Patientenorientierte Zahnmedizin –
Was wollen die Patienten?
Wirtschaftliches Umfeld
Der Gesundheitsbetrieb – also das Gesundheitswesen – in Deutschland ist heute primär nur auf ökonomische Dinge (man meint „Zwänge“ erfüllen zu müssen) hin ausgerichtet. Diese einseitige Ökonomisierung lasst Patienten von Subjekten (also Individuen mit eigenem Fühlen, Denken und Wollen) zu Objekten werden: für die Kostenerstatter (Kassen und Versicherungen) sind unsere Patienten Kostenfaktoren, für die Leistungserbringer (Krankenhäuser, Zahnärzte, Ärzte und medizinische Hilfsberufe) sind Patienten – das hat man oft genug gehört – Kunden und damit Umsatz- und Gewinnbringer.
Parallel dazu hat der Staat, vertreten durch Politiker und Beamte, die ursprünglich ausgleichende Funktion – also eine Schlichterfunktion bei Auseinandersetzungen in Form einer neutralen Interessenabwägung der Beteiligten – aufgegeben und meint nunmehr selbst gestaltend eingreifen zu müssen, indem Verteilungsmaßstäbe, ausgedrückt in solch abstrakten Begriffen wie „Grundlohnsummenzuwachs“, „Kostendämpfung“, etc ., verordnet werden. Dies widerspricht zutiefst den Prinzipien einer freien Marktwirtschaft, die sich selbst reguliert und den freiheitlichen westlichen Gesellschaften ungeheure Wohlstandszuwächse beschert hat. In keinem regulierten Markt (denken wir an den Kommunismus bzw. Sozialismus) ist so etwas je realisiert worden. Man kann das mathematisch beweisen, dass von Oben verordnete Regulierungen stets weniger effektiv und anpassungsfähig sind, dazu kann man sich der „Chaos-Rechnung“ bedienen. In der Mathematik bzw. Physik ist das „Chaos“ die höchste aller Ordnungen, und bestünde im Weltall kein geordnetes Chaos, dann gäbe es nichts. Nun darf man sicherlich darüber nachdenken, „Gerechtigkeits“-Bestandteile in eine Gesellschaft einzuführen, immer im Wissen, dass Regulierungen, die mehr Gerechtigkeit bewirken sollen, stets neue Ungerechtigkeiten mit sich bringen und – das ist problematischer – auch die Effektivität einer Produktionsgesellschaft mindern. Erschwerend kommt hinzu, dass Gerechtigkeit ja kein Naturgesetz ist, sondern ein abstraktes Konstrukt menschlichen Denkens und Fühlens, wobei nicht einmal Einigkeit darüber gegeben ist, was eigentlich „gerecht“ sein soll. Damit wird Gerechtigkeit zu einem beliebigen Vorwand, um politische Macht zu demonstrieren und durchzusetzen.
Nun gibt es aktuell einen breiten gesellschaftlichen Konsens, dass Gerechtigkeit sozialen Prinzipien unterworfen sein soll (Stichwort „soziale Gerechtigkeit“), wobei sich die Ziele dieses sehr schwammigen Begriffs permanent verändern. Derzeit gilt in Deutschland, dass Jeder unabhängig von seiner persönlichen Leistungsfähigkeit bzw. seines Einkommens und auch unabhängig von seinem höchstpersönlichen Lebensstil – egal wie selbstgefährdend dieser auch sein mag – Anspruch auf eine optimale (zahn)ärztliche Behandlung haben soll, wobei die Kosten dieses allumfassenden Versprechens bestimmte staatlich verordnete Größen nicht überschreiten sollen. Diese wirtschaftliche Beschränkung soll verhindern, dass das Gesundheitswesen zu viele Ressourcen aufbraucht.
Diese ungute Entwicklung hat dazu geführt, dass um den zu verteilenden Kuchen erbittert gestritten wird – alle Unternehmen des Gesundheitswesens konkurrieren mittlerweile um eine zu knappe finanzielle Decke. Dabei sind die Krankenhäuser objektiv im Vorteil, weil sie sich zumindest zum Großteil in öffentlicher Hand befinden und deshalb bevorzugt werden, gleichgültig, ob sie tatsächlich wirtschaftlicher arbeiten als die Wettbewerber oder nicht. Trotzdem sind auch Krankenhäuser wirtschaftlichen Zielen untergeordnet. Diese Ökonomisierung hat nun dazu geführt, dass die Objekte – also Patienten – in den Kalkulationen überhaupt nicht mehr vorkommen. Patienten haben kein Mitspracherecht. Die Kostenträger entscheiden, eventuell Sozialgerichte, nicht jedoch die Betroffenen selbst.
