Implantologie – die Regeln
Implantate sind heute der Renner in der Praxis – die Zahlen an Implantationen steigen weiter stark an. Da scheint es an der Zeit, einmal kurz innezuhalten und sich vor Augen zu führen, was wir da gerade erleben.
Einleitung
Implantate dienen dem Ersatz fehlender Zähne, egal ob Einzelzahnersatz, Brückenersatz oder auch als Anker für schleimhautgetragene Prothesen. Damit sind sie dem großen Gebiet „Zahnersatz“ zuzurechnen. Dabei scheint der Gedanke logisch: wenn ein Zahn verloren geht kann man mittels künstlicher Zahnwurzel Ersatz fast beliebig herstellen und so den Restzahnbestand bzw. die Kieferknochen schonen. Zahlreiche wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass im Gegensatz zu schleimhautgetragenem Ersatz Implantate Substanzschonend sein können.
Dabei gilt es jedoch zu beachten: das beste Implantat ist immer noch „Ersatz“ und kann einen natürlichen Zahn nicht einmal ansatzweise ersetzen. Deshalb muss nach wie vor dem Zahnerhalt Priorität eingeräumt werden! Dass dies hier erwähnt wird hat den ganz simplen Grund dass immer mehr Fachleuten angesichts der steigenden Zahl an Implantationen der Gedanke kommt, es würde neuerdings weniger Wert auf Zahn Erhaltung gelegt – ein Zahn sei, so überspritz formuliert, nur noch Platzhalter für das Implantat. Sollte es so sein, so wäre dies durchaus verständlich. Die konservierende Zahnheilkunde unterliegt in der GKV strengen „Wirtschaftlichkeits“-Kriterien. In praxi bedeutet das, dass der Zahnarzt, der um Zahnerhaltung bemüht ist, durch Prüfungsordnungen und Regresse bestraft wird, während der Kollege von nebenan, der sich weniger um Zahnerhaltung bemüht, durch sein Ausweichen auf das nicht kontrollierte Gebiet der Implantologie wirtschaftliche Vorteile gewinnt. Solche Zwänge lassen auch moralisch sehr gefestigte Zahnärzte zweifeln. Zudem sind ja Implantate ein funktionstüchtiger Ersatz, was Gewissensbisse durchaus eingrenzen kann.
Hier wäre es längst überfällig die Steuerung durch Prüfungen zu ändern, um mehr Zahnerhaltung attraktiver zu gestalten.
Stellen wir nun einmal per Postulat einmal die These auf, es würde nur implantiert wenn eine Zahn Erhaltung nicht mehr möglich wäre. Dann müssten trotzdem die Kriterien der Vorgaben des SGB V bzw. der Richtlinien bezüglich Zahnersatz Anwendung finden.
Richtlinien
Ganz allgemein gilt: Die Richtlinien für eine Versorgung der Versicherten … „sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung ausgerichtet, die „…Kriterien …sind…“im Sinne von § 136 Abs. 1 Satz 2 SGB V“ …auszugestalten…“Die Abrechenbarkeit der in diesen Richtlinien beschriebenen Maßnahmen regeln die Vertragspartner gemäß § 87 SGB V.“ Als Prämisse gilt: „Die vertragszahnärztliche Versorgung umfasst die Maßnahmen, die geeignet sind, Krankheiten der Zähne, des Mundes und der Kiefer nach dem wissenschaftlich anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu verhüten, zu heilen, durch diese Krankheiten verursachte Beschwerden zu lindern oder Verschlimmerungen abzuwenden, soweit diese Maßnahmen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an der Krankenbehandlung dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Ob die Behandlung zum Erfolg führt, ist auch von der aktiven Mitwirkung des Patienten abhängig; deswegen soll der Zahnarzt (Vertragszahnarzt) den Patienten auf die Notwendigkeit einer ausreichenden Mundhygiene hinweisen. Außerdem soll der Zahnarzt den Patienten darauf hinweisen, dass eine zahnärztliche Behandlung einer entsprechenden Mitarbeit des Patienten bedarf.“
Das bedeutet: der Patient muss ich die Behandlung durch gute Mundhygiene „verdienen“, der Zahnarzt muss das kontrollieren.
