#DGZMK-Logo#Die DGZMK hat auf ihrer Homepage (www.dgzmk.de) eine neue S1-Leitlinie „Dentale Volumentomografie (DVT)“ veröffentlicht. Das 14seitige Dokument steht als pdf-Datei zum Download zur Verfügung. Diese Leitlinie bildet den Wissensstand bzgl. Technik, Anwendung, Dosis und des rechtlichen Umfeldes der DVT ab. Sie dient der Definition von prinzipiellen Rahmenbedingungen der Anwendung der DVT innerhalb der Zahnheilkunde in Deutschland und soll hierfür Handlungsempfehlungen etablieren. Die DVT habe ihre Position im diagnostischen Arsenal für elektive zahnmedizinische Fragestellungen bei der Hartgewebsdiagnostik gegenüber der herkömmlichen CT zunehmend gefestigt und weise gegenüber dem CT eine geringere Strahlenexposition aus, stellt die Leitlinie in ihrer Zusammenfassung fest.
Wie der Geschäftsführer des DNVF, Prof. Dr. Edmund Neugebauer, der vom DNVF-Vorstand als Pate für Fachgruppe benannt worden war, erläuterte, sei es Ziel des 2005 mit 20 Fachgesellschaften gegründeten Netzwerks, die an der Versorgungsforschung im Gesundheitswesen beteiligten Wissenschaftler zu vernetzen, Wissenschaft und Versorgungspraxis zusammenzuführen sowie die Versorgungsforschung insgesamt zu fördern. Das Netzwerk ist methodenorientiert und veranstaltet einen jährlichen Deutschen Kongress für Versorgungsforschung. Prof. Neugebauer empfahl der neuen Fachgruppe die Mitarbeit an der Arbeitsgruppe „Patienteninformation“.
Auf Vorschlag von Dr. Wolfgang Micheelis (Institut deutscher Zahnärzte / IDZ) sollen kurze Beiträge in den Zahnärztlichen Mitteilungen sowie in der DZZ die weitere Arbeit der Fachgruppe begleiten. In Anlehnung an die EbM-Splitter sollen in der DZZ außerdem fortlaufend kurze Beiträge die Methodik der Versorgungsforschung vorstellen. Die Mitglieder der Fachgruppe stimmen untereinander ab, wer als Ansprechpartner auf welchen Themenfeldern mitarbeiten möchte. Treffen der Fachgruppe sollen jeweils zum Kongress für Versorgungsforschung stattfinden, darüber hinaus wird halbjährlich ein Mitgliederbrief versandt. Die Gründung der Fachgruppe geht auf die ursprüngliche Initiative des DGZMK-Präsidenten Prof. Dr. Thomas Hoffmann (Uni Dresden) zurück, die in der Zusammenarbeit mit dem IDZ vorangetrieben wurde. „Damit schließen wir eine weitere Lücke für die Schaffung einer wissenschaftlich evidenzbasierten ZMK in Deutschland“, so Hoffmann.
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#Stiftungsprofessur Marburg#
Bei der Stiftungsprofessur handelt es sich um ein interdisziplinäres Kooperationsprojekt der Abteilung für Orofaziale Prothetik und Funktionslehre (Direktor: Prof. Dr. Ulrich Lotzmann) sowie der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr. Dr. Andreas Neff), in welche die Stiftungsprofessur zu gleichen Teilen eingeordnet ist.
Ziel des Stiftungsvorhabens ist die Einrichtung einer Forschungsprofessur zur Förderung der interdisziplinären Grundlagenforschung auf dem Gebiet der Biomaterialien, der zahnärztlichen Implantologie und Prothetik einschließlich der Entwicklung neuer Technologien.
Die Stiftungsprofessur versteht sich dabei als Motor zur Etablierung einer gemeinsamen Forschungsplattform für die zahnmedizinischen Disziplinen und soll sich eng mit den medizinischen und naturwissenschaftlichen Nachbardisziplinen der Philipps-Universität Marburg vernetzen.
„Anknüpfungspunkte innerhalb der medizinischen und naturwissenschaftlichen Fachbereiche bestehen bevorzugt zur Orthopädie, Experimentellen Chirurgie und Chemie (Knochenstoffwechsel, Biomaterialien und Beschichtungen), Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (Tumorbiologie), Anatomie (Immunhistochemie des Knochens) sowie zu in Marburg bestehenden Forschungsschwerpunkten Immunologie und Infektionsbiologie des Fachbereichs Medizin“, führt Prof. Dr. Dr. Andreas Neff aus. „Eine besonders interessante Zukunftsperspektive bietet hierbei die Möglichkeit einer engen Kooperation zwischen der Stiftungsprofessur und den Forschungs- und Entwicklungsabteilungen der Firma Heraeus“, betont Prof. Dr. Ulrich Lotzmann.
Als weltweit tätiges Unternehmen bietet Heraeus ein integriertes und komplettes Angebot für Zahnärzte und zahntechnische Labore. „Unsere dentalen Produkte und Lösungen reichen von der Diagnostik und Prävention über die Erhaltung natürlicher Zähne bis zur Prothetik. Die Wissenschaft wünscht sich von der Industrie deutlich mehr zahnmedizinische und zahntechnische Produktentwicklungen. Auch wir als Hersteller sehen hier die neuen Trends weniger in der klassischen Werkstoffkunde, sondern vielmehr in neueren Entwicklungen aus den Bereichen Prothetik und Biomedizin“, sagt Dr. Martin Haase, Geschäftsführer der Heraeus Kulzer GmbH. Deshalb böte die Zusammenarbeit mit der Marburger Philipps-Universität für Heraeus eine ideale Plattform, um gemeinsame Forschungsaktivitäten stärker vorantreiben zu können. „Mit der gemeinsamen und intensiven Forschungs- und Entwicklungsarbeit werden wir neue Indikationsfelder erschließen und in Zukunft weitere innovative Medizinprodukte oder auch Arzneimittel für die dentale Anwendung anbieten können“, so Haase.
Neben der Stiftungsprofessur umfasst die vereinbarte Zuwendung eine weitere Stelle für einen/eine wissenschaftliche/n Mitarbeiter/in sowie eine Laborkraft. Der durch die Personalkosten nicht gebundene Stiftungsbeitrag ist für Verbrauchsmittel sowie Investitionsmaßnahmen vorgesehen. Der Fachbereich Medizin stellt die Laborflächen und die Laborausstattung zur Verfügung.
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2 Behandlungsplanung
Die Planung jeder Erwachsenenbehandlung erfordert neben den routinemäßig angefertigten Unterlagen einen sowohl klinisch als auch röntgenologisch erhobenen Parodontalstatus.
Bei einem als interdisziplinär eingestuften Fall ist die Zusammenarbeit aller an der Therapie beteiligten Disziplinen bereits bei der Behandlungsplanung erforderlich (Abb. 3). #Abb. 3#
Die gewählte Therapie sollte folgende Kriterien bestmöglich berücksichtigen:
- Ästhetische Verbesserung
- Funktionelle Verbesserung
- Parodontalsituation bei Behandlungsende und Langzeitprognose
- Wahrscheinlichkeit apikaler Resorptionen durch Zahnbewegungen
- Belastbarkeit und Compliance des Patienten
- Zufriedenheit des Patienten bezüglich der formulierten Wünsche und Erwartungen
- Stabilität des orthodontischen Resultates.
Die im Anschluss an eine kieferorthopädische Behandlung folgende Retentionsphase darf nicht unerwähnt bleiben. Das Behandlungsergebnis ist beim Erwachsenen in gleicher Weise rezidivgefährdet wie bei Kindern [29]. Die Dauer der Retention hängt dabei von Art, Ausmaß und Geschwindigkeit der Behandlungsdurchführung ab.
3 Parodontalgeschädigte Gebisse
Das auffälligste Symptom einer parodontalen Destruktion ist die Labialkippung der Frontzähne und die Entstehung von Lücken im Oberkiefer. Zudem könnten die betroffenen Zähne extrudieren, was zu einem verstärkten Überbiss führt. Folge der parodontalen Destruktion ist neben den Zahnwanderungen nicht selten die Entstehung einer Fehlfunktion wie z.B. einer Unterlippeneinlagerung in eine sich allmählich vergrößernde sagittale Frontzahnstufe, die wiederum eine Fehlbelastung der betroffenen Zähne mit sich bringt. Auch eine Parodontalbehandlung muss in einer solchen Situation nicht unbedingt einen Stillstand der Zahnwanderungen bewirken; bei einer etablierten Fehlfunktion kann sich die Zahnbewegung fortsetzen. Eine kieferorthopädische Behandlung zur Wiederherstellung einer stabilen und funktionellen Okklusion kann ein Lösungsansatz sein.
4 Kieferorthopädie im parodontal geschädigten Gebiss
Wennström et al. konstatierten, das eine orthodontische Zahnbewegung zu einer verstärkten Destruktion des bindegewebigen Attachments an Zähnen mit knöchernen, entzündlich veränderten Defekten führen kann.
Für die klinische Kieferorthopädie ist es deshalb wichtig, dass vor Beginn der Behandlung bei Patienten mit Parodontalproblemen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung nach der Parodontaltherapie eine Wartezeit von ca. 3-6 Monaten eingehalten wird [20].
Die Reaktion parodontaler Gewebe auf orthodontische Kräfte im Anschluss an regenerative Behandlungen fortgeschrittener parodontaler Läsionen wurde in der Literatur in Art von klinischen Falldarstellungen bereits mehrmals beschrieben [8,9,19]. Obwohl diese klinische Erfahrung vermuten lässt, dass die orthodontische Bewegung im Anschluss an parodontalregenerative Maßnahmen problemlos möglich ist, liegen wenige experimentelle bzw. histologische Hinweise zur Bestätigung dieser Annahme vor.
Orthodontische Zahnbewegungen in Gebieten mit reduziertem Knochenangebot sind nicht zwangsläufig von einem Verlust an bindegewebigem Attachment begleitet, vorausgesetzt die marginale Entzündung wurde präorthodontisch beseitigt. Polson et al. [21,22] kamen bei Tierexperimenten zur Schlussfolgerung, dass Zahnbewegungen in Parodontaldefekte weder auf der Druck- noch auf der Zugseite zu einer Verschlechterung des bindegewebigen Attachmentniveaus führen müssen. Geraci et al. [9] haben im Rahmen tierexperimenteller Untersuchungen, bei denen Zähne in Parodontaldefekte hineinbewegt wurden, festgestellt, dass sich neues bindegewebiges Attachment an einer Wurzeloberfläche, die zuvor an eine entzündliche Läsion angrenzte, bilden kann. Die Autoren sind sich der Notwendigkeit der Interpretation dieser am Tiermodell gewonnenen Ergebnisse bewusst.
4.1 Orthodontische Biomechanik und Zahnbewegungen bei reduzierter Knochenhöhe
Die qualitative und quantitative Bestimmung der an den Zähnen angreifenden Kraftsysteme gewährleistet ein besseres Verständnis der klinischen Reaktionen. Um die Vorgänge, die eine orthodontische Kraft am Parodontium auslöst, richtig beurteilen zu können, ist ebenso eine Definition des angreifenden Kraftsystems erforderlich.
Vom klinischen Standpunkt aus lassen sich bei der Zahnbewegung zwei Hauptprobleme unterscheiden:
- Die Wahl des Kraftsystems, das für eine bestimmte Bewegung erforderlich ist.
- Die Wahl der optimalen Kraftgröße für die jeweilige Zahnbewegung.
Die reine Translation (Rotationszentrum im Unendlichen) und die reine Rotation (Rotationszentrum nahe dem Widerstandszentrum) sind als die beiden Grundformen einer Zahnbewegung zu betrachten [1] (Abb. 4). Andere Bewegungen stellen Kombinationen aus der reinen Rotation und der reinen Translation dar, d. h. durch Kombination einer einzelnen Kraft durch das Widerstandszentrum mit einem reinen Drehmoment im geeigneten Verhältnis Kraft/Moment lässt sich jedes beliebige Rotationszentrum erzeugen [1] (Abb. 5a-d, Abb. 6).
Jeder Zahn ist über die Parodontalfasern mit dem umliegenden Knochen und Bindegewebe befestigt. Deshalb ist die Lage seines Widerstandzentrums nicht nur von der Größe und Form des Zahnes sondern auch von der Qualität und Menge der unterstützenden Gewebe des Parodontiums (Alveolarknochen, Zement, Parodontalfasern und Gingiva) abhängig.
Die Lage des Widerstandzentrums eines parodontalgesunden Zahnes befindet sich in etwa auf Höhe zwischen dem oberen Drittel und der halben Strecke zwischen dem Wurzelapex und der Crista alveolaris. Bei parodontal geschädigten Zähnen mit niedrigerer Knochenhöhe liegt das Widerstandzentrum apikaler (Abb. 6). Entsprechend ändert sich die Lage des Rotationszentrums und somit die Art und das Ausmaß der Zahnbewegung bei einer applizierten Kraft [16].
Das schematische Beispiel in Abbildung 7 zeigt diese Diversität der Zahnbewegung bei gleich großen Kräften an einem Zahn mit gesunden Parodontalverhältnissen und an einem Zahn mit parodontaler Destruktion. Eine Kraftapplikation auf den parodontal angegriffenen Zahn führt zu einer stärkeren Kippbewegung (unkontrollierte Bewegung), deren Rotationszentrum apikaler liegt als bei einem gesunden Zahn. Um diesen Effekt aufzuheben, muss ein zweites Kraftsystem eingeführt werden, welches das Rotationszentrum in seiner Lage so verändert, dass die gewünschte Bewegung (kontrollierte Bewegung) eintreten kann.
#Abb. 4#
#Abb. 5a-d#
#Abb. 6#
#Abb. 7#
4.2 Intrusion von Zähnen
Bezüglich der Folgen der Intrusion von Zähnen bei Vorhandensein von parodontalen Destruktionen gibt es widersprüchliche Ansichten [26]. Ericsson et al. berichteten über die Folgen einer Intrusion bei Vorhandensein von Plaque; subgingivale Plaque entstand aus ehemals supragingivaler Plaque [7]. Dies führte zu einem Fortschreiten der parodontalen Destruktion.
Melsen et al kamen zu dem Ergebnis, dass die Intrusion von Zähnen nicht zu einer Entwicklung vertiefter Taschen führt [17,18].
Bestenfalls kann die Intrusion zu einem Attachmentgewinn führen, nachdem ein konventioneller parodontalchirurgischer Eingriff erfolgt ist.
Marks und Corn registrierten, dass es bei der Intrusion von Frontzähnen zu einer Vertiefung von knöchernen Defekten kommt [15]. Dies um so mehr, wenn bereits vertikale Knochendefekte vorhanden sind. Stenvik und Mjör stellten fest, dass die Intrusion auch bei gesunden Parodontalverhältnissen zu Wurzelresorptionen, zu Veränderungen der Pulpa und zu unvollständiger Wurzelausbildung führen kann [26].
Biomechanische Besonderheiten müssen im parodontal geschädigten Gebiss bei der Intrusion berücksichtigt werden: weil die Knochenhöhe reduziert ist und somit das Widerstandzentrum apikaler liegt, ist der Abstand zwischen dem Kraftansatz (Bracket) und dem Widerstandzentrum größer; folglich ist das Drehmoment und dessen Effekt größer. Außerdem ist die Neigung der Längsachse des Zahnes in Bezug zu den applizierten Kräften biomechanisch relevant. Die Wirkung der intrusiven Kräfte auf achsengerecht stehende Zähne ist in sagittaler Ebene anderes als bei labial- bzw. steilstehenden Zähnen. Eine Intrusion bei parodontal geschädigten und nach labial aufgefächerten Oberkieferfrontzähnen kann zu einer weiteren labialen Auffächerung der betroffenen Zähne führen; gleichzeitig kippen die Wurzeln weiter nach palatinal [1]. Um dies zu kontrollieren, wird ein Torque eingearbeitet bzw. wird der zusätzliche Intrusionsbogen hinter dem „auxiliary tube“ umgebogen, so dass eine Verlängerung des Zahnbogens verhindert wird. Die Wirkung extrusiver Kräfte auf das Parodontium ist besser vorhersehbar als die Wirkung der Intrusion. Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass es bei einer Extrusion zu einem Knochengewinn kommt [27]. Deshalb kann z.B. bei einem tief frakturierten Zahn nach orthodontisch erfolgter Extrusion eine Osteoplastik im Sinne einer Kronenverlängerung durchgeführt werden.
