Insbesondere das zum 1.1.2002 novellierte BGB regelt die Dienstleistungspflicht, auch der Ärzte und Zahnärzte, zugunsten der Patienten neu. Hierbei kommt dem Zahnarzt eine besondere Verpflichtung auch in der Aufklärung zu. Schon aus dem Umstand einer unvollständigen oder fehlerhaften Information lassen sich erhebliche Schadensersatzansprüche ableiten.
Es ist deshalb schon aus forensischen Gründen unvermeidliche Maßnahme, die Therapierichtung „Implantologie“ in den normalen Praxisablauf zu integrieren. Dabei ist es unerheblich, ob man selbst chirurgisch tätig wird oder Patienten zum Zweck einer Implantatinsertion zu einem chirurgisch tätigen Kollegen überweist: wichtig ist dabei bloß, dass einem Patienten diese Form der Therapie angeboten bzw. nicht vorenthalten wird.
Implantate sind prinzipiell bei jedem Zahnverlust indiziert, egal, ob es sich um einen Einzelzahnverlust oder auch um eine stark reduzierte Restbezahlung oder gar um vollständige Zahnlosigkeit handelt. Unser Rechtssystem verlangt ultimativ, dass der Patient selbst über sein Schicksal bzw. die bei ihm angewandte Therapie zu entscheiden hat. Weder der Gesetzgeber noch die Kassen bzw. Kostenträger, und schon gar nicht die Leistungserbringer, dürfen bestimmen, welche Therapie „die richtige“ sei. Allerdings bleibt es den Kostenträgern unbenommen, Therapien als „unwirtschaftlich“ aus dem Katalog der erstattungsfähigen Leistungen auszugrenzen. Der Leistungserbringer bzw. –anbieter hingegen, in unserem Fall der Zahnarzt, hat dieses Recht nicht. Er darf nicht, bloß weil beispielsweise eine Therapie (hier die Implantologie) nicht im Leistungskatalog der GKV, also im BEMA, gelistet ist, diese Therapieform gar nicht anbieten. Und wenn die Praxis nicht chirurgisch selbst tätig werden will oder kann, verbleibt die Pflicht, einen entsprechend ausgebildeten Kollegen einzubeziehen. Eine Einrede, man habe keinen Implanteur finden können, wird heute bei Gericht kein Gehör mehr finden – es gibt ausreichend implantologisch tätige Praxen bzw. Kollegen. Auch wäre dies selbst dann gegenstandslos, wenn es Wartelisten für Implantationen gäbe – es muss der freien Entscheidung des Patienten überlassen bleiben, welche Therapieform er zu welchen Umständen auch immer er wählen möchte.
Deshalb ist es für jede Praxis rechtsverbindlich, ein Therapiekonzept „Implantate“ in den Praxisablauf zu integrieren.
Die Vorteile einer Implantattherapie gegenüber einer konventionellen prothetischen Versorgung sind:
° Schonung des Restzahnbestandes bzw. der Nachbarzähne; die Traumatisierung durch die Präparation bei festsitzendem Brückenersatz kann heute kaum noch gerechtfertigt werden.
Die häufig zu beobachtende Überlastung der Ankerzähne kann vermieden werden, wenn man sie zur prothetischen Versorgung gar nicht braucht.
° Die Versorgung ist über den längeren Zeitraum deutlich kostengünstiger, da bei erneuter Problematik durch Erkrankung eines in die festsitzende Restauration einbezogenen Nachbarzahnes keine komplette Neuanfertigung erforderlich wird.
° Kosmetische Probleme durch die Atrophie des Alveolarknochens, wie bei konventionellem Brückenersatz, können gar nicht erst entstehen.
Einziger erkennbarer Nachteil ist, dass diese Therapieform von den Kassen im Rahmen der GKV nicht bzw, nur in Ausnahmefällen bezahlt wird, wobei dies für den Patienten relativiert wird durch die langfristigen ökonomischen Vorzüge.
Die Vorgehensweise
Je nach Indikation muss unterschieden werden zwischen der unmittelbaren Verbindung Extraktion/Implantation (der Sofortimplantation), der verzögerten Sofortimplantation (hier wird im Allgemeinen ein Zeitraum von etwa 4 Wochen post extraktionem vorgesehen) und der Spätimplantation.
