Aufsässige Patienten

Was nun?

Heute erwarten nicht wenige Patienten eine Behandlung nach ihren eigenen Vorstellungen und der Zahnarzt, der sich darauf einlässt, wird bei einem Fehlschlag ganz schnell als „Murkser“ diffamiert. So wie ganz allgemein Patienten einen Erfolg der Therapie erwarten und bei einem Fehlschlag ganz schnell einen Behandlungsfehler vermuten.

Möchte die Praxis dann trotzdem das zustehende Honorar einfordern, verweigern die einfach die Zahlung. Der Gang zum Anwalt wäre eine gute Idee, wenn da nicht das hohe Kostenrisiko dagegen stünde. Selbst wenn alles durchgeht (Gutachter, Gerichtsverhandlung meistens in Form eines Vergleichs) und man dann eine durchsetzbare Forderung in Händen hält, hat man noch lange kein Geld gesehen. Gar nicht so selten melden die Leute einfach Privatinsolvenz an, und der Zahnarzt schaut in die Röhre. Das wäre schlimm genug, jedoch wird der Anwalt keinen Honorarverzicht leisten – also hat man zum Ärger auch noch horrende Kosten zu schlucken, während sich die Patienten womöglich mit dem Geld, das sie von ihrer Versicherung längst erhalten haben, ein schönes Leben gemacht haben.

Zusätzlich fühlen sich solche Leute dann verletzt und nerven gehörig, das kann bis zur „Anzeige“ bei der zuständigen Kammer oder Staatsanwaltschaft gehen, und je mehr die Patienten dann auf Widerstand stoßen, desto aufgebrachter und erfinderischer sind sie. Die ultimative Katastrophe wäre die Einschaltung einschlägiger Medien (Funkmedium „Fernsehen“, Presse – Zeitung), wenn man Pech hat finden dann Zahnarzthasser „Journalist“ und „Patient“ eine gemeinsame Basis um den angeblichen Behandlungsfehler zu ahnden. Gegenwehr ist da kaum möglich – fragt man nach Unterstützung durch die Kammer erhält man meist die Auskunft, man möge den Patienten irgendwie (also mit Geld!) zufriedenstellen, da man eine Medienkampagne kaum wirtschaftlich überleben könnte.

Auch wenn es schmerzt, die Leute der Kammer haben Recht, man kann sich kaum wehren.

Was also tun?

Wirtschaftliche Vorab-Klärung

Viele Probleme lassen sich schon im Vorfeld vermeiden: eine sorgfältige Anamnese muss auch die Klärung wirtschaftlicher Verhältnisse beinhalten. Dies wird sogar vom BGH so vorgegeben, indem als „Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag“ die Berücksichtigung wirtschaftlicher Verhältnisse gefordert wird. In Nicht-Juristen-Sprache: es ist unzulässig, einem Patienten teure Therapien vorzuschlagen, die der sich gar nicht leisten kann.

Die deutlich ausgeweiteten Prüfverfahren auf „Wirtschaftlichkeit“ machen eine Vorabklärung ebenfalls zur quasi-Pflicht: die Epidemiologie zeigt eine eindeutige Korrelation zwischen sozialem/wirtschaftlichem Status sowie Bildungsstand und Gesundheit, insbesondere Zahn- und Mundgesundheit. Auch hier Klartext: arme und ungebildete Menschen sind kränker. Mehr Krankheit erfordert jedoch naturgemäß mehr „Behandlung“, nur, was zulässig ist ohne Kürzung wird am Landesdurchschnitt gemessen, da kommt man rasch in eine Prüfung, wenn man viele sozial schwache Patienten hat.