4.3 Zahnbewegung in einen infraalveolären Defekt hinein
Geraci vertrat die Meinung, dass die Bewegung eines Zahnes in einen knöchernen Defekt hinein zu einer Regeneration des Parodontiums und somit zu einer Eliminierung der Knochentasche führen kann [9]. Parodontologen glaubten, dass die Heilungsaussichten eines Knochendefektes an einem Zahn umso höher seien, je schmäler dieser Knochendefekt infolge der orthodontischen Zahnbewegung gestaltet wird. Die Untersuchungen von Polsen et al. zeigten, dass die Bewegung eines Zahnes in Richtung des Knochendefektes tatsächlich zu einer Verkleinerung des Defektes führt. Durch histologische Untersuchungen konnte aber nachgewiesen werden, dass aus der orthodontischen Zahnbewegung lediglich ein langes epitheliales Attachment resultiert; das Epithel wurde durch die Zahnbewegung in der Knochentasche komprimiert, so dass eine Schicht zwischen der Wurzeloberfläche und dem Alverlarknochen entstand, die eine Barriere bei der Insertion neuer Parodontalfasern darstellt [20,21].
Vanarsdall belegte in einer Vergleichsstudie, dass Attachmentverlust dort auftrat, wo ein Zahn in einen infraalveolären Defekt hineinbewegt wurde [27]. Es ist aber möglich, einen Zahn von einem Alveolardefekt wegzubewegen und bei gleichzeitig kontrollierter Extrusion einen Alveolardefekt zu eliminieren bzw. zu verkleinern.
4.4 Retention bei parodontalen Destruktionen
Nach Proffit sind primär zwei Hauptfaktoren an dem Gleichgewicht beteiligt, das die Position der Zähne bestimmt [23]. Dies sind der Druck von Lippen oder Wangen und der Zunge sowie Kräfte, die durch metabolische Aktivitäten im Parodontium entstehen. Sobald das physiologische Gleichgewicht in Parodontium zusammenbricht, kann es die notwendige Stabilisierungsfunktion nicht länger aufrechterhalten und die Schneidezähne beginnen zu wandern. Schlussfolgerung ist, dass bei Patienten mit starker Parodontalerkrankung und Zahnwanderungen nach der orthodontischen Therapie eine Dauerretention erforderlich ist. Ramfjord verzichtet auf eine Retention bzw. Schienung der Zähne mit erhöhter Mobilität nach einer parodontologischen Behandlung [24]. Dennoch ist der Einsatz eines Kleberetainers zusätzlich zu einer Platte nach einer parodontologisch-orthodontischen Behandlung von Vorteil. Wird kein Retainer bzw. nur eine herausnehmbare Apparatur eingesetzt, entsteht das Risiko eines Jigglings [13,23]. Experimentelle Tierstudien haben gezeigt, dass Jiggling den Fortschritt des Attachmentverlustes bei bestehender Parodontitis begünstigen kann [6,13] oder zumindest zu einer erhöhten Knochen- und Wurzelresorptionen führt [22]. Ohne Jiggling kann sich ein leichtes bindegewebiges Reattachment und eine Knochenregeneration einstellen [42].
Als Parodontalschienung bzw. Dauerretention eignet sich ein flexibler Kleberetainer, der an jedem Zahn befestigt wird, aber dennoch die physiologische Zahnbeweglichkeit noch zulässt [28,29].
5 Klinische Falldarstellung
5.1 Befunde und Diagnose
Bei einem 49-jährigen Patienten entwickelte sich über einige Jahre ein langsam vergrößerndes Diastema zwischen den Zähnen 11 und 21 mit zusätzlicher Elongation derselben. Weiterhin beobachtete der Patient einen Gingivaschwund zwischen den beiden mittleren Oberkieferschneidezähnen und eine deutliche Lockerung der Frontzähne. Aufgrund der labialstehenden und extrudierten Oberkieferfrontzähne lag eine vergrößerte sagittale und vertikale Frontzahnstufe vor, die den Lippenschluss erschwerte. Dies war neben der funktionellen auch eine ästhetische Beeinträchtigung für den Patienten (Abb. 8).
#Abb. 8#
Die intraoralen Aufnahmen vom Zeitpunkt der Erstvorstellung zeigen eine Klasse II-Verzahnung an den 6-ern rechts und nahezu neutrale Okklusionsverhältnisse links, einen tiefen Biss sowie die lückige Oberkieferfront. Zudem waren die Zähne 11 und 21 elongiert und wiesen eine Rezession auf. Die Lücke für den Zahn 15 war durch eine Mesialwanderung des Zahnes 16 eingeengt und Zahn 15 war im Palatinalstand durchgebrochen, so dass ein Kreuzbiss entstanden war. Im Unterkieferzahnbogen lag ein Engstand vor. (Abb. 9a-e). Zwischen dem Oberkiefer- und Unterkieferzahnbogen bestand eine Breitendiskrepanz.
Die klinische Untersuchung zeigte vergrößerte Taschensondierungstiefen an allen Zähnen insbesondere in der Oberkieferfront.
Die intraoralen Röntgenaufnahmen ließen einen generalisierten, überwiegend horizontalen Knochenverlust und zusätzlich an verschiedenen Stellen infraalveoläre Knochendefekte erkennen(Abb. 10).
Die parodontale Diagnose lautete: generalisierte Parodontitis marginalis profunda mit infraalveolären Defekten insbesondere an den Zähnen 14 und 16 und der Oberkieferfront. Die Prognose für die Oberkieferfrontzähne war in Zusammenhang mit einer orthodontischen Behandlung als kritisch zu bewerten, auch nach erfolgreich abgeschlossener Parodontaltherapie.
#Abb. 9a-c#
#Abb. 9d#
#Abb. 9e#
#Abb. 10#
5.2 Therapieplanung
Die bei wachsenden Patienten üblichen Behandlungsziele sind bei erwachsenen Patienten und insbesondere bei Patienten mit parodontalen Schäden nicht immer realistisch. Das Ziel oder zumindest eines unserer Ziele soll sein, die Biomechanik einzusetzen, die zu den geringsten dentalen Belastungen führt. Voraussetzung für eine orthodontische Behandlung war, dass alle entzündlichen parodontalen Prozesse abgeheilt waren.
Kieferorthopädisches Behandlungsziel war die Verbesserung der dentalen Ästhetik durch Schließen der Lücken in der Oberkieferfront, Auflösung des Engstandes im Unterkiefer, Überstellung des Kreuzbisses im rechten Seitenzahngebiet und die Herstellung harmonischer, lückenloser Zahnbögen.
Die Reduktion des Überbisses sollte durch die Intrusion der Fronten und gleichzeitig die Extrusion der Seitenzähne erreicht werden. Die Engstände im Unterkieferzahnbogen sollten durch geringe Protrusion und v. a. Zahnschmelzreduktion (Strippen) aufgelöst werden.
Die Behandlung gliederte sich in drei Phasen:
- Parodontalbehandlung
- Orthodontische Behandlung
- Retention.
5.3 Durchführung der Therapie
Nach der parodontologischen Behandlung hatte sich der Papillenblutungsindex (PBI) und der Approximalraumplaqueindex (API) dank der guten Mitarbeit des Patienten deutlich reduziert. Zwischen Ende der parodontologischen und Beginn der kieferorthopädischen Behandlung wurde 4 Monate gewartet.
In der orthodontischen Phase wurde für die geplanten Zahnbewegungen eine festsitzende Apparatur eingegliedert. Im Oberkiefer wurde zunächst die Lücke für den Zahn 15 geöffnet. Da die Auflösung des Engstandes im Unterkiefer nicht nur durch reine Protrusion der Front erfolgen sollte, wurden die Front- und Eckzähne um 2 – 2,5 mm gestrippt (0,20- 0,25 je Approximalfläche) [4,25]. Diese Maßnahme wurde durchgeführt, bevor der erste Bogen einligiert wurde.
Nach der Nivellierung beider Zahnbögen erfolgte die Korrektur des tiefen Bisses. Hierfür wurde zusätzlich zu den Intrusionsstufen im Oberkiefer eine Intrusionsbiomechanik eingesetzt. Ein 0.017 X 0.025-inch TMA-Intrusionsbogen (Base Arch) wurde im Auxiliary tube der 6-er-Bänder und an den Frontzähnen oberhalb des Hauptbogens einligiert. Die applizierte Intrusionskraft betrug 60-80 Gramm (Abb. 11).
In dieser Phase wurde die Mundhygiene und die Plaquefreiheit der Zähne kontrolliert (Abb. 12).
Nach 14 Monaten erfolgte die Entbänderung. Zur Retention des Ergebnisses wurde ein 3-3 Retainer aus Twist-Flex (0.0175) im Ober- und Unterkiefer geklebt. Zusätzlich wurden Hawley- Retainer in beiden Kiefern eingegliedert.
Die intraoralen Aufnahmen zeigen eine stabile, funktionelle Okklusion mit einer physiologischen vertikalen und sagittalen Frontzahnstufe. Durch die Schließung der Lücken und die Intrusion der Oberkieferfront insbesondere des Zahnes 21 wurde ein harmonischer Gingivaverlauf erreicht. Klinisch lagen gute Parodontalverhältnisse mit ausreichender befestigter Gingiva vor (Abb. 13a-e).
Die extraoralen Aufnahmen zeigen einen kompetenten Lippenschluss, ein harmonisches Mundprofil und ein zufrieden stellendes Lächeln (Abb. 14).
Der Röntgenstatus zeigt gute Knochenverhältnisse. Eine Verschlechterung an den Frontzähnen trat nicht ein (Abb. 15) Die Breite des interradikulären Knochens im Bereich der Unterkieferfront hat als Folge der Auflösung des Engstandes und Einordnung der Zähne in den Zahnbogen (Abb. 16a) zugenommen. Es entstanden „schwarze Dreiecke“ (Abb. 16b). In der Oberkieferfront trat der gegenteilige Effekt ein; durch Schließung der Lücken wurde der interradikuläre Abstand verkleinert, dementsprechend wurde die Gingiva nach inzisal verlagert, so dass sich eine Papille zwischen den beiden mittleren Schneidezähnen gebildet hatte (Abb. 16b).
#Abb. 11#
#Abb. 12#
#Abb. 13#
#Abb. 13a-c#
#Abb. 13d-e #
#Abb. 14#
#Abb. 15#
#Abb. 16a#
#Abb. 16b#
6 Diskussion
Jede kieferorthopädische Korrektur kann dadurch scheitern, dass eine parodontale Erkrankung übersehen wird. Der Gesamterfolg wird sowohl kurz- als auch langfristig vom Parodontalstatus eines Patienten vor, während und nach der kieferorthopädischen Behandlung beeinflusst. Die Langzeitprognose hängt zu einem großen Teil von der Reaktion und Widerstandskraft des Patienten gegenüber parodontalen Erkrankungen ab.
Orthodontische Maßnahmen sind bei Patienten mit Erkrankungen des Parodontiums wegen der Gefahr einer weiteren Destruktion des Zahnhalteapparates durch Knochenresorptionen oder/und Wurzelresorptionen mit Risiko behaftet [26].
Eine orthodontische Kraft auf parodontalgeschädigte Zähne ohne vorausgegangene Parodontalbehandlung führt zu einem Fortschreiten bzw. zu einer Beschleunigung der parodontalen Destruktion. Die Gefahr des Verlustes an desmodontalem Gewebe besteht selbst bei entzündungsfreiem Zustand, wenn der Zahn in einen Bereich mit stark resorbiertem Alveolarknochen bewegt werden soll. Dieser Gewebeverlust muss aber nicht in jedem Fall eintreten, wie verschiedene Veröffentlichungen belegen [21].
Aufgrund dieser Risiken muss im Hinblick auf die geplante Richtung der Zahnbewegung vor jeder orthodontischen Maßnahme die Art, das Ausmaß und die Lokalisation der Parodontalerkrankung bekannt sein, um eine geeignete Vorbehandlung durchführen zu können. Besonders in Fällen mit lokalisiertem, fortgeschrittenen vertikalem Knochenabbau bietet sich die Möglichkeit der Behandlung mittels gesteuerter Geweberegeneration (Guided Tissue Regeneration = GTR) oder/und gesteuerter Knochenregeneration (Guided Bone Regeneration = GBR) an [19,20,28].
Die Literaturübersicht deutet darauf hin, dass die Intrusion eine Gefahr bezüglich der parodontalen Destruktion im Sinne einer Taschenvertiefung, Umlagerung der supragingivalen in eine subgingivale Plaque und Wurzelresorptionen darstellt [6,7,26]. Aus diesem Grund soll diese Art von Bewegung bei Patienten mit parodontalgeschädigten Zähnen mit Vorsicht eingesetzt werden, und wenn möglich durch andere Alternativen ersetzt bzw. kompensiert werden, wie z.B. Kürzung von Frontzähnen, sofern es die Form, Länge und Hartsubstanz der Zähne zulässt.
In Anbetracht der Tatsache, dass der Effekt einer applizierten Kraft von der Lage des Widerstandzentrums abhängig ist, gelten bei Behandlung parodontal geschädigter Zähne besondere Regeln bezüglich Kraftquantität und –qualität.
Daher sollten kieferorthopädische Behandlungen im parodontal vorgeschädigten Gebiss nur mit kontrollierten Kräften durchgeführt werden, deren Drehmomente auf das reduzierte Attachmentniveau abgestimmt sind. Deshalb empfiehlt es sich bei entsprechenden Fällen auf die durchlaufende Bogentechnik wegen der schwer kalkulierbaren Kraftsysteme zu verzichten [2,3]. In solchen Fällen kann die Segmentbogentechniken eingesetzt werden.
Literatur
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2 Burstone, C. J., Baldwin J. J., Lawless D. T., The application of continuous forces to orthodontics. Angle Orthod 31: 1-14 (1961).
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11 Hug, H.U., Periodontal status and its relationship to variations in tooth position. An analysis of the findings reported in the literature, Helv Odont Acta 26: 11-24 (1982).
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15 Marks, M. H., Corn, H., Atlas of orthodontics, Philidelphia, Lea & Febiger PP 134-135 (1989).
16 Melsen, B., Adult orthodontics: Factors differentiating the selection of biomechanics in growing and adult individuals. Int Adult Orthod Orthognath Surg 3: 167-177 (1988).
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20 Nyman, S., Gottlow, J., Karring, T., Lindhe, J., The regenerativ potential of the periodontal ligament. An Experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 9:257-265 (1982).
21 Polson, A.M., Caton, J. Polson, A.P., Nyman, S., Novak, J., Reed, B., Periodontal response after tooth movement into intrabony defects. J Periodontol 55: 197-202 (1984).
22 Polson, A.M., Meitner, S.W., Zander, H.A., Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys (III). Adaptation of interproximal alveolar bone to repetetive injury. Periodontol Res 11: 279-289 (1976).
23 Proffit, W.R., Equilibrium theory revisited: Factors influencing position of the teeth. Angle Orthod 48: 175-186 (1978).
