Probleme mit der Bürokratie und
was man dagegen tun kann…
Kennen Sie alle Gesetze und Vorschriften? Die aktuellen Richtlinien? Nein? Kein Wunder – die Deutschen gönnen sich ein opulentes Menü an staatlichen Regulierungen, die vielleicht gut gemeint, aber im Einzelfall grausam sein können. Und die Zahnärzte trifft es besonders hart:
– extrem ausgeweitete Abrechnungsprüfungen, sowohl bei den gesetzlichen als auch den privaten Kassen
– massiv ausgeweitete Aufklärungspflichten (Patientenrechtegesetz usw.)
– kontrollierte Fortbildung
– vorgeschriebenes Qualitätsmanagement
Und das bei Privathonoraren von 1965 (!) – die GOZ 2012 war ein Witz, da hat es keine Erhöhungen gegeben, und die Verfassungsklage dagegen wurde ohne Angabe von Gründen nicht angenommen – und Kassenhonoraren, die vielfach unter den Material- und Mitarbeiterkosten liegen.
Jeder Prüfbescheid kann da das Aus bedeuten. Wenn dann noch private Probleme dazu kommen, gibt es eine Katastrophe. Der lokalen Presse konnte man z.B. entnehmen (München) dass eine Zahnärztin ihre Praxis angezündet habe (sie wurde als „hoch verschuldet“ angegeben und lebe in Scheidung), und aus eigener Erfahrung sind mindestens zwei Praxen bekannt, die in die Insolvenz getrieben wurden.
Abrechnungsprüfungen
Die Kostenerstatter haben – die EDV macht´s möglich – entsprechende Prüfsoftware entwickelt und setzen diese gezielt und regelmäßig ein. Dabei nutzen sie standardisierte Textbausteine – bei den Privatversicherern sowieso, nun auch bei den „Prüfstellen“, also den Einrichtungen der KZVen zusammen mit den Kassen. Und da bleiben sehr viele Kollegen im Raster hängen: es kann sein, dass man in die generelle Wirtschaftlichkeitsprüfung gerät (wegen Abweichung vom Landesdurchschnitt). Wobei zu beobachten ist, dass dieser Landesdurchschnitt immer stärker abgerutscht ist – kein Wunder: wenn die Zahnärzte, die mehr abrechnen als LD, in die Prüfung genommen werden und Honorarkürzungen hinnehmen, sinkt (das ist ganz schlichte Mathematik) der Durchschnitt, und das führt wiederum zu mehr „Auffälligkeiten“, d.h., vermehrten Prüfungen. Da geraten dann Zahnärzte plötzlich in die WP, die jahrzehntelang unbehelligt und mit gleichbleibenden Punktezahlen pro Patient gearbeitet haben.
Auch dann wenn es eine Prüfvereinbarung ohne Durchschnittswerte gibt wird nach Durchschnittswerten geprüft, da sollte man sich nicht täuschen lassen. Das Kind bekommt halt einfach einen anderen Namen.
Schauen Sie mal auf die Statistik! Derzeit ist in den meisten KZV-Bezirken eine durchschnittliche Leistungsmenge (KCH) von nur noch etwa 70 Punkten pro Quartal und Patient gegeben, wohingegen wir noch vor einigen Jahren deutlich höher gelegen haben, da waren es noch 150 Punkte und mehr. Daraus zu schließen, dass wegen der Prophylaxe der Behandlungsbedarf gesunken wäre, ist falsch. Prophylaxe verschiebt den Therapiebedarf nur ins höhere Lebensalter, das kann es also nicht sein. Auch die Behandlungszahlen, die im KZBV Jahrbuch zu finden sind, zeigen eine eher ansteigende Tendenz: mehr Endo, mehr Füllungen, mehr PAR, usw. Die sinkenden Leistungsmengen sind wohl eher auf die verstärkten Prüfungen zurückzuführen – beweisen lässt sich das natürlich nicht, und die Kassen, die die Daten hätten, werden wohl kaum damit herausrücken. Die Zahnärzte versuchen zu reagieren und rechnen vermehr „privat“ ab, der Boom bei den Zusatzversicherungen macht es anscheinend leicht. Meint man. Die ersten Anbieter rudern bereits kräftig zurück, kein Wunder. Es steht einfach nicht genug Geld zur Verfügung, bei Beiträgen von 40 € pro Monat und Maklerprämien von bis zu 10 Monatsbeiträgen muss Einer schon arg lang ohne Leistungen versichert sein und brav zahlen bevor da Geld für Behandlungen frei wird. Geld ohne Einzahlung gibt es eben nicht. Und da sind die Versicherer erfinderisch: da gibt es Ausschlusskriterien, da gibt es Eingangsuntersuchungen, was auch immer geeignet sein kann, Beiträge zu vereinnahmen ohne zahlen zu müssen. Den Ärger hat dann der Zahnarzt. Ist doch klar, der Versicherte kann nie das zurückbekommen was einbezahlt wurde! Nur, welcher Patient sieht das gleich ein?