Die Sofortimplantation
Ist die Indikation für eine Zahnextraktion gegeben, so kommt für die Sofortimplantation, d.h., die unmittelbare Insertion eines Implantats in einer Sitzung nach Extraktion, nur der Fall einer unauffälligen Apikalregion in Frage. Die Extraktion kann dabei z.B. erforderlich geworden sein, weil eine Zahnwurzelfraktur, die unterhalb des Limbus alveolaris zu liegen kam und deshalb eine konservative Zahnerhaltung unmöglich wurde, es kann sein, dass der betreffende Zahn parodontal so stark geschädigt war, dass eine Erhaltung nicht mehr möglich war (wobei hier zwingend eine PAR-Therapie der gesamten Dentition erfolgt sein muss, da eine Implantation in eine aktive Parodontitissituation hinein rechtswidrig, weil nicht lege artis, wäre) – immer dann, wenn ein Zahn extrahiert wird und bei der vorherigen röntgenologischen Abklärung keine apikalen Auffälligkeiten diagnostiziert wurden, wäre die Sofortimplantation möglich.
Einschränkungen ergeben sich aus zwei möglichen Ursachen:
° Die Praxis implantiert nicht selbst und ist auf die Unterstützung eines anderswo tätigen Kollegen angewiesen, was nur dann die einzeitige Methode ermöglichen würde, wenn auch die Extraktion in der Überweisungspraxis vorgenommen wird
° Es ist abzusehen, dass die Schleimhaut nach Extraktion nicht zur Deckung des Implantates ausreicht, was die gedeckte Einheilung unmöglich machen würde, und man hat kein Implantatsystem vorgesehen, das ohne die gedeckte Einheilung auskommt.
Es ist zu berücksichtigen, dass die überwiegende Zahl der auf dem Markt angebotenen Implantatsysteme eine gedeckte Einheilung vorsieht.
Entschließt sich die Praxis, solche einfachen Formen der Implantatversorgung selbst vorzunehmen – dafür spricht eine ganze Menge, handelt es sich doch dabei um die am wenigsten anspruchsvolle Vorgehensweise, bei maximaler Schonung des Patienten -, so muss im Praxisablauf auch eine entsprechende Planung vorgesehen sein.
Hier ist zu empfehlen, die Extraktion nicht spontan vorzunehmen, sondern zu planen: es spricht keine medizinische Notwendigkeit dafür, bei Feststellung einer tiefen Wurzelfraktur oder eines Zusammenbruchs der parodontalen Strukturen sofort tätig zu werden, da kann man auch ein paar Tage warten. Der Patient ist insbesondere auf diese Möglichkeit hinzuweisen (Beratungspflicht!), es ist ihm Zeit einzuräumen, eine Entscheidung zu treffen (ist für die Rechtswirksamkeit der Einverständniserklärung erforderlich) und die Praxis kann sich auf die Sitzung besser vorbereiten.
Die für die Extraktion ohnehin erforderliche Anästhesie genügt für die sofort nachfolgende Insertion eines Implantates. Notwendig ist jedoch eine gründliche Diagnostik bzw. Befundung im Vorfeld:
Es sind allgemeinmedizinische Parameter abzuklären (das sollte man vom Internisten machen lassen), die eine Beurteilung zulassen, wieweit eine Implantattherapie überhaupt (es gibt absolute Kontraindikationen, z.B. HIV bzw. AIDS) und eventuell nur nach besonderer Vorbereitung (z.B. bei Herzpatienten, die mit Marcumar zur Gerinnungshemmung pharmakologisch therapiert werden) vorgenommen werden kann. Geringes Knochenangebot oder anatomische Besonderheiten (extendierte Kieferhöhle) stellen lediglich relative Kontraindikationen dar, diese Situationen sind heute lösbar.