24 Ramfjord, S.P., Changing concepts in periodontics. J Prosthet Dent 52: 781-786 (1984).
25 Sheridan, J.J., Air-rotor stripping. J Clin Orthod 19: 43-59 (1985).
26 Stenvik, A., Mjör, l., Pulp and denture reactions to experimental tooth intrusion. Am J Orthod 57: 370-385 (1976)
27 Vanarsdall, R.L., La Reaction des Tissus Parodontaux Aux Movements Orthodontiqui, L´Orthodont Francaise, Orthodontic De L´adulte, S.I.D., Vanves 57: 421-433 (1986)
28 Watted, N., Nemcovsky, C., Bill, J., Orthodontie nach parodontalregenerativen Maßnahmen. Kieferorthop 13: 267-278 (1999).
29 Zachrisson, B.U., Clinical experiences with direct-bonded orthodontic retainer. Amer J Orthodont 71: 440-451 (1977).
30 Zappa, U., Resorbierbare Membranen (I und II). Klinische und histologische Aspekte. Schweiz Monatsschr Zahnmed 101: 1146-1153 und 1320-1326 (1991).
Korrespondenz-Adresse
Privat-Dozent Dr. med. dent. Nezar Watted
Randersackerer Straße 28
97072 Würzburg
E-Mail: nezar.watted@gmx.net
Abkürzungslegende
EM: Wurzelstift aus Edelmetallegierung
Ind.: indirekt gefertigter Stiftkernaufbau
Pall.: Palladiumhaltiger Metallstift
o. Pall.: Metallstift ohne Palladium
WK: Wurzelkanal
Mittl. 1/3: mittleres Wurzeldrittel
Kor. 1/3: koronales Wurzeldrittel
Die Überlebensrate gibt die Anzahl der intakten Proben nach der zyklischen Belastung (sowohl thermisch als auch mechanisch) an.
2 Einleitung
Die Reihenfolge einer ärztlichen/zahnärztlichen Behandlung besteht in der Erhebung der Anamnese und der Erarbeitung des klinischen Befundes (evtl. einschließlich Röntgen). Daraus werden Diagnose, Therapie und schließlich der Verlauf abgeleitet. Viele niedergelassene Zahnärzte dokumentieren zu Beginn ihrer Behandlung im Aufnahmebefund jedoch lediglich, ob ein Zahn kariös, zerstört ist oder fehlt. Eine genauere Beschreibung mit Art und Lokalisation von Füllungen oder Brücken wird nur bei eigenen Behandlungen vorgenommen. Diese unvollständige Aufnahmedokumentation genügt den Anforderungen zahnmedizinischen Standards nicht.
Des Weiteren verwenden viele Zahnärzte bei ihren Aufzeichnungen Abkürzungsformeln, sodass es per Telefon, Telefax oder E Mail zu Rückfragen kommt, um Hieroglyphen zu entziffern [12].
Der lege artis erhobene Aufnahmebefund hat alle odontologischen Merkmale genau und lesbar zu erfassen [7].
Es kommt nicht so sehr auf die spezifische äußere Gestaltung an, aber alle Eintragungen sollten vollständig, detailliert und lesbar sein (Abb. 2).
#Abb. 2#
Die Qualitätsgrade von Informationen bezüglich des Vorhandenseins von zahnärztlichen Unterlagen zur Beurteilung sind sehr unterschiedlich. Dadurch können auch Identifizierungen erschwert bzw. unmöglich werden (Tab. 1) [1].
#Tab. 1#
Tab. 1
Einteilung der Qualitätsgrade von A-M-Informationen [1]
Grad 0 Keinerlei Informationen
Grad 1 Informationen ohne Karteikarte (keine schriftlichen Unterlagen)
Grad 2 Nur Karteikarten
Grad 3 Karteikarten, zusätzlich Einzel-Röntgenaufnahmen (unsystematisch)
Grad 4 Karteikarten, zusätzlich Bissflügel-Röntgenaufnahmen (bite-wing)
Grad 5 Karteikarten mit einer vollständigen orofazialen Begutachtung, zusätzlich OPG-Röntgenaufnahmen (oder ähnliche Techniken).
3 Die Befunderhebung
3.1 Der Erstbefund
Die Akzeptanz der EDV in den Zahnarztpraxen steigt zunehmend, nachdem die beleglose Abrechnung ab 1. Quartal 1997 eingeführt wurde. Hierdurch können wesentlich mehr Befunde schnell abgerufen werden. Ein vollständiger, alle odontologischen Merkmale genau erfassender Aufnahmebefund ist die Basis jeder zahnmedizinischen Tätigkeit. Die Regeln der zahnärztlichen Heilkunde erfordern die Erstuntersuchung nach diesen Kriterien [14].
3.2 Der 01 – Befund
Zur zahnärztlichen Dokumentation für die Abrechnung der Nr. 01 (entsprechend dem Bewertungsmaßstab für kassenzahnärztliche Leistungen) wird in Deutschland folgender Index (sog. 01 Befund) verwendet, der nach der einschlägigen Kommentierung eine „eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn , Mund und Kieferkrankheiten" beinhaltet (Abb. 3) [8].
#Abb. 3#
Die meisten Zahnärzte in Deutschland verwenden diesen Index im „Recall“. Im 01-Befund werden Füllungen, Implantate, herausnehmbarer Zahnersatz, Kronen, Brücken etc., Schienen, Wurzelreste, Lage und Ausdehnung kariöser Defekte, apikale und augenfällige marginale Knochendefekte, Verfärbungen, Zahnstein, Parodontopathien insgesamt nicht erfasst.
Auch die Befundaufzeichnung nach dem DMF Index:
D = Zahn = decayed (zerstört)
M = Zahn = missing (fehlt)
F = Zahn = filled (gefüllt)
dem sog. „Kariesindex“ oder dem EKF-Index (Deutsche Version):
E = Zahn = Extraktion
K = Zahn = Karies
F = Zahn = Füllung
(Gesamtzahl der Zähne hier 28, da die Weisheitszähne unberücksichtigt bleiben) oder in Abwandlung nach dem DMF-Flächenindex (DMF S [surface]) durch Aufteilung der Zahnkrone in fünf Flächen und schließlich nach dem DMF-Zahnindex (DMF T [tooth]) mit einer Höchstzahl von 32 Zähnen pro Gebiss, ist als unzureichend anzusehen.
Die genannten Indices dienen der Kariesepidemiologie (statistische Erhebung der Zahl aller Kariesmanifestationen, die sich bis zum Zeitpunkt der Untersuchung summiert haben).
4 Die Dokumentation
4.1 Die Karteiführung
Aufgrund höchstrichterlicher Rechtsprechung hat der Arzt – und ohne Unterschied auch der Zahnarzt über die in Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen (bisher nur hinreichende Aufzeichnungen) zu machen [5]. Die zahnärztlichen Aufzeichnungen sind nicht mehr nur Gedächtnisstützen für ihn selbst, sondern dienen auch einer ordnungsgemäßen Dokumentation gegenüber seinem Patienten [6].
Die Aufzeichnung aller Phasen der Behandlung (im Rechtssinne) erfüllt mehrere Aufgaben:
- Sicherung einer planmäßigen Weiterbehandlung des Patienten durch:
- denselben Zahnarzt,
- einen Assistenten, Vertreter, Nachfolger
- einen anderen Zahnarzt, Fachzahnarzt bei Überweisung
- aufgrund der Einsichtnahme oder eines nach den Unterlagen vollständigen Berichtes.
2. Absicherung gegen:
- Komplikationen und Zwischenfälle
- Haftpflichtansprüche bei Behandlungsfehlern
- den Vorwurf unsorgfältiger Untersuchung und Planung bei Misserfolg oder Zwischenfall
- den Vorwurf der Beweislasterschwerung
- den Vorwurf, durch unzureichende Dokumentation Begutachtungen für Versicherungen, Verwaltungsbehörden oder Gerichte zu erschweren
- das Risiko, Berichte und Gutachten, zu denen man selbst verpflichtet ist, nicht sachgerecht erstellen zu können und somit ggf. wegen Fehlbegutachtung zu haften [5].
Der Zahnarzt ist verpflichtet, über jeden behandelten Patienten Aufzeichnungen zu machen, aus denen die behandelten Zähne und, soweit erforderlich, die Diagnose sowie Behandlungsdaten ersichtlich sein müssen (§ 5 BMV-Z). Spätestens bei Ende des einzelnen Behandlungsabschnittes müssen die Unterlagen vollständig vorliegen (§ 5 Abs. 2 BMV-Z) [16].
Die Befundaufzeichnung am Patienten hat die Befunde komplett und lesbar zu erfassen, die beim Erstbesuch in der Praxis bereits vorhanden sind. Beim „Recall“ des Patienten wird der 01-Befund als „Dokument" verwendet. Dies kann nicht befriedigen und entspricht auch nicht den gesetzlichen Anforderungen, weil die Restaurationen und Befunde, die der letztbehandelnde zahnärztliche Kollege eingebracht hat, nicht erkennbar sind.
4.2 Die EDV Dokumentation
Die elektronische Datenverarbeitung (EDV) wurde 1968 aus Rationalisierungsgründen für die Abrechnung in der Zahnarztpraxis eingeführt. An eine Dokumentation war dabei ursprünglich nicht gedacht worden. Die technischen Probleme wurden durch eine vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland entwickelte Schnittstellenbeschreibung gelöst.
Die Gefahren der EDV für eine geordnete Abrechnung und Dokumentation für den späteren Haftungsprozess sind deutlich sichtbar [3]. Es hat eine Datensicherung durch Abspeichern auf einer fälschungssicheren Diskette zu erfolgen. Freilich ist es möglich, rückwirkend ganze Behandlungsabläufe zu dokumentieren, ohne dass dies nachträglich erkennbar ist. Allerdings kann eine Dokumentation in wöchentlichen oder monatlichen Abständen oder Quartalsabständen auf eine nur einmal beschreibbare Diskette erfolgen. Im Falle einer ordnungsgemäßen, auch äußerlich so erscheinenden EDV spricht der Anschein für die Richtigkeit der Eintragung. Nur wenn Zweifel an der Vollständigkeit bzw. Richtigkeit der gespeicherten Daten bestehen, fällt der Anschein weg und der Zahnarzt bleibt weiterhin mit dem Beweis belastet [20]. Wenn auch in der Rechtsprechung noch nicht grundlegend entschieden, so wird doch anerkannt, dass die zahnärztliche Dokumentation auf EDV, auf bildgebende Verfahren und virtuelle Aufzeichnungen gestützt werden kann [4].
Die Befragung von 143 Zahnärzten der Region Mittelfranken ergab, dass bei 65% nur ein Zahnbefund nach den Vertragsrichtlinien („Minimalbefund"), bei 19,5% ein Befund, der darüber hinaus auch selbstgefertigte Restaurationen enthält („Fortschreibungsbefund“) und bei 15,51% ein Befund, in dem sämtliche, auch vorbestehende Restaurationen, eingetragen sind („Musterbefund"), dokumentiert wird.
Die durch Nachuntersuchung von 61 Patienten ermittelte Fehlerquote lag bei den einzelnen Befundtypen zwischen 21,36% („Musterbefund") und 55,6% („Minimalbefund").
Nicht selten steht in der forensischen Praxis (für den Gutachter vor Gericht bzw. bei der Identifikation unbekannter Lebender/Toter) lediglich ein „Minimalbefund" zur Verfügung, der nach der Berufsordnung der jeweiligen Landeszahnärztekammer obligat ist, wobei der Umfang der „erforderlichen Aufzeichnungen" hier nicht näher definiert ist. Die miteinander verglichenen Befundbögen zur Dokumentation zahnärztlicher Befunde unterscheiden sich ganz erheblich hinsichtlich Umfang und Art der vorgesehenen Aufzeichnungen.
Dabei wurden die Möglichkeiten der EDV zur Befunddokumentation (Karteikartenführung) von den Zahnarztpraxen am häufigsten benutzt, deren Befunderhebungstyp den Kriterien des „Fortschreibungs"- und „Musterbefundes" entsprach (82% bzw. 77%). Dagegen wurde EDV nur von 33% der Zahnärzte eingesetzt, die „Minimalbefunde" erhoben [6].
Der Einsatz von EDV in den Zahnarztpraxen verbesserte den Umfang und die Qualität zahnärztlicher Aufzeichnungen erheblich. Ein weiterer Vorteil ist u. a. der schnelle Zugriff auf eine große Datenfülle. Aber auch hier können Übertragungsfehler bei der Dateneingabe auftreten. Dies gilt vor allem für sogenannte Einplatzsysteme, bei denen die Befunde zunächst handschriftlich dokumentiert und später in einen zentralen Rechner eingegeben werden. Durch den Einsatz von Mehrplatzsystemen könnte die Fehlerrate gesenkt werden.
Die erste Frage ist, ob die EDV Dokumentation alle erforderlichen Eintragungen enthält. Handschriftliche Karteikarten sind für einzelne Praxen typisch. EDV Systeme sind einheitlicher (das Datum befindet sich links, gefolgt vom Zahn und den Leistungen).
Die für die Abrechnung wichtigen Daten sind in den EDV Karteien alle vorhanden. In manchen handschriftlichen Karteien sind sie dagegen nicht vollständig erfasst. Die Eintragung „Implantate in ITN [7] gesetzt" dürfte von keinem EDV System für eine Rechnung über € 20.000,00 akzeptiert werden.
Alle sich auf dem Markt befindenden EDV Systeme bieten die Möglichkeit zusätzliche Kommentare einzugeben. Erfahrungsgemäß sinkt die Zahl der Kollegen, die diese Möglichkeit in Anspruch nehmen. Das alleinige Aufführen nur der für die Abrechnung wichtigen Daten erfüllt jedoch nicht das Kriterium einer Karteikarte [14].
In die Karteikarte gehören zusätzliche Informationen, die bei einer Abrechnung nicht übermittelt werden müssen, die aber für die Dokumentation von Bedeutung sind. Ein Zahnarzt muss alle wichtigen Feststellungen festhalten, die im Rahmen einer Untersuchung oder Behandlung getroffen werden. Hierzu gehören beispielsweise die Vereinbarung von weiteren Terminen; die Dokumentation von Aufklärungsgesprächen, Diagnosen bei Munderkrankungen und Behandlungsplanungen, die mit dem Patienten besprochen wurden.
Die zweite Frage ist, wie Korrekturen gehandhabt werden.
Die Berichtigung von Irrtümern muss möglich sein, sonst kann eine beleglose Abrechnung im Folgequartal nicht erfolgen. Bei einer handschriftlichen Karteiführung sind diese Veränderungen immer erkennbar. Wird hingegen in einem EDV-System ein einmal eingegebener Wert überschrieben, ist es nicht möglich festzustellen:
was dort früher gestanden hat, wann die Korrektur vorgenommen worden ist, wer die Korrektur vorgenommen hat.
Dies muss in einer zusätzlichen Datei festgehalten werden, wobei es unmöglich sein sollte, diese Datei zu verändern.
Durch moderne Bildverarbeitungsprogramme ist eine Veränderung gespeicherter Daten möglich. Diese Korrekturen müssen unbedingt festgehalten werden. Nachträgliche Retuschen auf einem Originalröntgenbild, d. h. einmal veränderte Datenbestände können nicht mehr in den Urzustand zurückgeführt werden [14].
4.3 Die Röntgendokumentation
Bevor eine Röntgenaufnahme angefertigt wird, stellt sich für den behandelnden Zahnarzt die Frage nach vorangegangenen Röntgenaufnahmen. Ebenso muss dokumentiert werden, wann, wie, wie lange, wo geröntgt wurde, wie hoch die Dosierung war, sowie die technischen Daten des Röntgengerätes. Nach wie vor ist die Röntgenidentifikation eine aussagekräftige Methode [9].