Neu hinzugekommen ist nunmehr die „Flüchtlingsproblematik“. Was da zu uns ins Land gekommen ist, ist allen Aussagen der Wissenschaftler nach besonders problematisch. Die neuen Migranten aus Afrika und Asien sind weitgehend völlig ungebildet, sie haben kaum eine Schule besucht, und wenn, dann zeigen die Leute eine extrem geringe Wissenskompetenz (Aussagen Prof. Wößmann, ein Studienleiter der PISA), mindestens ein Drittel sind absolute Analphabeten (Aussage Sozialministerin A. Nahles). Die Migranten sind kaum prophylaxebewußt, sie suchen den Zahnarzt erst bei Schmerzen auf. Mundhygiene ist ihnen meist unbekannt, die Ernährung, die sie in den Herkunftsländern gewohnt sind, steht hier nicht zur Verfügung bzw. sie stellen sich rasch auf „Zivilisationskost“ um, was bedeutet, viel mehr Zucker als im Heimatland. Die gesundheitlichen Folgen sind naturgemäß gravierend, was sich in der Behandlungsbedürftigkeit deutlich niederschlägt. Die erhöhte Kariesanfälligkeit beispielsweise kann man bis in die dritte Generation der Migranten finden. Der ungesunden Ernährungsweise steht nämlich kein verstärktes bzw. nur geringes Präventionsverhalten gegenüber.

Es ist also eine objektive Notwendigkeit vorab zu klären, wen man vor sich hat. Eine lediglich medizinische Anamnese genügt heute ganz und gar nicht mehr. Es ist ja auch so, dass eine Einstufung der Patienten in „Risikoklassen“ von den Experten empfohlen wird: Hochrisikopatienten sollten in einen engeren Recall sowie besonders intensive Prophylaxebemühungen eingebunden werden, die bei Patienten mit niedrigerem Erkrankungsrisiko entbehrlich sind.

Was jedoch auch noch wichtig ist: Patienten behaupten gerne, sie seien „privat“ versichert, oder sie wollten „privat“ zahlen, und wenn die Rechnung kommt, zahlen sie nicht, weil sie es gar nicht können. Hier ein Tipp: mit dem Vorwand, man müsse ja Patienten für den Fall einer Terminverlegung auch tagsüber erreichen können, erfragt man eine Telefonnummer des Arbeitgebers. Und dann verschiebt man einfach wirklich einen Termin, um beim Arbeitgeber anrufen zu können. Da erlebt man gar nicht so selten dann eine Überraschung – der Betreffende arbeitet da schon lange nicht mehr, weil gekündigt, o.ä.

Alleine damit kann man sich sehr viel Ärger ersparen: was im Vorfeld geklärt werden kann sollte auch geklärt werden. In anderen Ländern ist es normal gleich zu Beginn in bar zu kassieren, weil, das Problem ist ja nicht spezifisch für Deutschland, das gibt es überall, dass man sich Leistungen erschleichen möchte, ohne auch nur daran zu denken, die Rechnung zu bezahlen. Das ist uns verwehrt, also müssen wir eben anders vorgehen.

Generell gilt: sobald die Rechnung kommt, werden geringe postoperative Beschwerden plötzlich unerträglich. Wir sind also dazu verurteil – auch wenn die Rechtslage an sich anders ist – Patienten zufriedenzustellen, eine lege artis Therapie genügt nicht.

Sehr zu empfehlen ist eine unmittelbare Aushändigung der Rechnung nach Abschluss der Behandlung – wenn ein Patient sich freut über seinen schönen neuen Zähne ist er/sie eher gewillt eine Zahlung zu leisten als später, wo eine Gewöhnung stattgefunden hat und nur noch eventuelle Beschwerden wahrgenommen werden.

Alternative Behandlungsmethoden

Der approbierte (Zahn)Arzt ist kraft Gesetz verpflichtet, nur nach anerkannten wissenschaftlichen Standards zu behandeln. Alternative Methoden kann er so lange anwenden, so lange Patienten zufrieden sind. Sobald ein Patient meckert beginnen dann echte Probleme.

Worüber beschweren sich Patienten besonders? Natürlich, am ausbleibenden Erfolg – dabei wird geflissentlich übersehen, dass z.B. eine Mitarbeit der Patienten erforderlich ist. Die wenigsten Therapien können z.B. in nur einer Sitzung zum Abschluss gebracht werden – nun bewirkt Schmerz- bzw. Beschwerdefreiheit gar nicht so selten, dass ein Patient nicht zur Weiterbehandlung in die Praxis kommt. Natürlich muss das dokumentiert werden, nur, für das subjektive Empfinden eines Patienten hilft das gar nichts, da ist stets der Zahnarzt schuld an Komplikationen. Hier finden wir – leider – keine Unterschiede bei Patienten unterschiedlicher Sozialstandards.

