Prophylaxetipps

Auf Nachfrage erfährt man dann, dass Prophylaxeleistungen nur angeboten würden, wenn Patienten aktiv danach fragten.

Zwei Drittel aller Befragten gaben immerhin auch an, sie verbänden mit dem Angebot professioneller Prophylaxe einen Imagegewinn für die Praxis.

 

Die IDZ-Studie zeigt, dass eine Wechselwirkung zwischen der erwarteten Akzeptanz durch die Patienten und dem Angebotsverhalten der Zahnärzte besteht.

 

„Überzeugungstäter“ werden Prophylaxe in ihrer Praxis erfolgreich durchsetzen können. Aber natürlich wird eine gewisse Patientenschicht für den Prophylaxegedanken nicht zugänglich sein. Das bedeutet, dass mit der Implementierung der Prophylaxe in der Praxis auch eine gewisse Patientenselektion einhergehen wird. Patienten, die für die Gesunderhaltung ihres Kauorgans Geld auszugeben bereits sind, sind jedoch grundsätzlich die „besseren“ Kunden – sie geben auch für zahnärztliche Restaurationen mehr und williger aus! ((Abb. Schema Praxisumsätze))

 

Es wäre also außerordentlich interessant, in allen Praxen das Angebot professioneller Prophylaxe einzuführen: die Patienten erhielten via bessere Mundgesundheit ein deutliches Mehr an Lebensqualität, die Praxen hingegen ein Mehr an Umsatz und Ertrag, eine typische „Win/Win-Situation, die eigentlich dazu geführt haben müsste, dass es keine Praxis mehr ohne Präventionsleistungen gibt.

 

Weshalb ist das aber nicht so? Und was könnte man dagegen unternehmen?

 

Problem Zahnarzt (siehe oben): hier ist eine nüchterne Betrachtungsweise, frei von unsinnigen Vorurteilen (Beispiel “Wenn Prophylaxe wirkt, habe ich ja Nichts mehr zu tun!“) und unabhängig von der Nachfrage durch die uninformierten Laien (Patienten) gefordert.

 

Tipp: die Praxis, in der Prophylaxeleistungen angeboten werden, macht mehr Umsatz und höherwertige Arbeiten („qualifizierter Umsatz“). Prophylaxeleistungen lohnen sich mehrfach! Und: selber an die Prophylaxe glauben!

 

Problem Patient: es gibt Patienten, die keine Einsicht in den Sinn der Prävention zeigen, und, es gibt noch mehr Patienten, die vollkommen uninformiert oder, noch schlimmer, falsch informiert sind. Die Bildungssysteme (Schule, Medien, usw.) sind derzeit ungeeignet, eine Veränderung herbeizuführen. Es scheint wichtig, die Zusammenhänge klar darzustellen: Munderkrankungen sind Folgen eines eindeutig identifizierbaren Fehlverhaltens: ohne Fehlernährung und mangelhafte Mundhygiene gäbe es weniger Krankheitsfälle, die sich über eine längere Lebensspanne hin erstreckten (heute haben die Menschen schon in der Mitte ihres Lebens weitgehend zerstörte orale Systeme!).

 

Tipp: Die Praxis muss zweierlei beachten:

1. Die Prophylaxe muss aktiv angeboten werden und nicht nur passiv (auf Nachfrage der Patienten)

2. Die Patienten müssen ihr Verhalten ändern, sonst ist die Prophylaxe nicht erfolgreich.

Eine Verhaltensänderung der Patienten ist ohne aktives Zutun des Zahnarztes nicht zu erwarten.

 

Wie kann man das Verhalten der Patienten verändern bzw. beeinflussen?

 

Hier gibt es Untersuchungen aus der Sozialpsychologie, die eindeutige Antworten zu geben imstande sind: Hauptmotivationsfaktor für die Menschen ist Geld, und dies unabhängig von ihrer Herkunft oder ihrem sozialen Umfeld. Freilich muss ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Geld und dem Abverlangten erkennbar sein. Natürlich gibt es auch noch weitere Motivationsfaktoren, insbesondere Lob, Tadel, Zuwendung usw.