Die Röntgenaufnahme ist die Grundlage jeder prothetischen, implantologischen, kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung.
Damit gewinnt sie gleichermaßen an Bedeutung für die Beweisführung, da alle Röntgenaufnahmen als Dokumente zum Vergleich herangezogen werden können.
Für die forensische Beurteilung der Verantwortlichkeit der Zahnärzte ist heute die Röntgenologie unentbehrlich. Sie ist nicht nur imstande, die meisten fehlerhaften Behandlungsfälle zu klären, wie Wurzelperforationen, unvollständige Extraktionen, fehlerhafte Füllungen und schlecht gepasste Prothesen, sie vermag auch Veränderungen der Gewebe, entzündliche, tumorale und traumatische Schäden, die den Behandler von seiner Verantwortlichkeit entbinden können, richtig aufzudecken und zu bewerten. Damit dient das Röntgenbild als Beweismittel [11,12].
Als gerichtsverwertbare Dokumente sind digital hergestellte Röntgenaufnahmen anzusehen, wenn deren Ausdruck auf Papier und die Archivierung auf der Festplatte erfolgt [2,12].
Eine umfassende Röntgendiagnostik ist sowohl für die Dokumentation als auch für die lege artis Behandlung erforderlich, ihre Unterlassung (z. B. aus angeblichen Gründen des Strahlenschutzes) ist fehlerhaft (Abb. 4a und 4b).
#Abb. 4a#
#Abb. 4b#
4.3.1 Die Forderung
Keine Zahnextraktion ohne vorheriges Röntgen zwecks Darstellung der Region (nicht nur von Anteilen, z. B. bei verlagerten Weisheitszähnen).
Visser untersuchte 1997 die Strahlenexposition der Patienten bei den (für die parodontologische Diagnostik) relevanten Röntgentechniken.
Die typischen effektiven Dosen liegen im Bereich von 5 mSv – 0,03 mSv. Als Referenzgröße dient der konventionelle Zahnfilmstatus (Übersicht 1).
Bei der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland liegt die mittlere effektive Jahresstrahlendosis (GSD) [8] bei der künstlichen (zivilisatorischen) Strahlenexposition bei ca. 0,6 mSv; der Anteil der durch Röntgendiagnostik hervorgerufenen Strahlenexposition bei 0,5 mSv. Die Summe der natürlichen Strahlenexposition liegt bei ca. 1,1 mSv/a [9].
#Übersicht 1#
Übersicht 1
Die typischen effektiven Strahlendosen.
Als Referenzgröße dient der konventionelle Zahnfilmstatus [17]
Röntgentechnik Relative Strahlenexposition (mSv)
Bissflügelstatus mit digitalem Bildempfangssystem
bei maximaler Begrenzung des Nutzstrahlbündels 0,03
Digitale Panorama Schichtaufnahme 0,05
Bissflügelstatus mit digitalem Bildempfangssystem/Rundtubus 0,15
Konventionelle Panorama Schichtaufnahme 0,20
Zahnfilmstatus mit intraoraler Speicherfolie 0,20
Konventioneller Bissflügelstatus 0,25
Zahnfilmstatus mit intraoralem Sensor 0,30
Konventioneller Zahnfilmstatus 1
Spiral-CT 2
Axiales CT 6
4.3.2 Die Erläuterung
1 Sv = die radiologische SI Einheit der Wirkungsdosis (Äquivalentdosis oder biologische Wirkungsdosis; SI = Système International d´Unités) = Grundlage für gesetzliche Einheiten der Technik = seit 1978 in der Bundesrepublik gesetzlich vorgeschriebene Maßeinheiten = SI-Basiseinheiten = SI Einheiten.
1 Sv = 1 J/kg (oder 1 Gy, das Gray), löst Rem ab („radiation equivalent man" alte Einheit der Äquivalentdosis) 1 rem = 0,01 Sv. Neue Einheit der absorbierten Dosis Energiedosis, das Gray = 1 rd oder Rad („radiation absorbed dose" = alte Einheit). 1 Sv = 1 Gy = 1 J/kg = 100 rem. Joule (J = Einheit der Energie). Eine Einzelröntgenaufnahme = 10 –5 mSv, ein OPG = 10 6 mSv, eine Fernröntgenaufnahme = 10 7 mSv.
Bei indikationsgerechter Anwendung der Röntgendiagnostik überwiegt der greifbare Nutzen für den Patienten das potentielle Risiko durch die Strahlenexposition bei weitem [19].
Die in den letzten Jahren in ihrer Qualität wesentlich verbesserten Röntgenaufnahmen besitzen, ob mit Hilfe intraoraler oder Panoramaverfahren angefertigt, einen hohen Aussagewert, der dem Patienten zugute kommen sollte. Bei der Wahl des jeweiligen röntgenologischen Verfahrens muss stets der Grundsatz gelten, dass mit der Aufnahmetechnik ein Optimum an diagnostischer Information erreicht wird. Ist der Informationswert der gewählten Technik gegenüber anderen Verfahren erheblich größer, so ist diesem Verfahren auch dann der Vorzug zu geben, wenn die Strahlenbelastung entsprechend größer sein sollte. Im Dosisrisiko entspricht eine Panoramaschichtaufnahme mit 400er FilmFolien System vier E speed Zahnfilmaufnahmen [13].
Zur Verfügung stehen gegenwärtig folgende Röntgentechniken:
- intraorale Zahnfilmaufnahmen, Bissflügelaufnahmen,
- Panoramaschichtaufnahmen, digitales Röntgen,
- Computertomographie [19].
4.3.3 Die Archivierung
Beim Papierausdruck digitaler Röntgenaufnahmen kann die Qualität der Bildschirmdarstellung mittlerweile auch mit wirtschaftlichen Druckverfahren erreicht werden. Die Archivierung der Bilddaten sollte jedoch elektronisch erfolgen. Dabei stellt sich vielfach die Frage nach einer Verkleinerung (Kompression) der Datenmenge. Diese kann verlustbehaftet (das aus den komprimierten Daten errechnete Bild entspricht dem Ausgangsbild nicht vollständig) oder verlustfrei erfolgen. Verschiedene wissenschaftliche Studien deuten darauf hin, dass die höhere Kompressionsrate verlustbehafteter Verfahren z. B. des JPEG [9] Algorithmus bis zu 10% der ursprünglichen Datenmenge nicht mit klinisch relevanten Einbußen einhergeht [10].
Wie bei den Zahnfilmaufnahmen handelt es sich bei den Bissflügelaufnahmen um projektionsradiographische Aufnahmen mit intraoralem Bildempfangssystem. Ein Bissflügelstatus besteht im allgemeinen aus vier Röntgenaufnahmen im Seitenzahnbereich, d. h. die Frontzähne werden nicht dargestellt. Die Aufnahmen zeigen lediglich die Zahnkronen und die koronalen Anteile des Parodontium. Die apikale Region der Zähne wird nicht abgebildet.
Bei der Computertomographie erhält man detailreiche Darstellungen der Kiefer. Beim axialen CT beträgt die Schichtdicke gegenwärtig 1 mm bei einer Kantenlänge von 0,3 mm in den Schichten. Die Abbildung der Zähne und Kieferknochen erfolgt ohne Überlagerungen oder Verzerrungen und ist maßstabgerecht. Im Vergleich zu intraoralen Zahnaufnahmen und Panoramaschichtaufnahmen ergibt die Computertomographie wesentlich genauere Resultate [19].
Bei Frakturen von Instrumenten, Kanülenspitzen und Wurzelresten sollte zur genauen Lokalisation eine zweite Röntgenebene benutzt werden. Symptomlosigkeit ist kein Kriterium! Der Patient ist darüber aufzuklären; dokumentiert ist es, wenn die Helferin/Assistentin die Eintragungen darüber in der Behandlungskarte unterschreibt.
Für die zweite Ebene ist der Einsatz eines Dental-CT sinnvoll: Ein Dental-CT-Modul ist dafür zusätzlich erforderlich (diagnostisches Basiswissen). Hiermit können Schnitttiefen zur Lokalisation des Fremdkörpers bestimmt werden.
Täuschungsmöglichkeiten bei Verwendung der Röntgenologie ergeben sich durch unsachgemäße Einstellung der Röntgenröhre. Zur Anfertigung von Duplikaten empfiehlt sich der Kodak X Oma DuplicatingFilm.
Zur Gewinnung digitaler Zahnröntgenbilder gibt es zwei prinzipiell unterschiedliche Wege:
- Digitalröntgengeräte
- nachträgliche Digitalisierung konventioneller Zahnfilme mit Videotechnik bzw. Scannertechnologie (mit Zeilenkamera zum Abtasten der Helligkeit und Farbe oder Kleinbildscanner für Dias und Negative).
Diese Methode wurde 1992, soweit bekannt, erstmalig für forensische Zwecke zur Identifikation angewendet [14]. Ausreichend ist die „Kodak Photo CD“, ein System, das flächendeckend eingeführt ist [17].
In der Röntgendiagnostik des Schädels stehen wir nicht so selten vor der Tatsache, dass die normale Schädelaufnahme nur ungenügende Informationen liefert. Alle Schwierigkeiten wären beseitigt, könnte der Betrachter des Röntgenbildes dieses räumlich vor sich sehen. Die Röntgenstereoskopie ist in der Lage, diesen Raumeindruck zu vermitteln. Das Raumsehen wird durch binokulare Betrachtung von Gegenständen ermöglicht.
Die Vorteile der extraoralen Kieferaufnahme, wie der Panorama Röntgenaufnahme (OPG) und der Fernröntgen Seitenaufnahme (FRS), bestehen in der großzügigen Übersicht und in der Orientierungsmöglichkeit an Skeletteilen sowie am Gebiss in seiner Gesamtheit.
Ein weiterer Vorteil dabei ist, dass eine extraorale Aufnahme mehrere intraorale ersetzen kann (wobei keinesfalls der Wert von Einzelaufnahmen geschmälert werden soll). Einen großen Schritt auf dem Gebiet der Datenerfassung und Übermittlung stellt die Datenübernahme von digitalisierten Röntgenbildern in ein Computersystem dar. Sie wird damit zu einer wertvollen Hilfe im Katastrophenfall; man gewinnt Zeit bei der Identifizierung von unbekannten Lebenden oder Toten.
Der einfache Transport macht sie den herkömmlichen Geräten gegenüber überlegen; die Notwendigkeit der Entwicklung von Filmmaterial entfällt.
Das Röntgenbild kann ohne Mühe mit fast jeder zurzeit verfügbaren Dental-EDV verbunden werden (Patientenkarteien).
Der Einbau der Ausstattung wandelt den Praxiscomputer in ein komplettes Röntgendiagnosesystem um. Von der Festplatte des PC wird die Aufnahme, die jederzeit sekundenschnell für die Dokumentation bei der Identitätsbestimmung zur Verfügung steht, dokumentationsgerecht auf Papier ausgedruckt [12].
Die elektronische Archivierung gewährt die sicherste Abspeicherungsweise von Zahnröntgenbildern:
- Kein Qualitätsverlust
- freie Kopierbarkeit auf Disketten, Streamer usw.
Die Vorteile gegenüber der traditionellen Röntgenaufnahme bestehen in der Überlegenheit des Transports, der entfallenden Entwicklung von Filmmaterial, der Speicherfähigkeit des digitalen Bildes im Computer, der weltweiten Verfügbarkeit und nicht zuletzt der Wirtschaftlichkeit des Einsatzes auch im Praxisbetrieb (Reduktion der Strahlenbelastung um 80 – 90%).
5 Schlussbemerkung
Der lege artis erhobene Aufnahmebefund hat alle odontologischen Merkmale genau und lesbar zu erfassen. Wie in der allgemeinen Medizin besteht auch in der Zahnmedizin die Pflicht des Arztes zur sorgfältigen Dokumentation aller wesentlichen Einzelheiten, vornehmlich der nicht üblichen Erkrankungen. Die Dokumentationspflicht ist Teil der ärztlichen Aufklärungspflicht. Die vorliegende Abhandlung soll dazu beitragen, bestehende Unsicherheiten zu verringern und eine realistischere Einschätzung der eigenen Situation zu ermöglichen, die der Gutachter interpretiert, sowohl vor Gericht als auch bei notwendigen Personenidentifizierungen.
Zunehmend von Wichtigkeit sind Kenntnisse auf dem Gebiet der zivil- und strafrechtlichen Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient. Jeder Zahnarzt kann infolge des juristischen Procedere verpflichtet werden, als Zeuge, als sachverständiger Zeuge bzw. als Sachverständiger vor Gericht auszusagen [21]. Danach hat der zum Sachverständigen ernannte berufstätige Zahnarzt gem § 407 ZPO der Ernennung Folge zu leisten. Im Strafprozess verpflichtet ihn § 75 Abs. 2 der Strafprozessordnung (StPO), wobei er im Gegensatz zum Zivilprozess auch unmittelbar von den Prozessparteien geladen werden kann.
Als Konsequenz wird es als sinnvoll angesehen, dass sich jeder Zahnarzt in seinem eigenen Interesse Kenntnisse des ihn tangierenden Zivil- bzw. Strafrechtes aneignet, die es ihm ermöglichen, Komplikationen in seiner Tätigkeit als Zahnarzt zu begegnen, zu minimieren bzw. sie überhaupt zu vermeiden.
Literatur
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2. Buitrago-Tellez, C., Wenz, W., Friedrich, G.: Digital x-ray image processing as an aid in forensic medicine. Radiologe 32: 87-89 (1992).
3. Deutsch, E.: Die Beweiskraft der EDV-Dokumentation bei zahnärztlicher Behandlung. AKFOS Newsl Jg. 5/1: 3-11 (1998).
4. Epple: Der Einsatz der EDV und die ärztliche Haftung passim: Deutsch, Medizinrecht 3, Rundschr 355 (1994).
5. Günther, H.: Die Mitwirkung des Zahnarztes. In: Zahnarzt, Recht und Risiko. Hanser, München Wien, S. 418-419 (1982).
6. Hausmann, R., Liebler, M., Schellmann, B.: Zur Personenidentifikation mittels Zahnstatus. Qualität und Quantität zahnärztlicher Befunddokumentation. Rechtsmedizin 7: 86-89 (1997).
7. Kaatsch, HJ., Ritz, S.: Dokumentation des Zahnstatus als Identifizierungshilfe. Rechtsmedizin 3: 120-127 (1993).
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9. Pasler, FA.: Zahnärztliche Radiologie. 3. Aufl., Thieme Stuttgart New York, S. 366 (1995).
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11. Rohde ER.: Dokumentationspflicht und Verpflichtung zur Anfertigung einer Röntgenübersichtsaufnahme bei einer komplikationslos verlaufenden Zahnextraktion. AKFOS Newsl Jg.2/1: 8 (1995).
12. Rötzscher, K.: Befunderhebung. In: Forensische Zahnmedizin. BoD Norderstedt, S. 106-112 (2003).
13. Sitzmann, F., Benz, C.: Einzelbildstatus oder Orthopantomogramm. Stellungnahme der DGZMK. Zahnärztl Mitt 89/1: 33 (1999).
14. Stratmann, KR.: EDV-Dokumentation in der zahnärztlichen Praxis. AKFOS Newsl Jg. 4/3: 58-59 (1997).
15. Tai, CE., Blenkinsop, BR., Wood, RE.: Dental radiographic identification utilising computerised digital slice interposition. A case report. J Forens Odontostomatol 11: 1 (1993).
16. Thieme, S.: Das Recht in der Zahnarztpraxis. Quintessenz, Berlin, S. 157ff. (1982).
17. Visser, H.: Ein einfaches Verfahren zur Digitalisierung von Zahnfilmen. ZWR 10/5: 282-287 (1994).
18. Visser, H.: Untersuchungen zur Optimierung der parodontologischen Röntgendiagnostik. Habil. Schrift, Univ. Göttingen (1997).
