Abrechnung aktuell

Abrechnung:

Vorbereitung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ist vorteilhaft.

 

Die zulässigen Abrechnungsvolumina (Punktemenge) sinken kontinuierlich ab, mit 100 Punkten pro Fall pro Quartal ist man so gut wie in jedem KVZ-Bezirk schon auffällig. Nun macht es ja kaum Sinn, jede notwendige Behandlung immer weiter in die Zukunft zu verschieben, irgendwann wird man doch eingeholt und müsste ohne Honorar arbeiten, was jedoch kaum zielführend sein kann.

Geradezu entgegengesetzt verläuft nämlich die Behandlungsbedürftigkeit – sozial Schwache sowie Migranten, das zeigen epidemiologische Daten zweifelsfrei (Literatur beim Verfasser), haben einen weit überdurchschnittlichen Behandlungsbedarf. Da (ungesteuerte Zuwanderung) der Anteil an Migranten steil ansteigt, dies sich jedoch – leider – nicht gleichmäßig überall verteilt, sondern in speziellen Problembezirken konzentriert, gibt es bislang unbekannte Probleme. In einzelnen Praxen wird nunmehr „unwirtschaftlich“ viel abgerechnet, andere haben gar keine Probleme – das kommt eben darauf an, welche Bevölkerungsgruppen zum Patientengut zählen.

Einfach erkannte Erkrankungen nicht therapieren, das wäre unethisch und unvereinbar mit dem „Sicherstellungsauftrag“, die Patienten müssen behandelt werden. Andererseits verbietet das starre System eine angemessene Honorierung.

In der typischerweise erfolgenden Prüfanordnung wird dann aufgefordert, entweder „kompensatorische Einsparungen“ oder alternativ „Praxisbesonderheiten“ anzugeben. Dazu hat man dann vier Wochen Zeit – ein knapper Zeitraum, wenn man keine Vorbereitungen getroffen hat. Dabei sollte man nicht übersehen, nicht nur eine insgesamt „unwirtschaftliche“ Behandlung, also eine abgerechnete Punktzahl über dem Durchschnitt, auch überdurchschnittlicher Ansatz einzelner Leistungsposition bei insgesamt „wirtschaftlicher“ Behandlungsweise geben Anlass zu Prüfanordnungen.

Um Regresse wegen „Unwirtschaftlichkeit“ abzuwenden und trotzdem lege artis seinen zahnärztlichen Pflichten nachzukommen, scheint es erforderlich, bereits bei der Patientenaufnahme entsprechende Informationen zu sammeln, um gegebenenfalls dann rasch handeln zu können. Die Prüfstellen fordern nämlich handfeste Nachweise für getroffene Behauptungen, Allgemeinplätze oder gar medizinische Einlassungen stoßen in der Regel auf taube Ohren.

Praxisbesonderheiten

Eine Praxisbesonderheit könnte es ein, wenn über dem Landesdurchschnitt oft PAR-Therapien erbracht werden. Dabei ist zu beachten, dass sich eine PAR-Therapie ja „lege artis“ nicht nur über ein Quartal, sondern über mehrere hinzieht. Entsprechende Anmerkungen in der Dokumentation sind hilfreich. Wird die Praxisbesonderheit „PAR“ anerkannt, dürfen auch „Begleitleistungen“, die vor oder nach der beantragten systematischen PAR anfallen, abgerechnet werden.

Beispiele für andere Praxisbesonderheiten wären z.B. „Schwerpunkt Endodontie“, „Schwerpunkt ZE“, usw.

Eine spezielle Praxisbesonderheit wurde oben angesprochen: ein überdurchschnittlich hoher Anteil an sozial Schwachen („sozialer Brennpunkt“) oder Migranten. Die Wohnungsmisere hat dazu geführt, dass sich sozial Schwache nicht mehr gleichmäßig verteilen, sondern in bestimmten Vierteln mit schlechter Baustruktur und damit billigem Wohnraum konzentrieren. Sozialer Wohnungsbau findet ja praktisch überhaupt nicht mehr statt, eine Gentrifizierung findet anerkanntermaßen zunehmend Raum. Dazu sollte Datenmaterial gesammelt werden, um gegenüber den Prüfstellen Argumente in der Hand zu halten

Dass sich Zuwanderer gerne in einer Umgebung niederlassen, in der bereits andere Landsleute wohnhaft sind, ist verständlich und nachvollziehbar. Aus dem Verhalten resultieren dann ganze Stadtteile z.B. mit überwiegend türkischstämmiger Bevölkerung, und dies dann über Jahrzehnte (Beispiel Berlin). Die Ärzte vor Ort sind jedoch meist deutschstämmig, da Migranten eine weit unterdurchschnittliche Bildungskarriere durchlaufen (zumindest nach Angaben der OECD bzw. der diversen abgehaltenen PISA-Studien). Eine „offizielle“ korrekte Erfassung von Datenmaterial dazu finden wir, leider, nicht, wie auch bei den o.a. sozial schwachen Bewohnern. Wir finden nur ganz selten bzw. nie Angaben aus den Meldeämtern zur Bevölkerungsstruktur, dies wird als großes Geheimnis entweder gar nicht erst untersucht oder unter Verschluss gehalten.

