Die Kassenabrechnung
Nun wird bei der Leistungserfassung immer noch viel vergessen, weshalb „nachgearbeitet“ wird, d.h., die Abrechnungshelferin entnimmt den Aufzeichnungen die entsprechenden Abrechnungspositionen und ergänzt sie. Dabei sind jedoch Regeln zu beachten:
– die Abrechnungspositionen müssen sich in den Aufzeichnungen (Karteikarte/Krankenblatt) spiegeln, d.h., es muss in den Aufzeichnungen eventuell nachgetragen werden, was gemacht wurde, sonst geht ein Prüfungsausschuss von Manipulation aus. Die Nachtragungen müssen unmittelbar und nicht erst am Quartalsende erfolgen, wegen der Beweisfunktion der Karteikarte. Schriftliche Aufzeichnungen haben dabei mehr Beweiskraft als Eintragungen in der EDV (man kann ja die Handschrift überprüfen!).
Tipp: Platz lassen für solche Korrekturen und Nachträge! Wenn die Aufzeichnungen den nächsten Termins unmittelbar folgen, kriegt man nichts mehr unter.
Streichungen sind möglichst zu vermeiden, insbesondere Datumsänderungen sind ganz schlecht, das unterminiert die Glaubwürdigkeit ganz nachhaltig.
– Gebührenautomatismus ist unzulässig, wenn immer es geht sollte der Eindruck vermieden werden, man habe einfach aufgeschrieben, was möglich ist und ncith was gemacht wurde
dem Datumseintrag kommt Beweiskraft zu. Deshalb unbedingt darauf achten, dass das Datum vor den Eintragungen deutlich und nicht manipulierbar auf der Karte vermerkt ist. Datumsstempel sind nicht handschriftlich und haben weniger Beweiskraft.
um den Eindruck des Abrechnungsautomatismus entgegenzuwirken Abrechnungsposition niedrigerer Bewertung bewusst auslassen (z.B. Mu oder sk nicht automatisch immer dazuschreiben; nach so etwas suchen dir Prüfer zuerst!), lieber nur bei jedem zweiten oder dritten Patienten eintragen. Denn: das wird sowieso gestrichen, und es entsteht der Eindruck der Unglaubwürdigkeit.
nichts Wichtiges vergessen, was später Ärger machen könnte. Beispiel PAR – in der Vorbehandlung sind ja mindestens 2 Sitzungen gefordert (Zst., Mu, sK), wobei hier der schamatsiche Ansatz der Positionen Probleme macht. Bei Mu wäre unbedingt anzugeben, welches Medikament eingesetzt wurde (hat Beweiskraft!), bei sK unbedingt das Zahnpaar, bei Zst muss erklärt werden, weshalb (Plaqueindex angeben!). Unbedingt beachten: Modelle müssen vor Antragstellung eingetargen sein 8geht nicht, erst bei Antragstellung Anformungen einzutragen, oder Laborrechnung für Modelle hat ein späteres Datum als der Antrag, gilt auch für Rö, der zeitliche Ablauf muss den Richtlinien entsprechen.
Beispiel ZE: unbedingt PAR-Befund erheben und eintragen vor Antragstellung. ZE ohne (notwendige) PAR vorher gilt als Behandlungsfehler mit Folgen. Hinterher kann keiner ausschließen, dass eine PAR neu aufgetreten ist – nur bei Taschéntiefen von 8 mm geht das natürlich nicht mehr. Der PAR-Befund (am besten PSI angeben) muss stimmig sein, d.h., es darf keine therapiepflichtige PAR-Erkrankung vorliegen (PSI 0,1,oder 2), Ab PSI 3 muss die PAR vorgeschaltet sein!
unbedingt die Beratung dokumentieren!