Daneben sind spezifische anatomische Gegebenheiten abzuklären (Rötgendiagnostik zur Bestimmung der Knochendichte, Knochendicke und angrenzender anatomischer Strukturen, z.B. Kieferhöhle, Abformung zur Bestimmung der Breite des Alveolarkammes und der Größe der entstehenden Extraktionslücke, Parameter für den zu wählenden Durchmesser des Implantats). Nach Vorabdiagnostik können Durchmesser und Länge des zu inserierenden Implantates eindeutig definiert werden. Die Anfertigung einer Führungsschiene (Bohrschablone) ist empfehlenswert, da es sonst leicht zu einer iatrogenen Schädigung der Nachbarzähne oder anderer Strukturen kommen könnte.
Hat der Zahnarzt alle erforderlichen Unterlagen in der Zeit zwischen Indikationsstellung und OP-Zeitpunkt zusammengestellt und ausgewertet, kann in sehr kurzer Zeit in einer Sitzung die kombinierte Therapie Extraktion / Implantation erfolgen. Der Vorteil für den Patienten ist evident: durch den zeitlichen Zusammenhang findet keine Rückbildung / Atrophie des Alveolarknochens statt, auch die benachbarten anatomischen Strukturen (Kieferhöhle) haben keine Zeit, sich auszudehnen ( die typische Situation bei Molaren im Oberkiefer ist die Rückbildung des Knochens von Seiten der Mundhöhle und der Kieferhöhle, was eine Spätimplantation unnötig erschwert), die Maßnahme findet in einer einzigen Sitzung statt, die Belastung durch die Anästhesie ist nur einmal gegeben, und, es ergibt sich ein enormer Zeitvorteil für die später erfolgende prothetische Versorgung mit einer Suprakonstruktion. Es ist zu planen, dass nach etwa 3 Monaten (Unterkiefer) bzw. 6 Monaten (Oberkiefer) die dezente Eröffnung der Implantatdeckung und die Vorbereitung des prothetischen Ersatzes mit Einbringung von Abdruckpfosten, Abformung und Übertragung ins zahntechnische Labor bzw. bei ästhetischen Zielsetzungen die Insertion bzw. der Tausch der Einheilschraube gegen einen Gingivalformer oder auch bereits eine Verdickung oder Verbreiterung des transimplantären Gewebes mit dem Ziel der Ausformung einer Papille erfolgt.
Eine solche Vorgehensweise ist vollkommen problemlos in die ganz normale Praxis integrierbar; deshalb erstaunt es, dass bei derzeit etwa 10 Mio. Extraktionen jährlich in Deutschland nur etwa 200 000 Implantationen vorgenommen werden. Eine Erklärung nur mit einem Desinteresse der Patienten ist nicht stichhaltig, hier muss man annehmen, dass die Praktiker nicht aktiv genug diese Form der Therapie betreiben bzw. anbieten.
Die verzögerte Sofortimplantation
Diese Form der Implantatversorgung ist insbesondere Indiziert, wenn man abschätzen kann, dass die den Zahn umgebende Gingiva nicht für eine plastische Deckung des Implantats ausreichen wird (z.B. wenn bei einer tiefen Wurzelfraktur Weichteilverletzungen unvermeidbar waren), wenn Knochendefekte bei der Extraktion aufgetreten sind (z.B. wenn die Radixentfernung den Gebrauch einer Fräse erforderte) oder wenn man einen apikalen Prozess vorgefunden hat.
In der Zeit zwischen Extraktion und verzögerter Sofortimplantation soll dem oralen Gewebe die Möglichkeit der Ausheilung und Regeneration gegeben werden. Apikale Prozesse können nach Zahnextraktion ausheilen, die Scheimhaut wächst rasch über der Extraktionsalveole nach, und Schäden am Kieferknochen können zumindest teilweise regenerieren. Bei größeren Defekten am Knochen sollte parallel eine regenerative Therapie vorgesehen werden, z.B. durch Auffüllen mit einem Knochenersatzmaterial, durch Einbringen von Knochenspänen o.Ä., wobei diese Maßnahmen parallel zur Implantatinsertion sinnvoll sind.
Die atrophischen Veränderungen sind im Zeitraum von 4 Wochen noch nicht sehr ausgeprägt, aber, sie sind bereits erkennbar. Deshalb ist jegliche weitere Verzögerung schädlich für den Patienten.