Er muss auch intensiv aufklären: „Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung bestimmt der Zahnarzt nach entsprechender Aufklärung und unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen. Der Zahnarzt hat auf eine zweckmäßige Verwendung der von der Gemeinschaft aufgebrachten Mittel der Krankenversicherung zu achten. Das Maß des medizinisch Notwendigen darf nichtüberschritten werden. Die diagnostischen Maßnahmen und die Therapie haben dem Gebot der Wirtschaftlichkeit zu entsprechen.“
Ohne Beratung keine Therapie – ganz einfach. Und ohne Prophylaxe auch nicht!
„Versicherte haben Anspruch auf medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen) nach § 30 SGB V, die dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) nach Maßgabe dieser Richtlinien entspricht. Gibt es verschiedene, den gleichen Erfolg versprechende Arten des Zahnersatzes, so soll der Zahnarzt diejenige vorsehen, die auf Dauer die wirtschaftlichste ist.“ Diese Bestimmung hat es in sich: Implantate sind, so lassen es die wissenschaftlichen Erkenntnisse zumindest annehmen, außerordentlich wirtschaftlich, allerdings teilweise auf Kosten der Lebensqualität, die gar keine Erwähnung findet. Denn, was ist denn, wenn die Implantate nach 15 – 20 Jahren versagen und dann kein Knochen mehr (Entzündungen!) verfügbar ist, nicht einmal für eine Totalprothese?! Die Prognose ist unmöglich, das hohe Risiko liegt beim Patienten. „ Wählen Versicherte eine Versorgung mit Zahnersatz, die über die medizinisch notwendige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung hinausgeht, so haben sie einen Leistungsanspruch nach § 30 Absätze 1 und 2 SGB V nur bezogen auf die im Einzelfall wirtschaftliche und notwendige Behandlung. Die Mehrkosten der zusätzlichen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen haben sie selbst in vollem Umfang zu tragen (§ 30 Abs. 3 SGB V).“
Damit bleiben die Kosten für die Implantatversorgung im Allgemeinen beim Patienten hängen, die Praxis wird dann als besonders wirtschaftlich arbeitend eingestuft. Allerdings wird er zur Vorbehandlung verpflichtet: lehnt er z.B. die …Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen. In der Regel ist dabei, soweit Zahnersatz angefertigt werden muss, der Leistungsanspruch des Versicherten im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung auf eine einfache Versorgung beschränkt.“
„Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen. Tief kariöse Zähne müssen auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein und ggf. nach Versorgung mit einer Füllung klinisch reaktionslos bleiben. Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinien erbrachten, röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgt sein. Zu überkronende Zähne sind auf ihre Sensibilität zu überprüfen. Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur Ausheilung eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur Interimsmaßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt. Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommen sein.“
Bei der enormen Zahl an erbrachten Implantationen ist zwangsläufig davon auszugehen dass es sich im Großteil um eine Versorgung von GKV-Versicherten handelt. Für diese gilt, auch bei einem privatrechtlichen Vertrag zur Implantation, das o.a. Regelwerk.
Nachdem Implantatversorgungen in den Festzuschuss-Katalog aufgenommenen wurden musste eine Regelung dafür getroffen werden. „Implantate selbst bleiben weiterhin Privatleistung und werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet. Aber das, was auf die künstliche Zahnwurzel gesetzt wird bzw. die Zahnersatz-Leistung die durch Implantate ausgelöst wird – Fachkreise bezeichnen dies als “ Suprakonstruktion“ – wird jetzt als bezuschussbar angesehen.“
Häufig findet man in Beispielrechnungen, dass für die Suprakonstruktion (z.B. eine Krone) die gleichen Laborkosten und Honorare angegeben werden wie für eine Krone auf einen natürlichen Zahn. Dies ist falsch:
— zusätzliches Mehrhonorar entsteht z.B. allein schon dadurch, dass das Sekundärteil u.U. verschraubt werden muss
— die zahntechnischen Kosten („Laborkosten“) sind stark von der Wahl des Implantatsystems abhängig. Meist müssen noch aufwendige Laborarbeiten am Unterteil der Suprakonstruktion („Sekundärteil“) durchgeführt werden, bevor die eigentliche Krone gearbeitet werden kann. Zu berücksichtigen ist weiter, dass Implantate als andersartige Versorgung gelten. Das Labor ist berechtigt, die (teurere) private Preisliste (BEB) als Abrechnungsgrundlage zu nehmen. Die Laborkosten erreichen so leicht den doppelten bis dreifachen Wert wie bei einer „normalen“ Krone nach der Regelversorgung.“
Die Zahnersatz-Richtlinien ab 1.1.2005 sagen zu den Ausnahmefällen unter V Nr. 36 (BEMA und BEL II sind weiterhin die Abrechnungsgrundlage):
Suprakonstruktionen gehören in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung:
a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind sowie
b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer
§ 28, Abs. 2, Satz 9 SGB V: „Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.“
Dazu verneint das Bundessozialgericht In einem grundsätzlichen Urteil (BSG, AZ.: B 1 KR 37/02 R) die genetische Nichtanlage von 8 Zähnen im Ober- und 5 Zähnen im Unterkiefer als einen derartigen Ausnahmefall. Hier muss deshalb sehr sorgfältig geplant werden.