Komplex wird das Geschehen, wenn „alternative“ Methoden zum Einsatz kamen, daraus kann der unzufriedene Patient Rechtsansprüche herleiten. Ebenso problematisch ist es, wenn Mitarbeiter über zugelassene Delegationsleistungen hinaus tätig werden. Bei einer Beschwerde vor der Kammer hat der Zahnarzt dann todsicher ein Disziplinarverfahren und möglicherweise gar eine Strafverfolgung zu gewärtigen.

Nun ist es ja leider so, dass immer öfter Patienten in die Praxis kommen, die rigoros Alternativverfahren fordern nach Maßgabe von Empfehlungen ihres Heilpraktikers. Da ist nur zu raten die Behandlung zu unterlassen – als Begründung kann man angeben, man kenne die Methode nicht bzw. sei da nicht kompetent. Eine über die erlernten wissenschaftlich begründeten Verfahren hinausgehende Behandlung darf ein Patient nicht fordern, der Zahnarzt nicht erbringen, insbesondere nicht bei GKV-Versicherten.

Lässt man sich jedoch darauf ein, dass der Patient bestimmt, was gemacht werden soll und vor allem wie, dann sitzt der Zahnarzt in der Zwickmühle. Der Patient kann jederzeit eine Zahlung verweigern, da der Zahnarzt rechtswidrig gehandelt hat. In einem bekannt gewordenen Fall hatte ein Patient verlangt, dass alle Zähne zu entfernen wären (bei Heilpraktikern werden Zähne ja gerne als Sitz allen Übels angesehen), der Zahnarzt ist dem nachgekommen, und dann hat der Patient Anzeige wegen Körperverletzung gestellt (mit der angefertigten Totalprothese kam der Patient nicht im gewünschten Maß zurecht) – der Zahnarzt wurde zu fünf Jahren Gefängnis verurteilt! Da wäre es ein gutes Geschäft gewesen auf das Honorar für die Prothetik zu verzichten…

Patientenselektion

Jeder Zahnarzt muss sich darüber klar werden, was er/sie eigentlich will: Umsatz um jeden Preis mit dem Risiko höherer Verluste (Regresse, unbezahlte Rechnungen, Rechtsstreitigkeiten) oder „Sicherheit“ mit geringerem Umsatz, jedoch auch geringerem Risiko. Das ist nicht anders als bei Geldanlagen, höherer Ertrag muss mit erhöhtem Risiko erkauft werden. Eine Spielernatur geht hohe Risiken ein, andere mögen das nicht so gerne.

Mittels einer Selektion anhand einer Checkliste (die auf solchen Überlegungen aufbaut) lässt sich hier schon im Vorfeld die „Risikoklasse“ der Patienten bestimmen. Exemplarische Fragen:

Esoterikanhänger?
Geht zum Heilpraktiker?
Bio-Anhänger?
„Besserwisser“, der bestimmte Therapievarianten vorschreibt?
Vita mit häufigem Arztwechsel?
Schimpft über den Vorbehandler?

Hoch riskant sind Patienten, die mit dem Vorbehandler unzufrieden sind und z.B. ZE neu angefertigt haben möchten. Das Risiko, dass nach Abschluss der Prothetik erneut Unzufriedenheit aufflammt, ist riesengroß. Auch wenn der ZE objektiv nicht perfekt ist – wer weiß schon, ob man das tatsächlich besser hinbekommt? Der Unsicherheitsfaktor „Patient“ kann ja durchaus eine bessere Leistung des Vorbehandlers verhindert haben! Immer daran denken: ein Patient hat eine bestimmte Erwartungshaltung (die durch ein Gespräch geschickt abgefragt werden kann), die gar nicht selten gar nicht erfüllbar ist. Beispiel Totalersatz: Prothesen sind nun mal keine eigenen Zähne, es sind Einschränken hinzunehmen. Implantate sind auch keine eigenen Zähne, ohne perfekte Mundhygiene gehen die auch rasch verloren (Stichwort Perioimplantitis). Der Wunschtraum der Patienten, vom Zahnarzt etwas zu bekommen, was besser ist als die Natur, ist eben unerfüllbar, und Mundhygiene ist definitiv nie ersetzbar, selbst Totalprothesen brauchen Reinigung (und nicht nur im Glas!).