19. Visser, H.: Zeitgemäße parodontologische Röntgendiagnostik. Dtsch Zahnärztl Z 54/2: 64-72 (1999).
20. Walther, W.: Hilfen zur Karteiführung mit dem Praxiscomputer. In: HZB 11: 6ff. (1996).
21. Zivilprozessordnung (ZPO) Fünfter Titel. Allgemeine Vorschriften über die Beweisaufnahme §§ 355-370; Siebenter Titel. Zeugenbeweis §§ 373,377-401; Achter Titel. Beweis durch Sachverständige §§ 402-414.
Korrespondenzadresse
Dr. Dr. Klaus Rötzscher, Wimphelingstraße 7, 67346 Speyer
Dr. med. Dr. med. dent. Klaus Rötzscher
Studium der Medizin und Zahnmedizin in Leipzig. Pathologe, Rechtsmediziner. Zahnarzt in eigener Praxis in Speyer/Rhein (1977-1998).
Vorsitzender des interdisziplinären Arbeitskreises (AKFOS) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin. Buchautor.
Das Einheilungsverhalten der Implantate hat sich seit den Anfängen der zahnärztlichen Implantologie bis heute wesentlich verändert. Während anfangs eine Bindegewebeeinscheidung von Implantaten (Distanzosteogenese) beobachtet wurde, ist heute bei Anwendung des sehr biokompatiblen Werkstoffes Titan mit entsprechenden Oberflächen regelmäßig eine knöcherne Einheilung (Kontaktosteogenese) möglich. Eine Verwachsung zwischen Implantatmaterial und umgebenden Knochengewebe im Sinne einer Verbundosteogenese ist letztlich noch nicht gelungen.
Nach dem Einheilmodus unterscheidet man prinzipiell zwischen einer submukösen bzw. subgingivalen und einer transmukösen bzw. transgingivalen Einheilung. Der Vorteil der transgingivalen Einheilung ist, dass kein Zweiteingriff notwendig wird, der subgingivale Bereich spaltfrei ist und der supragingival gelegene Spalt der Hygiene zugänglich ist. Der supragingivale Spalt bereitet jedoch im ästhetisch relevanten Bereich nicht selten Probleme. Bei der subgingivalen Einheilung hingegen ist häufig ein besseres Weichgewebsmanagement möglich, was eine verbesserte Ästhetik und die Kombination von erweiterten Techniken ermöglicht. Allerdings sind die meisten Systeme gegenwärtig sowohl für die submuköse wie auch für die transmuköse Einheilung geeignet.
Vom Zeitpunkt der Implantation her wird zwischen der Sofortimplantation, der verzögerten Sofortimplantation bzw. Frühimplantation und einer Spätimplantation unterschieden. Die Sofortimplantation erfolgt unmittelbar nach der Extraktion, um dem alveolären Kollaps entgegen zu wirken. Die verzögerte Sofortimplantation wird etwa 4-6 Wochen nach der Extraktion nach Rückbildung einer akuten bzw. subakuten Entzündung vorgenommen. Die Spätimplantation erfolgt zum Zeitpunkt der Wahl unabhängig vom Zahnverlust. Im Prinzip entscheidet über den beschriebenen zeitlichen Behandlungsablauf das jeweilige Alveolarfortsatzprofil mit seinen horizontalen und vertikalen Knochendefiziten, welches wiederum vom Zeitpunkt der zurückliegenden Extraktion abhängt (Abb. 2, 3).
Bei einem starken horizontalen und/oder vertikalen Knochenabbau ist die Implantation häufig mit begleitenden chirurgischen Maßnahmen zu kombinieren.
#Abb. 2#
#Abb. 3#
2 Indikation und Kontraindikation für zahnärztliche Implantologie
Eine der ersten Einteilungen der Indikationsklassen wurde vor über 30 Jahren von Brinkmann (1976) vorgenommen. Er differenzierte zwischen Einzelzahnverlust im Oberkiefer, ein- oder beidseitig verkürzter Zahnreihe, Pfeilervermehrung bei großen Schaltlücken und totalem Zahnverlust. Die Indikationsbereiche wurden mit der Zeit regelmäßig erweitert und genauer definiert.
Im Jahre 1996 wurden die Indikationen nach einer Stellungnahme des Bundesverbandes deutscher implantologisch tätiger Zahnärzte (BDIZ) wie folgt präzisiert:
- Jede Lücke in der geschlossenen Zahnreihe kann durch Einzelzahnimplantate ersetzt werden, auch zwei Einzelzähne
- Uni- und bilaterale Freiendlücken im Ober- und Unterkiefer
- Große Schaltlücken können Implantate im Ober- und Unterkiefer erfordern, um festsitzende Verankerungsblocks bzw. eine feste Versorgung zu ermöglichen
- Die Indikation zur Implantation beim Zahnlosen besteht sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer.
Bei den Kontraindikationen wird zwischen allgemeinen Kontraindikationen unter Beachtung des Gesundheitszustandes des Patienten und lokalen Kontraindikationen unter besonderer Beachtung des lokalen Knochenangebotes differenziert. Allerdings ist die Entwicklung hier soweit vorangeschritten, sodass man heute kaum noch von Kontraindikationen spricht, sondern eher über ein erhöhtes Risiko, worüber der Patient selbstverständlich aufgeklärt werden muss.
3 Implantatplanung
Die präoperative Diagnostik und Implantatplanung muss dem jeweiligen medizinischen Standard angepasst sein. Während vor über 30 Jahren noch Röntgenzahnfilme mit entsprechenden Sägeschnittmodellen für die Planung ausreichten, werden gegenwärtig in anatomischen Grenzsituationen die Planung mit der DVT- bzw. CT-Technik und die anschließende Operation mithilfe entsprechender Navigationssysteme durchgeführt.
Bei Einzelzahnimplantaten muss aus der Sicht der Statik so geplant werden, dass der Abstand zwischen Einzelzahnimplantat und dem Nachbarzahn mindestens 1,5 mm sowie der interimplantäre Abstand zwischen 2 Einzelzahnimplantaten mindestens 3 mm beträgt. Die Stärke der bukkalen Compakta sollte über 1 mm sein.
Als Planungskriterien für Lückengebisssituationen muss ein exaktes Vermessen des vertikalen Knochenangebotes zu den anatomisch sensiblen Nachbarstrukturen (Mandibularkanal bzw. Kieferhöhle, Nasenboden) erfolgen. Des weiteren ist eine Vermessung der Kieferkammbreite, eine Beurteilung der Knochendichte sowie eine Beurteilung der Schleimhautsituation erforderlich, wobei das Ziel sein muss, dass die Implantatdurchtrittsstelle von fixierten keratinisierter Gingiva umgeben ist. Bezüglich der Knochendichte wird zwischen dem sehr harten D1-Knochen im stark atrophierten interforaminalen Bereich des Unterkiefers, dem D2-Knochen in der Unterkieferseitenzahnregion und der vorderen Oberkieferspange, dem D3-Knochen in der unteren Seitenzahnregion und vordere Oberkieferspange sowie schließlich dem sehr weichen D4-Knochen in der Oberkieferseitenzahnregion nach Bone-Splitting im D3-Knochen unterschieden.
4 Voraussetzung zur Implantation aus chirurgischer Sicht
Die Implantatchirurgie hat selbstverständlich unter aseptischen Kautelen zu erfolgen, da es sich letztlich um reine Knochenchirurgie handelt. Voraussetzung sind deshalb unter Beachtung der aktuellen RKI-Richtlinien die Möglichkeiten der Sterilisation des Instrumentariums in steril haltender Verpackung. Es sind entsprechende chirurgische Haut-, Schleimhaut- und Händedesinfektionsmaßnahmen erforderlich mit geeigneter OP-Kleidung. Von der Geräteausstattung sind spezielle Bohrmaschinen mit ausreichender Durchzugskraft im niedrigtourigen Bereich (grüner Ring) sowie permanente Kühlsysteme mit steriler physiologischer Kochsalzlösung erforderlich. Selbstverständlich sind auch entsprechende systemkonforme Instrumente und Implantatsysteme notwendig, die aber reichlich am Markt angeboten werden. Zurzeit sind über 40 Systeme unterschiedlicher Hersteller im Vertrieb.
5 Verantwortungsbereiche zwischen Chirurgie und Implantologie
Wenn auch viele Zahnärzte und Patienten die Versorgung aus einer Hand bevorzugen, so ist dennoch der multidisziplinäre Weg eine sinnvolle Alternative, wenn man von der Erkenntnis ausgeht, dass der eine dies und der andere jenes besser beherrscht. Die Implantation sollte auf jeden Fall auf einer Entscheidung unter Beachtung chirurgischer und prothetischer Aspekte beruhen. Die Verantwortlichkeit des Oralchirurgen liegt vor allem in der Bestimmung der Länge und der Durchmesser der Implantate unter Beachtung der vertikalen Implantatposition. Der Oralchirurg ist natürlich verantwortlich für unmittelbare postoperative Komplikationen und für die entsprechende periimplantäre Weichgewebschirurgie. Der Prothetiker, der im Prinzip die Indikation zur Implantation stellt, entscheidet über den Implantattyp sowie über die Anzahl und Verbindung zur Suprakonstruktion. Er bestimmt darüber hinaus die mesiodistale und bukkolinguale Platzierung des Implantates und die Wahl der Suprakonstruktion.
6 Das reduzierte Knochenangebot am geplanten Implantatlager
Häufig ist wegen eines reduzierten Knochenangebotes eine Implantation am geplanten Standort ohne Begleitchirurgie nicht möglich. Je nach dem Ausmaß des Knochendefizits stehen u. a. folgende Möglichkeiten zur Vorbereitung bzw. zum Aufbau des Implantatlagers zur Verfügung:
- Aufweitung des schmalen Implantatlagers durch Bone-Spreading oder Bone-Splitting
- Membrangeschützte Knochenregeneration
- Anwendung von Knochenersatzmaterialien
- Entnahme und Augmentation mit autologem Knochen
- Sinusbodenelevation
- Distraktionsosteogenese
- Anwendung von thrombozytenreiches Plasma (PRP) und Knochenwachstumsfaktoren (BMP).
Als Goldstandard gilt unverändert die Entnahme körpereigenen Materials aus dem Bereich des Kiefers oder auch aus extraoralen Bereichen. Hier seien Beckenkamm, Rippen, Tibiakopf und Schädelkalotte genannt. Die Abbildung 4 zeigt beispielsweise mögliche Knochenentnahmestellen in der Mandibula.
#Abb. 4#
7 Implantatprognose
Die Prognose ist von zahlreichen Einflussfaktoren abhängig. Dazu zählen u. a. die Mundhygiene, die parodontale Disposition und vor allem die periimplantären Weichteilverhältnisse.
Darüber hinaus spielen die Art der Suprakonstruktion und die Kräfte, die über diese auf das Implantatbett einwirken, eine Rolle. Aber auch die anatomisch sensiblen Nachbarstrukturen können dazu führen, dass man in grenzwertige anatomische Situationen Implantatkörper inseriert, was die Prognose verschlechtern kann.
8 Ursachen der Kieferatrophie
Die Kieferatrophie ist ein großes Beschäftigungsfeld der Implantologie. Sie stellt eine Inaktivitätsatrophie dar, da die entsprechenden Belastungsreize für den Knochen fehlen. Sie ist ein Komplex von atrophischen und resorptiven Knochenveränderungen. Dabei ist die Resorption der (unbezahnten) Processus alveolares ein multifaktorieles Geschehen. Man kann sie nicht nur auf die veränderte Belastung allein zurückführen. Dabei unterscheiden wir in Anlehnung an Huber und Kobes (1995) folgende Faktoren:
- Mechanische Faktoren
- Funktionelle Faktoren
- Prothetische Faktoren
- Chirurgische Faktoren
- Biologische und metabolische Faktoren
- Alter
- Geschlecht
- Alimentäre Faktoren
- Hormonhaushalt
- Vitaminhaushalt
- Mineralhaushalt
- Pharmaka
- Anämie
- Blutdruckverhältnisse
- Entzündliche Ursachen
- Parodontopathien
- Lokale entzündliche Prozesse.
9 Vorgänge der Kieferatrophie
Mandibula
Die Rückbildung ist in erster Linie eine vertikale Atrophie. Der Alveolarfortsatz ist kleiner als der Basalbogen, welcher der konstante Teil ist (Abb. 5).
#Abb. 5#
Der Greisenunterkiefer lädt nach vorn stärker aus (u.a. Schumacher, Fanghänel 1980). Der vertikale Knochenabbau ist stärker als beim Oberkiefer. Beim weiblichen Geschlecht sind diese Veränderungen noch ausgeprägter. Der Basalbogen des Unterkiefers ist weiter ausladent als jener des Oberkiefers: in den ersten 3 Jahren nach Zahnverlust ca. bis 3 mm, in den Folgejahren 0,3 – 0,4 mm pro Jahr. Diese Differenz wird durch die Neigung der Alveolarfortsätze ausgeglichen. Deshalb ist der Alveolarfortsatz des Unterkiefers nach oral, der des Oberkiefers nach vestibulär geneigt.
Neben dem Basalbogen, der im Alter auch Abbauvorgänge zeigen kann, gibt es Strukturen, welche keine atrophischen Veränderungen unterliegen (Schoeder et al. 1988) wie Linea mylohyoidea, Linea obliqua, Spina mentalis, Tori mandibulares, Trigona retromolaria. Der Basalbogen sowie die einzelnen Alveolenwände sind trojektoriell ausgerichtet.
Die Atrophie des Processus alveolaris führt auch zu einer Veränderung des Kieferwinkels. Beim Neugeborenen beträgt er 150o, beim Erwachsenen 120o. Im Greisenalter nähert sich der Winkel wieder den Verhältnissen im Kindesalter und kann sogar über 160o betragen. Diese Änderung des Winkels hat auch Auswirkungen auf das Trigonum retromolare, das sich im atrophischen Knochen absenkt und damit in eine nahe topografische Beziehung zur Pars obliqua des Canalis mandibulae gerät. Das Trigonum retromolare kann daher im atrophischen Knochen nicht mehr als Implantationsort für einen Implantationspfeiler genutzt werden (Schroeder et al. 1988).
Gefahrenzonen für die Implantation im Unterkiefer
- Eine hohe Lage des Canalis mandibulae, vor allem die enge Nachbarschaft zu den Alveolen im Molarenbereich, stellen eine große Gefahrenzone dar (Fanghänel et al. 2006). Der Kanal enthält die A., V. alveolaris inferior sowie den N. alveolaris inferior und zieht im Ramus mandibulae schräg abwärts und erreicht die Spongiosa des Corpus mandibulae in der Mitte zwischen der lingualen und bukkalen Compacta. Der Kanal wird von Compacta umhüllt und hat so die Gestalt einer Röhre. Die Entfernung des horizontalen Abschnittes vom Boden der Alveolen beträgt im Bereich des dritten Molaren ca. 3-4 mm, im Bereich des ersten Molaren ca. 8mm (Härle 1977, Schroeder et al. 1988). Regelmäßig ziehen Canaliculi alveolares aus dem Kanal senkrecht in die Alveolen hoch. Zwischen dem ersten und zweiten Prämolaren biegt der Kanal nach bukkal ab und öffnet sich als Foramen mentale nach außen. Im Altersgang der Atrophie kommt in ca. 25% der Fälle das Foramen auf den Kieferkamm, zu liegen. Kurz vor der Öffnung, des Foramen biegt ein kleiner gebogener Kanal (Canalis incisivus) in die Mitte der Spongiosa nach kaudal vorn mit Gefäßen und Nerven für den Eckzahn und die Schneidezähne ab.
