Präimplantologische Augmentation
unter Verwendung von Knochenersatzmaterial:
Einleitung
Das Anforderungsprofil für Implantationen hat sich verändert. Waren zu Beginn der implantologischen Entwicklung chirurgische Vorgaben, wie lokales Knochenangebot oder Knochendichte, bestimmend, so setzten sich in der Entwicklung des neuen Fachgebiets innerhalb der Zahnheilkunde prothetische und ästhetische Wünsche immer stärker durch. Implantate sollen nicht mehr nur dort gesetzt werden, wo ausreichend Knochen als Implantatbett vorliegt, sondern wo der Prothetiker aus Gründen der Stabilität bzw. Ästhetik diese benötigt. Hier hat die Oralchirurgie überzeugende Antworten gefunden. Durch Augmentationstechniken wird dort Implantatbett gewonnen, wo es benötigt wurde, und Techniken der Knochenpreservation nach Extraktion trugen ebenso zu einer rasanten Verbreiterung des Indikationsspektrums bei wie Methoden der Sofortimplantation, die präventiv der Knochenatrophie entgegenwirkten. Weiterlesen
Update Werkstoffkunde
Was die Prothetik kann und worauf zu achten ist
Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind zu einem ganz großen Teil durch die rasche Entwicklung auf dem Gebiet dentaler Werkstoffe bedingt. Die erste „Revolution“ fand – fast unbemerkt – durch Einführung der adhäsiv am Zahn verankerten Werkstoffe, die „Kompositmaterialien“ statt. Dadurch wurde es möglich, minimal invasive Methoden in die Zahnbehandlung einzuführen: durch die Möglichkeit, Füllungen oder Zahnersatz adhäsiv an der Zahnsubstanz dauerhaft zu befestigen, kann viel mehr natürlicher Zahn erhalten werden. Denken wir beispielsweise an die Teilkronenkonstruktionen. Mussten wir mit nicht klebendem Material stets eine Überkuppelung der Zahnhöcker vornehmen, so können wir darauf heute bei richtiger Indikationsstellung verzichten. Bestand bei einer Füllung mit Amalgam stets die Gefahr, dass durch den Cold Flow, also die plastische Deformation des Füllungsmaterials, die Seitenwände eines gefüllten Zahns brachen und so die Füllung vorzeitig verlorenging (dem begegnete man prophylaktisch durch die Wegpräparation gefährdeter Bezirke), so kann man heute mittels Adhäsivtechnik viel substanzschonender, also „minimal invasiv“, vorgehen. Dies gilt sowohl für die plastischen Füllungen als auch für prothetische Rekonstruktionen, wie Inlays.
Eine weitere Revolution haben wir bei den Keramiken gesehen. War Jahrzehnte lang die „Jacketkrone“ die ultimative kosmetische Variante, mit all den Nachteilen einer hohen Bruchgefahr, konnte durch die VMK-Technik – im Prinzip ist das der Einsatz von Emaille – eine Zuverlässigkeit vorher nie auch nur gehofften Ausmaßes erreicht werden. Und ganz neu sind dann die Vollkeramiken dazugekommen, die eine metallfreie Versorgung ohne die hohe Anfälligkeit der frühen „Porzellane“ erlauben.
Derzeit werden wohl etwa 50 Prozent oder mehr der prothetischen Restaurationen aus vollkeramischen Werkstoffen gefertigt – dabei sollte aber bedacht werden, dass es noch nie einen „Ersatz“ für irgendetwas gegeben hat, es war stets so, dass etwas neues zum Bestehenden hinzukam. Denn, „Ersatzwerkstoffe“ (nehmen wir einmal den falschen Begriff als Arbeitshypthese) haben ja gezwungenermaßen stets andere Eigenschaften als die, die „ersetzt“ werden sollen, und es ist extrem unwahrscheinlich, dass sie neben den anderen, positiven, alle anderen der „alten“ Materialien – außer den „negativen“ – nicht hätten. So ist es überall zu beobachten: „Kunststoffe“ haben nie die Metalle oder andere (z.B. Holz) wirklich verdrängt, sie haben sie nur ergänzt. Laminat ist kein Echtholzparkett, kann es und will es auch nie sein, und ein Vollkunststoffauto ist eben auch eine Utopie, da wird nach wie vor Metall eingesetzt. Sogar die Formel 1 Wagen, deren Karosserie aus dem sündhaft teuren Karbon-Laminat-Kunststoff besteht, müssen auf Metall zurückgreifen; ohne Metall gäb´s keinen Motor, auch wenn man da zunehmend Keramik einsetzt.
Es wäre also fatal, würde man „alte“ Techniken und Materialien vergessen und nur auf „moderne“ Entwicklungen setzen. Für den Zahnarzt in der Praxis ist es nicht leicht, sich im Dschungel der Angebote zurecht zu finden, eine Unzahl an Materialien mit jeweils besonderen Eigenschaften wird am Markt angeboten, dazu wird der Zahnarzt mit Werbung geradezu überflutet, und selbstverständlich hat Jeder der Anbieter erst mal „das ultimative“ Materialkonzept, sie es die Industrie, seien es die Dentallabore. Und in der Begeisterung wird das „Kleingedruckte“ übersehen – nämlich die Indikationseinschränkungen, die unbestätigte Lebenserwartungsprognose (es gibt die Materialien häufig gar nicht lange genug um wirklich etwas zur Dauerhaftigkeit aussagen zu können) und eben auch die „Nebenwirkungen“, also die nicht so positiven Eigenschaften.
Hier ist es Zeit, einmal ernsthaft darüber nachzudenken, ob man nicht permanent eine Anpassung an die jeweiligen neuesten Erkenntnisse vornehmen muss: dort, wo es angezeigt ist, andere als die gewohnten Materialien einsetzen, und dort, wo es eben zu riskant wäre, auf Altbewährtes zurückgreifen.