Ein ganz wichtiger Punkt noch: jeder Zahnarzt kennt das, es gibt Patienten, mit denen man einfach nicht klarkommt, egal was man tut. Das können notorische Nörgler sein, es kann jedoch auch daran liegen, dass da zu unterschiedliche Welten aufeinanderprallen.

Ein immer größerer Teil der Bevölkerung – und damit der Patienten – lehnt „Wissenschaft“ und „Schulmedizin“ ab und hängt irgendwelchen Glaubensrichtungen an, eine Argumentation mit Beweisen ist da sinnlos. Die Frage nach dem Heilpraktiker (mindestens jeder Vierte glaubt denen) gibt da gute Hinweise. Dem Heilpraktiker braucht man nicht mit „Wissenschaft“ zu kommen, der redet von „Erfahrungsmedizin“, was letztlich leicht austauschbar ist mit Schamanen und Voodoo. Wenn der Zahnarzt ebenfalls gläubig ist (gibt es ja nicht wenige) kann er in Harmonie mit dem Patienten arbeiten, wenn nicht, ist das schwer bis unmöglich.

Wenn es zum Ärgsten kommt

Rechtliche Fragen

Wenn es zum Streit kommt, sollte man besonders rational handeln.

Nehmen wir an, ein Patient zahlt einfach seine Rechnung nicht, ohne Begründung. Da wäre es rational, erst einmal zu mahnen. Ein persönliches Gespräch am Telefon kann da schon etliche unwillige Patienten zur Zahlung bewegen. Theoretisch ist jeder Zahlungspflichtige laut BGB im „Zahlungsverzug“, der seine Rechnung (deshalb ist Datum so wichtig!) nicht innerhalb von 4 Wochen beglichen hat. Nun kann jedoch Jeder leicht behaupten, eine Rechnung sei gar nicht zugegangen – der Gläubiger muss nämlich beweisen, dass der Zahlungspflichtige eine Rechnung erhalten hat. Deshalb ist dem Mahnwesen doch Bedeutung zuzumessen.

Eine „Mahnung“ ist jedoch erst dann rechtsgültig, wenn man beweisen kann, dass diese auch zugegangen ist, wie bei der Rechnung. Auch wenn es da Hemmungen gibt – eine „normale“ Mahnung, mit normaler Post verschickt, bedeutet im juristischen Sinne gar nichts. Eine Mahnung per „Einschreiben mit Rückschein“ ist ebenfalls nicht optimal, denn, die Annahme darf verweigert werden. Richtiger ist es, ein „Einwurfeinschreiben“ zu versenden. Das ist kostengünstiger und juristisch optimal – das Schreiben gilt als zugestellt. Wichtig nur, den Einlieferungsschein bei der Post sorgfältig aufzuheben.

Bei der korrekten Mahnung ist darauf zu achten, dass unbedingt folgende Kriterien erfüllt sind:

Angabe des Grunds – also z.B. mitgeschickte Rechnungskopie und Verweis auf diese im Text, Angabe des Leistungsdatums sowie der Rechnungsnummer.
Angabe des Datums
Angabe des Gläubigers (des Mahnenden), steht üblicherweise im Briefkopf
Angabe eines Zahlungsziels, also nicht etwa „Frist 4 Wochen“, sondern „zahlbar bis zum …“mit Angabe des Datums, bis wann das Geld eingegangen sein muss
Angabe einer Kontoverbindung

Geht das Geld bis zum angegebenen Datum nicht ein und hat sich der Zahlungspflichtige auch bis dahin nicht gemeldet, kann man einen „gerichtlichen Mahnbescheid“ erwirken. Die online-Beantragung ist nicht teuer, man muss mit Kosten von 20 bis 50 € – je nach Betrag – rechnen.

Gegen einen solchen Mahnbescheid kann der Zahlungspflichtige Widerspruch einlegen, oder gar nicht reagieren.

Der nächste Schritt wäre dann die Ausstellung eines Vollstreckungsbescheids zu beantragen (wenn keine Reaktion kommt) bzw. Klage einzureichen falls dem Mahnbescheid widersprochen wurde), dies je nach Betrag bis unter 5 Tsd. € beim zuständigen Amtsgericht, darüber zum Landgericht.