- Akzessorische Kanäle durchziehen die Mandibula, z. B. Robinson-Kanal und Serres-Kanal (Wendler et al. 1980). Der Robinson-Kanal („Kanal der dritten Dentition“) durchzieht schräg die Mandibula. Seine untere Öffnung kann entweder innerhalb des Canalis mandibulae oder in der oberen Begrenzung des Foramen mandibulae liegen. Von hier aus zieht der Kanal in enger Beziehung zur letztgebildeten Alveole nach vorn-oben und endet hinter dieser. Der Serres-Kanal („Kanal der temporären Dentition“) verläuft unterhalb und parallel zum Canalis mandibulae nach ventral. Die hintere Öffnung kann unter dem Foramen mandibulae, darunter und darüber oder dahinter liegen. Die vordere Öffnung, die nicht immer vorhanden ist, liegt vor oder unterhalb des Foramen mandibulae. Nach Durst und Snow (1980) kommen diese Kanäle bei etwa 8% der Bevölkerung vor.
- Im Altersgang verändert sich die Lage des Foramen mandibulae.
Maxilla
Die Atrophie erfolgt vor allem in horizontaler Richtung, und nur geringfügig in vertikaler Richtung. Der Processus alveolaris, der den Zahnwurzeln nur wenig Platz einräumt, ist relativ größer als das Corpus maxillae (u. a. Schumacher, Fanghänel 1980). So reduziert sich der Oberkieferbogen stärker. Er wird durch die Resorption in Relation zum Unterkiefer kleiner. Im Oberkiefer wird die Kamm-Mitte mit zunehmender Atrophie nach palatinal (zentripetal) verlagert. Die Atrophie des harten Gaumens erfolgt von vorn nach hinten (Abb. 6). Sie kann so stark sein, dass der Knochen durchlöchert wird und die Schleimhaut von Mund- und Nasenhöhle in Berührung treten.
#Abb. 6#
Der Processus alveolaris endet hinter dem letzten Molaren mit dem Tuber retromolare. Bis zum 7. Lebensjahr existiert nur eine Anlage des Tuber. Die Canales alveolares für die Nn. alveolares superiores posteriores sind zunächst erst als Sulci alveolares angelegt. Jenseits des 20. Lebensjahres ist das Tuber voll ausdifferenziert. Wir finden Canales alveolares vor. Nach dem 50. Lebensjahr bildet sich das Tuber zurück; die Canales alveolares öffnen sich wieder zu Sulci alveolares. Diese Veränderungen zeigen, dass das Tuber retromolare als Implantationsort für einen Implantatpfeiler nicht geeignet ist (Schroeder et al. 1988). Im vorderen Bereich der Maxilla finden sich zahlreiche Kanäle für die Aufnahme von Gefäßen und Nerven, die sich auch als Sulci darstellen und sich zum Sinus maxillaris öffnen (Härle 1977). Keine atrophischen Veränderungen sind an Torus palatinus, Crista zygomatico- alveolaris, und an der Spina nasalis anterior festzustellen. Die Kaudruckpfeiler der Maxilla werden von den Atrophievorgängen nicht erfasst und bleiben erhalten.
Eine Gefahrenzone stellt der Sinus maxillaris dar, der sich im Corpus maxillae als dreiseitige Pyramide befindet. Da er eine große Variabilität aufweist, erschwert er die Implantation im Oberkiefer (Abb. 7).
#Abb.7#
Viele Abweichungen und Besonderheiten von Form und Lage der Oberkieferhöhle sind möglich (Härle 1977, van der Zypen 1985, Schröder et al. 1988, Fanghänel et al. 2003), wie
- der Kieferhöhlenbogen liegt in 70% der Fälle unter dem Niveau des Nasenbodens
- nach Zahnverlust tritt nicht nur eine Atrophie der Alveolenwand ein, es senkt sich auch der Sinusboden abwärts, sodass nach mehrjährigem Zahnverlust nur noch eine dünne Knochenlamelle den Boden der leeren Alveole vom Sinus maxillaris trennt. Deshalb sind die Formen des Sinus von Bezahnten und Unbezahnten unterschiedlich gestaltet. Bei einem zu dünnen Boden ist ein „Sinuslift“ angezeigt. Es handelt sich um eine Unterfütterung der Sinusschleimhaut mit Knochenersatzmaterial. Damit wird ein größeres Knochenlager als Voraussetzung für eine Implantation geschaffen
- Zu Meist ist der Boden des Sinus maxillaris konkav und glattwandig
- Den geringsten Abstand zum Boden des Sinus maxillaris weisen die Wurzelspitzen des zweiten und oft auch des ersten Molaren auf (Tabelle 1). Die Alveolenwand dieser beiden Zähne kann den Boden des Sinus vorwölben, wobei es zu einer mehr oder weniger starken Septierung und Kammerung des Sinus kommt.
- Eine starke Verengung des Sinus ist auch möglich. Dies ist eine günstige anatomische Situation für die Implantation
- Es können unterschiedlich gestaltete Nebenbuchten wie Alveolarbuchten, Gaumenbuchten, Infraorbitalbuchten, sowie Jochbeinbuchten auftreten
- Gefäße und Nerven liegen (nicht gesetzmäßig) in Wandkanälen oder in halb offen Rinnen, die von der Schleimhaut des Sinus maxillaris bedeckt sind
Letztlich sei bemerkt, dass die Spongiosa der Maxilla als Antwort des Kauaktes einen trajektoriellen Aufbau hat. Auch intakte Alveolen sind trojektoriell aufgebaut.
#Tab. 1#
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Wolfgang Sümnig
Zentrum für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/ Plastische Operationen
Rotgerberstraße 8
17475 Greifswald
Prof. Dr. Jochen Fanghänel
Poliklinik für Kieferorthopädie, Präventive Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde
Ernst-Moritz-Arndt Universität
Rotgerberstraße 8
D – 17489 Greifswald
Material und Methode
Im Rahmen der vorliegenden In-vitro-Untersuchungen wurden 80 kariesfreie, frisch extrahierte menschliche Weisheitszähne verwendet. Diese wurden gesäubert, auf Defekte untersucht und für maximal vier Wochen in Chloramin-T-Lösung gelagert.
Es erfolgten buccal und oral je eine klassische Klasse-V-Präparation (Tiefe: 2 mm, Breite mesio-distal 5mm; Höhe: 4mm) mit Diamantschleifern abnehmender Körnung bis 25µm (Komet, Lemgo). Es wurden nach Vorbehandlung mit unterschiedlichen Adhäsivklassen (Syntac, XP Bond, AdheSE, Clearfil SE Bond, Xeno V; Tab. 1) Kompositfüllungen (Tetric EvoCeram, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) in zwei Inkrementen gelegt, je 40s polymerisiert und poliert (SofLex, 3M Espe, Seefeld). Neben den Kontrollgruppen wurden die Kavitäten im Rahmen der Versuchsgruppen vor der Durchführung der Adhäsivtechnik für 10s mit einem Pulverstrahlgerät (Prophyflex 3, KaVo, Biberach), gefüllt mit Prophyflex Powder (KaVo), Prophyflex Pearls (KaVo) und ClinPro Prophy Powder (3M Espe) gereinigt. In der Sandstrahlgruppe kam Rondoflex 50 (50µm Aluminiumoxidpulver) zum Einsatz. Der Abstand zur Oberfläche betrug 5mm.
Nach 21 Tagen Wasserlagerung (37°C, Aqua dest.) wurden die Füllungen abgeformt (Provil Novo, Heraeus Kulzer) und mit Epoxidharz (Alpha die MF, Schütz Dental, Rosbach) repliziert.
Die Proben wurden dann in einem computergesteuerten Thermocycler (Willytec, München) thermisch belastet (10.000 Zyklen zwischen 5°C und 55°C, Tauchzeit 30s, Abtropfzeit 15s) [14,15]. Nach Ablauf der Belastungsprüfung erfolgte eine erneute Abdrucknahme mit Replikaherstellung.
Alle Replikas (vor und nach thermomechanischer Wechsellast) wurden mit Gold bedampft (Balzers SCD Sputter Device, Vaduz, Liechtenstein) und bei 200-facher Vergrößerung unter einem Rasterelektronenmikroskop (Leitz ISI 50, Akashi, Tokio, Japan) semiquantitativ analysiert (TiffMes1.9; Universität Erlangen). Als Einheit für die marginale Qualität fungierte der prozentuale Anteil spaltfreier Ränder im Verhältnis zur gesamten evaluierbaren Randlänge. Ausgewählte Proben wurden für die Konfokale Laserrastermikroskopie aufbereitet.
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programmpaket SPSS 14.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Es erfolgte die Überprüfung auf Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov-Test), danach wurde innerhalb der Gruppen mit dem Wilcoxon-matched-pairs-signed-ranks-Test und zwischen den Gruppen mit dem Mann-Whitney U-Test bei einem Signifikanzniveau von ?=0,05 gerechnet.
Ergebnisse
Die Resultate sind aus Tabelle 1 ersichtlich. Es kann als generelles Ergebnis festgehalten werden, dass Glycinpulver und Aluminiumoxid keinen Einfluss auf die Schmelz- und Dentinhaftung haben (p>0,05), die Natriumhydrogencarbonat- und Calciumcarbonatpuder jedoch setzen die Dentinhaftung für alle getesteten Adhäsive herab (p<0,05), dadurch entstanden signifikant mehr randspaltige Dentinränder.
#Tab. 1#
Diskussion
Natürlich ist die klinisch-prospektive Studie noch immer das beste Instrument, um klinische Fragestellungen zu beantworten. Gerade aber bei experimentellen Studien wie dieser wäre es abwegig, den In-vivo-Weg zu gehen, hier bieten sich In-vitro-Studien immer an [4,6-8,10,12,13,21,34,35]. Mit Studien wie dieser lassen sich unerwünschte Ereignisse am Patienten drastisch reduzieren, gerade deshalb, weil manche Gruppen katastrophale Ergebnisse zeigten. Ziel der vorliegenden Studie war es, den Einfluss unterschiedlicher Prophylaxe- oder Sandstrahl-Pulver auf die Schmelz- und Dentinhaftung zu evaluieren. Nachdem vorausgegangene Haftungsstudien bereits einen potenziellen Nachteil von natrium- und calciumcarbonathaltigen Pulvern auf die Dentinhaftung zeigten, war es nun an der Zeit, diese Fragestellung auch im Kavitätentest anzugehen. Hier bot sich die Klasse V aus zwei Gründen an:
- In dieser Kavitätenklasse ist eine Kontamination mit Pulverstrahlpuder am wahrscheinlichsten für den Fall, dass nach einer professionellen Zahnreinigung zervikale Füllungen gelegt werden.
- Kavitätenränder der Klasse V liegen meist zu je 50% in Schmelz und Dentin und lassen Rückschlüsse auf beide Adhärenden zu.
Wie in mehreren Studien stellten, auch im Rahmen der vorliegenden Untersuchung die Mehrschrittadhäsive ihr gutes Potenzial unter Beweis (Abb. 1) [6-8,10,12,13,16,29]. Am Beispiel von Clearfil SE Bond ist klar ersichtlich, dass für eine exzellente Dentinhaftung keine Phosphorsäureätzung nötig ist, für eine gute Schmelzhaftung aber sehr wohl.
Für das hier untersuchte All-in-one-Adhäsiv waren die Randqualitäten schlechter, wohingegen reine Haftkraftuntersuchungen für die angesprochene Adhäsivklasse zum Teil besser ausfallen [4,12,13,16,21,31]. Trotzdem bleibt die Problematik der Undichtigkeit bei allen All-in-one-Adhäsiven bestehen, die durch ihre hohe Hydrophilie als permeable Membranen fungieren [3,12,33]. Dies dürfte auch in der vorliegenden Untersuchung zur schlechteren Performance geführt haben. Primäres Ziel dieser Untersuchung war es jedoch nicht, einzelne Adhäsive zu bewerten, sondern den Einfluss der benannten Geräte auf die Haftung zu evaluieren.
#Abb. 1#
Fazit
Pulverstrahlgeräte mit Natrium- oder Calciumhydrogencarbonat setzen die Dentinhaftung von Adhäsiven herab, für Glycinpulver trifft das nicht zu. Auf die Schmelzhaftung haben Pulverstrahler keinen Einfluss.
Sandstrahler mit Aluminiumoxidpulver verändern die Schmelz- und Dentinhaftung nicht.
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Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. med. dent. Roland Frankenberger
Zahnklinik 1 – Zahnerhaltung und Parodontologie
Glückstraße 11, 91054 Erlangen
Promotion 1993, Forschungsaufenthalt USA 1999,
Habilitation 2000, seitdem Oberarzt an der Zahnklinik 1 in Erlangen.
Dr. med. dent. Michael Taschner
ZÄ Katrin Schwientek
Zahnklinik 1 – Zahnerhaltung und Parodontologie
Glückstraße 11, 91054 Erlangen
Prof. Dr. med. dent. Sergej A. Nikolaenko
Zahnärztliche Akademie Krasnojarsk,
Sibirien, Russland
Die Biss-Zahnspur (Teil 2)
Von Klaus Rötzscher, Speyer
1 Einleitung
Die Besprechung von Biss- bzw. Zahnspuren, die in der deutschen Fachliteratur bisher zu wenig beachtet wurden und in der täglichen Praxis zu oft nicht, als solche erkannt werden, soll mithelfen, die Dunkelziffer der körperlichen Misshandlungen, insbesondere an Kindern, offen zu legen, und bei Tötungsdelikten einen Beitrag leisten zur Überführung des Täters bzw. zum Ausschluss eines Tatverdächtigen.
Die Zähne des Menschen hinterlassen mehr oder weniger charakteristische Spuren an Körpern und Gegenständen [54,79]. Zahn- oder Bissspuren entstehen durch den natürlichen Beißvorgang der Zähne eines Menschen oder eines Tieres, bei Gewalteinwirkungen auf das Gebiss oder beim Sturz auf den bezahnten Mund. Diese Spuren zeigen sich auf der Haut des Menschen als Bissmarken (bite marks – ohne Oberhautdurchtrennung) oder als Bisswunden.
Von Menschen verursachte Biss/Zahnspuren sind im allgemeinen relativ häufig anzutreffen, sie sind jedoch nur in begrenztem Umfang von forensischer Bedeutung, obwohl es immer wieder vorkommt, dass Menschen ihre Zähne zum Angriff oder zur Verteidigung (Notwehr, Rauferei) als Waffe gebrauchen.
Die Motivationsskala des Beißvorganges reicht von gestörten Partnerbeziehungen (Streit, Eifersucht, Rache), der Befriedigung der Sexualität mit allen Triebabweichungen (Abb.H-1) bis zur Selbstverstümmelung Geisteskranker [27,40,54,65,81,86].
In der Literatur wird stets von Bissspuren gesprochen, und es ist tatsächlich auch so, dass viele Zahnspuren von einem Biss herrühren. Sieht man Spuren von Ober- und Unterkieferzähnen (meist handelt es sich um Front- und Eckzahnspuren), so spricht dies dafür, dass es sich um eine Bissspur handeln könnte. Jedoch sind nicht alle Zahnspuren auch Bissspuren, weil sich daraus bereits die Frage ergibt, wie die Spur entstanden ist und wer sie verursacht haben könnte. Zahnspuren können durch Stoß/Schlag entstehen oder wenn Zähne als Werkzeug benutzt werden. Dies eine Bissspur zu nennen könnte eine Schuldfrage aufwerfen und den Vorgang in einen Kriminalfall umwandeln. Daher ist die neutrale Bezeichnung Zahnspur zu bevorzugen und erst nach genauer Analyse lässt sich daraus eine Bissspur ableiten [35].