Damit obliegt dem Zahnarzt im Prüfverfahren selbst die Beweislast zur Angabe: „Praxis in sozialem Brennpunkt“ bzw. „überdurchschnittlich viele Migranten“.  Die Prüfer bestreiten gar nicht, dass es da höheren Therapiebedarf gäbe (wie denn auch, die Beweise sind erdrückend), sie zweifeln einfach an, dass dies in der geprüften Praxis so sei.

Hier kommt der Dokumentation größte Bedeutung zu. Die üblichen Anamnesebogen sind – auch aus medizinischer Sicht – untauglich. Es ist unbedingt zu erfragen, ob ein Migrantenstatus vorliegt, und hier ist auch zu fragen, wie lange sich ein Migrant schon in Deutschland aufhält und welches das Herkunftsland wäre. Es ist eben ein Unterschied, ob ein Zuwanderer aus Italien oder Spanien kommt oder aber z.B. aus Syrien. In Europa haben wir insgesamt eine befriedigende zahnmedizinische Versorgung, in Entwicklungsländern (z.B. Afrika) hingegen ist der Gebissstatus teilweise katastrophal. Nun werden die Flüchtlinge wohl kaum den Zahnarzt für eine Totalsanierung aufsuchen, bevor sie sich auf den Weg machen. Sie kommen bei uns an mit erschreckenden Befunden, die dringend eine Sanierung nahelegen. Bei insgesamt etwa 500 Tsd. Zuwanderern jährlich, Tendenz steigend, sollte man die Brisanz sehen können: es besteht ein erheblicher Bedarf an zahnärztlichen  Leistungen zusätzlich.

Eine Ergänzung der Aufnahmebögen scheint deshalb dringend geboten, um gegebenenfalls Nachweise dazu führen zu können. Zusätzlich ist auch zu dokumentieren, ob und wieweit Sprachkenntnisse vorhanden sind. Für den Fall, dass ein Patient die Praxissprache nicht versteht, ist es sogar vorgeschrieben, dass ein Dolmetscher zugezogen wird – meist kommt sowieso ein Verwandter mit, der das übernehmen könnte. Doch auch diese Kommunikationsschiene muss dokumentiert werden – im Streitfall muss die Praxis nachweisen können, dass es keine Missverständnisse aufgrund von Sprachbarrieren gegeben hat.

Um dann abschätzen zu können, wie weit über dem Durchschnitt abgerechnet werden darf, ist es zwingend, die Daten des Landesdurchschnitts zu kennen. Diese sollten regelmäßig von der KZV abgerufen werden, auch dann, wenn es eine Prüfvereinbarung gibt, die die Einzelfallprüfung bevorzugt. Denn, wie bereits mehrfach erlebt, die Prüfer schwenken gerne im Verfahren von der Einzelfallprüfung einfach um auf eine Statistikrechnung, um die Regressforderungen in die Höhe treiben zu können.

Kompensatorische Einsparungen

Die Prüfungen werden mittlerweile auf alle Teilbereiche der ZHK ausgedehnt, auch auf ZE. Damit wird es zunehmend schwieriger, sich auf kompensatorische Einsparungen zu berufen, da den Prüfern die Situation durchaus bekannt ist. Trotzdem finden sich immer noch Argumente: beispielsweise kann argumentiert werden, dass durch vermehrte Versorgung mit mehrflächigen Füllungen Einsparungen im Bereich ZE erreicht wurden. Hierzu sind natürlich Beweise vorzulegen, z.B. eine praxiseigene Statistik der Anzahl an Kronen und Brücken.

Auch sind u.U. kompensatorische Einsparungen durch PAR-Behandlungen möglich, wobei im Vorfeld einer PAR stets vermehr Kons-Leistungen anfallen. Der Zusammenhang ist logisch und kann den Prüfern selbstverständlich vorgetragen werden, vorausgesetzt, eine entsprechende Dokumentation unterstützt den Vortrag.

Fazit:

Gründliche und ausführliche Dokumentation auch über den sozialen Statuts der Patienten sowie den Migrantenstatus kann eine wertvolle Hilfe sein, das nötige Abrechnungsvolumen genehmigt zu bekommen, ebenso wie eine schon unterjährig vorgenommene Zuordnung bestimmter Leistungen zu später erfolgenden anderen Therapien (z.B. PAR).

Weitere Informationen erhalten Sie bei Securdent, der Plattform für Kollegenhilfe in Abrechnungsfragen

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