Auch hier gibt das KZBV Jahrbuch gute Hinweise – bereits über 50 Prozent aller Einnahmen werden nicht mehr über die KZVen erzielt. Das drückt die Durchschnittsabrechnung!
In den meisten KZV-Bezirken wird die Einzelfallprüfung zur Regel, so sind die Prüfvereinbarungen. Da wird die Praxis aufgefordert, zahlreiche Patientenfälle (die Listen bekommt man von den Prüfstellen) mit Karteikartenkopien und zugehörigen Unterlagen (Modelle, Röntgenbilder, usw.) vorzulegen. Die Mitarbeit ist zwingend, man darf die Herausgabe nicht verweigern.
An Gründen mangelt es nicht. So wird eine „Stichprobenprüfung“ gemäß SGB V nach dem Zufälligkeitsprinzip oder eine „Auffälligkeitsprüfung“ angeordnet. Stichproben treffen irgendwann Jeden, auffällig wird, wer bestimmte statistische Abweichungen überschreitet (siehe oben) oder wer einmal zufällig geprüft wurde, dabei etwas in der Abrechnungssystematik oder der Dokumentation zu kritisieren war und damit natürlich als „auffällig“ gilt, was sich dann in regelmäßig wiederkehrenden Prüfungen äußert.
Diese Prüfung wird vorgenommen, wenn bestimmte Systematiken erkennbar werden – z.B., wenn die Behandlungsfälle „geteilt“ werden (also über mehrere Quartale verteilt), oder wenn es auffällig viele Überweisungen gibt (dann wird vermutet, man schiebe Patienten hin und her), oder, es wird geprüft, ob Fristen richtig eingehalten wurden (z.B. bei PAR oder Prothetik nach Endo). Da ist niemand mehr in den Prüfstellen damit befasst, das macht der Computer – nur, der Zahnarzt muss dann mühsam alle Unterlagen heraussuchen.
Solche Einzelfallprüfungen werden auch zur Überprüfung einer „richtlinienkonformen“ Behandlungsweise vorgenommen (wird gerne bei PAR-Fällen gemacht).
Die Summen die dabei im Feuer stehen sind durchaus beachtlich. Aus eigener Statistik wird eine Honorarrückforderung je Prüffall von etwa 20 000 € errechnet, wobei „Ausreißer“ von bis zu 200 000 € dabei waren.
Beispiel für eine Einzelfallprüfung
Nicht selten erreicht den Zahnarzt eine „Prüfungsankündigung“, danach die „Prüfungsanordnung“; in beiden wird der Zahnarzt auf die rechtlichen Grundlagen (SGB V), lokale Prüfvereinbarung, Antrag der Kassen, usw. hingewiesen. Unter Bezug auf die genannte rechtliche Basis wird dann z.B. angeordnet, Unterlagen zu einer Liste von Behandlungsfällen bereitzustellen. Diese hat die Praxis bis zu einem genannten Termin an die Prüfstelle auf eigene Kosten („Mitwirkungspflicht“) zu überstellen. Dazu wird dem Zahnarzt anheimgestellt an der anberaumten Sitzung teilzunehmen oder sich schriftlich zum Prüffall zu äußern. Trifft der Zahnarzt die Entscheidung teilnehmen zu wollen, sieht das Prozedere so aus:
Der geladene Zahnarzt sieht sich einem Tribunal von 5 bis 6 Prüfern gegenüber – eine psychologisch sehr ungünstige Konstellation: „ich alleine gegen alle“. Und dann wird man meist so richtig fertig gemacht – wer schon mal in so einem Gespräch war, weiß, wovon ich rede. Und das Beste: da tun sie dann so verständnisvoll, „wir wollen Ihnen ja nichts, wir wollen Sie ja nur beraten und Ihnen helfen“ (helfen, viel Geld zu verlieren?).