Metallrestaurationen gibt es seit Tausenden von Jahren, schon die Altägypter stellten Zahnersatz mit Hilfe von Gold her. Im Laufe der Geschichte wurden neben Gold bzw. Edelmetall-Legierungen auch andere Metalle (Nicht-Edelmetalle), wie Chrom-Kobalt-Legierungen oder auch Titan-Legierungen, für dentale Zwecke entwickelt und zur Praxisreife gebracht.
Die moderne Wissenschaft konnte dazu wesentliche Weiterentwicklungen liefern: aus Porzellan wurde die Hochleistungskeramik, aus Emaille die VMK-Technik.
Daneben wurden in der Geschichte ganz exotische Materialien, wie Knochen, Elfenbein, Kautschuk etc. eingesetzt. Ebenfalls geschichtlich ist der Einsatz von Porzellan und Emaille dokumentiert.
Materialgruppen pro und contra
Metalle
Ursprünglich kamen ausschließlich Edelmetalle zur Anwendung. Der Grund ist historisch bedingt – Edelmetall, insbesondere Gold sowie seine zahlreichen Legierungen, wurde schon früh für Schmuck eingesetzt, und so hatte man die Fertigkeiten, die zur Herstellung von Prothetik benötigt wurden, verfügbar. Ein Großteil der auch heute noch üblichen Goldlegierungen basiert deshalb auf alten Rezepturen der Schmuckherstellung.
Wegen des hohen Preises für Gold wurden dann Alternativen entwickelt, wie z.B. die Palliag-Legierungen (Palladium-Silber) im von den Weltmärkten abgeschnittenen im Krieg befindlichen Deutschland. Ebenfalls gepuscht durch solche Engpässe wurde die Entwicklung von ganz Edelmetall-freien Legierungen, deren Rezepturen ursprünglich von Stahl abgeleitet wurden.
Titan stellt ein Material mit besonders interessanten Eigenschaften dar, wesentlicher Nachteil ist jedoch die schwierige Verarbeitung sowie die für eine Emaillierung (keramische Verblendung) störende rasche Oxidation sowie der andere WAK-Wert.
Ausgehend von der Schmuckherstellung wurden und werden Legierungen meistens durch Gießverfahren in dentale Restaurationen überführt. Daneben hat sich mittlerweile die Herstellung in CAD/CAM etabliert.
Hochgoldhaltige Legierungen – diese Legierungen haben zurzeit den höchsten Marktanteil bei Metallen für dentale Anwendungen. Zusammensetzung: 70 – 80% Gold, bis 10 % Platin, bis 10 % Silber, Rest: Palladium, Kupfer,…
Achtung: Legierungen aus Edelmetall (hier Gold) verhalten sich dann wie Gold, wenn an der Oberfläche mindestens 50 Prozent Goldatome vorliegen. Wegen der sehr unterschiedlichen Dichte bzw. „spezifischen Gewichts“ der Metalle muss man daran denken, dass eine Goldlegierung erst dann echte „Gold“eigenschaften hat, wenn Gold bzw. Platin oder andere Metalle der Platingruppe einen Gewichts-Prozent-Anteil von mindestens 75 Prozent haben (also nur Hochgold-Legierungen verhalten sich wirklich wie Gold). Ab einem Platin Anteil von über 10 % wird die Legierung zunehmend entfärbt, bei Palladium wirkt sich das noch stärker aus, wir erhalten dann „Weißgold“.
Goldreduzierte Legierungen („Spargold“) – in ihren Eigenschaften kommen diese Legierungen den hochgoldhaltigen nahe, sind jedoch deutlich billiger. Zusammensetzung: 50 – 60 % Gold, bis 30 % Palladium (hoher Anteil in Aufbrennlegierungen), bis 30 % Silber. Der Rest kann aus Kupfer, Platin,… oder Nichtedelmetallen bestehen.
Palladiumbasislegierungen – diese weißen Legierungen wurden wegen ihres Preisvorteils eingeführt. Sie sind korrosionsanfälliger als die Goldlegierungen. Zusammensetzung: 60 – 80 % Palladium, 20 – 30 % Silber, 5 – 10 % Zinn. Rest: Platin- und Nichtedelmetalle
Aufbrennlegierungen müssen besondere Anforderungen erfüllen:
Die Solidustemperatur der Legierung muss um mindestens 100°C über der Aufbrenntemperatur der Keramik liegen. Die hohe Schmelztemperatur wird durch das Hinzugeben von Platin(begleit)metallen erreicht, z.B. Palladium. Aufbrennlegierungen müssen hochfest sein (0,2 % – Dehngrenze meist > 500 N/mm2 ), viel weniger kalt verformbar, da bei einer Verformung die Keramik abplatzen würde.
Die Wärmeausdehnungskoeffizienten (WAKs) von Legierung und Keramik müssen übereinstimmen.
Die aufgebrannte Keramik muss gut auf dem Metallgerüst haften. Haftoxidbildner wie Indium In, Zinn Sn, Zink Zn, Eisen Fe,… werden deshalb hinzugefügt. Diese Nichtedelmetalle bilden beim Oxidbrand eine Haftvermittlerschicht zwischen Keramik und Legierung.
Alle Nichtedelmetalllegierungen (Modellguss, Titan) sind aufbrennfähig. Spezielle Haftoxidbildner sind nicht erforderlich, für Titan benötigt man jedoch eine spezielle Keramik (niedriger WAK).
Vorteile
Metalle sind extrem hoch belastbar; sie haben eine geringe Elastizität, bei Belastung unterliegen sie einem Cold Flow, was man sich beim Anfinieren von Rändern zunutze macht. Insbesondere Gold kann sehr leicht kalt geschmiedet werden. Dadurch können Fehler bzw. Ungenauigkeiten in der Herstellung nachträglich durch Bearbeitung des fertigen Gussstücks auch im Mund noch korrigiert werden.