Der aufgezeigte Weg kommt auf überschaubare Kosten – nehmen wir mal eine Forderung in Höhe von etwa 1 Tsd. €, dann kostet das Einwurfeinschreiben, der Mahnbescheid sowie der Vollstreckungsbescheid insgesamt etwa 100 €. Die kann man, wenn auch zähneknirschend, bei Totalausfall verschmerzen. Bei höheren Beträgen steigen die Kosten unterproportional, da wird die Relation noch günstiger.

Gibt man den Fall an ein Inkassobüro oder einen Anwalt, so kommt man kaum unter 500 € weg, das kostet eher mehr, wobei da meist ein fester Prozentsatz verlangt wird, was bei höheren Forderungen noch ungünstiger ist.

Bis hierhin kennen wir das Ausfallrisiko nicht.

Es könnte sein, dass der Zahlungspflichtige Privatinsolvenz angemeldet hat (dann ist das Geld futsch), man darf dabei nicht vergessen, dass etwa jeder Vierte in Deutschland so überschuldet ist, dass die Insolvenz jederzeit eintreten kann. Es kann auch sein, dass der Zahlungspflichtige tatsächlich einen finanziellen Engpass hat und prinzipiell zahlungswillig wäre – hier könnte man ggflls. eine Teilzahlungsvereinbarung treffen.

Wer über eine Abrechnungsstelle abrechnet, hat dies von Anfang an delegiert – muss jedoch in jedem einzelnen Fall eine Erklärung des Patienten mit Unterschrift vorlegen können, dass dieser damit einverstanden ist. Sonst gilt dies als strafbarer Verstoß gegen den Datenschutz. Im Gegenzug verlangt natürlich die Abrechnungsstelle Gebühren, und es kann durchaus sein, dass die Praxis das Ausfallrisiko trotzdem selbst trägt, hier sollte man das „Kleingedruckte“ sehr sorgfältig lesen.

Ähnliches gilt übrigens für die „Rechtsschutzversicherung“, nicht selten lehnt diese den Rechtsschutz im konkreten Fall ab, weil irgendeine Formalie nicht stimmt.

Nun empfinden unzufriedene Patientenmeist einen heftigen Widerwillen für eine ihrer Auffassung nach ungenügende Behandlung überhaupt etwas zu bezahlen, sie fordern umgekehrt eher noch „Schmerzensgeld“. Wenn da Druck gemacht wird bezüglich Zahlungspflicht kann es zu heftigen Reaktionen kommen, bis hin zur Verleumdung, übler Nachrede (die Praxis wird auch im Internet schlecht gemacht) und gar Strafanzeigen.

Dies kann uns weder Anwalt noch Verrechnungsstelle abnehmen, hier muss sich wohl oder übel der Zahnarzt selbst einbringen. Dabei ist eine Menge an Psychologie gefragt. Dabei schadet es nicht, auch einmal den Standpunkt des Patienten einzunehmen. Wie würde man denn selbst reagieren, als Patient, dessen Erwartungen so ganz und gar nicht erfüllt wurden?

Bei Auseinandersetzungen kann die Kammer bzw. deren Schiedsstelle von Nutzen sein, hier werden neutrale Vermittler tätig. Zu bedenken ist, dass bei fast allen Behandlungen ein eingeschalteter Gutachter irgendeinen Mangel findet, was den eigenen Rechtsstandpunkt schwach aussehen lässt. Kann ein Gutachter gar nichts finden, was auszusetzen wäre, nützt das – leider – auch nur bedingt. Die „Öffentlichkeit“ geht sowieso davon aus, dass „alle unter einer Decke stecken“ und „eine Krähe der anderen kein Auge aushackt“, was naturgemäß dann auch auf die Meinung des Patienten abfärbt.

Praktische Vorgehensweisen

Es genügt nicht, „Recht“ zu haben, man muss dieses Recht auch durchsetzen können, und das i.st in Deutschland außerordentlich schwierig. Die Gesellschaft hat ein ausgeprägtes Feindbild, das sie auf Ärzte projiziert, denen pauschal unterstellt wird, es würde alles nur des Geldes wegen gemacht (was sogar stimmt, schließlich arbeitet doch niemand umsonst!) und überhaupt würden Ärzte viel zu viel „verdienen“, was wiederum blanker Unsinn ist. Daneben bemitleidet diese Gesellschaft die „armen“ „Opfer“ der geldgeilen Ärzte. Die Voraussetzungen, berechtigte Forderungen durchsetzen zu können sind deshalb denkbar schlecht. Diskussionen zur wirtschaftlichen Situation eines Arztes sind sinnlos, uns glaubt sowieso niemand.

