Optische Instrumente in der Zahnarztpraxis
Geräte:
Intraorale Kamera
Die intraorale Kamera ist ein Schlüssel um Patienten richtig zu erreichen. Damit können ohne großen Aufwand intraorale Strukturen ideal aufgenommen und auf einem Display (Flachbildschirm) dargestellt werden. Patient und Behandler (dies kann die Prophylaxekraft sein oder der Zahnarzt) können das Bild gemeinsam betrachten und bewerten, wobei durch den Behandler dargestellte Strukturen erläutert werden können und der Patient kann dazu Fragen stellen. Damit wird die Kommunikation bidirektional hergestellt und läuft nicht einseitig ab.
Solche Geräte sind je nach Ausführung auch schon sehr preiswert zu beziehen (Beispiel OPT4 Digital VGA & USB 2.0, 480 Pixel, für 214 €, oder Intraorale Kamera Drs Cam Zoom für 800 €, Intraorale Kamera GruneCamVGA für 550). Kamerasysteme der bekannten Dentalmarken, wie Dürr, KaVo, I C Lercher etc. bieten mehr Service, kosten jedoch erheblich mehr. Hier muss die Praxis selbst die Entscheidung treffen: soll eine Kamera voll in das bestehende System integrierbar sein (mit Schnittstelle zur EDV, z.B., oder mit Projektion auf den eingebauten Bildschirm der Dentaleinheit, usw.) oder eben nur über konfektionierte Schnittstellen (USB, etc.) als Stand-alone-Version eingesetzt werden. Dabei sind durchaus auch beide Versionen anzudenken – die Stand-alone-Version ins Prophylaxezimmer, die voll integrierte ins Behandlungszimmer, je nach Gusto.
Prinzipiell stellen alle solchen Kameras eine Minikamera dar mit eingebautem Chip und einer Spannungsversorgung (idealerweise via USB, was die Universalität garantiert) und einem entsprechenden Gehäuse. Hier kommt einer Betrachtung der Hygienemöglichkeit eine übergeordnete Funktion zu: kann die Intraoralkamera der Wahl vollkommen sterilisiert werden? Oder nur desinfiziert? Wie ist die Sterilisation möglich – die hohen Temperaturen stellen die Konstruktion vor große Anforderungen, denn Chips reagieren auf Hitze recht sensibel.
Nun gibt es smarte Lösungen mit in ein Handstück eingebauter Kamera, was dann eben über den höheren Preis abzugelten ist, die dann ggflls. sogar während einer Präparation einsetzbar sind.
Für die heute sehr aktuelle CAD/Cam Fertigung von Zahnersatz wird ebenfalls eine Intraoralkamera eingesetzt, mit deren Hilfe die Präparation aufgezeichnet, in einen Computer eingespeist und dort visualisiert werden kann. Die Konstruktion des zu fertigenden ZE wird am Bildschirm mit spezifischer Software vorgenommen und der fertige Datensatz entweder an das Dentallabor oder in das praxiseigene CAM-Center weitergegeben, auf dessen Basis kann dann ZE gefertigt werden in der gewünschten Materialausführung.
Auch wenn es sehr erstrebenswert wäre nicht mit zahllosen Instrumenten hantieren zu müssen – die Idealvorstellung einer einzigen Kamera für alle Zwecke bis hin zur Optischen Abdrucknahme ist wohl nur selten umsetzbar. Der technische Fortschritt bringt so viele „Generationenwechsel“ mit sich, dass jegliche Neuanschaffung gleich in der Anschaffung kompletter Dentaleinheiten enden würde. Leider hat man sich bislang nicht auf einheitliche Schnittstellen einigen können (oder wollen), damit sind Produktlinienüberschreitende Lösungen nicht umsetzbar. Hier sollten Zahnärzte bei ihren Lieferanten darauf drängen dass man auch da die anderswo längst geltenden Industriestandards umsetzt und nur noch kompatible Gerätschaften produziert und vertreibt.
Es kann ebenso sinnvoll sein extraorale Kameras zu installieren. Hier wäre es sicherlich gut gleich eine Videokamera anzuschaffen, da kann man dann auswählen, ob man Standbilder oder Videosequenzen aufzeichnen möchte.