Die Belastbarkeit der Metalle zeigt sich insbesondere in einer extrem hohen Bruchzähigkeit und der Widerstandsfähigkeit gegen häufige Biegebelastung. Trotzdem kommt es bei zu großer Belastung zu Ermüdungsbrüchen, wobei dies im Gegensatz zu anderen alternativ zur Verfügung stehenden Materialien deutlich seltener geschieht. Mit Metallen lassen sich hauchdünne Ränder gestalten, insbesondere Gold kann extrem dünn auslaufend gestaltet werden.
Der Randschluss, ein für die Prothetik essentielles Kriterium, ist bei Goldrestaurationen nach wie vor besser als mit allen Alternativen erreichbar (beispielhaft sei hier auf Federlin et al verwiesen) (1).
Metalle, insbesondere hochgoldhaltige Legierungen, passen sich gut in die Okklusion ein, Abrasion und Cold Flow bewirken, dass sich eine Restauration „einbeißt“. Die Gestaltung der Okklusion gelingt im Gussverfahren mit der ausgereiften Technik fast ideal, es sind perfekte Restaurationen herstellbar. Auch der Approximalkontakt, ein ganz wichtiges Kriterium, lässt sich perfekt gestalten. Metalle, insbesondere Gold, lassen sich sehr gut polieren. Und, nicht zuletzt, Goldlegierungen (auch Amalgam!) enthalten Legierungsbestandteile, die das Bakterienwachstum hemmen (Silber, Kupfer, Zinn, Zink z.B. wirken antibakteriell), was der Ausbildung von Sekundärkaries entgegenwirkt. Die sehr hohen Festigkeitswerte der Metalle erlauben die Konstruktion sehr dünner Elemente, was man sich mit einer zurückhaltenden Präparation (minimal invasiv) zunutze machen kann.
Ebenfalls der hohen Festigkeit verdanken wir die uneingeschränkte Indikation auch für extrem große Brückenspannen. Und nicht zu vergessen ist die Möglichkeit, sehr grazile Verbinder zwischen Krone und Pontic zu gestalten, die die Parodontien schont.
Nachteile
Metalle sind nicht „Weiß“ und schon gar nicht Zahnfarben, so dass die Ästhetik (nach den Begriffen der westlichen Kulturen) mangelhaft ist. In anderen Kulturen kann dies durchaus anders ein. Weiterhin kann die hohe Wärmeleitfähigkeit, insbesondere der Goldlegierungen, als deutlicher Nachteil gesehen werden. Auch der WAK-Wert ist ein ganz anderer als beim natürlichen Zahn, wodurch es zu Spannungen bei Temperaturwechsel kommt. Ganz selten beobachtet man Unverträglichkeiten, weshalb man nicht von einer generell guten Bioverträglichkeit ausgehen darf. Es gibt insbesondere gegen einige Bestandteile der NEM-Legierungen allergische Reaktionen (z.B. gegen Nickel oder Kobalt). Allerdings sind esoterisch/alternativ „ganzheitliche“ Aspekte mit dubiosen Testungen nicht ernst zu nehmen. Den Heilpraktikermethoden ohne irgendeine wissenschaftliche Basis ist mit großem Misstrauen zu begegnen. Der Zahnarzt als wissenschaftlich gebildeter Akademiker darf sich nicht auf solche okkulten Dinge einlassen, das verbietet das Berufsethos. Allerdings ist zuzugestehen, dass die Entprofessionalisierung des Gesundheitswesens mit der Übernahme einer „Wissens“vermittlung durch die Medien und damit verbundenem Verlust an Glaubwürdigkeit für den wissenschaftlich arbeitenden Zahnarzt eine Hürde für eine objektive Beratung bzw. Therapieentscheidung bedeutet.
Ebenfalls nachteilig ist, dass man für die Emaille-Technik (VMK) Metalle zulegieren muss, die Haftoxide ausbilden. Solche Bestandteile führen dann dazu, dass es an den Rändern der Restauration zu Verfärbungen der Weichgewebe kommen kann. Bisher ist kein Nachweis darüber geführt worden, dass dies gesundheitlich bedenklich sei, im ästhetisch geforderten anterioren Bereich wird dies jedoch als gravierender Nachteil empfunden.
Metalle können nur zementiert werden, spezielle Kleber sind zwar verfügbar, jedoch nicht wirklich brauchbar (Kleber Metall/Metall sind praxistauglich, Metall/Zahn jedoch problematisch).
Derzeit erleben wir einen Run auf Gold, was die Preise in astronomische Höhen getrieben hat. Deshalb ist der Preis ebenfalls als Nachteil zu werten, zumindest für hochgoldhaltige Edelmetalle.
Subsummiert lässt sich feststellen, dass eigentlich nur die ungünstige Ästhetik (beim Preis steht dem hohen Materialpreis der hohe Verarbeitungspreis alternativer Materialien in nichts nach) gegen Metall spricht.
Resumee:
Randschluss ++++
Okklusion ++++
Belastbarkeit ++++
Dauerhaftigkeit ++++
Passgenauigkeit ++++
Indikationsbreite ++++
Parodontienfreundlichkeit ++++
Ästhetik —
Bioverträglichkeit +/-
Preis +/-
Adhäsive Befestigung —-
Öffentliche Anerkennung —-
Nichtmetalle
Kunststoff
Es hat Versuche gegeben, Faser-verstärkte Kunststoffe ohne metallisches Gerüst zu dentalen Zwecken zu nutzen (als Inlaymaterial, auch für K&B). Trotz einiger begeisterter Anhänger dieser Technik hat sich das Verfahren nicht durchgesetzt. So bleibt Kunststoff aktuell als Material für temporäre Versorgungen sowie Verblendungen.
Als Verblendmaterial hat Kunststoff (eingesetzt werden „Kompositmaterialien“, also Kunststoffe mit einer Harzmatrix und einem hohen Fülleranteil) einen festen Platz in der Protehtik.