In der Zahnheilkunde findet man dies in besonderem Maße. Hier wird zahnärztliche Arbeit zunehmend nicht zu einer subjektiv dem Patienten dienenden Dienstleistung, sondern eher einem Werkvertrag, und es wird ohne Berücksichtigung des Einzelfalls anhand technischer Merkmale (Rand-Spaltgröße, Paßgenauigkeit allgemein, Haltbarkeit – Gewährleistung -, Farbe, etc.) ohne den Patienten einzubeziehen geprüft, ob die Arbeit „funktioniert“ oder nicht. Dazu werden allgemeine Richtlinien (RiLis) sowie Wirtschaftlichkeitskriterien (Durchschnittspunktmengen, Budgets) angelegt, die kaum Bezug zu einer wie auch immer gearteten Realität haben. Der Patient wird zu einem Werkstück, zu einem Objekt, das man meint mit Statistik als „Massenware“ beurteilen zu können.
Eine patientenorientierte (Zahn)Medizin sieht jedoch anders aus. Hier ist den Wünschen und Vorstellungen des Individuums Vorrang einzuräumen, da kann man nicht mit der Messlatte der Statistik arbeiten.
Also bleibt nur eine Trennung von den Vorgaben der Gebührenordnungen, BEMA und GOZ sind gleichermaßen davon betroffen. Nur ein wirklich freier Vertrag kann eine den Wünschen und Vorstellungen des Patienten gerecht werdende Versorgung ermöglichen.
Also müssen wir uns primär von allen Abrechnungsbestimmungen trennen und festlegen, welchen Stundensatz wir benötigen, um dem Zahnarzt und seinen Mitarbeitern nach Abzug aller anderen Kosten ein angemessenes Auskommen zu ermöglichen. Als zweiten Schritt müssen wir uns erarbeiten, welchen zeitlichen Aufwand wir für welche Arbeit kalkulieren müssen – Zeitnot wird stets in einer mangelnden Qualität münden. Zudem müssen wir kalkulieren, ausreichend Zeit außerhalb des Patientenmunds aufzubringen, um die Kommunikation mit dem Patienten sicherzustellen.
Dies lässt sich im Rahmen des QM realisieren – die Arbeitsabläufe müssen sowieso (nach ISO-Norm) systematisiert werden, da kann man auch eine Zeitkalkulation mit einbauen (macht die Arbeit stressfreier), und eine Kostenkalkulation wird den Erfordernissen der GOZ entsprechend ebenfalls unvermeidbar. Erst dann können wir umgekehrt bestimmen, welche Abrechnungspositionen und ggflls. Steigerungsfaktoren (GOZ) anzuwenden sind.
Patienteninformation
Die meisten Menschen haben diese Zusammenhänge längt erkannt oder fühlen zumindest ein Unbehagen, nur noch ewig Gestrige, die vom idealen Kommunismus träumen mögen, sehen das anders. Gelingt es, dem hilfesuchenden Patienten nachvollziehbar solche Zusammenhänge zu verdeutlichen und stellt ihn/sie dann vor die Wahl, entweder als „Objekt“ nach den staatlichen Vorgaben ohne Rücksicht auf eigene Befindlichkeiten, oder als Subjekt und eigenständiges Individuum behandelt zu werden, so wird die Antwort wohl sehr eindeutig ausfallen. Schließlich suchen die Patienten ja auch regelmäßig den Heilpraktiker auf, weil der ohne den staatlichen Zwang einfach besser auf die persönlichen Bedürfnisse eingehen kann. Da sind finanzielle Fragen meist zweitrangig, Menschen sind durchaus bereit, auch echte persönliche Opfer zu bringen und anderswo Verzicht zu leisten, wenn sie das Gefühl bekommen, sie würden als Individuum behandelt und nicht als Massenware.
Hat man also klären können, dass es besser ist, ohne staatlich verordnete Zwänge gemeinsam die beste Therapie anzuwenden, dann kann man sich tatsächlich den realen Bedürfnissen des Patienten widmen. Und dazu gehört zu allererst, dass der (Zahn)Arzt wieder lernt, dem Patienten zuzuhören. Machen Sie einmal den Test: messen Sie die Zeit, die Sie einem Patienten zugestehen, in der er/sie sein/ihr Anliegen vortragen kann. Dabei kann durchaus eine Mitarbeiterin einen Teil vorab übernehmen, das spart den Patienten Zeit und damit Geld. Zuhören, das müssen die (Zahn)Ärzte erst wieder lernen, das hat uns die ökonomisierte Medizin abgewöhnt (Stichwort „sprechende Medizin“).