Reine „private Vereinbarungen“ mit dem Patienten haben eine geringe Relevanz, meist betreffen Implantation GKV-Versicherte im Rahmen der ZE-RiLis. „Eine Private Vereinbarung nach § 4 BMV-Z/§ 8 EKV (ab 1.1.2005 § 7 Abs. 7 Ersatzkassenvertrag) ist vor Beginn der Behandlung schriftlich zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Berechtigten zu treffen. Der Zahnarzt soll sich den Wunsch des berechtigten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen.“
Falls bei GKV-Versicherten der vereinbarte Heil- und Kostenplan nicht verwendet wird und der Krankenkasse damit nicht die Gelegenheit gegeben wird, vor Beginn der Behandlung eine Bewilligung auszusprechen, kann der Versicherte alle Ansprüche gegen seine Krankenkasse verlieren.
Aufklärung und Beratung
Die Beratung ist grundsätzlich nicht durch eine Assistenz sondern vom (Zahn)Arzt selbst vorzunehmen (BGH). Dazu gehört
– Zahnmedizinisch-therapeutische Aufklärung über den vorliegenden Befund und die Indikation für eine Behandlung
– Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen
– Aufklärung über die voraussichtlichen Behandlungskosten
Davon erfasst ist auch die Pflicht, selbst als ökonomisch schwach eingeschätzte Pateinten über die Alternative „Implantat“ aufzuklären. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten darf nicht durch mangelhafte Aufklärung ausgehebelt werden. Die Rechtsprechung ebenso wie das ärztliche Ethos fordern jedoch nicht nur dass eine umfassende Aufklärung an sich stattfindet, sie muss auch „patientenverständlich“ sein. Dies kann auch erfordern fremdsprachliche Hilfsmittel bis hin zu Dolmetschern einzusetzen. Daneben muss ein gebührender Abstand zwischen Beratung und Entscheidung für die eine oder andere Therapie gegeben sein. Dem Patienten obliegt jedoch eine Nachfragepflicht, wenn Dinge nicht verstanden oder behalten wurden.
Bei einer Zahnersatz-Planung ist auch auf die Möglichkeit einer Implantat-Versorgung hinzuweisen – auch dann, wenn absehbar ist, dass der Patient die Kosten für das Implantat selbst nicht wird tragen können. Behandlungskosten müssen nach grober Schätzung dem Patienten verständlich dargelegt werden, insbesondere im Hinblick auf seinen Eigenanteil.
Werden diese Regeln verletzt, kann der Zahnarzt seinen Honorar-Anspruch verwirken.
Vorbehandlung
Vor einer Versorgung mit Zahnersatz muss die notwendige konservierend-chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses abgeschlossen sein. Insbesondere müssen PAR-Erkrankungen erkannt und ausgeheilt sein.