Komposite benötigen keine Aufbrennlegierungen (sie werden direkt am Metall adhäsiv befestigt), mechanische Retentionen sind vorteilhaft. Kunststoff-Verblendungen können heute in gleich guter Ästhetik hergestellt werden wie keramische Verblendungen. Trotzdem ist der Anteil an Kunststoff-verblendeten K&B-Arbeiten gering, was mit dem speziellen Irrsinn deutscher Gebührenordnung zu tun haben könnte. Kunststoff ist Sachleistung in der GKV, Keramik eröffnet die Möglichkeit für eine Abrechnung nach GOZ.
Kunststoffrestaurationen bieten Bakterien einen guten Nährboden, was zu erhöhter Plaqueakkumulation führen kann. Eine sehr gute häusliche Prophylaxe ist also vorteilhaft. Sie sind leicht intraoral nachzuarbeiten und anzupassen, da sie problemlos auch intraoral poliert werden können. Eine Plaqueakkumulation führt zu Discolorationen, dies wird als Nachteil gesehen.
Es hat zahlreiche Versuche gegeben die Eigenschaften der Kunststoffe zu verbessern. Dazu gehört die Einarbeitung von Füllkörpern (im Prinzip sind alle Füllstoffe Glaspartikel), die Fluorid abgeben können. Allerdings ist die Fluoridmenge sehr gering (siehe auch Schiffner et al) (2). Wieweit Fluoride aus Kunststoffmaterialien überhaupt eine kariesprophylaktische Wirkung entfalten ist fraglich – bisher wurde stets nur postuliert, dass diese Wirkung zu erwarten sei. Vergleichende Studien, wie wir sie für Zahncremes kennen, finden sich in der Literatur nicht.
Resumee
Verblendungen +++
Ästhetik +++/-
Metallfreie Restaurationen —
Keramik
Keramische Werkstoffe haben heute einen sehr großen Marktanteil in der zahnärztlichen Prothetik. Zurückzuführen ist dies unter anderem vermutlich auf die massiven Werbemaßnahmen der Industrie sowie die hohen Investitionskosten in den Dentallabors – nur bei hohen Umsätzen amortisieren sich die getätigten Investitionsmaßnahmen für den Zahntechniker, weshalb dann auch diese Technik besonders empfohlen wird. Die nach MPG vorgeschriebenen Medizinprodukteberater, die vom Labor bezahlt werden, können nur schwer neutral beraten, da wäre nicht zu erwarten.
Die Medien werden vorwiegend von der werbenden Industrie finanziert, weshalb eine Neutralität nirgends zu sehen ist, auch nicht bei den in staatlicher Trägerschaft stehenden Rundfunkanstalten. Erschwerend ist zu werten, dass ein Großteil wenn der heute bin der Verantwortung stehenden Journalisten keine naturwissenschaftliche Ausbildung aufzuweisen hat. So werden gerne „alternative“ Themen behandelt und einer unwissenden Öffentlichkeit als letzte Weisheiten vorgestellt. Insgesamt ist jedoch der Bildungsstand der Bevölkerung als relativ gering einzuschätzen – acht Millionen Menschen in diesem Land können nicht richtig lesen und schreiben (OECD), die Anforderungen in den Schulen sind insgesamt als unbefriedigend anzusehen (PISA) (es ist immer noch möglich Abitur ohne Naturwissenschaft zu machen), und so nimmt die Zahl derer, die sich ausschließlich aus den Rundfunkmedien (TV) informieren, zu. Parallel dazu werden Informationen heute kaum mehr in Bibliotheken, sondern weitgehend aus dem Internet gewonnen. Das Internet ist generell unkontrolliert, so dass auch reichlich dubiose Inhalte ihre Abnehmer finden.
Insgesamt hat dies dazu geführt, dass diffuse Ängste weit verbreitet sind (denken wir nur an die Amalgamhysterie), unsachlich bzw. unwissenschaftlich diskutiert wird und dass Esoterik derzeit eine echte Widergeburt erlebt (das Mittelalter lässt grüßen).
So wird gerne Metall als „unbiologisch“ angesehen, das die „Mundströme“ störe (da geht man von der bisher nie bewiesenen Theorie der Akupunktur aus). Dentale Materialien werden ausgependelt oder sonst wie von unqualifizierten Protagonisten beurteilt, was eben zu einer abnehmenden Akzeptanz gegenüber Metallen sowie einer hohen Akzeptanz gegenüber keramischen Werkstoffen geführt hat. Der Zahnarzt als typischer Dienstleister steht hier in einem besonderen Spannungsfeld: er muss objektive Kriterien abwägen und dem Patienten plausibel machen, und er steht dabei häufig im Gegensatz zur öffentlichen Meinung. Da ist es naheliegend und verständlich wenn er dem Druck nachgibt und Material einsetzt, das möglichweise für die spezielle Indikation weniger gut geeignet ist.
Daneben gibt es selbstverständlich auch ganz objektive Gründe, Keramik einzusetzen.
Vorteile
Keramik ist tatsächlich in hohem Maße biokompatibel – im Grunde ist Keramik mineralischen Ursprungs bzw. als Mineral aufzufassen, mit extrem geringer Löslichkeit (da können kaum Schadstoffe eluiert werden). Die Keramiken weisen eine extrem glatte Oberflächenstruktur auf, es etabliert sich signifikant weniger Plaque (als z.B. an Kunststoff oder Metall). Die Ästhetik ist unübertroffen gut – bei Vollkeramik kann man auch transluzente Strukturen analog dem natürlichen Zahn herstellen. Keramik bzw. deren Ausgangsstoffe steht in unbegrenztem Maße zur Verfügung, weshalb die Preise lediglich vom Wettbewerb bestimmt sind und nicht durch die Knappheit. Damit hat man kalkulierbar günstige Preise vorgegeben.