Röntgenbilder in jedem Falle archivieren; soll ein Röntgenbild an einen Kollegen oder die Prüfstelle geschickt werden, entweder Kopien anfertigen (sicherste Maßnahme) oder sich eine Bestätigung geben lassen. Fehlt zur Abrechung der Rö das entsprechende Bild wird prinzipiell von eienr Falschabrechnung ausgegangen!
Um die Systematik korrekt zu bachten empfiehlt es sich ein QM zu installieren, das darauf Rücksicht nimmt (z.B. gh-praxismanager.de). Da ein QM sowieso vorgeschrieben ist kann man daraus sogar noch einen bescheidenen Gewinn ziehen.
Bei Auffälligkeiten (das machen die mit Computern, deshalb müssen ja alle Abrechnungsunterlagen in digitaler Form EDV-lesbar und Arzt-bezogen eingereicht werden) stellen die Kassen einen „Prüfantrag“. Die Prüfungsstelle, die den Prüfantrag erhält, verschickt daraufhin eine Art Anhörungsbogen an den Zahnarzt mit der Aufforderung zur Stellungnahme.
Wie gehe ich mit Prüfanträgen und Regressen um?
Prüfanträge und Regressforderungen nehmen als Folge der Novellierung des SGB V in letzter Zeit in erheblichem Ausmaß zu. Das Gesetz schreibt mittlerweile eine deutlich höhere Prüfungsfrequenz vor, und jeder Zahnarzt muss damit rechnen, falls er/sie noch keinen solchen Prüfungsantrag auf dem Tisch hat, in der nächsten Zeit einen solchen zu bekommen.
Da gilt es, sich richtig darauf vorzubereiten – es macht einfach keinen Sinn, die Augen vor der Realität zu verschliesen und zu hoffen, man werde schon nicht betroffen sein. Früher oder später (eher früher!) trifft es jetzt Jeden, unabhängig von Umsatzzahlen. Es sei denn, man verhält sich total „stromlinienförmig“ und bietet ein suboptimale Therapie an oder verzichtet freiwillig auf das zustehende Honorar, beides keine wirklichen Alternativen.
Nun neigen Zahnärzte ja dazu, bockig zu reagieren; wenn ein Prüfantrag kommt, wollen sie sich nicht damit befassen und lassen das Geld dann via Regress einfach sausen. Zitat Zahnarzt: „Ich habe einfach keine Zeit, mich mit so einem Sch… zu befassen!“. Keine Zeit, das bedeutet nie objektiv „keine Zeit“, es bedeutet vielmehr, dass man andere Prioritäten setzt bzw. gesetzt hat.
Im Stillen hofft man dann, man könne einfach durch Mehrarbeit („mache ich halt ein paar Kronen mehr“) den Verlust ausgleichen und vergisst dabei das Prinzip, das hinter den Verschärfungen des SGB V steht: es sind Plausibilitätsprüfungen vorgeschrieben worden (d.h., bei Ausweitung der Menge stehen neue Prüfanträge an!), es gibt die Punktwertabsenkung ab Höchstgrenzen (und da werden die Punkte, die man durch Regresse verloren hat, munter mitgezählt!), also hat es keinen Sinn, davon laufen zu wollen. Die Auseinandersetzung mit der Abrechnungsprüfung ist letztlich unvermeidbar!
Die Abfolge der Prüfung
Zuerst wird ein Prüfantrag der Sozialversicherungen bei der “Geschäftsstelle der Prüfungseinrichtungen bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung“ der jeweiligen KZV eingereicht. Die Kassen setzen sich vorher miteinander in Verbindung, sodass man die Prüfung für alle Kassen, Primär- und Ersatzkassen, bekommt. Als Agierende fungieren dabei der „Verband der Angestelltenkrankenkassen“, der „Verband der Arbeiterersatzkassen“ (AEV) sowie als Vertreter der Primärkassen die jeweilige AOK.
