendig.
Unter diesen Aspekten soll hier eine Definition dessen versucht werden, was wir nun unter „patientenorientiert“ zu verstehen haben.
Patientenaufnahme – Anamnese
Hier ist bereits zu prüfen, welche schichtspezifischen Probleme bestehen könnten: es werden erhoben bzw. abgefragt
– Sozialstatus
– Herkunft
Die obligatorische zahnärztliche Untersuchung darf sich nicht auf die Zähne beschränken (01-Befund), es ist erforderlich daneben einen Parodontalbefund sowie einen Plaquebefund zu erheben. Die Anmerkungen „Mu“ sowie „ZSt“ Im Befundschema sind ungenügend und machen bei der späteren Abrechnungsprüfung Probleme – daraus abgeleitete Therapien (Bema 105) werden in jeder Prüfung gestrichen wenn sie nicht mit konkreten Angaben (was ist entzündet? Welche Form von Entzündung?) hinterlegt sind. Daneben genügt als erste parodontologische Untersuchung die Erhebung des PSI (BEMA 04). Besonders sinnvoll ist dann noch die Erhebung irgendeines Plaque-Index – dies sowohl zur korrekten Einschätzung welche Art von Patient man vor sich hat sowie auch zur ersten Patienteninstruktion und –motivation. Eine folgende Zahnreinigung ist obligat – und hier sind bereits weitere Entscheidungen der Zuordnung zu treffen: kann ein Patient zur besseren Mitarbeit gewonnen werden und zeigt Bereitschaft sich selbst mit einzubringen, so wird eine „PZR“ gemacht und abgerechnet (GOZ). Muss man sich auf die BEMA 107 beschränken, so führt das zu einer Differenzierung. Diese BEMA-Position beschreibt ja lediglich die „Entfernung harter Zahnbeläge im klinisch zugänglichen Bereich, je Sitzung“. Eine eventuell notwendige zweite Sitzung bedarf der gesonderten Begründung und führt routinemäßig zum Honorarabzug, hier müsste jedenfalls privat liquidiert werden, was bestimmte Patienten bereits wieder ausschließt.
Weiterhin sollte ein Bild der Ernährungs- und Lebensweise gewonnen werden. Die Mitgabe eines Ernährungsprotokolls sowie die Auswertung in zweiter Sitzung kann, zusammen mit den beiden anderen Parametern, bereits eine erste Zuordnung ermöglichen.
In dieser zweiten Sitzung sollte dann nochmals ein Plaque-Index erhoben werden.
Daraus kann ein grobes Bild für eine gewisse Standardisierung der Patientenstruktur gewonnen werden.
Muss der Patient der Subpopulation „sozial schwach“, „Migrantenhintergrund“ sowie „wenig motivierbar“ zugeordnet werden erschließt sich Jedem dass dies ganz andere therapeutische Konsequenzen haben muss als die Zuordnung „sozial gehobene Schicht“, „gebildet“, wirtschaftlich leistungsfähig und –willig“ sowie „unserem Kulturkries zugehörig“, und dies alles ohne irgendeine Wertung.
Erstere Zuordnung wird dazu führen, dass primär nach GKV-Kriterien zu planen und behandeln sein wird, zweitere erschließt sicherlich Potenzial für Privatleistungen.
Präventive Leistungen
Das Schema für Patienten der zweiten Subpopulation ist allseits bekannt, da kann nicht viel Neues gesagt werden. Jedoch sind Patienten der ersten Gruppe – also die „Problempatienten“ – offensichtlich eine Art Terra incognita, hier gibt es kaum einen Leitfaden. Auch wenn die Führer unserer Gesellschaft diese Menschen vollkommen vergessen haben (bezüglich Zahngesundheit!) so gebietet die Ethik auch diese Patienten angepasst einer geeigneten Therapie zuzuführen.
Um die notwendigen präventiven Leistungen, die im Rahmen der GKV überhaupt möglich sind, erbringen zu können, wird man viel eher auf passiv wirkende Maßnahmen zurückgreifen müssen. Meist ist die Compliance dergestalt, dass eine aktive Mitarbeit zumindest zu Beginn nicht erwartet werden darf, nicht selten bereits durch Sprachprobleme bedingt. So sollte die heute mögliche Prävention durch den Einsatz von Pharmaka bzw. ganz allgemein „Chemie“ gesichert werden. Hier ist zu denken an die Verordnung von CHX-Lösungen, CHX-Zahncremes bzw. anderer wirksamer Zusätze, wie Triclosan, bestimmte Metall-Ionen, wie Zinn oder Zink, Fluoridspülungen, usw. Anzuempfehlen wäre auch die Aufbringung von Intensivfluoridierungslacken in der Praxis – eine Empfehlung zur häuslichen Anwendung könnte eher zur Enttäuschung führen. Dabei hat man hier schon wieder ein Gebührenordnungsproblem: die Prophylaxe ist ja nicht abrechenbar, und der gerne gewählte Ausweg das mittels „üz“ abrechnen zu wollen scheiter spätestens in der Abrechnungsprüfung.