Wenn nun für Prophylaxeleistungen Geld abverlangt wird, ist dies primär nicht motivierend für Patienten – es müssen andere Motivationsschienen gesucht werden.

Aber: der Zahnarzt sollte motiviert sein, Prophylaxeleistungen anzubieten, weil ihm diese Geld einbringen!

 

Es ist zu untersuchen, was den Zahnarzt dazu bewegen könnte, Prophylaxeleistungen in der Praxis anzubieten (dabei ist zu berücksichtigen, dass die einmal jährlich von der GKV bezahlte „Zahnsteinentferung“ kein Angebot ist, das den Namen „Prophylaxe“ verdient!).

 

Motivationsfaktor Geld: Prophylaxeleistungen bringen Umsatz (das sollte unbestritten sein) bei relativ geringen Kosten ((Dental Tribune Nr…)); dazu kommt, dass Patienten, die Prophylaxeleistungen in Anspruch nehmen, auch andere zahnärztliche Leistungen verstärkt nachfragen.

 

Motivationsfaktor Recht: Prophylaxeleistungen nicht anzubieten bzw. nicht jeglicher zahnärztlichen Restauration vorzuschalten, stellt einen Rechtsmangel dar, der nach BGB zu Schadensersatzansprüchen führt.

Das Nichtangebot von Prophylaxeleistungen ist ein Mangel, der Rechtsfolgen haben kann!

 

Juristisch basiert jede Behandlung auf einem rechtsgültigen Behandlungsvertrag. Ein Behandlungsvertrag – ganz unabhängig von versicherungsrechtlichen Dingen – entsteht, wenn das Angebot (das Praxisschild ist ein Angebot: der Zahnarzt bietet in dieser reglementierten Form seine Dienstleistung an) vom Patienten angenommen wird, d.h., wenn er die Praxis betritt und seine Absicht erklärt, die Dienstleistung des Zahnarztes in Anspruch zu nehmen. Damit übernimmt der Zahnarzt als Anbieter einer Dienstleistung Pflichten, die im BGB geregelt sind: Seine Leistung muss frei von Mängeln sein, und er hat für seine Leistung eine Gewähr für mindestens zwei Jahre zu geben, wobei die ersten sechs Monate nach Eingliederung besonderen Gewährleistungsbedingungen unterworfen sind (Beweislastumkehr).

 

Tipp: Prophylaxe bringt nicht nur Geld ein, sie schützt auch vor Schadensersatzansprüchen!

 

Wie bringt man Patienten dazu, Prophylaxeleistungen in Anspruch zu nehmen?

 

Hier ist der Einsatz von Prinzipien der Verhaltenstherapie sinnvoll. Die Inanspruchnahme von Prophylaxeleistungen in Verbindung mit verbesserter häuslicher Mundhygiene und verbesserter Ernährung ist das Ergebnis einer Verhaltensänderung! Aber: die Prophylaxe muss aktiv von der Praxis angeboten werden!

 

Tipp: Organisation einer Praxis

• Nach Abschluss eines Behandlungsvertrages – das ist ein juristischer Akt! (der Patient sucht in der Praxis um Hilfe nach, damit ist ein vertrag nach BGB abgeschlossen) – muss eine gründliche Anamnese erhoben werden. Hier sind diverse Hilfsmittel zugelassen, wobei ausgehändigte Fragebögen zwar zur Unterstützung herangezogen werden können, jedoch für sich allein nicht ausreichend sind. Urteile der Gerichte haben sogar dem Zahnarzt bzw. Arzt aufgegeben, bei fremdsprachigen Patienten notfalls einen Übersetzer hinzuzuziehen, wenn sonst eine Kommunikation nicht möglich ist.