Die meisten Keramiken können oberflächlich aufgeraut werden (z.B. durch Ätzung – funktioniert jedoch z.B. bei Aluminiumoxid oder Zirkon nicht) und deshalb kann man sie gut mir der geätzten Zahnsubstanz verkleben. Dies erlaubt sehr substanzschonende Teil-Rekonstruktionen (z.B. Inlays). Keramikgerüste werden heute häufig per CAD/CAM hergestellt, damit kann ein hohe Präzision sichergestellt werden – vorausgesetzt, es gibt danach keine Sinterprozesse mehr (z.B. CAD/CAM Inlays ohne Individualisierung). Gerüste können auch dann eine exzellente Passung auf den Stumpf erhalten, wenn sie bei der Individualisierung durch Sinterkeramik nicht mehr verformt werden können (z.B. Zirkonkeramikgerüste mit Leucit-Sinterkeramik zur Individualisierung).
Nachteile
Keramik ist als hochelastischer Stoff aufzufassen, d.h., bei Belastung kommt es keiner bleibenden Deformation (wie bei Metall), es gibt keine Kaltverformbarkeit. Das bedeutet, dass selbst geringste Abweichungen von der optimalen Okklusalbeziehung zu Problemen führen. Diese können in können in Form von Dysgnathien mit Gelenksschmerzen, Muskelschmerzen bzw. –verkrampfungen, bis hin zu Nackenverspannungen (TMJ-Syndrome) und im Extremfall Tinnitus, oder auch als Folge von Interferenzen als Abplatzungen der Keramik auftreten.
Keramik kann nicht fein auslaufend modelliert werden, die geringste Belastung (die unvermeidlich ist) führt sofort zu Abplatzungen, es kommt bei Dauerbelastung zum Ausbrechen scholliger Frakturstücke, wie auch insgesamt eine hohe Frakturanfälligkeit vorliegt.
Keramische Werkstücke sind auch nicht wirklich polierbar, eine glatte Oberfläche gewinnt man nur beim Brand. Damit sind die im Mund nicht nachbearbeitbar.
Die erhöhte Bruchgefährdung bzw. geringe Biegebelastbarkeit zwingt zu einer relativ üppigen Dimensionierung, das kostet Zahnsubstanz, die bei dünnen Metallrestaurationen geschont werden könnte. Ermüdungsbrüche treten je nach Art der Keramik jedenfalls deutlich häufiger auf als bei Metall – typisch für Keramik sind Bruchspalte, die über Monate oder Jahre wachsen und dann (Patientenaussage: „Ich habe nur was Weiches gegessen, und dann ist…“) plötzlich zum Defekt führen.
Wegen der deutlich geringeren mechanischen Festigkeit müssen bei Brückenarbeiten großzügig dimensionierte Verbinder konstruiert werden, sie selten genügend Platz für den notwendigen Abstand zur Gingiva lassen – mit der Folge einer Gingivakompression, bei fehlender Reinigungsmöglichkeit Gingivitis und Parodontitis.
Problematisch ist auch die durch das Herstellungsverfahren bedingte Unschärfe der Okklusalbeziehung. Bei allen Fortschritten – gute Ästhetik erfordert nach wie vor eine Individualisierung mittels konventioneller Aufbrennkeramik (meist sind das Leuzitkeramiken), die einem nicht unerheblichen Brennschrumpf unterliegen. So sind ideale antagonistische Zahn-Zahn-Beziehungen kaum erreichbar.
Keramik (z.B. Leuzitkeramik) ist praktisch stets härter als natürlicher Zahn. So werden Ungenauigkeiten – sofern möglich – am gegenzahn korrigiert, d.h., der natürliche Zahn abradiert. Sind beide Kiefer mit keramischen Restaurationen versorgt, so ist die Abrasion gehemmt, es kommt in der Folge zu einer ungleichmäßigen Abrasion im Gebiss: die natürlichen Zähne abradieren, wie es der Natur entspricht, die keramische Paarung abradiert nicht. Dadurch treten okklusale Störungen deutlich zeitverzögert auf und werden häufig übersehen.
Bei Konstruktionen, die im Dentallabor mittels individueller Brenntechnik hergestellt bzw. individualisiert werden, ist alleine aufgrund der angewandten Sintertechnik kein dünn auslaufender Rand möglich. Die Präparation muss deshalb besonders sorgfältig mit Rundkehle erfolgen, wobei es wegen normaler Abweichungen an der Stufe zu einem schlechteren Randschluss kommt als dies bei einem dünn auslaufenden Federrand bei Metallrestaurationen der Fall ist.
Wichtigster Nachteil ist, dass die hochfesten modernen Keramiken (insbesondere Zirkon) kaum in Langzeitstudien untersucht worden sind, dafür sind sie zu neu. Vergleicht man die Zahlen für Gold bzw. VMK (ca 18 Jahre Lebenserwartung für K&B-Arbeiten) mit den Keramiken, so fällt auf, dass es da kaum Arbeiten mit einer Beobachtungsdauer von mehr als fünf Jahren gibt. Deshalb sind die offiziellen Richtlinien der DGZPW (3,4) auch sehr zurückhaltend: bei Einzelkronen und Frontzahnbrücken kleiner Spanne im Oberkiefer hat das wissenschaftliche Gremium keine Bedenken, bei größeren Spannen und in der Mandibel sieht man noch erheblichen Studienbedarf.
Resumee
Haltbarkeit ?
Ästhetik ++++
Plaqueakkumulation +gering
Preis +unabhängig
Klebbar +++
CAD/Cam bearbeitbar ++++
Passgenauigkeit ?
Okklusalgestaltung —?
Randschluss —?
Bruchgefahr —?
Nur kleine Spannen —
Härte —
Erfordert scharfe Präparation —
Im Mund schwer bearbeitbar —
Unnatürliche Abrasionsfestigkeit —
Langzeiterfahrungen ???
Deutsches Dental Kolleg www.dentalkolleg.de
Literatur
1.Federlin M, Wagner J, Männer T, Hiller KA, Schmalz G. Three-year clinical performance of cast gold vs ceramic partial crowns. Clin Oral Investig 2007; 11(4):345-352.