So sollte man auch bei der Eintreibung von Forderungen Augenmaß bewahren – es könnte sein, dass ein Verzicht manchmal besser wäre.

Insbesondere wenn Patienten beginnen, den Arzt zu belästigen, indem unsinnige Behauptungen vorgebracht werden, wird es brnandgefährlich. Beispiel Amalgam: da werden dann alle möglichen Befindlichkeitsstörungen auf den Einsatz des Amalgam zurückgeführt, obgleich Amalgam nach wie vor des Regel-Füllungsmaterial in der Versorgung von GKV Patienten darstellt. Ein Austausch von alten Amalgamfüllungen gegen Kunststoff (Komposit, Kompomer) ist rechtswidrig, es sei denn, die Füllung sei tatsächlich insuffizient oder es bestünde eine nachgewiesene Amalgamallergie (Epicutantest!, Auspendeln, EAV, Behauptungen des Heilpraktikers, usw. genügen nicht).

Es ist ungeheuer schwierig sich gegen all die Unwissenheit und dumpfe Vorurteile zu behaupten – auf Anwürfe zu reagieren könnte genau das Gegenteil dessen bewirken was man möchte. Reagiert man nun auf Anwürfe des Patienten, die teilweise ehrabschneidend und verletzend sind, bessert man gar nichts! Neurotische Patienten nehmen jede Reaktion als Belohnung bzw. Bestätigung und fühlen sich bemüßigt, noch eins draufzusetzen. Der Rat kompetenter Psychologen: lassen Sie die Patienten einfach toben und reagieren Sie unter keinen Umständen, weder selbst noch via Anwalt! Lediglich die zuständige Kammer kann man vorab informieren dass da ggfsll. eine Beschwerde kommen wird. Meistens verlaufen die Aktionen des Patienten dann im Sande, wenn alle Anwürfe einfach abprallen. Lediglich bei ernsthaften strafbaren Aktionen (z.B. Verleumdung – da muss jedoch der Beweis erbracht werden, dass unbeteiligte Dritte mit den falschen Vorwürfen gefüttert wurden!) ist Gegenwehr angezeigt.

Fazit

Wie bei der Gesunderhaltung: Prophylaxe ist besser als Therapie. Eine Patientenaufnahme lediglich mit 01-Befund und rein medizinsicher Anamnese wird der heutigen Situation überhaupt nicht gerecht. Man sollte sich schon ein Bild machen, wer da eigentlich in die Praxis kommt, deshalb gehört unbedingt eine Klärung des Sozialstatus (beispielhaft) dazu. Die Epidemiologie weist den Weg: sozial Schwache und Migranten sowie Patienten mit Migrationshintergrund sind prinzipiell „kränker“ und damit betreuungsintensiver zu behandeln als Leute aus stabilen sozialen Verhältnissen, schon deshalb müssen Patienten in „Risikoklassen“ eingeteilt werden. Diese Risikopatientenklassen müssen in eine praxiseigene Statistik (unbedingt ins QM aufnehmen!) aufgenommen werden, um schon gegenüber der KZV bzw. der Prüfungsstelle einen Nachweis in der Hand zu haben, die Beratungsgespräche müssen darauf abgestellt sein (es darf keine Therapie angeboten werden, die die wirtschaftlichen Möglichkeiten des Patienten übersteigen –BGH -) und letztendlich muss eine Beratung auch reflektieren, ob der Patient die Inhalte überhaupt versteht. Grob gerechnet müssen wir davon ausgehen dass mindestens jeder fünfte Patient entweder Analphabet ist oder der deutschen Sprache nicht mächtig ist. Im Zusammenhang muss eben auch geklärt werden, welche Patienten „Querulanten“ sind.

Wer das nicht möchte, nun, der hat eben dann nach Abschluss der Behandlung seine Probleme!

Wie man sich konkret schützen kann? Näheres via www.dentalkolleg.de