• Der Anamnese folgend hat der Zahnarzt sich ein Bild vom Gesundheitszustand des Patienten zu machen, er muss zu diesem Zweck Befunde erheben. Allgemeinmedizinische Belange sind dabei angemessen zu berücksichtigen, sofern diese für die zahnärztlichen Therapievorhaben Relevanz haben könnten (z.B. Gravidität, Diabetes, Nikotin-, Drogen- oder Alkoholabusus, Herz-Kreislauf-Probleme, z.B. gerinnungshemmende Dauertherapie, HIV usw.). Eine prinzipielle Röntgendiagnostik ist nicht zulässig, sie hat nach Abwägung von unerwünschten Nebenwirkungen nur im notwendigen Rahmen zu erfolgen.

• Insbesondere hat eine Feststellung des Mundhygienestatus zu erfolgen, da dieser von großer therapeutischer Relevanz ist. Dies ist aus wirtschaftlichen und organisatorischen Gründen an Mitarbeiter zu delegieren, für die entsprechende Arbeitsplätze einzurichten sind.

• Erst nach Schaffung von rechtssicheren Voraussetzungen kann über weitere Therapieschritte entschieden werden. Eine Ausnahme mit verkürzten Vorlaufarbeiten ist nur im Fall einer akuten Erkrankung, bei der sofortiges Handeln unerlässlich ist, mit dem geltenden Recht vereinbar.

 

Daraus folgt, dass jede Praxis über ein eigenständiges Prophylaxezimmer verfügen sollte. Natürlich können die notwendigen Prophylaxeleistungen auch in den normalen Therapiezimmern vorgenommen werden, dies aber wäre sehr unwirtschaftlich.

 

Tipp. Die Erfahrung zeigt, dass die eigenständige Prophylaxeabteilung erst dann zur Zufriedenheit funktioniert, wenn die dafür abgestellte Mitarbeiterin weitgehend selbstständig im Rahmen einer korrekt erfolgten Delegation von Verantwortung tätig wird. Eine Umsatzbeteiligung wirkt hier sehr motivierend und sollte vorgesehen werden.

 

Der Patient: Nimmt man die Zahnheilkunde als einen Leistungskomplex an, innerhalb dessen Schäden an Zähnen und Mundhöhlenweichgewebe – zusammengefasst „Krankheiten“ -, repariert (therapiert) werden, so fällt das Angebot „Prophylaxe“ eindeutig aus diesem Rahmen heraus. Präventivleistungen sind keine therapeutischen Angebote, sie sollen der Erkrankung vorbeugen und nicht bereits vorliegende Erkrankungen heilen.

Dieser Unterschied ist wesentlich, weil dabei die Motivationslage der Patienten/Kunden besser berücksichtigt werden kann. Der Patient, der mit einer Erkrankung zum Arzt kommt, wird durch die Symptome der Krankheit motiviert, als da sind Schmerzen, allgemeine Befindlichkeitsstörungen, Probleme beim Kauen oder Sprechen, usw. Hier ist eine eindeutige Motivationslage erkennbar: Der Betroffene will, dass ein ursprünglicher Zustand, nämlich die Symptomfreiheit, wieder hergestellt wird. Auch wenn die Zahnheilkunde dies nicht immer und vollständig bewirken kann, ist die Zielrichtung eindeutig und nachvollziehbar.

Ganz anders ist dies bei der Prophylaxe. Hier ist eine eindeutige Motivationslage primär nicht erkennbar. Weshalb sollte man etwas ändern wollen? Es ist doch alles in Ordnung, oder? Eine Motivation aufgrund eines Leidensdruckes ist beim Gesunden nicht gegeben.

Es gibt etwa 4 Millionen Analphabeten in Deutschland; internationale Quellen geben sogar 11 Millionen an. Es gibt ernst zu nehmende Autoren, nach denen jeder Zweite in diesem Land komplizierte Texte nicht korrekt decodieren kann. Man wird die Kommunikation mit den Patienten mit anderen Augen sehen müssen:

Generell ist anzunehmen, dass jeder Zweite den Erläuterungen nicht folgen kann, insbesondere dann, wenn sie in schriftlicher Form vorliegen. Angehörige der sozialen Unterschicht sind noch weniger zugänglich als der Durchschnitt.