Die Bildschirmfrage ist leichter zu klären: prinzipiell sind alle Bildschirme nicht sterilisierbar, sie sind lediglich desinfizierbar. Dies ist konstruktionsbedingt. Es ist streitig ob Bildschirme dem MPG unterliegen oder nicht, ebenso gilt dies für Computer-Tastaturen. Beide sind nicht zwingend in die Behandlungseinheiten integriert. Eine Integration mag wünschenswert sein, bringt jedoch erhebliche Kosten mit sich.
Industrielle Bildschirme sind aktuell für unter 200 € erhältlich – zu achten ist jedoch darauf, dass sie eine ausreichende Größe aufweisen, da sonst der Sinn infrage gestellt ist. Und, ein Bildschirm muss natürlich eine ausreichend hohe Auflösung beinhalten, was für standardisierte Bildschirme stets zu bejahen ist. Und, die Schnittstellen müssen natürlich stimmen – heute ist DVI der Standard, VGA ist doch schon sehr veraltet.
Man hat nun aktuell die Auswahl zwischen flachen und gebogenen Displays – gebogene können vorteilhaft sein. Es ist jedoch strikt darauf zu achten dass eine Desinfektion den Bildschirm nicht mattiert und dann unbrauchbar macht. Auf Desinfizierbarkeit muss also geachtet werden.
Es stehen auch Touchscreens zur Verfügung, bei denen eine Tastatur weitgehend überflüssig sein soll – davon ist eigentlich abzuraten, weil die Dinge unnötig verkompliziert werden. Schließlich arbeiten die Behandler mit Handschuhen, da funktionieren Touchscreens nicht wirklich.
Die aktuelle Schnittstelle Bildschirm – EDV ist DVI, ein Standard für hochauflösende Bilddarstellungen. Passend dazu gibt es den Standard DMI, es gibt Verbindungselemente zwischen beiden Steckern. Damit hat man eine Schnittstelle zwischen Multimedia und EDV bzw. EDV-Bildschirm zur Verfügung.
DMI kann als universeller Multimediastandard leicht drahtlos überall hin übertragen werden (die Errichtung eines WiFi-Netzwerks ist dafür Voraussetzung). Bei dem Wireless-Network ist zu beachten dass eine Verschlüsselung unabdingbar ist. Standard ist heute WPA 2 – der Schlüssel wird individuell erstellt, sinnvollerweise durch eine Kombination von Ziffern und Buchstaben in genügender Länge (kurze Passwörter sind viel leichter zu hacken). Durch den aufwendigen Verschlüsselungsalgorithmus AES gilt WPA2 nach derzeitigem Stand der Technik als abhörsicher. Moderne Netzwerkgeräte haben alle die sog. „WPS“ Taste, mit deren Hilfe der Schlüssel nur einmal eingegeben werden muss, durch Drücken der WPS-Tasten der zu koppelnden Geräte erfolgt eine automatische Verbindung.
Da ein Netzwerk Industriestandards entspricht passen die Geräte stets zusammen. Um längere Distanzen zu überwinden ist es empfehlenswert sog. Repeater einzusetzen, die für Beträge deutlich unter 100 € pro Stück erhältlich sind und ebenfalls via WPS synchronisiert werden. Durch diese Technik lassen sich störende und teure Verkabelungen leicht vermeiden. WiFi-Netze reichen bis 100 m, innerhalb von Gebäuden sind sie je nach Mauerwerk auf etwa 10 m beschränkt.
Die Einrichtung eines internen Netzwerks ist mittlerweile so kinderleicht dass es keines Fachwissens dazu bedarf.
Für Gerätschaften die eine nur kürzere Reichweite benötigen hat sich der Standard „Bluetooth“ durchgesetzt. Via Bluetooth werden z.B. Tastaturen und Computermäuse angeschlossen.
Fazit zum Thema Kamera: die Technik ist mittlerweile so simpel dass intraorale Kameras (ebenso extraorale) über lokale Netzwerke in der Praxis ohne große Kosten installiert und betrieben werden können.
Mikroskop
Ein Operationsmikroskop wurde erstmals 1921 von Carl Olof Siggesson Nylen bei einem oto-rhino-laryngologischen Eingriff eingesetzt. Damit kann festgestellt werden, dass operieren unter dem Mikroskop eine lange bewährte Technik ist. In der Mikrochirurgie ist das Mikroskop gar nicht mehr wegzudenken.