Das bedeutet in der Praxis, dass festgestellt und dokumentiert sein muss, dass ZE – einschließlich Implantaten – nur in ein ansonsten vollkommen gesundes Gebiss eingebracht werden darf bzw. in ein solches angefertigt werden kann. Um dies bei eventuellen Auseinandersetzungen auch nachweisen zu können ist eine lückenlose Dokumentation alternativlos:
– Röntgenaufnahmen mit dokumentiertem Datum kurz vor einer Implantation, die den gesamten Mundraum darstellen, sowie im Fall von Implantaten ein gnathologischer Befund, ggflls auch mit röntgenologischer Darstellung der Gelenksregion, sowie allen aus den Aufnahmen resultierenden Befunden (die jeweils „o.B., d.h., „gesund“ lauten müssen)
– Vitalitätstest aller Zähne
– Klinischer Befund
– Parodontologischer Befund, ggflls einschließlich mikrobiologischer Tests
– Mundhygienebefund (z.B. Erhebung eines Plaque-Index sowie eines PBI)
– Allgemeingesundheitlicher Befund, ggflls durch Abklärung durch einen Allgemeinarzt (z.B. Prüfung auf Diabetes, Immundefiziterkrankungen, etc.)
– Insbesondere nach PAR-Therapie muss eine ausreichend lange Wartezeit gegeben sein, um eventuelle Rezidive oder Neuinfekte sicher auszuschließen, der Keimtest wäre eine gute Möglichkeit nachzuweisen, dass die PAR ausgeheilt ist
Befundet man nun den Patienten als „gesund“ und kann dies auch nachweisen darf implantiert werden ohne negative Folgen alleine aus formalen Fehlern herrührend befürchten zu müssen.
Abgesehen von diesen Richtlinien, die für die Behandlung von Versicherten einer GKV bindend sind, sollte dieses Schema analog auch für die Therapie privat Versicherter Anwendung finden. Die Voraussetzungen gleichen sich immer stärker an, d.h., auch Privatversicherer hinterfragen zunehmend zahnärztliche Therapien, unterweisen die Versicherten in solchen Angelegenheiten und prüfen verstärkt Rechnungen auf Plausibilität, und nicht zuletzt finden wir immer weniger nicht vorab informierte Patienten vor. Das „Informationszeitalter“ bedingt, dass Patienten sich vorab informieren und nach Aufklärung die gegebenen Informationen kritisch anhand zugänglicher Info-Seiten prüfen.
Beispiel QM-Protokoll:
Implantologieplanung
Ziel der Arbeitsanweisung (AA):
Befund und Planung für Implantatpatienten
Geltungsbereich:
Gesamte Praxis
Verantwortlich für Inhalt, Inkraft- und Außerkraftsetzung der AA:
Praxisleitung
Inhalt:
Es werden sämtliche notwendigen Befunde, die als Planungsgrundlage für eine Implantatversorgung dienen, aufgeführt
Mitgeltende Unterlagen:
AA Dokumentation, AA Anamnese, Checkliste Aufnahmebogen
Aufzeichnungen im Zusammenhang mit der AA:
Dokumentation jedes Befunds sowie der Planungsdaten, Checkliste Befund Implantatversorgung, Checkliste Implantatversorgung
Kontraindikationen, Checkliste Planung
Verteiler:
Praxisleitung, Mitarbeiter Stuhl, Mitarbeiter Rezeption, Mitarbeiter Labor
Befundung:
Es wird eine speziell sorgfältige Anamnese nach Checkliste durchgeführt, unter Einbeziehung der Checkliste „Implantatversorgung“.
Es werden alle relevanten Befunde erfasst, insbesondere werden Hygieneindizes, Klinischer Befund einschließlich PAR-Befund und
Zahnstatus sowie eine gründliche Inspektion der gesamten Mundhöhle nach Checkliste durchgeführt. Es werden Röntgenaufnahmen
angefertigt und nach Checkliste nach Befunden abgearbeitet. Weiterhin werden Schleimhautdicke und Alveolarkammbreite und –höhe
gemessen sowie Abformungen genommen.
Nach Sammlung aller planungsrelevanten Daten wird eine Implantatplanung vorgenommen nach Checkliste „Planung
Implantatversorgung“, die die Vorlage für die spätere Implantatationssitzung darstellt.
Dokumentation
Es werden alle o-a- Daten dokumentiert
Das Protokoll sollte zweckdienlich ergänzt werden durch Checklisten, Beispiel entnommen aus GH
Praxismanager (Checkliste Kontraindikationen, Checkliste Abrechnung).