Kein Wort von dem Recht, jede Aussage zu verweigern (das steht sogar einem Mörder zu!), kein Wort, dass Honorarkürzungen ja Geldstrafen sind (die Wegnahme eines Gutes wird von jedem als Strafe empfunden!).
Und dann wird dezent noch darauf verwiesen, dass man ja auch die Staatsanwaltschaft informieren könnte – für die Prüfer ist jeder Zahnarzt potenziell kriminell, hat man den Eindruck. Dem Druck hält kaum einer stand und dann stimmt man dem großzügig angebotenen „Vergleich“ zu, der eine unmittelbare Honorarkürzung beinhaltet. Wenn´s ganz großzügig wird darf man eine Teilzahlung leisten.
Der Rat: berufen Sie sich auf das Rechtsstaatsprinzip, auf Ihre Grundrechte, und hören sich das Gelaber an, beziehen aber keine Stellung, sondern verweisen auf ihre Grundrechte, sich zu den Vorwürfen nicht unmittelbar zu äußern! Bestehen Sie darauf, dass man die Dinge, die Ihnen vorgeworfen werden, schriftlich fixiert und Sie nach Bedenkzeit auch schriftlich dazu Stellung nehmen!
Der Rechtsstaat lässt solche überfallsartigen Verhöre nämlich gar nicht zu! Da hat man Akteneinsicht zu gewähren, der Beschuldigte muss vorab mitgeteilt bekommen, wessen man ihn anklagt, usw. In den Verfahren wird das alles nicht beachtet – eine Ungeheuerlichkeit! Und: erst im Widerspruchsverfahren hat man Anspruch auf Kostenersatz im Falle des Obsiegens, d.h., wenn Sie mit Anwalt (oder erfahrenem Kollegen) zum Prüfgespräch gehen, bleiben Sie auch dann auf den Kosten sitzen, wenn Sie keine Kürzungen hinzunehmen haben.
Sie haben das Recht sich vertreten zu lassen durch einen Anwalt oder einen Kollegen, dies sieht das Prozedere ausdrücklich vor.
Versichern Sie sich doch eines Beistands, eines versierten Juristen oder Kollegen (leider sind Anwälte meist weniger qualifiziert, da kriegen Sie statt Recht lediglich eine Rechnung), das nimmt Ihnen zumindest ein bisschen Stress ab…
Noch ein Tipp: gehen Sie nicht in das Prüfgespräch, darf Ihnen prinzipiell kein Nachteil daraus entstehen – die Realität hingegen zeigt, dass man ein Fernbleiben als Widerstrand oder schlimmer als Desinteresse ansieht, was zur Begründung eines folgenden Disziplinarverfahrens herangezogen werden kann.
Melden Sie sich krank! Dann kann man Ihnen wenigstens kein Desinteresse vorhalten.
Den aus der Prüfung resultierenden Prüfbescheid erhalten Sie per Einschreiben; die angeordneten Regresse (eine beanstandungslose Prüfung ist extrem selten, irgendwas finden die immer) sind sofort vollziehbar, d.h., die ausgewiesenen Beträge werden in der nächsten Abrechnung ausgewiesen (Kürzung), dies auch dann, wenn Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen.
Die Widerspruchsfrist ist in der Regeln sehr kurz, vier Wochen haben Sie Zeit bei dem Beschwerdeausschuss einen Schriftsatz einzureichen. Da dies im Normalfall gar nicht ausreicht, sollten Sie formlos Widerspruch einlegen und angeben, die Begründung würde nachgereicht. Das verschafft Ihnen zumindest etwas Zeit für wohlüberlegte Argumente oder die Hinzuziehung eines Beistands.
Legen Sie Widerspruch ein, so wird dann vor dem Beschwerde Ausschuss verhandelt, jetzt in noch größerer Besetzung (je vier Vertreter der Kassen und der Prüfzahnärzte, ein Vorsitzender sowie ein Schriftführer). Auch hier kann man der Sitzung fernbleiben und sich ausschließlich schriftlich äußern.
Nimmt ein Zahnarzt teil, wird ihm nahegelegt, doch einen Vergleich zu schließen. Im normalen Verfahren vor Gericht bedingt ein Vergleich, dass damit alles beendet ist. Nur, bei uns ist das anders, wenn Sie etliche Vergleiche geschlossen haben kriegen Sie ein Disziplinarverfahren. Da müssen Sie dann jedenfalls persönlich erscheinen.