Seit geraumer Zeit gilt für alle medizinischen Fachbereiche das Gebot der minimal invasiven Vorgehensweise, so auch für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Deshalb nimmt der Gebrauch von Mikroskopen auch beim Zahnarzt (zumindest bei dem endodontologisch und chirurgisch Tätigen) stetig zu. Um es zu betonen: der „Zahnarzt“ ist viel mehr als ein Arzt der für Zähne zuständig wäre, er ist der Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und sollte sich auch für sein gesamtes Fachgebiet zuständig fühlen. Die zwischen HNO und ZMK umstrittene Kieferhöhle wird immer mehr zum Betätigungsfeld für den ZMKler, da eben beispielsweise Implantationen in die Maxilla nur unter Beteiligung der Kieferhöhlen möglich sind. Und hierbei wird das OP-Mikroskop immer mehr zum unentbehrlichen Equipment. Auch die moderne lege artis Endodontie ist ohne Mikroskop kaum noch denkbar.
Die deutliche Spezialisierung (Endodontologe, Oralchirurg, usw.) auch in der ZMK fördert den Einsatz der Mikroskope in den Spezialdisziplinen, während der Allgemeinzahnarzt (der nicht selten seine Tätigkeit tatsächlich auf Zähne reduziert) wird, wie der Allgemeinarzt, zunehmend zum Überweiser und kann ggflls. auf ein OP-Mikroskop verzichten (wie das im Übrigen auch den Leitlinien der DGZMK entspricht) und sich auf die Lupenbrille beschränken.
Gegenüber der Lupenbrille ist beim Mirkoskop eine stärkere Vergrößerung möglich (bis zu 40- statt 2 bis 7-fach). Dies ist von enormem Vorteil wenn es um kleine und kleinste Strukturen geht, z.B. bei endodontischen Maßnahmen. Überdies hat man ein viel ruhigeres Operationsfeld, da Kopfbewegungen das Sichtfeld nicht stören und Operateur und Assistenz sehen das gleiche Operationsgebiet unter Vergrößerung. Im Gegensatz zu einer Lupenbrille folgen Sicht und Beleuchtung einem fast identischen Strahlengang, und das endet in einer wesentlich besseren Ausleuchtung des Operationsfeldes. Zusätzlich ist eine Dokumentation der Operation und die Übertragung des Operationsfeldes zu weiteren Monitoren möglich. Dies kommt dann besonders zum Tragen, wenn das OP-Mikroskop über das praxisinterne Netzwerk in die zentrale EDV eingebunden ist. So können dann ohne Mehraufwand Bilddokumentationen gespeichert werden – in einer zunehmenden Vorschriftendichte mit immer weiter umgekehrter Beweislast (der Arzt muss beweisen nichts falsch gemacht zu haben) ein nicht zu verachtender Vorzug. So können Falschbehauptungen von zahlungsunwilligen Patienten rasch wiederlegt werden.
Zu empfehlen sind Mikroskope mit Fußbedienung und der Möglichkeit einer sterilen Abdeckung, damit ist man dann vollständig auf der sicheren Seite. Solche Operationsmikroskope werden u. a. von Zeiss, Leica Microsystems, Möller-Wedel und Kaps Optik angeboten. Auch aus dem europäischen Ausland können Mikroskope bezogen werden, dann zu deutlich niedrigeren Preisen.
Beispiele: Centrel (Preise nicht zu erfahren bzw. nur auf Anfrage), Optomic (Spanien), wie vorstehend, überhaupt ist es interessant, dass es keine Kataloge mit Preisangaben zu geben scheint. Dem Interessierten ist zu empfehlen hart zu verhandeln – wenn keine offiziellen Preislisten vorliegen, muss man annehmen, dass Preise frei gefunden werden müssen. Ein Preisdiktat sollte man keinesfalls akzeptieren, dies widerspräche der freiheitlichen Wirtschaftsordnung. Es kann durchaus auch direkt mit den ausländischen Lieferanten verhandelt werden, ein Preisdiktat des Importeurs wäre unzulässig nach den Regeln der EU. Im Gegensatz zu normalen dentalen Ausrüstungen gibt es beim Mikroskop so gut wie keinen Verschließ, ein Serviceangebot ist deshalb meist entbehrlich. Denn, wenn heute ein Gerät versagt muss sowieso die Geräteplatine ausgewechselt werden, Chips kann man nicht reparieren. Da kann es wirtschaftlicher sein gleich eine Neuanschaffung zu planen.