Die Vorgehensweise, die eigentlich von jedem zahnärztlichen Kollegen als „Anfänger“ leicht erlernbar ist, ist folgendermassen:
° Die Lokalisation der Insertionsstelle wird nach Lokalanästhesie durch eine Inzision dergestalt freigestellt, dass ein ungehinderter Zugang zum Knochen möglich ist. Daraufhin wird nach Vorgabe des Implantatsystems bzw. des Herstellers mit genormten Fräsen unter Einsatz eines geeigneten Kühlmediums (Ringerlösung, physiologische Kochsalzlösung) unter sterilen Bedingungen bei nicht zu hoher Drehzahl das Implantatbett gefräst. Zu beachten ist, dass eine auch nur geringfügige Überhitzung des Knochens zu Hitzenekrosen führt. Deshalb sollte die Fräsung des Implantatbetts auch unter kontrollierten Bedingungen (Kühlung, scharfe Instrumente!, nicht zu hohe Drehzahl) erfolgen.
Die Systeme sind heute so gut ausgereift, dass es fast schwieriger ist, einen Dübel in eine moderne Betonwand zu setzen als ein Implantat zu inserieren.
Nach Vorbereitung des Implantatbettes wird nach Vorgaben des Implantatherstellers das entsprechende Implantat eingebracht. In der Regel wird dies heute ein Schraubimplantat sein. Hierbei ist unbedingt zu beachten, dass auch beim Einschrauben große Hitzeentwicklung stattfinden kann. Es ist deshalb darauf zu achten, keinesfalls zu hastig einzuschrauben – die Hitzenekrosen würden die Einheilung des Implantates gefährden!
Nachdem das Implantat fest verankert ist wird die Einheilschraube eingebracht und der Defekt je nach Indikation mit einer geeigneten Naht geschlossen.
Eine solche Implantatversorgung – egal, ob Sofort- oder verzögerte Sofortimplantation – kann, bei guten Willen des Praxisteams, in jeder heutigen Praxis ohne großen Aufwand in die tägliche Routine eingebaut werden.
Die Spätimplantation
Nicht so einfach und für den Patienten auch wesentlich belastender gestaltet sich die Spätimplantation. Deshalb muss man heute fordern, immer die Sofortimplantation in die Therapieplanung einzubeziehen und über diese Möglichkeit aufzuklären. Wer dies unterlässt, schädigt den Patienten massiv!
Schaltlücken
Auch bei bereits mit Brückenersatz versorgten Schaltlücken ist eine Indikation für Implantate zu sehen. Insbesondere lange Brückenrekonstruktionen weisen Nachteile in der Kaufunktion auf; überdies ist jede Verblockung von Zähnen unphysiologisch und führt wegen erschwerten Hygienebedingungen oftmals zur parodontalen Erkrankung (Parodontitis an den Pfeilerzähnen).
Hier ist die Planung deutlich komplizierter als bei der Sofortimplantation: Man findet nur noch wenig Alveolarknochen vor, die Breite des Kieferkamms ist massiv reduziert, Unterkiefer und Oberkiefer haben unterschiedliche Hauptrichtungen der Knochenatrophie, weshalb die nach prothetischen Gesichtspunkten korrekte Lokalisation der Implantatstellen schwieriger wird. Die Implantatgröße, die ohne Regeneration oder Augmentation des Knochens noch möglich ist, ist reduziert, es gibt kosmetische Probleme (die zu restaurierenden Kunstzähne sind ja dann viel zu lang!), kurz, bei rechtzeitiger implantologischer Versorgung hätte man dem Patienten viel ersparen können.
Wegen der doch deutlich erschwerten Bedingungen sollte eine solche Therapie nur noch von erfahrenen Implantologen durchgeführt werden, hier ist der Anfänger häufig überfordert. Dies stellt jedoch kein prinzipielles Problem dar: während die einfachen Implantatlösungen, analog zur Problemstellung in der Parodontologie, von praktisch jeder Praxis übernommen werden können (und sollten), kommen bei den komplexeren Fragestellungen die Kompetenz und die Erfahrung der Spezialisten besser zur Geltung – da erweist es sich zum Vorteil aller Seiten, mittels Überweisung dem Patienten die bestmögliche Therapie zukommen zu lassen. Nach Implantation bzw. kombiniert Augmentation/Implantation, d.h., der chirurgischen Versorgung, kommt der Patient zurück zum Hauszahnarzt und wird dort prothetisch weiter versorgt.