Hier muss die Praxis unbedingt auf die Situation reagieren! Es sollten Strategien entwickelt und angewendet werden, die trotz der widrigen Umstände der Prophylaxe zum Durchbruch verhelfen (können).

 

Tipp: Prinzipiell davon ausgehen, dass die Patienten die gedruckten Infos nicht verstehen.

 

Großartige Erläuterungen, was bei mangelhafter Prophylaxe alles Schlimmes passiert, werden bei den meisten Patienten keinen Erfolg haben – die wären einfach intellektuell überfordert (man sollte sich zu diesem Zweck die Ergebnisse der PISA-Studie ansehen, erhältlich bei der OECD).

 

Tipp: Selbst finanzielle Anreize bei den Patienten setzen!

 

Hier wäre primär daran zu denken, eine über die gesetzlich vorgegeben Gewährleistungsfrist von zwei Jahren (die sind seit 1.1.2002 im BGB verankert) hinaus gehende „Garantie“ anzubieten, dies jedoch nur bei Inanspruchnahme regelmäßiger professioneller Prophylaxe. Nimmt ein Patient dies nicht ernst, z.B. wenn er nicht zur Prophylaxe in der Praxis erscheint, so verliert er den Anspruch.

Daneben kann man mit Lob agieren – Lob ist ein starkes Motivationsmittel.

Wichtig ist jedoch, konsequentes Handeln (der Patient muss Erfolge vorweisen, und wenn er nicht putzt, muss das unmittelbare negative Folgen für ihn haben, z.B. indem man dann anstatt Implantaten oder Brücken herausnehmbaren Zahnersatz plant) zu zeigen.

 

Tipp: Prophylaxeerfolge kontrollieren (z.B. API, Plaque-Index nach Quickly & Hein)

Eine Verhaltensänderung der Patienten bewirkt man eigentlich ganz einfach, wenn man sein eigenes Handeln verändert. Wenn also nicht einfach der Bohrer in die Hand genommen wird, wenn der Patient ein Problem hat, sondern die PZR vorgeschaltet wird. Verweigert sich der Patient, so wird klargestellt, dass man dann eben nur eine der Situation angepasste einfache Versorgung (Amalgamfüllung, Extraktion, Klammerprothese) erfolgen kann. Hochwertige Restaurationen (z.B. Composite, Inlays, Estetic Dentistry) sind zu verweigern – das motiviert ungeheuer stark!

 

Tipp: zeigen, dass man selber die Prophylaxe ernst nimmt!

 

Da das vorgesehene Honorar für Prophylaxeleistungen auch nach den Erkenntnissen der Gesundheitsbürokratie dem Ausbildungsstand eines approbierten Arztes bzw. Zahnarztes unangemessen ist, hat der Verordnungsgeber den Einsatz von niedriger qualifiziertem Hilfspersonal vorgesehen. Das „Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde“ vom 31. März 1952 (BGBl. I S. 221) in der Fassung der Bekanntmachung vom 16. April 1987 (BGBl. I S. 1225), zuletzt geändert durch Gesetz vom 4.12.2001 (BGBl. I S. 3325), gibt nach §1 (5) vor:

„Approbierte Zahnärzte können insbesondere folgende Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Personal mit abgeschlossener Ausbildung wie zahnmedizinische Fachhelferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dentalhygienikerin delegieren: Herstellung von Röntgenaufnahmen, Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen, Füllungspolituren, Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse, Herstellung provisorischer Kronen und Brücken, Herstellung von Situationsabdrücken, Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut, Erklärung der Ursache von Karies und Parodontopathien, Hinweise zu zahngesunder Ernährung, Hinweise zu häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen, Motivation zu zweckmäßiger Mundhygiene, Demonstration und praktische Übungen zur Mundhygiene, Remotivation, Einfärben der Zähne, Erstellen von Plaque-Indizes, Erstellung von Blutungs-Indizes, Kariesrisikobestimmung, lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel, Versiegelung von kariesfreien Fissuren.“

 

Prinzipiell muss der Zahnarzt alle Leistungen selbst erbringen – nur explizit genannte Ausnahmen (siehe §1.5 ZHGes) dürfen delegiert werden!

