Keine Panik!

Das Prüfverfahren (Wirtschaftlichkeitsprüfung)

Aus aktuellem Anlass soll hier einmal die Prüfroutine dargestellt werden. Bei etlichen Kollegen ist es schon nach Zustellung eines Prüfantrags zu Irritationen und Beunruhigung gekommen – das muss nicht sein. Wenn man weiß was auf einen zukommt kann man die Sache gelassener sehen.

Prüfantrag

Ein Prüfantrag wird von den Krankenkassen gestellt. Das bedeutet, die Praxis ist aus irgendeinem Grund auffällig geworden (da wurden z.B. einzelne Positionen häufiger abgerechnet als im Landesdurchschnitt, oder, es ist eine gewissen Abrechnungsautomatik erkennbar, oder der Gesamtpunktwert je Fall erscheint zu hoch, oder es ist einfach eine Stichprobenprüfung, wie im SGB V vorgesehen).

Dieser Prüfantrag wird der gemeinsamen Prüfstelle (gemeinsam betrieben von KZV und den Krankenkassen) zugeleitet, mit Information des zu prüfenden Zahnarztes in Form einer „Vorankündigung“.

Zu diesem Zeitpunkt ist keine Hektik gefordert – die Praxis kann sich in Ruhe auf die kommende Prüfung gedanklich einstellen und sich z.B.  rechtzeitig kompetenter fachlicher Hilfe versichern (Beispiel www.securdent.de). Es macht jedoch keinen Sinn sich verrückt zu machen und bei der KZV oder sonst wo anzurufen und die Leute dort zu nerven. Die können da sowieso erst mal nichts dazu sagen.

Danach wird es – den genauen Zeitraum kann man nicht angeben, das hängt von der Auslastung der Prüfstellen ab  – eine

 Prüfanordnung

geben. Die wird dann mit Zustellungsurkunde zugestellt (das ist wichtig, weil man ja sonst behaupten könnte, man hätte nie etwas bekommen). Die Einrede der Nichtbenachrichtigung fällt damit weg. Üblicherweise betrifft diese Prüfunganordnung ein Quartal, es können aber auch mehrere Quartale betroffen sein. Dies wird dann dazu genutzt im Fall von ausgesprochenen Kürzungen mittels Hochrechnung (das ist zulässig) gleich auf das ganze Jahr hochzurechnen, dann rechnet sich das für die Kassen besser, weil sie mehr einnehmen.

In der Prüfanordnung steht dann genau was die Prüfer haben wollen: Röntgenbilder, Patientenunterlagen (Karteiauszüge etc.) , ggflls Modelle, was eben die Mitglieder der Prüfstelle für erforderlich halten.

Um diese Unterlagen zusammenstellen zu können ist der zu prüfenden Praxis ausreichend Zeit zu geben, in der Regel sind das 4 Wochen. Ist absehbar dass diese Frist nicht ausreichen wird kann eine Fristverlängerung beantragt werden. Argumente dazu können Praxisschließung wegen vorgeplanten Urlaubs, Krankheit, o.ä. sein. Weiterhin enthält die Prüfanordnung stets den Hinweis man könne eine fachliche Stellungnahme abgeben sowie den Hinweis, dass eine Sitzung der Prüfstelle sattfinden wird, bei der der zu prüfende Zahnarzt anwesend sein darf, aber nicht muss. Er kann sich ferner von einem Anwalt oder einem Kollegen vertreten lassen, und es findet sich der Hinweis, dass auch nach Aktenlage entschieden werden könne, sollte niemand als Praxisvertreter erscheinen.

Für den Laien klingt das alles bedrohlich, de facto ist es das aber nicht. Es müssen lediglich bestimmte formale Dinge eingehalten werden, weil sonst alles vor dem Sozialgericht durchfallen würde.

Sitzung der Prüfstelle

In der in der Prüfanordnung datierten Sitzung wird dann entschieden. Die Prüfstelle ist paritätisch besetzt aus Vertretern der KZV und der Kassen, mit einem Vorsitzenden und einem Schriftführer. Das ist ein relativ umfangreiches Gremium mit dem man es da zu tun hat, 8 bis 10 Leute sind die Regel. Der Prüfling hat da einen nicht zu unterschätzenden psychologischen Nachteil – alleine gegen eine Barriere aus z.B. 8 Prüfern. Da man im WP bestimmte Vorgaben und Regeln beachten sollte ist es meistens nicht zu empfehlen wenn ein Zahnarzt zu einer solchen Veranstaltung persönlich erscheint. Meist reden sich die Kollegen um Kopf und Kragen.

Der bessere Weg scheint eine sorgfältig vorbereitete Stellungnahme, die von den Prüfern ganz genau gelesen werden muss und deren Inhalte zu beachten sind. Längere Schriftsätze können schon mal eine gewisse Unlust der Prüfer erwecken, sich damit auseinandersetzen zu müssen. Nur, das können sie nur vermeiden wenn sie dem Prüfling entgegen kommen.

In der Sitzung der Prüfstelle wird dann festgelegt, ob eine Kürzung ausgesprochen wird. Die muss dann anhand der Abrechnung sowie der Stellungnahme begründet werden.