Neben den Problemstellungen festsitzenden Ersatzes mittels Implantationen kann die Implantologie auch dem Träger herausnehmbaren Ersatzes erhebliche Vorteile verschaffen.
Probleme sind bei Vollprothesenträgern evident: die kontinuierliche Atrophie des Prothesenlagers lässt es zu einer Frage der Lebenserwartung werden, ab wann die Prothesen vollkommen funktionsunfähig werden. Folge davon ist dann eine massive Reduktion des Lebensgefühls. Die Methoden der Vollprothetik sind heute als obsolet anzusehen und können ernsthaft Niemandem mehr angeboten werden – es sei denn, dies entspräche dem ausdrücklichen Wunsch des Patienten!
Eine eigene Meinung dazu: würde mir ein Zahnarzt, ohne mich über Alternativen aufzuklären, alle Zähne extrahieren und für mich Totalersatz anfertigen, würde ich ihn wegen Körperverletzung zur Anzeige bringen, und, dies kann ich versichern, es führte mit Sicherheit zur Verurteilung diese Zahnarztes…
Findet man eine solch traurige Situation bei einem Patienten vor, so kann ihm trotzdem sein Los etwas verbessert werden. Es gibt spezielle Implantatsysteme, die dazu dienen, den Prothesenhalt wieder erträglicher zu gestalten.
Plant man z.B. im Unterkiefer 4 Implantate, verbindet diese durch Stege und setzt eine Stegprothese darüber, so gewinnt der Patient schlagartig wieder den lange vermissten Prothesenhalt; geeignete Lokalisationen findet man im intraforaminalen Bereich, in dem weder der Nervus mandibularis stört noch der atrophische Abbau des Kieferknochens so gravierend voranschreitet wie im kaudalen Bereich des Kiefers. Hier findet der Implanteur zumeist noch so viel Knochen vor, dass geeignete Implantate inseriert werden können.
Eine Alternative können neben den speziellen Schrauben auch die Diskimplantate sein, und neben Stegen sind auch Teleskope geeignete Stabilisierungselemente, günstigerweise kombiniert mit Riegeln.
Der Oberkiefer weist zumeist nur noch hauchdünne Knochenlamellen zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle auf. Typisch ist die schlechte Prothesenbasis vergesellschaftet mit einem Schlotterkamm. Hier kann der sehr erfahrene Implanteur mit Methoden des Sinuslift, speziellen Methoden der BGR (Guided Bone Regeneration) oder Ähnlichem immer noch erfolgreich eine Verbesserung bewirken.
Durch eine Prothesenverankerung mittels Implantaten gelingt eine Stabilisierung von Vollersatz wie es auch nicht durch komplizierteste und aufwändigste Verfahren anderer Art möglich wäre. Die Implantatverfahren für Vollersatz sind derzeit die einzigen, bei denen man eine tatsächliche Sofortversorgung ins Auge fassen kann – hier wird operiert, unmittelbar abgeformt und einen Tag später die überarbeitete Prothese eingegliedert.
Am einfachsten gelingt diese Therapie der Praxis, die selbst implantiert, aber, bei sehr guter Kooperation kann man das auch im Teamwork mit Überweisung an den erfahrenen Kollegen gut lösen.
Und bitte nicht vergessen: unbedingt dokumentieren, dass man in vollem Umfang aufgeklärt hat, egal wie sich der Patiente auch immer enstcheidet – er muss eine „selbstständige Entscheidung“ getroffen haben 8dazu kann ein nach QM-Kriterien aufgebautes InfosSystem hilfreich sein, Beispiel „InfoManager“ (www.gh-praxismanager.de). Dann kann ein unzufriedenr Patient kaum was machen….
gh