Auch sollte mit dem Irrtum aufgeräumt werden dass fehlerhafte Abrechnung oder Dokumentation Inhalt der Prüfung wären – es wird lediglich die Wirtschaftlichkeit geprüft, fehlerhafte Abrechnung wäre bereits ein Fall für ein Strafgericht bzw. direkt den Disziplinarausschuss.
Auf diesem Weg nehmen die Kassen sehr viel Geld ein, denn, was an Regress letztlich eingefordert wird, wird nicht an die Kollegen verteilt. Da es sich anscheinend um eine lohnende Angelegenheit handelt wird die Prüfbürokratie kontinuierlich aufgebläht.
Und die Privatversicherer? Auch die prüfen jede Rechnung und schreiben dann dem Patienten (!), dass der Zahnarzt „möglicherweise“ falsch abgerechnet habe und man möge doch da in der Praxis vorstellig werden und eine Rechnungskorrektur verlangen. Benannt wird dies als „Service für die Mitglieder“, und die Rechnungserstattung wird natürlich sofort gekürzt, versteht sich.
Da hält der Zahnarzt wieder mal den schwarzen Peter, denn er muss sich gegenüber dem Patienten dann rechtfertigen, was immer ungut ist.
Pauschal kann man eine Kürzung um etwa 10 bis 20 Prozent der Rechnung ansetzen, abhängig davon, wie „gut“ die Rechnung ist. Wer lediglich stets den 2,3fachen Satz ansetzt, wer sich den Vorgaben der Versicherungen unterwirft, der wird keine Kürzung kriegen – wer jedoch den höchstrichterlichen Vorgaben entsprechend höhere Faktoren ansetzt wird schon heftigen Widerstand zu spüren bekommen. Das ist für die Versicherungen eine Prinzipienfrage.
Aufklärungspflichten
Es gibt eine Unzahl an unterbeschäftigten Anwälten – und gleichzeitig haben immer mehr Menschen eine „Rechtsschutzversicherung“. Nun gelten die Regeln von Anstand und Moral von früher nicht mehr – wenn die Zahnarztrechnung kommt, wird gesucht, wie man die Zahlung verhindern oder zumindest vermindern könnte. Und wenn der Anwalt sowieso nichts kostet?
„Wenn die Rechnung kommt, passt der Ersatz plötzlich nicht mehr“ – kennt mit Sicherheit jeder berufstätige Zahnarzt aus eigener Erfahrung. Und dann wird der Gutachter eingeschaltet – kein Problem, sagen Sie? Mag ja sein, dass der nichts Nachteiliges finden kann, nur, der findige Anwalt wird dann mal fragen, ob denn die vorgeschriebene Beratung und Aufklärung stattgefunden hätte – und da zeigt die Erfahrung, dass es deutliche Dokumentationslücken gibt. Möglich, dass die Beratung ja tatsächlich unterblieben ist, kann sein, dass die nur nicht richtig aufgeschrieben wurde – das Ergebnis ist dasselbe: Der Zahnarzt kriegt die Honorar- (Rechnungs-) Kürzung.
Hier gilt es, vorzubeugen: durch ein Beratungssystem kann man die Fehlerquote auf ein Minimum reduzieren. Dann müssen nicht mühsam Beweise zusammengetragen werden, die hat man dann griffbereit in der Schublade (oder dem Aktenschrank, wenn Sie so wollen). Da kann man den Patienten ihre Unterschrift unter die Nase halten – wirkt stets!
Bitte nicht vergessen: das Patientenrechtegesetz gibt vor, dass auch über die wirtschaftlichen Folgen einer Therapiealternative aufgeklärt werden muss, im Klartext, die Praxis muss sagen was das kosten soll!
Fortbildung
War die Fortbildung mal eine moralische Pflicht, so hat der Gesetzgeber seinem Misstrauen gegenüber der Ärzteschaft dadurch Ausdruck verliehen, dass die Fortbildung nunmehr konkret nachgewiesen werden muss. Der Zahnarzt muss seine Fortbildungspunkte gegenüber einer Institution (Kammer), die mit der Überwachung betraut ist, nachweisen. Damit ist jedoch auch eine Kontrolle gegeben, worin sich der Zahnarzt fortgebildet hat – und dies kann im Streitfall bedeuten, dass man ihm die Fähigkeit für bestimmte Therapiemaßnahmen einfach abspricht, mit entsprechenden Folgen. Beispielsweise in „Kunstfehlerprozessen“ wird das Gericht sehr wohl Fakten beachten, die die Qualifikation des Behandlers betreffen – wer auf einem Gebiet arbeitet, für das er keine regelmäßigen Fortbildungsnachweise vorzeigen kann, wird es schwer haben. Für Juristen liegt da die Vermutung der mangelnden Qualifikation nahe. Es ist ja auch nach geltender Rechtslage so, dass man Patienten informieren muss, wie man die Kenntnisse und Fähigkeiten erworben hat, um die Behandlung durchzuführen – beispielsweise muss angegeben werden, wenn man nur wenig Erfahrung hat oder eben wenig qualifizierende Fortbildung.