Dabei ist man als Arzt stets aufs Neue überrascht wie teilweise konträr ein objektiver Befund beurteilt werden kann. Als (Zahn)Arzt ist man auf technische Details trainiert – aber, vielleicht will der Patient ja ganz etwas anderes? Da stellt man eine Karies an einem Seitenzahn fest, den Patienten stört jedoch die verfärbte Frontzahnfüllung, die eigentlich noch intakt ist. Und schon sitzen wir in der Falle, wenn wir Kassenmedizin machen: wechseln wir die Frontzahnfüllung aus und zusätzlich die Seitenzahnfüllung (wie es notwendig wäre), dann fallen wir schon (wenn wir das generell so machen) in die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geht also nicht. Die Front behandeln und den Molaren unbehandelt lassen, das geht auch nicht. Also beantragt man um dem Konflikt vermeintlich zu entgehen eine Frontzahnkrone. Fragen wir uns: will der Patient wirklich eine Krone? Oder will der vielmehr nur einen kosmetisch befriedigenden Zahn?! Die Antwort liegt auf der Hand. Losgelöst vom System würden wir eine wunderschöne Kompositfüllung im Schichtverfahren anfertigen, und der Patient wäre über Jahre glücklich damit. Oder nehmen wir den pulpatoten Zahn: will der Patient wirklich ein Implantat nach Extraktion, oder würde er/sie nicht doch lieber den eigenen Zahn behalten, wenn eine echte Wahlmöglichkeit gegeben wäre? Es geht auch andersherum: wenn ein esoterisch angehauchter Patient Angst vor „toten“ Zähnen hat, dann wird dieser die Extraktion vorziehen.
Das Eingehen auf das Individuum Patient kann also bei identischer Indikation zu ganz unterschiedlichen Therapieentscheidungen führen. Ziel muss sein, den Bedürfnissen des Patienten zu entsprechen, dies im Rahmen einer korrekten umfassenden Information und Aufklärung sowie ethischen Grundsätzen mit oberster Priorität – es ist unmoralisch, Therapien nur zum Zweck einer Einkommensmaximierung vorzunehmen.
Objektive Betrachtung der Morbidität
Wir erhalten regelmäßig Datenmaterial zur Erkrankungshäufigkeit sowie zu den wesentlichen Krankheitsformen (Stichwort DMS I bis IV), die einen Eindruck geben, worauf zu achten ist. Hier steht wohl ganz oben in der Rangliste die parodontale Erkrankung. Mindestens ein Drittel der Bevölkerung leidet an einer dringend behandlungsbedürftigen Parodontitis, ein weiteres Drittel ist parodontal moderat erkrankt, und wirklich parodontal gesund sind kaum 10 Prozent.
Karies ist nach wie vor ein drängendes Problem, insbesondere nach der Verbannung des Amalgam aus der zahnärztlichen Therapie. Allerdings ist die Kariesprophylaxe heute recht effektiv, entsprechende Zusatzstoffe in Zahnpasten und Mundspülungen haben die Kariesmorbidität massiv zurückgedrängt. Karies findet man deshalb immer mehr nur noch in Angehörigen sozialer Randgruppen, wie Migranten oder sozial Schwachen. Die nachgewiesene „schiefe“ Verteilung der Krankheitsfälle (cá 20 Prozent haben cá 80 Prozent aller Erkrankungen) betrifft insbesondere Karieserkrankungen, parodontale Probleme hingegen sind gleichmäßiger auf alle Bevölkerungskreise verteilt. Hier ist deshalb (patientenbebezogen!) bereits vorab aufgrund der Patientenunterlagen entsprechend zu planen – Beratung hätte auch dann geringen Erfolg, wenn man sie pro bono ohne Bezahlung erbringt. Dies hat die Entwicklung überdeutlich gezeigt – der Kariesrückgang hat die soziale Unterschicht großteils nicht erreicht.
In unmittelbarem Zusammenhang mit der Karies stehen die Endodontie (fast ausschließlich Folge der kariösen Erkrankung) sowie die Prothetik und meist auch die Implantologie. Patientenbezogen heißt in diesen Teilbereichen also Berücksichtigung soziologischer Aspekte.
Parodontontale Probleme sind – so scheint es den Ergebnissen der Studien zufolge zumindest zu sein – ein eher universelles Problem.
Lösungsansätze
Nun ist die Therapie parodontaler Probleme in besonderem Maße von einer Compliance, also von der Mitwirklung der Patienten abhängig. Und dabei ist zu beachten, dass es tatsächlich nicht jedermanns Ziel ist die eigenen Zähne unter Einsatz von Geld und Zeit alle Zähne zu erhalten – es kann durchaus sein, dass sich ein Patient ohne wohler fühlt. Es will auch nicht Jeder Implantate haben, möglicherweise ist die schleimhautgetragene Prothese die für das spezielle Individuum bessere Lösung. Also ist gerade in diesen Fällen die sprechende Medizin besonders gefordert – im Rahmen der Gebührenordnungen unmöglich umzusetzen. Deshalb muss insbesondere in der Beratung über die Kosten eine Vereinbarung getroffen werden. Ohne wäre eine patientenorientierte Therapie schlicht unmöglich umzusetzen.