2. B. Knop, V. Leisentritt, U. Schiffner: Zur Fluoridabgabe von
Kompositen nach wiederholter Applikation eines Fluoridgelees, Oralprophylaxe 25 (2003)
3. http://141.53.8.101/dgpro/ pdf/vollkeramik.pdf
4. http://141.53.8.101/dgpro/pdf/festsitzender_ze.pdf
Implantologie Up-to-date
Implantieren dort wo es nötig und nicht nur wo es möglich ist…
Implantate stellen heute eine echte Alternative dar zur konventionellen Prothetik, sie sind dieser im Allgemeinen sogar deutlich überlegen. Ein Implantat ist jedoch nur dann die bessere Lösung, wenn der behandelnde Zahnarzt von Beginn an wesentliche Grundsätze beachtet:
1. Zahnextraktion
Vorab ist festzustellen, dass kein Implantat die Qualität eines natürlichen Zahnes erreichen kann. Der Unterschied ist evident. Während ein Zahn in seiner Alveole mittels elastischer Fasern („Zahnhalteapparat“, im wesentlichen Sharpey´sche Fasern, Zahnzement, das Parodont) aufgehängt ist und aus einer Druckbelastung (beim Kauvorgang wird der Zahn in seine Alveole hinein belastet) eine Zugbelastung wird, die zur Verstärkung des Alveolarknochens führt (physiologische Belastung führt zur Knochenapposition), ist ein Implantat ankylotisch mit dem Knochen verwachsen, d.h., jede Druckbelastung wird unmittelbar in den Knochen eingeleitet. Der Knochen – ganz allgemein, nicht nur der Kieferknochen – reagiert auf Druck stets mit Atrophie, nicht mit Apposition. Daraus folgt, dass Implantate stets sehr sensibel gegen Fehlbelastung (z.B. durch okklusale Interferenzen) reagieren, was leicht zur Lockerung und in Folge dessen zum Verlust führen kann.
Weiterhin unterscheiden sich Implantate und Zähne auch hinsichtlich des marginalen Abschlusses. Während der Zahn eine dichte Weichgewebsmanschette (marginales Parodont) mit vielfältigen Reparaturmechanismen aufweist, zeigt das Implantat lediglich (im optimalen Fall) eine mehr oder weniger dicht anliegende Umkleidung aus normaler Mundschleimhaut.
In der Konsequenz finden wir also deutlich schlechtere Verhältnisse beim Implantat vor. Daraus folgt, dass dem Zahnerhalt absolute Priorität einzuräumen ist.
Trotzdem gibt es gewichtige Gründe für die Zahnextraktion, z.B. die tiefe Wurzelfraktur, weitgehend zerstörtes Parodont, usw. „normale“ Parodontitis, Karies o.ä. sind jedoch keine absoluten Extraktionsgründe.
Eine aktuelle Studie des IDZ (Institut der deutschen Zahnärzte) zu den Gründen des Zahnverlusts gibt folgende Indikationen an: aus 12 517 Extraktionen wurde Karies mit 29,7 Prozent, Parodontitis mit 28,5 Prozent, eine Kombination aus beiden mit 11 Prozent, Trauma mit nur 2,9 Prozent, Kieferorthopädie 4,7, Prothetik 2,9, Weisheitszähne 8,8 und „Sonstige“ 11,6 Prozent angegeben (1).
Dieses Ergebnis ist diskussionswürdig. Bei einer guten regelmäßigen Betreuung sollten solche Zahlen unmöglich sein. Soziodemographische Ursachen mögen mit ursächlich sein, aber auch die leider immer noch viel zu ungenügende parodontologische Ausrichtung der deutschen Zahnheilkunde. Das krasse Missverhältnis zwischen Morbiditätsrate (laut Mundgesundheitsstudie DMS IV findet sich bei Erwachsenen eine Erkrankungsrate von 52,7 – CPI Grad 3 – an therapiebedürftigen PAR-Erkrankungen, 20,5 Prozent leiden an einer schweren Form – CPI Grad 4-. Bei Senioren sehen die Zahlen noch bedrückender aus: 48 Prozent CPI 3 sowie 39,8 Prozent CPI 4). Dem stehen verhältnismäßig wenige Therapien entgegen. Im aktuellen KZVB Jahrbuch finden wir 933.200 PAR-Therapien (ausgedrückt durch Ansatz der BEMA-Pos. 4) mit 12.542,6 Tsd. Fällen der Abrechnung der Nummer P200. Das bedeutet, von etwa 60 Millionen Erkrankten (58,4 Mio) erhalten lediglich die erwähnten knapp eine Million Patienten eine Behandlung(2).
Ähnliches muss man auch für Karies und deren Folgen annehmen: würde Karies rechtzeitig erkannt, wäre die adäquate Therapie mit den heutigen Möglichkeiten wohl kaum die Extraktion, sondern der Zahnerhalt.
Dies hat auch für die Implatatprothetik Folgen. Nicht selten werden wegen Karies Zähne extrahiert, ohne unmittelbare Folgetherapie bzw. ohne eine systematische PAR (bei Extraktionsindikation PAR). Im Fall parodontaler Erkrankungen wird also z.B. die ursächliche Keimbelastung nicht angegangen mit der Folge von Verlust weiterer Zähne (die Infektion wurde ja nicht zum Stillstand gebracht), dies führt zu deutlichem Abbau an Alveolarknochen, wobei sich bei unbehandelter Parodontitis die Implantation per se verbietet (parodontopathogene Keime lösen auch periiplantäre Entzündungen aus). Parodontitis bedeutet stets Knochenverlust, dies ist ein wesentliches Merkmal der Krankheit.
Auch im Fall der Extraktion wegen kariöser Defekte sind unmittelbar folgende Maßnahmen nötig, um die Knochenatrophie zu mindern. Solche Maßnahmen sollten als Vorbereitung einer Implantation angesehen werden – heute müsste sich jeder Zahnarzt darüber im Klaren sein, dass der Patient vermutlich irgendwann sowieso Implantatersatz anstrebt, da ist Jeder gehalten, dem Implanteur (und dem Patienten) das Leben nicht unnötig schwer zu machen.