Insbesondere der „Goldstandard“ Chlorhexidin könnte eine rasche Wirkung zeigen. Dabei gilt es zu beachten, dass die Verordnung solche Therapeutika via „pc-Rezept“ ebenfalls problematisch ist, da dies nur in sehr begrenztem Umfang sowie für Versicherte der Ersatzkassen möglich ist. Auch hier droht ganz schnell die nachträgliche Kürzung. Die Praxis sollte vorbereitend Argumente bereitstellen, wie dem Kürzungsansinnen widersprochen werden könnte.
Ziel muss es ein, überhaupt eine Therapiefähigkeit herbeizuführen. Es macht keinen Sinn in ein Gebiss mit multiplen kariösen Läsionen sowie einer generalisierten Entzündung der Weichgewebe konservierende oder prothetische Maßnahmen zu planen. Als Füllungsmaterial kommt sicherlich ausschließlich Amalgam in Betracht, andere, moderne, Füllungsmaterialien erfordern eine doch anspruchsvolle Mitarbeit des Patienten. Ohne intensive häusliche Mundhygiene würde man mit Komposit wohl den raschen Zerfall der Dentition eher fördern als aufhalten.
Zahnersatz ist ebenfalls problematisch. Der Zahnarzt ist verpflichtet, für ZE (ebenso wie für Füllungen) zwei Jahre Gewährleistung zu bieten – unmöglich bei Patienten ohne vernünftige Prophylaxe. Die Regeln sind nicht für sie gemacht, sondern für den Durchschnitt!
Beispiel Endodontie
Die Zahnerhaltung hat heute einen enorm hohen Standard erreicht. Hier ist auch und insbesondere die Endodontie zu nennen. Nur: eine Endodontie auf Spitzenniveau gibt es nicht zum GKV-Satz, und, wie eingangs angemerkt, die Richtlinien erlauben nicht einmal die Therapie im Seitenzahnbereich – nur in Ausnahmefällen, z.B. wenn der zu erhaltende Zahn für ZE unverzichtbar wäre (eine Begründung ist unbedingt anzugeben, sonst führt das automatisch wegen Verstoß gegen die RiLis zum Honorarabzug) darf hier der Versuch der Erhaltung gemacht werden. Dabei ist jedoch eine Besonderheit zu beachten. Kommt ein Patient während der Behandlung vor Abschluss nicht wieder in die Praxis, so fällt dies dem Zahnarzt zur Last mit Honorarregress. Die RiLis verlangen in jedem Fall eine definitive Wurzelfüllung mit abschließender Röntgendokumentation.
Nun ist es ein typisches Merkmal unserer besonderen Patientengruppe dass sobald der Schmerz weg ist der nochmalige Weg zum Zahnarzt gescheut wird. Deshalb ist es hoch riskant eine Endo-Therapie auch nur zu versuchen, die Wahrscheinlichkeit, dass nachträglich jegliches Honorar verlustig geht, ist nicht gering.
Auch hier sollte vorbereitend dokumentiert werden im Hinblick auf die mögliche Abrechnungsprüfung.
Beispiel PAR
Die Gruppe der Problempatienten, die Angaben der Wissenschaft derzeit bei etwa 20 Prozent liegt, weist sich auch durch weit überdurchnittliche Erkrankungsbilder des Parodonts aus. Hier tritt die Problematik besonders in den Vordergrund. Einerseits wird vom Zahnarzt gefordert die Erkrankung zu erkennen und zu therapieren, andererseits jedoch verbieten die RiLis die „systematische PAR-Therapie“ bei ungenügender Mitarbeit des Patienten. Diese jedoch ist bei genau dieser Population (sozial benachteiligt, Migranten) keinesfalls sichergestellt. Bedauerlicherweise führt jedoch eine unbehandelte Parodontitis zu massiv erhöhten Risiken, als da sind Diabetes, Frühgeburt, Mangelgeburt, usw., die mit erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem einhergehen. Auch hier bleibt kaum eine andere praktikable Lösung als der Einsatz von Chemie.
Man kann dies fast nach Belieben fortführen.
Fakt ist, dies ist festzustellen, dass es eine Randgruppenpopulation in Deutschland gibt, die in der Politik anscheinend vergessen wird und deren Probleme auf die ambulanten (Zahn)Ärzte abgeladen werden. Dies kann dauerhaft nicht so sein – es ist zu fordern, dass dazu endlich nicht nur vage Versprechungen, sondern Taten folgen.
Bei den Hausärzten wurde eine Lösung gefunden und im HVM festgeschrieben: für „chronisch Kranke“ gelten andere Bedingungen, da wurden die Wirtschaftlichkeitskriterien der besonderen Patientenstruktur angepasst. Dies sollte analog auch für unsere Problempatienten in der Zahnheilkunde Anwendung finden. Denn, die Zahnkrankheiten sind nach strenger Betrachtung ebenfalls „chronisch“, wobei die Leistung der Zahnärzteschaft endlich einmal genügend zu würdigen wäre. In keinem anderen Teilgebiet der Humanmedizin hat es eine solche gravierende Veränderung hin zur Gesundheit gegeben – die Morbiditätsrate ist weit über das von der WHO formulierte Ziel hinaus zurückgegangen. Nur, leider, eben nicht bei allen Menschen…