Damit erreicht man bereits einen ersten Scheideweg: entschließt sich der Patient, eine richtige Beratung abzurufen und entschließt er sich weiterhin, um seine/ihre Zähne auch zu behalten eine Parodontaltherapie haben zu wollen, kann sich der Zahnarzt ziemlich sicher sein, dass die nötige Compliance gegeben ist – und dann sollte diese natürlich auch gemeinsam umgesetzt werden.
Was macht man jedoch mit denjenigen, die einer PAR-Therapie nicht zugänglich sind?
Hier muss man, abhängig vom Individuum, klären, welche Therapie indiziert wäre. Parodontal erkrankte Zähne sollten jedenfalls nicht prothetisch versorgt werden, eine endodontische Therapie ist ebenso fraglich bis kontraindiziert. Der Staat hat via Garantievorschrift indirekt die Behandlung von Patienten, die zu prophylaktischen Anstrengungen nicht bereit sind, abgeschafft. Zwei Jahre Haltbarkeitsgarantie kann der Zahnarzt nur dann gewähren, wenn der Patient auch mitarbeitet.
ZE verbietet sich schon prinzipiell bei allen Patienten, die kein völlig saniertes Gebiss aufweisen. Ohne PAR-, Endo- und Kons-Vorbehandlung ist jegliche Prothetik kontraindiziert.
Ist die Vorbehandlung erfolgreich verlaufen sollte ZE ebenfalls patientenspezifisch geplant werden (wobei Planungen schon von Beginn an gemacht werden können, jedoch dem Sanierungsverlauf entsprechende Anpassungen erfahren sollten). Hier, wie bei allen Maßnahmen, sind neben der Compliance auch die wirtschaftlichen Verhältnisse des Patienten zu berücksichtigen. Es ist offensichtlicher Unsinn bei einem Sozialhilfeempfänger Implantate planen zu wollen, und die Planung ist auch bei Geringverdienern möglicherweise anders als bei einem gutsituierten Patienten. Das bedeutet jedoch auch nicht, dass der Umkehrschluss zulässig wäre, also für Gutbetuchte nur das Teuerste. Auch hier ist nachvollziehbar, dass das ausführliche Beratungsgespräch unverzichtbar ist.
Im Gespräch können auch Möglichkeiten der Auslandsbehandlung thematisiert werden. Dem Patienten muss unmissverständlich verdeutlicht werden, dass
– ZE (Prothetik ohne adäquate Vorbehandlung grober Unfug ist
– ZE aus dem Ausland (sofern es sich um Zahntechnik handelt) durchaus gleichwertig dem in Deutschland hergestellten sein kann
– ZE auch zahnärztlicherseits im Ausland angefertigt massive Risiken für den Patienten mit sich bringt, da eine erforderliche Nachbehandlung bzw. Nachkorrektur nie ausgeschlossen werden kann und dies stets bei dem Kollegen stattfinden muss, der den ZE eingegliedert hat, dies schon aus rechtlichen Gründen (die Gewährleistung bzw. Garantie wird bei Nachbesserungen durch einen Fremdzahnarzt wertlos)
Implantate als Sonderform der Prothetik sind heute routinemäßig einsetzbar, allerdings ist der Aufwand abhängig von der Vorgeschichte. Liegt der Zeitpunkt des Zahnverlusts länger zurück, müssen meist Augmentationen mit eingeplant werden. Dies Erhöht die Kosten ebenso wie die Behandlungsdauer verlängert wird. Auch hier ist die Patientenbezogenheit vorteilhaft: wird bereits zum Zeitpunkt der geplanten Extraktion über ZE gesprochen können solche Probleme sicherlich weitestgehend vermieden werden. Zum Zeitpunkt einer Extraktion muss bereits geklärt sein, was infolge des Zahnverlusts geschehen soll: konventioneller ZE in Form von Brücken oder schleimhautgetragenem Ersatz oder Lückenschluss durch Implantation. Damit kann zumindest weitgehend vermieden werden, dass Patienten beim implantierenden Zahnarzt vorstellig werden, die eine jahrelange Leidensgeschichte mit schlecht sitzendem Zahnersatz bzw. atrophierten Kieferkämmen zeigen und die dann nur mit großem finanziellem Aufwand und in längeren und stark belastenden Therapiesitzungen die ihren persönlichen Ansprüchen genügenden Prothetik erhalten können.