Dem geprüften Zahnarzt wird das Schreiben bzw. der Prüfantrag durch seine KZV zugestellt; wobei stets eine „Mängelliste“ beigefügt ist. Innerhalb einer bestimmten Frist (im Allgemeinen sind das vier Wochen) muss sich die Praxis nun dazu äußern. Tut sie das nicht bzw. versäumt dies –man könnte z.B. einen Fristaufschub beantragen, dem stattgegeben werden muss! -, so wird man vor den Prüfungsausschuss zitiert, der paritätisch mit Vertretern der KZV und der Kassen besetzt ist. Hier wird einem die Gelegenheit gegeben, mündlich zu den Beanstandungen Stellung zu beziehen.
Betrachtet man den enormen Zeitverlust, der durch die Zitierung vors Tribunal gegeben ist sowie die doch nicht zu verachtenden psychischen Belastungen, so versteht man, dass viele Zahnärzte den Termin ebenfalls tatenlos verstreichen lassen, d.h., sie gehen nicht hin. Damit wird der Prüfantrag zu einem Regress – da der Zahnarzt keine Stellung bezogen hat, hat er formal die Berechtigung des Prüfantrags anerkannt und erfährt nun zwangsweise eine Kürzung der nächsten Auszahlung durch die KZV.
Die gilt analog auch für Einzelprüfungen, z.B. durch gutachterliche Nachkontrolle beispielsweise von ZE oder, schlimmer, die Prüfung auf „richtliniengemäße Therapie“. Auch dabei kann nicht einfach gekürzt werden, auch dabei wird der Zahnarzt, hat er nicht bereits vorher schriftlich eine Stellungnahme abgegeben, vor den Ausschuss zitiert und hat dabei Gelegenheit zur mündlichen Stellungnahme. Erscheint er nicht vor dem Ausschuss, so gilt dies ebenfalls als eine Anerkennung eines folgenden Regresses.
Daraus folgt, dass es in jedem Falle sinnvoll ist, nach Zugang eines solchen Prüfantrags schriftlich zu reagieren, gerne auch nach Beantragung einer Fristverlängerung – das erspart Zeit, Ärger, Frust und fast immer den Regress!
Für den Fall, dass erst mal ein Regress fällig wurde, kann man dagegen vor den Berufungsausschuss ziehen (egal, ob man vorher gar nicht reagiert hat oder die eigenen Argumente nicht anerkannt wurden).
Sollte das Verfahren nicht zu einem Erfolg für den Zahnarzt führen, d.h., werden seine Einwände als gegenstandslos bzw. unbegründet zurückgewiesen, so kann er dem folgenden Regressverfahren nochmals Widerstand entgegensetzen, indem er Rechtsmittel gegen den Bescheid einlegt. Dann entscheidet das Sozialgericht über die Berechtigung eines solchen Regresses.
In alleen Stufen des Verfahrens (Stellungsnahme bzw. Auftritt vor dem Prüfungsausschuss, Berufungsverfahren und dem Verfahren vor dem Sozialgericht) darf sich der Zahnarzt eines Beistandes bedienen. Dabei denkt man zuförderst wohl an seinen Rechtsanwalt – doch, hier ergibt sich eine nicht geringe Problematik. Rechtsanwälte als Juristen kennen kaum die komplizierte Materie von Abrechnung und medizinischen Notwendigkeiten, und, der Jurist lernt in seiner Ausbildung kaum etwas zum Sozialgesetzbuch, die beschäftigen sich mit ganz anderen Themenkreisen. So ist der Anwalt nur in ganz seltenen Fällen eine wirkliche Hilfe. Nur echte Spezialisten unter den Juristen könnten helfen; so besteht stets die Erfordernis, dass man dem Anwalt das Material, das er für eine Vertretung braucht, an die Hand gibt: aber, wozu nützt der Anwalt dann?!