Deshalb macht es Sinn, Fortbildung gezielt und auf allen Feldern der Praxistätigkeit nachzuweisen! Dabei ist es wohl unerlässlich, die Fortbildung nicht nach eigenem Gusto, sondern gezielt nach Therapiefeldern zu organisieren. Fortbildungsabos (Beispiel www.dentalkolleg.de) wären ein probates Mittel dazu. Voraussetzung ist natürlich, dass das Abo nach fachlichen Kriterien richtig strukturiert ist, wozu sicherlich zahnärztlicher Fachverstand obligat ist.
Denken Sie daran: der derzeitige fünfjährige Fortbildungszyklus endet Juni 2014 – Fortbildungspunkte auf den letzten Drücker zu erwerben macht unnötigen Stress.
Qualitätsmanagement
Der gemeinsame Bundesausschuss Kassen und KZV hat Kriterien festgelegt, die als Mindestanforderung gelten. Demnach ist es z.B. nicht erforderlich, eine Zertifizierung durchführen zu lassen – allerdings sind die Prinzipien so, dass sie der ISO 9001 entsprechen und deshalb prinzipiell auch zertifizierbar wären.
Was soll ein QM in der Praxis, werden sich nicht wenige Kollegen fragen. Die Frage ist berechtigt – Qualität erreicht man nicht durch ein formalistisches System. So weit so gut (schlecht). Qualitätsmanagement, so wie es angeordnet wurde, hat eine Kontrollfunktion, das ist alles. Da können die Prüfer relativ leicht die wichtigsten Parameter einsehen: werden die RKI-Richtlinien beachtet, sind die eingesetzten Geräte überhaupt noch zulässig (die regelmäßigen Prüfungen müssen auch aktuell in ein Gerätebuch eingetragen werden, z.B. die Prüfung der Kompressor Anlage, der Röntgengeräte, usw.). Die Prüfung vor Ort in der Praxis schlägt mit etwa 200 € zu Buche, und die Zweitprüfung kostet dann wieder, usw.
Leider verdienen die meisten QM-Systeme (die Zahnärztekammern haben ja kostenlos solche Systeme herausgegeben) ihren Namen nicht. Denn, es wird regelmäßig nicht darauf abgestellt, die Dokumentation so zu gestalten, dass man in den Prüfungen bestehen könnte, und es wird auch kaum beachtet, bereits im Vorfeld „Prüfungsprophylaxe“ zu betreiben. So hilft ein QM aber wenig, wenn man trotzdem in der Wirtschaftlichkeitsprüfung viel Geld verliert. So hat man nur den Eindruck dass alles darauf abzielt den Zahnärzten einfach weniger Honorar zuzugestehen bzw. maximale Leistung für minimale Vergütung auszupressen.
Mehr Geld, was für mehr Qualität nützlich wäre, gibt es nicht im System und wird es auch nicht geben. Also greift die Politik zum probaten Instrument der Kontrolle und Überwachung, das hat sie immer getan, wenn sie nicht gehindert wurde. Und, wer wollte heute die Politik hindern? Da ist weit und breit Niemand zu sehen – die Politik verspricht und verteilt, und die „Leistungserbringer“ zahlen dann die Zeche. Hat also keinen Sinn, sich offen aufzulehnen – besser, man zieht sich in die stille Opposition zurück – also, man macht QM, aber so, dass die Kontrolleure möglichst wenig davon haben. Kann man, wenn man´s geschickt anstellt und das richtige System hat!
Und bei Prüfungen sucht man sich fachkundigen Beistand, um das Ergebnis abzumildern.
Fazit: die Bürokratie hat uns fest im Würgegriff, und kaum ein Kollege hat die Manpower sich zu wehren. Deshalb der Rat: versichern Sie sich externer Hilfe, sowohl im Prüfverfahren als auch bei der Vorbeugung dagegen.
Weitere Informationen unter www.dentalkolleg.de, www.securdent.de, www.gh-praxismanager.de oder bei der Verlagsredaktion.