Normalerweise werden Zahnspuren vom Menschen bei der Nahrungsaufnahme, bei der Arbeit und im Sexualleben hinterlassen. Sind Zahnspuren aber mit einem Verbrechen verknüpft, so bei tätlichen Auseinandersetzungen, dann sollte eine Untersuchung darüber Auskunft geben, wann die Spuren gesetzt wurden und wer sie verursacht haben könnte.
Menschenbisse mit Durchtrennung der Epidermis gelten als weitaus gefährlicher als zum Beispiel Hundebisse infolge ihrer hohen Infektionsgefahr. Die Mikroorganismen der Mundflora bei nicht saniertem Gebiss besitzen einen hoch potenten Keimstatus. Manche der Gebissenen erkranken erst Wochen oder Monate an einer durch den Beißvorgang verursachten Infektion z.B. mit Hepatitis B-, C-Viren oder dem HI-Virus.
2 Vorkommen von Zahnspuren
Zahnspuren als Einbiss oder durchbiss kann man in Lebensmitteln finden, aber auch in Gegenständen wie Holz, Plastik oder Metall [49].
Bei Einbrüchen entwickelt der Einbrecher eigenartigerweise oft Appetit auf Lebensmittel, Früchte oder Süßigkeiten. Einkerbungen an den Schneiden der Zähne können schartenartige Spuren hinterlassen, wobei in den meisten Fällen die Schneidezähne des Ober- und Unterkiefers zur Abformung kommen. Solche Spuren sind oft sehr gut erkennbar und können als Beweis dienen [18,53].
So kann eine hinterlassene Zahnspur z.B. in Käse ein unwidersprochener Beweis sein [37]. Doch kann es vorkommen, dass die Person, die anwesend war und die Zahnspur im Lebensmittel hinterließ, als Täter verdächtigt wird, aber nicht der Täter war.
Die erste Frage ist, ob die Spuren von Zähnen stammen oder durch einen Gegenstand verursacht wurden. Gegenstände können rundliche, bogenförmige Spuren setzen, die Ähnlichkeit mit Zahnbögen haben [57].
Zahnspuren müssen mindestens individuelle Spuren von Zähnen aufweisen, um sie auch als individuelle Zahnspuren zu identifizieren. Es kommt aber auch vor, dass Gegenstände uneben gestaltet sind und die Spur individuelle Zahnabdrücke vortäuscht.
Solheim [69] berichtet über einen Fall, bei dem Zahnspuren an Kronenverschlüssen von Bierflaschen den Täter überführen (Abb.1a-c): Die Polizei fand nach einem Einbruch in ein Haus am Tatort zwei Bierflaschen, offensichtlich mit den Zähnen geöffnet (Spuren von zwei Zähnen an deren Kronenverschlüssen waren deutlich zu erkennen). Zwei Tatverdächtige wurden verhaftet.
- Auf dem Weg zum Revier wurden sie durstig. Die Polizisten kauften Mineralwasserflaschen, die ebenfalls Kronenverschlüsse aufwiesen, hatten jedoch keinen Flaschenöffner dabei. Einer der Häftlinge öffnete die Flaschen mit den Zähnen und behauptete stolz, dass er das immer so mache. Im Polizeifahrzeug befanden sich drei Verschlüsse, die damit zum Tatbeweis (Vergleichsmaterial) führten.
- • Schlussfolgerung: Beide Flaschen wurden von ein und derselben Person geöffnet. Der Richter hat den Verdächtigen daraufhin verurteilt.
#Abb. 1a-c#
Die Zähne können aber auch das betreffende Material beim Sturz getroffen haben oder die Spuren wurden durch einen Schlag auf die Zähne verursacht. In solchen Fällen werden die Zähne oft beschädigt oder frakturieren. Dann muss auch nach Zahnsubstanz gesucht werden – es könnte sich um eine Kombination von Gewalteinwirkung mit Zahnspuren und Zahnbeschädigungen handeln [40].
In einem Konflikt können beide Parteien Zahnspuren aufweisen. Die Spur kann sowohl ein Zeichen von Abwehr als auch von Aggression sein.
Besonders bei der Untersuchung von Sexualverbrechen, Körperverletzungen und anderen Gewaltverbrechen können Bissspuren am Körper der geschädigten Person und als Folge von Abwehrhandlungen auch am Körper des Täters festgestellt werden [19,25,55]. In all den Fällen, in denen bei Gewaltverbrechen Bissspuren festgestellt werden, ist es wichtig, neben der Fahndung nach üblichen Spuren auf das Vorhandensein von Blut und/oder Speichel zu achten. Dies kann für die Rekonstruktion des Tatablaufs, für die Analyse der Aktivität des Täters und gegebenenfalls seines Trunkenheitsgrades von ausschlaggebender Bedeutung sein [90].
Bei Vergewaltigungen können Zahnspuren (lediglich mit Impressionen und subepithelialer Blutung) vorgefunden werden, die oft einem Liebesbiss gleichen. Überlebt das Opfer, so verschwinden die Impressionen nach wenigen Stunden. Daher müssen Zahnspuren so schnell wie möglich untersucht werden.
Eine subepitheliale Blutung kann man noch nach mehreren Tagen sehen, sie kann nach einigen Tagen deutlicher werden. Daher sollte das Opfer an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen untersucht werden. Auch lässt eine Untersuchung unter infrarotem oder ultraviolettem Licht die Spur deutlicher erkennen [60]. Jedoch zeigt die subepitheliale Blutung nur wenig Details und hat nur eine begrenzte und oft enttäuschende Bedeutung. Auch findet man häufiger, dass der Biss einen Ring formt mit zentral darin befindlichen subepithelialen Blutungen als Resultat eines Saugvorgangs. Die Dimensionen des Bisses können sich verändern [80]. Im Gegensatz zu Tieren saugen die Menschen oft mehr als sie beißen. Tiere hinterlassen keine zentralen subepithelialen Hämatome zwischen den Zahnbögen. Bei dem Verdacht auf Tierbisse sollten Untersuchung und Bissvergleich gemeinsam mit dem Veterinärmediziner erfolgen [40].
Die Mechanik der Bissverletzungen mit Epidermisdurchtrennung beim „Zerrungsbiss“ (Abb. 2) unterscheidet sich grundsätzlich vom „Saugbiss“ (Abb. 3) mit Anreicherung der durchtrennten Epidermis vor den Schneidekanten der Zähne [54].
#Abb. 2 Zerrbiss: Mechanik der Bissverletzungen mit Epidermisdurchtrennung (mod. nach Zerndt)#
#Abb. 3 Saugbiss: Mechanik des Saugbisses mit Anreicherung der durchtrennten Epidermis (mod. nach Zerndt)#
Der Versuchsablauf experimenteller Saugmarken an der Haut (Abb.4 zeigt eine kreisrunde Figur, die nach Abnahme der Saugglocke eine ovale Form annimmt (54). Dieses Verhalten korrespondiert mit den Hautspaltlinien, wie sie bereits Langer [39] beschrieben hat.
#Abb. 4 Experimentelle Saugmarken an der Haut#
Von bemerkenswerter Bedeutung ist auch die Art der Krafteinwirkung auf die Haut, d.h. ob der Biss zugleich unter „wühlenden“ Bewegungen am Opfer ausgeführt wird oder ob sich die Haut durch die Haltung des jeweiligen Körperteils in gespanntem oder verzogenem Zustand befindet. Dann führt die Zurücknahme in den entspannten Zustand ebenfalls zu Verschiebungen der Bissmarke. Das trifft insbesondere für Arme und Beine zu (Erhebungen an freiwilligen Versuchspersonen) und ist für die Ausführung der Bissspuranalyse eine weitere unkontrollierbare Unbekannte [54].
Zur Prüfung der Sicherheit der Bewertung von Bissspuren führten Pilz et al. [54] Bissspurvergleiche (native Spurensetzung an der menschlichen Haut) an verschiedenen Modellen im Blindversuch durch. Der Genauigkeitsgrad der Beurteilung der Bissspuren anhand der Fotografie war sehr vom Zeitpunkt abhängig, wann die Aufnahmen nach dem Setzen der Spuren erfolgten. Die Auswertung am 24-Stunden-Modell zeigte nur noch einen Genauigkeitswert von 9 %! Ein hoher Prozentsatz Treffsicherheit wird erzielt, wenn die Bissmarke eindeutige Abdrücke liefert und möglichst rasch und klar fotografiert wird.
Nehrkorn und Sturm [52] befassten sich mit der Problematik, ob
- typenähnliche Normalgebisse überhaupt sicher erkennbare unterschiedliche Abdrücke ergeben und
- aktive Bisse in vitales, reagierendes, verschiebliches Substrat mit Bissmarkenkopien vergleichbar sind.
Sie kamen zu folgenden Ergebnissen:
Beim typenähnlichen Normalgebiss sind Vergleichsverfahren wertlos. Die erhebliche Belastung mit Pseudoidentitäten birgt die Gefahr falsch positiver Aussagen. Bei Deckungsgleichheit ist somit nur der Hinweis «nicht auszuschließen» unter Verweis auf die hohe Rate unspezifischer Typenähnlichkeit beim Normalgebiss erlaubt.
Misshandelte Kinder weisen ebenfalls oft Zahnspuren in der Haut auf [21]. Auch diese Spuren lassen nur Impressionen und subepitheliale Blutungen erkennen, vor allem dann, wenn der Täter das Kind nicht eigentlich schädigen wollte. Werden diese Zahnspuren erst nach vielen Tagen oder erst, wenn das Kind tot ist, in die polizeiliche Nachforschung einbezogen, so sind die Spuren meistens beinahe verschwunden und kaum noch als Beweis geeignet.
Bissspuren können am selben Objekt einzeln oder multipel vorkommen, auch verteilt auf verschiedene Körperregionen, sodass es in jedem Fall wichtig ist, den gesamten Körper zu untersuchen. Des weiteren können die Spuren von einem oder von mehreren Tätern verursacht sein [54].
Die Lokalisation von Bissen nach ihren Häufigkeiten lässt erkennen, dass die Finger am häufigsten betroffen sind (Abwehrreaktionen), gefolgt von der weiblichen Brustdrüse (Sexualdelikte). Erst dann folgen die Extremitäten. Hals und Rumpf sind relativ selten beteiligt [86].
Eine weitere Untersuchung zur Häufigkeit in Bezug auf das Geschlecht der Spurenverursacher und das Geschlecht der Opfer (Spurenträger) bei Tötungsdelikten zeigt eindeutig, dass das männliche Geschlecht als Spurenverursacher die Mehrheit stellt, während bei dem gleichen Delikt das weibliche Geschlecht als Spurenträger (Opfer) bei Weitem überwiegt [86].
Attacken, bei denen sexuelle Erregung plötzlich in Hass und Rachegefühle umschlägt, verüben beide Geschlechter mit ähnlichem Engagement.
3 Untersuchungsmethoden
Pathologisch veränderte bzw. zahnärztlich versorgte Gebisse sind für die Beurteilung von Bissspuren wesentlich günstiger als „Normalgebisse“. Berücksichtigt werden muss bei der Untersuchung die Mechanik des Bisses wie einfacher Hackbiss, Reiß- oder Zerrbiss, Anheben der gefassten Weichteile, ferner die Intensität und der Ort des Bisses, die vitalen Reaktionen, die Art des erfassten Gewebes und der jeweiligen Unterlage [28,54,79,91].
Aber trotzdem sind auch hier viele Einzelheiten zu beachten, wenn nicht Fehlurteile das Ergebnis sein sollen. Günstig ist in dieser Hinsicht die Tatsache zu werten, dass „Normalgebisse" an Zahl wesentlich seltener vorkommen als pathologisch veränderte.
Die Untersuchung von Bissspuren bei Gewaltverbrechen erfordert Sachkenntnis. Der zahnärztliche Sachverständige muss baldmöglichst in die Untersuchung einbezogen werden. Sein Urteil muss in einem Gutachten dargelegt sein, das mit fachgerechten Untersuchungsmethoden begründet ist. Bereits die Spurensicherung kann Fehlbeurteilungen ermöglichen bzw. Beurteilungen gefährden. Alle nur möglichen Hinweise zum Tathergang und zum Spurenverursacher (Täter) sind zu erfassen, wobei selbst kleinste Details von großer Bedeutung für die spätere Identifizierung sein können. Nach dem Grundsatz „nichts berühren, nichts verändern“ ist der Tatort bis zur definitiven Sicherung aller Spuren gegen Personen, Tiere oder andere Einflüsse (Witterung) abzuschirmen. Spurenverwischungen oder falsche bzw. fingierte Spuren können durch den Tathergang oder durch die Spurensuche entstehen oder aber vom Täter gezielt angelegt werden. Auch solche Spuren sind zunächst zu sichern [31].
Die Biss/Zahnspurenbehandlung ist interdisziplinäre Teamarbeit. Der Personenkreis, der am Erkennen, Sichern und Auswerten der Spur beteiligt ist, setzt sich in der Praxis aus Kriminalbeamten, Rechtsmedizinern, Serologen und Zahnärzten zusammen. So sollte bei jedem Verdacht der Möglichkeit des Vorliegens einer Biss/Zahnspur bei der Untersuchung eines Tatverdächtigen/Opfers bzw. bei der Obduktion ein erfahrener Zahnarzt hinzugezogen werden [15,79].
Sørup [66] schreibt 1924: Bisher sind in der gesamten Literatur der Zahnheilkunde keine Anhaltspunkte für die Feststellung der Täter aus Bissverletzungen zu finden. Durchsucht man das gerichtsärztliche Schrifttum nach den Bisswunden beim Menschen, so stellt sich heraus, dass erst seit verhältnismäßig kurzer Zeit den Bisswunden und Bissverletzungen größere Bedeutung vor Gericht beigelegt wird. Zahlreiche Autoren haben sich inzwischen mit den Möglichkeiten zur Identifizierung der Einbisse und den Rückschlüssen auf die Person des Täters befasst [63].
In pathologisch-anatomischer Hinsicht zählt man die Bisswunden zu den Quetsch- oder Rissquetschwunden, je nachdem ob die Zähne in das Gewebe eingesenkt oder wieder entfernt werden, oder ob an den mit den Zähnen erfassten Teilen der Haut auch noch eine Zerrung oder ein Reißen stattfindet, welches entweder von dem Angreifer bewirkt wird, oder von dem gebissenen Individuum dadurch, dass dieses bemüht ist, den ergriffenen Körperteil den Zähnen des Angreifers zu entreißen.
Sehr wichtig für die gerichtliche Beurteilung einer Bisswunde ist, dass zunächst der Arzt möglichst frühzeitig die Wunden zu sehen bekommt, diese als Bisswunden erkennt und dem erfahrenen Rechtsodontologen zuführt.
Am häufigsten kommen Zahnspuren in der Haut vor. Dabei wird die Haut oft durchtrennt, ja es kann vorkommen, dass ein ganzes Stück Haut herausgebissen ist [25].
Graw et al. [25] berichten über eine morphologische Befunderhebung an einem Hautstück und dessen DNA-Typisierung, die zur Täteridentifikation führte: Nach zunächst als Suicid bei bekannter Psychose einer 35-jährigen Frau angenommenem Tatablauf musste angesichts einer Vielzahl von Stichwunden von einem Homicid ausgegangen werden. In der Mundhöhle der Frau fand sich sublingual ein etwa 1 cm messendes T-förmiges Stück Hornhaut als Untersuchungssubstrat, das keinem der zahlreichen Hautdefekte der Frau zugeordnet werden konnte. Zahlreiche Männer aus der Bekanntschaft der Frau wurden als potenziell tatverdächtig körperlich untersucht. Einer von ihnen wies an der Beugeseite des Li. Ringfingers eine in Abheilung befindliche flächige Verletzung auf, in die sich das aufgefundene Hornhautstückchen nach Form, Größe und Papillarlinienmuster gut einpassen ließ. Die DNA-Untersuchung ergab, dass sich das Hautstück nur dem Tatverdächtigen zuordnen ließ, der daraufhin ein Geständnis ablegte. Bei der gezielten molekularbiologischen Untersuchung ergab sich für die am gewaschenen Hautstück und dem Tatverdächtigen nachgewiesene Merkmalskombination (übereinstimmende Merkmalsmuster) ein statistisch errechenbarer Häufigkeitswert in der Größenordnung von 1:700.000.