Korrekte und gezielte Aufklärung zu den Folgen von Zahnverlust ist jedenfalls unbedingter Inhalt der notwendigen Information eines Patienten vor Extraktion, dies sollte schon aus Gründen des Selbstschutzes zur täglichen Routine geworden sein.
2. Folgen der Zahnextraktion
Bereits unmittelbar nach Zahnextraktion oder traumatischem Zahnverlust setzt eine Atrophie des Alveolarfortsatzes ein und führt zu deutlichen Formveränderungen des Knochens und zu einem massiven Substanzverlust des Alveolarkamms in vestibulo-oraler und cresto-basaler Dimension [3]. Dies ist ein zwangsläufig ablaufender chronisch progressiver, irreversibler Umbauvorgang, bei dem in den ersten beiden Jahren post extractionem die stärkste Resorption (40 bis 60 %) beobachtet werden kann, die später auf eine relativ konstante Resorptionsrate von ca. 1 % pro Jahr bis zum Lebensende absinkt [4]. Atraumatische Extraktionsverfahren können diese Atrophie vermindern, jedoch nicht wirklich verhindern [3, 5]. Damit wird der lokale Alveolarkammdefekt heute zu einem wesentlichen Problem bei der implantologischen Versorgung [6]. Verstärkt wird der Effekt der Atrophie durch schleimhautgetragenen Zahnersatz (Druckatrophie), insbesondere bei ungenügend stabiler Lage.
Insbesondere im anterioren Oberkiefer entstehen dadurch im ästhetisch sichtbaren Bereich (Regio 15 bis 25) leicht Deformationen des Alveolarfortsatzes, die prothetisch nur schwer zu restaurieren sind und nicht selten nur unbefriedigende Ästhetik zur Folge haben [7]. Aber nicht nur ästhetische Nachteile resultieren – vor allem die Voraussetzungen für implantologische, aber auch für andere prothetische Folgebehandlungen werden erkennbar verschlechtert. Sogar funktionelle Probleme sind als Folge denkbar [8, 9]. Bei traumatischem Zahnverlust tritt im Bereich der Oberkieferfront zusätzlich häufig noch eine Fraktur des vestibulären Alveolarfortsatzes mit anschließendem Verlust der dünnen vestibulären Alveolarkompakta ein, was die athrophischen Veränderungen des betroffenen Alveolarfortsatzbereichs wesentlich beschleunigt [10,7,12].
Um solche negativen Folgen zu vermindern muss jeder Zahnarzt diese Folgen kennen, berücksichtigen, den Patienten aufklären und Maßnahmen treffen, um die zu erwartenden Folgen abzumildern. Damit wird schon bei der Extraktion die Vorbereitung zur Implantation notwendig, sie ist somit bereits Teil der Implantatprothetik.
3. Präventive Maßnahmen
Das Interesse an Alveolarkammprävention und -rekonstruktion hat deutlich zugenommen [12,13,14,15,16]. Ziel aller Studien war und ist die Untersuchung, wie nach Zahnextraktionen oder traumatischem Zahnverlust der zu erwartende Knochendefekt vermindert und eine suffiziente Schleimhautabdeckung mit präprothetisch funktionell günstiger Alveolarkammform erreicht werden kann.
Ziele der Maßnahmen:
• Stabilisierung der umgebenden Gewebe
• Erhalt möglichst aller alveolären Strukturen
• Prävention der Kieferkammatrophie
• bessere Vorraussetzungen schaffen für die
– prothetische Rehabilitation
– implantologische Rehabilitation
• Mögliche Vermeidung weiterer (späterer) augmentativer Verfahren (Buch et al)
Rechtzeitiger Schutz des Alveolarkamms nach einer Zahnextraktion kann die sonst oft notwendige Knochenaugmentation verhindern [17]. Voraussetzung für eine Alveolarkammprävention sind
eine schonende Extraktion (Periotom),
die Erhaltung der vestibulären Kompakta,
die Vermeidung einer digitalen Kompression mit Frakturierung der alveolären Knochenlamellen (Oberkieferfront!),
eine zurückhaltend modellierende Osteotomie und die abschließende Auflage eines Aufbisstupfers (ggf. Situationsnaht zur Koagelstabilisierung)
Komplementär dazu werden Methoden, wie das Auffüllen und Abdecken von frischen Extraktionsalveolen mit unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien untersucht [18].
4. Knochenersatzmaterialien
Solche Materialien werden sowohl in der Parodontologie als auch in der zahnärztlichen Chirurgie zur Rekonstruktion knöcherner Defekte eingesetzt [19]. Sie lassen sich in organische und anorganische Stoffe einteilen [20]. Organische Materialien werden als allogene Transplantate aus Knochen verstorbener menschliche Spender gewonnen (AAA-Knochen = antigenextracted autolysed allogenic bone, DFDBA = defatted demineralised bone allograft).
Künstliche organische Materialien sind in resorbierbarer und nicht resorbierbarer Form klinisch verfügbar. Polymethylmetacrylatgranula (PMMA) werden reizlos inkorporiert, sind aber lebenslang nachweisbar, da sie nicht biologisch abbaubar sind [21].
Kollagenpräparate sind osteokonduktiv, werden jedoch sehr schnell abgebaut. Aufgrund der geringen Eigenstabilität eignen sie sich nur bedingt als Platzhalter.
Hydroxylapatite werden aus Algen, Korallen und tierischen Knochen gewonnen. Die organischen Knochenersatzmaterialien sind überwiegend Calciumphosphate (Hydroxylapatit = HA, Tricalciumphosphat = TCP) calciumhaltige Silikate (Biogläser) und auch Calciumsulfate (Gips).