Neben den OP-Mikroskopen sind auch „normale“ Mikroskope eventuell sinnvoll, wenn sie z.B. zur Darstellung von Zahnplaques bzw. Biofilmen auf den Zähnen eingesetzt werden, was wiederum besonders sinnvoll ist, wenn dies über das Praxisnetzwerk auf größere Bildschirme projiziert werden kann. Speichert man solche Momentaufnahmen ab kann z.B. der Erfolg häuslicher Mundhygiene eindrucksvoll im Vergleich „früherer Termin“ – „heute“ demonstriert werden.
Das Dunkelfeldmikroskop macht Sinn wenn man parodontologisch orientiert arbeitet und mit diesem Mikroskoptyp sofort Spirochäten darstellen kann (z.B. A.a.comitans, den Haupterreger bei rasch progredienter PAR).
Auch für Mikroskope gilt, analog intraoralen Kameras, dass man sehr genau darauf achten sollte dass es standardisierte Schnittstellen gibt. Nur eine Einbindung in das praxisinterne Netzwerk (wie oben dargestellt, ebenfalls nach Industriestandard) lässt alle Vorzüge voll zur Wirkung kommen. Also, USB (heute USB 2.0), DMI als Universalstandards, ggflls, DVI, sollten als Ausgangssignale vorhanden sein. Die schlimmen Erfahrung mit handgestrickten Praxisnetzwerken sollten sensibilisiert haben.
Lupenbrillen
Hier finden wir Lupenbrillen mit und ohne Beleuchtung bzw. Lichtquelle. Daneben finden wir auch Lupenbrillen mit eingebauter Videokamera – die Mikroelektronik macht´s möglich. Die Preise für Binokular-Lupenbrillen bewegen sich zwischen cá 50 bis 100 €, einschließlich Lichtquelle, die heute generell auf Basis LED arbeitet. Die Lichttechnik auf Basis LED (light emitting diodes) erlaubt es, die Geräte sehr leicht zu bauen, da der hohe Wirkungsgrad von annähernd 90 Prozent bei der aktuellen Batterietechnik (auf Basis Polymer-Lithium-Ionen-Akku) sowie dem geringen Gewicht der Lichtquellen insgesamt kaum noch eine Belastung durch das Beleuchtungssystem darstellen. Deutsche Markenprodukte kosten etwas mehr, solche mit eingebauter Videokamera sind noch etwas teurer, wobei auch da gilt, dass Importe ganz wesentlich billiger sind als Markenprodukte. Bei den genannten Preisen kann man jedoch auf dem Standpunkt stehen dass auch bei möglicher geringerer Langlebigkeit man das Produkt als Wegwerfartikel ansehen kann…
Was jedoch von elementarer Wichtigkeit ist: die Lupenbrillen müssen definitiv zumindest desinfizierbar sein, ohne sofort Schaden zu nehmen. Das allgemeine Arbeitsschutzrecht gebietet dies. Brillen von Behandler und Assistenz sind trotz bester Absaugtechnik stets enormer Keimbelastung ausgesetzt und sind nach Tätigkeitsende stark kontaminiert. Vor einem Wechsel zum nächsten Patienten sind die Sehhilfen zu desinfizieren, dies ist obligat. Nach Arbeitsende ist eine besonders gründliche Dekontaminierung erforderlich. Dies gilt naturgemäß für jede Schutzbrille ebenso wie für die Lupenbrille. Deshalb sollte vor Anschaffung geprüft werden ob das Produkt den üblichen Desinfektionslösungen ohne Schaden standhalten kann.
Fazit Lupenbrillen:
Eine Desinfizierbarkeit ist eine condition sine qua non, der gebrauch der Lupenbrille entlastet das Auge in zweifacher Hinsicht – das OP-Feld ist besser ausgeleuchtet und durch die Vergrößerung ist entspannteres Sehen möglich. Dazu kommt im Fall einer integrierten Videokamera der Vorzug dass die Tätigkeit via Intranet innerhalb der Praxis-EDV aufgezeichnet und zur besseren Dokumentation verwendet werden kann.