 

Tipp: Dem Gesetzestext nach ist es also in jeder Praxis möglich, eine Mitarbeiterin für die „Professionelle Prophylaxe“ einzusetzen, vorausgesetzt, sie hat die dafür nötige Ausbildung. Dies kann dadurch gewährleistet sein, dass man eine „Dentalhygienikerin“ (DH) einstellt, es ist aber auch möglich, die wesentlich billiger arbeitenden „Zahnmedizinischen Fachangestellten“ zu einem Kursus für professionelle Prophylaxe zu schicken und dann in der Abteilung Prophylaxe einzusetzen. Das Gesetz macht keine speziellen Vorschriften, wie die Qualifikation auszusehen hat.

 

Tipp: Ausbildungsassistenten sind meist billiger als Dentalhygienikerinnen!

 

„Aufklärung“ kann nicht von der eigenen Warte aus, sondern nur vom Standpunkt des Patienten aus betrieben werden. Dies gilt natürlich auch für die Prophylaxe. Man darf nicht vergessen: Je weniger Bildung ein Mensch aufweist, desto eher wird er damit anführen, er sei ja schuldlos an der Sache („Schon meine Großmutter und Mutter hatten so schlechte Zähne, das ist halt ererbt“). Der Zahnarzt bzw. seine Mitarbeiter müssen solche Ausflüchte strikt zurückweisen; nur dann, wenn man den Patienten keine Ausflüchte lässt, kann man auch Veränderungen am Verhalten bewirken. Die soziale Herkunft bzw. die soziale Schicht und die Bildung sind bei jeder Aufklärung und Argumentation als wichtiges Kriterium zu berücksichtigen. Man kann das auch an der Compliance beobachten: Je niedriger die soziale Schicht, desto weniger werden Ratschläge für die häusliche Hygiene oder die Ernährung umgesetzt.

 

Tipp: Je niedriger der soziale Status, desto direkter auf Wirtschaftlichkeit/Geld abstellen!

 

Tipp: Mögliche Argumente sind Hinweise auf die Kosten einer (auch zukünftigen) Behandlung. Kann man überzeugend darlegen, dass die Ausgabe/Investition „Professionelle Prophylaxe“ sinnvoll und lohnend, weil Kosten sparend ist, so hat man schon ein sehr kräftiges Hilfsmittel in der Hand.

Auch die Ästhetik ist ein wichtiger Punkt – Karies und Parodontalerkrankungen haben "hässliche" Nebenwirkungen.

Auch die Frage der Haltbarkeit ist von Belang; fallen Restaurationen an, so kann man durchaus Gewährleistungsfristen an die Bedingung einer regelmäßigen Prophylaxesitzung in der Praxis binden – je mehr Prophylaxe, desto länger hält die Restauration. Zwar wird der Patient diesen Zusammenhang kaum unmittelbar nachvollziehen, man kann aber durch Gewährleistung Vertrauen bilden und so die Motivation für den Kunden verstärken: Wenn ich als Zahnarzt so von der Wirksamkeit der Prophylaxe überzeugt bin, dass ich verlängerte Gewähr anbiete, dann bin ich glaubwürdiger.

Daneben kann man natürlich immer anführen, dass die Allgemeingesundheit von den Zähnen her bedroht ist: Frühgeburt/Mangelgeburt , Diabetes, Herz/Kreislauferkrankungen, Osteoporose, sind typische mit Parodontitis (Folge mangelhafter Prophylaxe) in Zusammenhang gebrachte Risikoerkrankungen.

 

gh