Deshalb muss man sich zunächst im klaren darüber sein, ob eine bestimmte Verletzung überhaupt von einem Biss herrühren kann oder nicht.
Im folgenden Fall stammen die Untersuchungen von einem Tötungsdelikt, bei dem der Täter einen Beißvorgang selbst nicht wahrgenommen haben will. Die bei der Obduktion ohne Maßstab angefertigte Fotografie der Seitenansicht des Kopfes lässt an der Stirn des Geschädigten (Abb. 5, Pfeil) eine bogenförmige, vorwiegend zwischen den Augenbrauen verlaufende kratzerartige, glattrandige Oberhautdurchtrennung erkennen.
#Abb. 5#
Die bei dem tödlich endenden Streit zweier Freunde im Stirnbereich vorgefundene Stirnwunde wurde zunächst als durch eine zerbrochene Milchflasche (Tatwerkzeug?) verursacht angesehen, die weiteren erkennbaren, hier irrelevanten Verletzungen der Gesichtshaut durch das eingesetzte Tatwerkzeug (Messer). Der hinzugezogene Rechtsodontologe vermutet bei der bogenförmigen Stirnverletzung, sie sei möglicherweise durch einen Biss des Tatverdächtigen (im Affekt?) entstanden. Um eine Analyse der Verletzung zu ermöglichen, wird eine Plattenaufnahme angefertigt (Abb.6).
#Abb. 6#
Hier finden sich sieben Eindrücke, die der Schneidekantenreihe von Front- und Eckzähnen entsprechen. Beim Vergleich mit dem Gipsmodell des Oberkieferabdruckes des Tatverdächtigen über einer Klarsichtfolie wird ersichtlich, dass der Defekt durch den rechten Eckzahn, sämtliche Schneidezähne, den linken Eckzahn und vorderen Prämolaren verursacht wurde. Besonders fällt auf, dass die Impression des rechten ersten Schneidezahnes (Defektbreite 7 mm, Schneidekantenbreite 7 mm) entsprechend seiner Stellung als Prothesenzahn (Abb. 7, Pfeil A) etwas einwärts liegt.
#Abb. 7#
Aufgrund der durchgeführten Untersuchungen konnte nunmehr ausgesagt werden, dass die im Stirnbereich annähernd bogenförmige Hautverletzung durch einen Biss des Tatverdächtigen verursacht wurde [57]. Möglicherweise handelt es sich hier um eine Zahnspur, die beim Aufprall der Zähne des Täters auf die Stirn des Opfers während des Tatablaufes entstand, ohne die Absicht des Täters, sein Opfer zu „beißen“, nicht um einen aktiven Beißvorgang im Gesicht mit „Bissspur“, sondern mit großer Wahrscheinlichkeit um einen stempelartigen Abdruck der Zähne des Oberkiefers – eine „Zahnspur“ – zu Lebzeiten erfolgt – in der Gesichtshaut durch Kopfstoß; einen gewaltsamen Aufprall des Zahnbogens der Oberkieferzähne des Tatverdächtigen bei geöffnetem Mund während der tätlichen Auseinandersetzung mit dem sich wehrenden Opfer.
Ein wesentliches Zuordnungskriterium ist eine akzeptable Weichteilschichtdicke in der Bildebene (Stirnbereich). Im Bereich der Kopfschwarte und der Stirnweichteile gibt es nur geringe Abweichungstoleranzen, da die Kopfschwarte im Durchschnitt konstant etwa 5-7 mm dick ist.
Beim Vorliegen einer Stellungsanomalie erweisen sich deren Merkmale zur Identifizierung der Biss/Zahnspur als sehr wertvoll. Dabei hat die morphologische Beurteilung an erster Stelle zu stehen. Den Strecken- und Winkelmessungen kommen ergänzende Funktionen zu [32,33].
Voraussetzung für die gerichtliche Beurteilung von Bisswunden ist die genaue anatomische Kenntnis der Form und des Aussehens dieser Wunden einerseits und die Kenntnis des Gebisses der, wenn auch seltener, infrage kommender Tiere, sowie ihrer etwaigen Eigentümlichkeiten beim Beißen andererseits, d.h. ob die Bissverletzung von einem Menschen oder von einem Tier stammt [15].
4 Durch Tierbiss verursachte Spur
Tiere pflegen, wenigstens beim Angriff, den Menschen wahllos an bedeckten und unbedeckten Körperteilen zu erfassen, während der Mensch in der Regel nur in unbedeckte oder in bloßgelegte Körperteile beißt – in die Finger, Brüste, Arme, Schenkel, Nase, Hände, Ohr, Wange, Lippe, Hals, Kinn, Schulter, Bauch, Genitalien, Achselhöhle.
Besonders können dabei Körperteile wie Finger, Nase, Ohren und Penis durch- oder ganz abgebissen werden.
Von den Tieren, die dem Menschen durch ihren Biss gefährlich werden können, kommen in erster Linie unsere säugenden Haustiere in Betracht: Hunde, Katzen, Pferde, für deren Folgen der Besitzer haften muss.
Da nicht alle Bissverletzungen durch Tiere immer harmlos für den Betroffenen sind, sondern schwerste Körperverletzungen, ja Todesfälle beobachtet wurden, können natürlich auch diese das Strafrecht beschäftigen.
In den USA kommt es schätzungsweise jährlich zu 2-3 Millionen Hundebissen, von denen etwa 60 % Kinder betroffen sind.
Etwa 20 Kinder sterben in den USA jedes Jahr durch Hundebisse [5].
Verletzungen durch Bisse von Nicht-Haustieren, wie z.B. Ratten, Mäusen, wilden Katzen u.a. größeren und kleineren Raubtieren unserer Gegend sind im Verlaufe einer Untersuchung insofern von Interesse, da die Entscheidung, ob sie intravital oder postmortal entstanden sind, zur Aufdeckung einer Straftat beitragen kann.
Die mögliche Verwechslung mit vitalen Verletzungen von verschiedenen Zerstörungen, welche durch Tiere an der Leiche hervorgerufen werden und ganz eigenartige Bilder zustande bringen, bedarf der Untersuchung. Tsokos und Schulz [85] berichten über zwei Fälle, in denen post mortem (Ergebnis der Sektionen) Fleischfresser und Nagetiere ihre Besitzer, die eines natürlichen Todes verstorben waren, im Kopf- und Halsbereich zerfleischten:
Im ersten Fall handelte es sich um zwei Pitbullterrier, die ihren 61-jährigen Besitzer, der tot und angekleidet in der Wohnung lag, im Kopf-, Nacken- und Halsbereich skelettierten (Larynx, Schilddrüse, Teile der A. carotis bds. und der obere Teil des Oesophagus sowie der Luftröhre waren nicht auffindbar).
Im zweiten Fall wurde eine 41-jährige Frau, die an einer akuten Lungenentzündung verstorben war, ebenfalls angekleidet in ihrer Wohnung liegend, von Ratten im Hals- und oberen Thoraxbereich angefressen (Larynx, Schilddrüse, Teile der A. carotis bds. und obere Oesophagusanteile waren nicht auffindbar).
Rattenbisse kommen auch beim Lebenden vor. Mit dieser ätiologischen Schwierigkeit wächst die Bedeutung der Fälle.
Zu durch Katzen verursachten Bissverletzungen meint Strauch [73]:
„Feliden sind ausgesprochene Raubtiere, die den Hauptwert darauf legen, lebenswarme frische Beute zu erjagen.“
Dennoch sind Fälle bekannt, wo Katzen Leichen anfressen. Beginnende oder fortgeschrittene Fäulnis hält sie nicht vor der Annahme des Leichnams ab.
Bei der Tierbissidentifikation fällt es oft schwer, eine Verletzung überhaupt als Biss zu erkennen. Infolge der großen Gewebszerreißungen bei Tierbissen besteht häufig nicht die Möglichkeit individuelle Merkmale festzustellen.
So berichtet Houtrow [34] von einem 14jährigen Knaben, der in einer Wiener Parkanlage tot aufgefunden wurde, am Körper und im Gesicht durch Verletzungen, die den Aspekt von Messerstichen boten, entstellt.
Die Ermittlungen und die gerichtsmedizinische Obduktion ergaben, dass die Verletzungen von mehreren Deutschen Schäferhunden stammten, die das Kind weitgehend zerfleischt hatten.
Vergleichende Untersuchungen an Schädeln von Hunden (Deutscher Schäferhund, Boxer) sowie eines Eisbären [14], erbrachten sowohl überraschende Ähnlichkeiten als auch Unterschiede zwischen den einzelnen Tierarten bzw. den von ihnen gesetzten Bissverletzungen. Am Boxergebiss fällt z.B. die physiologische Progenie (der umgekehrte Frontzahnbiss) auf. Zu erwarten sind bei solchen Bissverhältnissen Zerrungen und Quetschungen im Gewebe. Beim Deutschen Schäferhund dagegen treffen beim Biss die Frontzahnreihen aufeinander bzw. gleiten wie Scherenbranchen nahe aneinander vorbei. Tiere, die in der biologischen Systematik weiter auseinander stehen und deren Größe und Kraft gemeinhin als recht unterschiedlich eingestuft werden, zeigen dagegen in der Art und in den Gebissausmaßen erstaunliche Ähnlichkeiten. Bei Hundebissen hinterlassen die verhältnismäßig langen Eckzähne (Reißzähne) Eindrücke, die unter Umständen Ähnlichkeit mit Stichverletzungen (Abb.8a und b) durch konische Gegenstände aufweisen können [54].
#Abb. 8a, Abb. 8b Hals und Nacken weisen stichartige Zahneindrücke, Rutschspuren und Unterblutungen auf (mit frdl. Genehmigung von Prof.Dr. W.Pilz, Arnstadt)#
Auf dem Gebiet der bisher wenig erörterten Tierbissidentifikation bestehen Möglichkeiten, Informationen über die verursachende Tierart, in manchen Fällen über das verursachende Individuum zu erhalten. Es ist nicht möglich, dazu eine Standarduntersuchungsmethode anzugeben. Rückschlüsse auf die Art und Weise der Beibringung der Verletzung sind nur durch vergleichende Betrachtung von Gebiss und Bisswunde möglich.
Die Hauptgefahr von Tierbissen an Überlebenden ist nicht so sehr die Verletzung selbst als deren Infektiösität.
Gerade geringfügige Verletzungen werden vom Betroffenen unterschätzt und können Ausgangspunkte von Infektionen werden, so Pasteurellose (Pasteurella septica bzw. multocida), Septikopyämie (Streptobacillus moniliformis), Sodoku (die „Rattenbisskrankheit“) und Weil´sche Krankheit (Leptospira icterohaemorrhagiae) nach Katzen- oder Rattenbiss [51].
5 Spur in Lebensmitteln und Gegenständen
Am Tatort hinterlassene Zahnspuren (Einbisse oder Durchbiss) in Lebensmitteln (gekühlte Butter, Käse, Kuchen, Obst, Schokolade, Wurst, u.a.) können unter Umständen zur Identifizierung des Täters führen [44]. Von spurenkundlicher Bedeutung ist der Umstand, dass die Schartenspur in Abhängigkeit von der fortschreitenden Abrasion der Zähne nicht voraussehbaren Wandlungen unterliegt. Die Schneidezähne hinterlassen auf verformbaren, jedoch relativ formbeständigen Lebensmitteln wie Schokolade deutliche Schartenspuren (Abb.9).
#Abb. 9 Zahnschartenspuren in Schokolade: Spurenvergleich mehrerer in Zeitabständen gewonnener Schartenspuren [54]#
Dies ergaben systematische Untersuchungen von Pilz und Zerndt [53] von Zähnen (auch an Milchzähnen) sowie von Zahnersatz. Größere Zeitabstände (>2 Monate) beim Identitätsvergleich zwischen Tat- und Vergleichsspur schränken die Sicherheit der Ergebnisse durch möglicherweise fortschreitenden Verschleiß der Zähne ein. Der Vergleich in Zeitabständen vom gleichen Individuum gewonnener Schartenspuren des natürlichen Gebisses ergab, dass erst nach etwa 2 Monaten das eine oder andere Einzelmerkmal verloren geht oder durch ein neues Spurendetail ersetzt wird [54]. Form und Anzahl der Zähne lassen einen Schluss auf eventuelle Abnormitäten zu (Veränderung der Zahnzahl, Größe, Situs, Stellung, Abrasion, Karies, Zahnersatz).
Aus etwa vorhandenen Speichelresten an der Spur muss versucht werden, die Blutgruppe nachzuweisen, wobei Kontrollabsorptionen mit dem Lebensmittel erforderlich sind. Individualisierende Untersuchungen auf DNA-Ebene sind in besonderen Fällen zu empfehlen [79].
Ende Teil 1
Literatur
Das Literaturverzeichnis befindet sich am Ende vom 2. Teil.
Dr. med. Dr. med. dent. Klaus Rötzscher, Speyer
Studium der Medizin und Zahnmedizin in Leipzig. Pathologe, Rechtsmediziner. Zahnarzt in eigener Praxis in Speyer/Rhein (1977 – 1998).
Mitglied der Identifizierungskommission beim Bundeskriminalamt.
Vorsitzender des interdisziplinären Arbeitskreises (AKFOS) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin und Buchautor.
Motivation für diese Untersuchung bezogen die Forscher aus der Tatsache; dass es nur wenig Information dazu gibt. Randomisierte klinische Studien sind kaum verfügbar.
Im Rahmen einer 5-Jahres-Studie wurden Kinder regelmäßig nachuntersucht und die Notwendigkeit einer Füllungserneuerung wurde registriert. Die Kinder waren zwischen 6 und 10 Jahre alt und zeigten mindestens 2 kariöse Seitenzahndefekte. 267 Defekte wurden mit Amalgam restauriert, 267 mit Kompomer (bei Milchzähnen) bzw. Komposit (bei beliebenden Zähnen). Es erfolgten halbjährliche Kontrolluntersuchungen.
Bei Amalgam gefüllten Zähnen ergab sich eine Erneuerungsrate von 4, bei Kompomer von 5,8 (Milchzähne), bleibende Zähne mussten in 14,9 Prozent der Kompositfüllungen neu versorgt werden, jedoch nur in 10,8 Prozent der Amlagamfüllungen. Größer sind die Unterschiede betrachtet man das Auftreten neuer Karies: Bei Milchzahnversorgungen stellt sich das Verhältnis 3 gegenüber 0,5, bei bleibenden Zähnen 2,8 zu 0,4. In diesen Fällen erfolgte keine vollständige Erneuerung der Füllung sondern lediglich eine Reparatur mit Entfernung der Sekundärkaries.
Die Autoren sehen die Erneuerung nicht als prinzipielle Folge von Karies, allerdings diskutieren sie die siebenfach so große Erneuerungsrate bei Kunststoff gegenüber Amalgam.
Jennifer Ann Soncini, DMD, Nancy Nairi Maserejian, ScD, Felicia Trachtenberg, PhD, Mary Tavares, DMD, MPH and Catherine Hayes, DMD, SM, Dr Med Sc : The longevity of amalgam versus compomer/composite restorations in posterior primary and permanent teeth. J Am Dent Assoc, (JADA) Vol 138, No 6, 763-772, 2007
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