Dazu erhält der Geprüfte einen

Prüfbescheid

gegen den man Widerspruch bzw. Beschwerde einlegen kann. Allerdings werden die ausgesprochenen Kürzungen in Form eines Regresses sofort rechtswirksam. Widerspricht die Praxis dem Prüfbescheid, wird die Widerspruchs-Kammer (Beschwerdestelle) tätig, wobei dies keine aufschiebende Wirkung auf die Rückzahlungsforderung der Kassen hat. Man kann jedoch eine Ratenzahlung bzw. Stundung beantragen

Auch dabei sind bestimmte Vorgaben einzuhalten. Aussicht auf Erfolg hat man da nur, wenn die Prüfstelle bestimmte Argumente der Praxis nicht öder nicht ausreichend beachtet hat. Weiterhin kann man den Widerspruch sehr gut auf den Ausführungen des Prüfbescheids aufbauen und ggflls, neue Argumente einführen. Diese werden jedoch erfahrungsgemäß leider meist nicht mehr entsprechend gewürdigt.

Auch hier ist dem Zahnarzt die Möglichkeit gegeben persönlich zu erscheinen und an der Sitzung teilzunehmen. Hier ist es jedenfalls empfehlenswert sich von jemandem mit Erfahrung vertreten oder zumindest begleiten zu lassen. Ganz ungeschoren wird man da nicht mehr herauskommen, aber, es besteht Verhandlungsspielraum bezüglich der Höhe der Kürzungen. Geschicktes Taktieren kann da hilfreich sein.

Meist endet also die Sitzung mit einem „Vergleich“. Darüber wird dann ein Protokoll angefertigt und von allen Beteiligten unterzeichnet.

Jedoch gilt eine Besonderheit: anders als in Verfahren vor Gerichten gilt hier ein Vergleich nicht als endgültiger Abschluss, außer in finanzieller Hinsicht. Es bleibt dann der vom Prüfling anerkannte Vorwurf der unwirtschaftlichen Behandlungsweise. Etwas anderes kann auch nicht verhandelt werden, bei Falschabrechnung wird zwingend sowieso ein Strafverfahren eingeleitet, für das dann die Staatsanwaltschaft zuständig ist. Weil jedoch dann „amtlich“ festgestellt ist, dass die Praxis unwirtschaftlich abgerechnet hat, gelten die Regelungen des SGB V weiter: wer regelmäßig und fortgesetzt unwirtschaftlich abrechnet wird disziplinarisch zur Verantwortung gezogen, d.h., der Zahnarzt landet bei mehreren mit einem Vergleich beendeten Prüfverfahren vor dem Disziplinarausschuss. Dies entspricht dann schon einem Strafverfahren, die Instrumente sind hart und können bis zum Entzug der Zulassung gehen.

Ist der Zahnarzt mit dem Verfahren vor der Beschwerdestelle unzufrieden besteht die Möglichkeit den Weg zum

Sozialgericht

zu gehen. Dort wird dann jedoch kein neues Argument zugelassen – nur das, was bei Prüfstelle oder Beschwerdestelle vorgebracht wurde, findet Berücksichtigung. Damit sind die Möglichkeiten darauf beschränkt, gegen unrichtige Entscheide der Vorinstanzen vorzugehen bzw. Formfehler vorzutragen, was im Einzelfall sinnvoll sein kann, jedoch wohl überlegt sein will. Die Kosten eines solchen Rechtsstreites sind nicht unerheblich – rechnet man Anwalt und Gerichtskosten, dann kommen da rasch etliche Tausende zusammen. Und, leider, die meisten Anwälte sind nicht so qualifiziert und in der komplizierten Abrechnungsmethodik firm dass da große Chancen bestünden, es sei denn, man hätte einen qualifizierten Begleiter. 

Dabei muss die Kostenfrage stet beachtet werden. Das Prüfverfahren sowie das Beschwerdeverfahren sind prinzipiell kostenlos für den Zahnarzt, er muss nur seinen Berater oder Vertreter bezahlen. Im Fall des Obsiegens hat er jedoch auch keinen Anspruch auf Erstattung seiner Auslagen, außer im Beschwerdeverfahren, da können die Kosten für einen Anwalt der Gegenseite auferlegt werden. Und im Gerichtsverfahren geht dann alles den üblichen Weg juristischer Auseinandersetzungen: der Anwalt wird nach Honorarvertrag abrechnen, im Fall des Obsiegens erhält man jedoch nur die Gebühr nach RVG, und es fallen Gerichtskosten sowie die Kosten des gegnerischen Anwaltes (nach RVG) an, falls man verliert. Im Fall eines Vergleichs wird eine Kostenaufhebung bzw. eine Teilung der Kosten nach den Vorschlägen des Gerichts vorgenommen – da können die Streitkosten gleich nochmal die Höhe des streitigen Betrags annehmen.

Es ist eben teuer sein  Recht fordern zu wollen…

Deshalb der dringende Rat:

Keine Panik wenn eine Prüfung angekündigt wird. In Ruhe überlegen!

Und stets daran denken: alles was zugunsten der Praxis sprechen könnte vortragen – die Prüfer machen sich nicht die Mühe (sie müssen das auch nicht) selbst nach entlastenden Fakten zu suchen.

Und zu guter Letzt: seine Sie stets vorberietet in eine Prüfung geraten zu können und halten Sie Ihre Dokumentation in Ordnung, so dass Prüfer möglichst wenig finden können (Tipps dazu „Prüfungsprophylaxe“ www.dentalkolleg.de )!