Die Stellungnahme zum Prüfantrag
Es ist nach Kenntnis der Vorangegangenen wohl einsichtig, dass es stets sinnvoll ist, bei Zugang eines Prüfantrags eine Stellungsnahme dazu in schriftlicher Form abzugeben –zumindest erspart man sich den peinlichen Auftritt vor dem Prüfungssausschuss. Wer möchte nicht gerne die Situation vermeiden, vor dem Prüfungsgremium wie ein armer Sünder alle seine therapeutischen Entscheidungen diskutieren zu müssen?!
Der Prüfungsantrag enthält, dies wurde oben erwähnt, konkrete Angaben zu den Beanstandungen. Diese sind Punkt für Punkt sorgfältig abzuarbeiten, wobei an Unterlagen benötigt werden:
Karteikarte (Krankenblatt, EDV-Eintragungen, usw.)
ev. Modelle,
ev. Röntgenbilder
ev. Verträge mit Patienten
ev. Statistische Auswertungen (100-Fall-Statistik, Leistungsstatistik, Landesdurchschnitt bzw. Abweichungen, usw.)
Die Beanstandungen folgen im Allgemeinen einen festen Schema; das bedeutet, die „Feststellungen“ werden nicht von einem Fachkollegen getroffen, sondern sind durch schematischen Abgleich mit Listen erstellt worden, dies von im Allgemeinen angelernten bzw. unqualifizierten Hilfskräften in den Büros der Kassen (dies ist bei den Gesetzlichen nicht anders als bei den Privaten!). Deshalb braucht man sich emotional nicht gleich betroffen fühlen von den Vorwürfen – wenn man weiß, dass die Person, die die Vorwürfe formuliert hat, dem Grunde nach gar keinen Fachverstand hat, nimmt man das nicht mehr so ernst.
Unter Umständen ist es jetzt vorteilhaft, sich fachlicher Unterstützung zu versichern und die Stellungnahme von dafür geschulten Helfern anfertigen zu lassen (z.B. von SecurDent www.SecurDent.de).
Nach der Stellungnahme
Die erstellte Stellungnahme wird nun fristgerecht an den Prüfungsausschuss geschickt. Dort werden die Einwendungen geprüft und dann meist (wenn man das richtig gemacht hat) zusammen mit dem Prüfantrag zu den Akten gelegt, womit die Angelegenheit erledigt ist. Es kann auch genauso gut sein, dass eine Einzelfallprüfung erfolgt, zumeist dann nur noch stichprobenhaft, d.h., zu ausgewählten Fällen werden dann die Unterlagen angefordert, um die Stichhaltigkeit der Einwendungen zu überprüfen. Dies ist kein Anlass zur Sorge – wenn man korrekt vorgearbeitet hat, d.h., wenn die Stellungnahme präzise nach den Auswertungen der Unterlagen erfolgt ist, können die Prüfer die einzelnen Punkte auch nur noch abhaken.
Anders wäre es, wenn die Einwendungen zurückgewiesen würden, dann müsste man doch noch beim Prüfungssausschuss zur mündlichen Verhandlung antreten, dann müsste man jedoch irgendwie die Verteidigungsstrategie ändern, sonst hätte man ja schon gar keine Aussicht auf Erfolg.
Bei guter Vorbereitung sollte es gelingen, in den allermeisten Fällen Regresse an dieser Stelle abzuwenden. Hat man beim Prüfungsausschuss so keinen Erfolg und auch nicht beim Berufungsausschuss, sollte man sich schon genau überlegen, ob es sich nun noch lohnt, das Gericht anzurufen. Hier sollte man dann auch genau untersuchen, ob man neue Argumente einführen kann oder ob dem Prüfungsausschuss grobe Fehler nachgewiesen werden können. Einfach „nur so“ verliert man sonst auch vor Gericht, und da hat man nur zusätzliche Kosten. Andererseits: auch Einsprüche gegen Steuerbescheid sowie Klagen vor dem Finanzgericht haben in immerhin 50 Prozent der Fälle Erfolg, bei Gericht hat man eben Juristen vor sich, die anders ticken als Kassenbürokraten.
