Abrechnung – Leserfragen

  1. Ist eine Vestibulumplastik immer nur ein präprothetischer Eingriff?

Das SGB V gibt vor, dass nur medizinisch notwendige in ausreichender Qualität vom GKV-Patienten gefordert werden dürfen, die vom Leistungserbringer wirtschaftlich zu erbringen sind. Aus dieser Vorgabe werden die Richtlinien abgeleitet, die für den Kassenzahnarzt rechtsverbindlich sind.

Nun ist die Vestibulumplastik eine typische präprothetische Leistung, die manchmal zur Verbesserung des Prothesenlagers erforderlich wird. Routinemäßiges Ansetzen der Leistungsziffer wäre unwirtschaftlich und fiele bei einer Prüfung sofort auf, die Leistung darf also nur relativ selten erbracht werden, wobei die Häufigkeit je nach KZV-Bezirk unterschiedlich sein kann.

Nebst der Präprothetik ist die Vestibulumplastik auch denkbar in der Parodontologie um eine Verbesserung der attached Gingiva zu erreichen. Andere Zielrichtungen sind in der kosmetischen Chirurgie denkbar, die sind jedoch nie Teil einer GKV-Leistung.

 

  1. Eine Füllung an einem 8 er ohne Antagonisten ist das Kassenleistung ?

Dies ist eine schwierige Frage. Prinzipiell hat die Zahnerhaltung laut SGB V Vorrang vor anderen Zielrichtungen. Andererseits wird aufgrund der Ökonomisierung des Gesundheitswesens die Wirtschaftlichkeit immer stärker in den Fokus gerückt.  Eine Füllung an einem Weisheitszahn ohne Antagonisten ist gewiss unwirtschaftlich, da ja dem Zahn keinerlei Funktion mehr zuzuordnen ist. Andererseits ist der Primat der Zahnerhaltung zu beachten. Hier würde ich zur Abdingung und Abrechnung nach GOZ raten. Dies ist umso mehr zu empfehlen als eine Füllung an einem Weisheitszahn extrem aufwändig zu realisieren ist, es sei denn, man würde als Material Amalgam einsetzen.

Etwas anders sieht das aus wenn dieser Zahn nach kaudal keine Nachbarzähne hat und damit als endständiger Molar zur Vermeidung einer Freiendsituation wichtig ist, hier geben die RiLis Anhaltspunkte, dass dann die Wirtschaftlichkeit zu bejahen wäre. Hier könnte man sogar eine Endo machen, obgleich eine Endo-Therapie schon bei normalen Molaren als unwirtschaftlich eingestuft wird. Allerdings würde ich dringend raten diese Zielrichtung unbedingt zu dokumentieren und die angestrebte prothetische Versorgung zeitnah zu beantragen.

  1. Ist eine Stichinzision zB Fistelgang auch ohne Injektion abrechenbar?

Hier muss man die Glaubwürdigkeit beachten. Operative Eingriffe ohne Anästhesie werden gerne als unglaubwürdig angesehen. Anders wäre es wenn ein akuter entzündlicher Prozess mit Schwellung und Schmerzen dokumentiert wird, dann wäre eine Anästhesie sowieso zweifelhaft. Allerdings sollte die ketzerische Frage gestellt werden dürfen: weshalb denn ohne Anästhesie? Man darf sie abrechnen, es bringt ein paar Punkte zusätzlich, dem Patienten werden Schmerzen erspart – wo liegt eine Motivation zu einem solche ungewöhnlichen Verhalten?

Ich habe Prüfverfahren erlebt in denen aus mir unerfindlichen Gründen (dokumentiert war jedenfalls nichts) PAR-OPs ohne Anästhesie abgerechnet wurden, mit der Folge der vollständigen Aberkennung, da keiner der Prüfer geglaubt hat dass offene Kürettagen ohne Anästhesie möglich wären. Hätten die Kollegen jedoch z.B. „Eingriff unter Hypnose“ o.ä. dokumentiert wäre das durchgegangen. Positiv wäre dazu gewesen wenn in der Dokumentation noch ein Grund für dieses unübliche Verfahren angegeben worden wäre.

  1. Neu wäre wohl, dass ich wenn ich eine Kassen schiene mache den Gesichtsbogen alleinig nicht mehr privat abrechen darf, sondern dass dann die gesamte schiene privat sei und nicht mehr über Kasse ??

Eine Schiene ist innerhalb der GKV in zwei grundsätzlichen Indikationen vorstellbar: PAR und/oder Bruxismus. Schon die Begründung ZE wäre auffällig, weil unwirtschaftlich und mehr als ausreichend. Gnathologische Leistungen sind jedoch prinzipiell keine Leistungen innerhalb der GKV und müssen privat abgerechnet werden. Es sind seltene Ausnahmen vorstellbar in denen man trotzdem gnathologisch tätig werden darf, diese wären jedoch vorher zu beantragen und ausführlich zu dokumentieren.

Das Anlegen eines Gesichtsbogens ist zweifellos eine gnathologische Leistung, die für sich genommen auch keinen Sinn macht. Es müssen ja Folgeleistungen geplant werden, wie das Einstellen der gewonnenen Modelle in den Artikulator unter Beiziehung der Unterlagen vom Gesichtsbogen, und dann daraus folgend ggflls. die Anfertigung von ZE oder auch eine gezielte additive und/oder subtraktive Einschleiftherapie. Eine Schiene alleine stellt jedenfalls den Leitlinien Prothetik der DGZMK nach keine zielgerichtete Therapie dar, die Eingliederung einer Schiene wird in den allerseltensten Fällen den Endpunkt einer therapeutischen Intervention darstellen.

Nun zielt die Frage darauf, dass teilweise privat (Gesichtsbogen) und teilweise GKV (Kasse) abgerechnet werden soll. Solche Kombinationen sind generell problematisch. Hat der Patient z.B. eine Zusatzversicherung wird natürlich seitens der Versicherung nachgefragt werden wo die Folgeleistungen bleiben. Und seitens der GKV wäre es auch kaum nachvollziehbar weshalb eine gnathologsiche Leistung angesetzt wurde ohne weitere zielgerichtete Folgerungen, man setzt sich dem Verdacht aus Gewinnoptimierung zu betreiben…

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