Beispiele
Prüfantrag PAR-Therapie, Prüfungszeitraum ein Jahr, Gesamtsumme der abgerechneten Leistungen, die geprüft werden sollen, rund 50 000 €. Dies ist ein Betrag, den Keiner so einfach wegstecken kann – eine detaillierte Stellungnahme hat dazu geführt, dass die Vorwürfe nur noch stichprobenhaft anhand der angeforderten Unterlagen einiger weniger Patienten überprüft worden sind. Da im konkreten Fall bei keiner Einzelfallprüfung die Unterlagen beanstandungsfrei waren, konnte nur noch im Zuge eines Vergleichs (die Kassenleute haben ja auch nicht unbegrenzt Zeit, das kann man als Verfahrenstrick nutzen) eine Minderung der Regressforderung um 50 Prozent bewirkt werden – eine ganze Menge Geld, da hat sich der Einsatz eines Dienstleisters, der die Vertretung übernommen hat, durchaus gelohnt.
Die Feststellungen des Prüfantrags:
1. teilweise keine ausreichende oder sehr kurze Vorbehandlung
2. teilweise Röntgenaufnahmen nicht ersichtlich
3. teilweise während oder nach der systematischen PAR-Behandlung kons/chir. Behandlung und ZE
4. teilweise Falschansatz der Nr. Ä1
5. in fast allen Fällen schematischer Ansatz der Nr. 111
6. in allen Fällen erfolgt die chirurgische PAR-Behandlung in einer Sitzung
7. meist ist die geplante Extraktion von Zähnen nicht ersichtlich
8. Modelle am Tag der Antragstellung abgerechnet
9. die Angaben der Taschentiefen liegen schematisch bei 3-5 mm
10. Recall ist nicht ersichtlich
11. in fast allen Fällen sind Abschluss der PAR-Therapie und Abrechnungsdatum identisch
12. teilweise nach abgerechneter PAR-Therapie erneut Mundkrankheit befundet und abgerechnet
Prinzipiell ist dazu auszuführen, dass beispielsweise bei der Untersuchung nach Nr. 01 in den üblichen EDV-Programmen „Mud“ und „ZST“ anzukreuzen sind, was die Mitarbeiter veranlasst, genau dies im Befund einzutragen. Dies ist vollkommen unsinnig und im Zweifel auch rechtswidrig. Im Bema (und ebenso in der GOZ unter 001) steht dazu „Untersuchung … einschließlich Parodontalbefund“. Nun braucht man ja nicht unbedingt einen großen PAR-Befund zu erstellen, es genügt ein Schnellbefund, wie z.B. der „CPITN (Grad 0 bis 4) oder der im Bema aufgenommene „PSI (Parodontaler Screening Index), da ist die Angabe von „Mu“ oder „Zst“ kontraproduktiv und wirklich falsch! Solche Angaben im Befund können dann zum Bumerang werden und zu einer Beanstandung wie oben führen: „Mu“ befundet, also PAR falsch abgerechnet bzw. fehlerhaft durchgeführt.
Die Stellungnahme sieht dann im Einzelnen so aus:
Man geht auf jeden einzelnen Punkt ein (die Mühe muss man sich schon machen), verzichtet auf Einwände bei kleinen Positionen (z.B. Mu oder sk bzw. bmF) und versucht eine schlüssige Argumentation aufzubauen, die notfalls auch einen Sozialrichter überzeugen könnte (man muss ja damit rechnen, dass die Unterlagen noch vor Gericht auftauchen. Da dies ein extrem komplexes gebiet ist, sollte man das wirklich den Fachleuten überlassen – falsche Stellungnahmen können ein Hindernis sein für einen Erfolg bei der Berufung bzw, beim Sozialgericht. Das muss alles von Beginn an stimmen!
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