HA kann im Körper langsam durch Osteoklasten abgebaut werden. á-TCP wandelt sich teilweise in HA um, wodurch es radiologisch über Jahre nachweisbar sein kann. Diese Transformation tritt bei â-TCP nicht auf, wodurch dieses vollständig abgebaut werden kann. á-TCP und â-TCP sind in Form von Granulaten und Blöcken verfügbar. Bioglaser werden in Form solider Partikel hergestellt und verhalten sich ähnlich wie HA. Über Jahre tritt eine langsame Resorption ein.
Das wissenschaftlich am besten dokumentierte Knochenersatzmaterial ist xenogener entproteinisierter Knochen [22,23].
Gesteuerte Knochenregeneration (GBR) ist abgeleitet von der GTR (Gesteuerte Geweberegeneration), die in der Parodontologie seit Jahrzehnten angewendet wird und beruht darauf, dass durch Einlegen einer Membran das Einsprossen von Epithelzellen verhindert werden soll, wobei die langsamer wachsenden Bindegewebszellen unterhalb der Membran als Basis für die späterer knöcherne Regeneration Platz gewinnen.
Wir finden in der Literatur Methoden des Einsatzes von vorwiegend granulatförmigen oder blockförmigen Partikeln in Verbindung mit der Membrantechnik und / oder einem möglichst dichten primären Wundverschluss. Um dies zu erreichen werden mitunter spezielle Mobilisationstechniken des Mukoperiostlappens [24] oder zusätzliche Bindegewebstransplantate als notwendig erachtet [25].
Sind an einer geplanten Implantationsstelle noch prothetisch insuffiziente Zähne vorhanden, so können diese vor der geplanten Extraktion durch kieferorthopädische Methoden extrudiert werden. Durch diese vertikale Bewegung kommt es zu einer Knochenneubildung um die Zahnwurzel („vertikale Augmentation“) und zu einer Mitbewegung der parodontalen Weichgewebe [8,26,27]. Dadurch ist die physiologische Strukturerhaltung des Alveolarfortsatzes mitsamt der Weichgewebe zuverlässig möglich.
Diese Vorgehensweise wäre allen anderen überlegen und sollte deshalb primär bedacht werden.
5. Sofortimplantation
Die Sofortimplantation in die frische Extraktionsalveole wird als Verfahren, das zu einer zuverlässigen Prävention sämtlicher alveolärer Strukturen beiträgt, angesehen [28,29,30,31,32]. Mittlerweile gibt es jedoch Untersuchungen, die daran Zweifel anmelden (33).
Als erfolgreich angesehen werden heute Methoden, die Extraktionsalveolen mit spezifischen Materialien aufzufüllen (33). In der Literatur finden sich neben vitalen und nicht vitalen
Materialien autologe Knochentransplantate [34,35], gesteuerte Knochenregeneration [36] sowie granulat- und block- bzw. wurzelförmige biokompatibele Materialien, die zur Vermeidung der Alveolarkammatrophie in frische Extraktionsalveolen eingebracht und zum Teil mit Bindegewebstransplantaten kombiniert werden[17].
Mit Hydroxylapaptit als Alveolenstabilisator kann man gute Langzeitergebnisse erwarten [37]. Demineralisierter gefriergetrockneter Knochen (DFDBA) [36], deproteinierter natürlicher boviner Knochen (BioOss), Calziumphosphatkeramik und bioaktive Gläser haben jedoch in histologischen Untersuchungen gezeigt, dass sich die implantierten Partikel in den Extraktionsalveolen noch sechs bis neun Monate später nachweisbar sind.
Anzustreben ist jedoch eine vollkommene biologische Integration des augmentativen Materials, um die Voraussetzungen für eine spätere erfolgreiche Implantation zu verbessern.
Derzeit finden sich kaum wissenschaftlich fundierte Daten zum Thema „alveolar-ridge-preservation“. Aussichtsreich scheinen, so einige ermutigende Arbeiten, Augmentate aus deproteiniertem Humanknochen.
6. Spätimplantation
Da die Situation heute – leider – häufig so ist, dass ein Patient mit der Anfrage nach Implantatversorgung in der implantologischen Praxis erst dann erscheint, wenn das Knochenlager bereits arg geschädigt ist bzw. die Extraktion zeitlich lange zurückliegt und damals keine Maßnahmen zum Erhalt der knöchernen Strukturen getroffen wurden, finden wir meist eine ziemlich ungünstige Situation vor. Da Ober- und Unterkiefer entgegengesetzt atrophieren kann man normalerweise nicht an den prothetisch richtigen Lokalisationen implantieren und muss vorher erst noch das Implantatlager vorbereiten. Das bedeutet, fast immer ist eine Augmentation erforderlich.
Die Augmentation folgt ähnlichen Prinzipien wie die alveolar-ridge-preservation, d.h., es werden bioaktive Implantatmaterialien eingebracht, je nach Situation als vorbereitender Eingriff oder parallel zur Implantatpfosteninsertion. Dabei ist der „Goldstandard“ die Augmentation mit autologem Material, also Eigenknochen. Im Oralbereich gibt es jedoch relativ wenige geeignete Entnahmestellen (interforaminal, retromolar) mit geringer Ausbeute an Augmentationsmaterial. Bei der richtigen Indikation kann auch das Beckenkammtransplantat eine geeignete Lösung sein, wobei zu beachten ist, dass dies sehr kostenaufwendig und für den Patienten belastend ist.
Bei der Augmentation ist darauf zu achten, dass man das Augmentat nicht auf die Corticalis packt. Coricalis ist praktisch nicht durchblutet (da fällt die Ernährung des Augmentats schwer), deutlich erfolgreicher ist es, Augmentatmaterial auf Spongiosa aufzubringen, d.h., man entfernt mit einer Fräse erst mal die Corticalis, fängt dieses Material in einem Bone Collector auf (kann dann dem Augmentat beigemischt werden, weil nicht mehr solide sondern zerkleinert) und packt Augmentat dann auf den blutenden Knochen. Es ist sinnvoll, das Augmentat sicher zu fixieren: Blockaugmentat wird mit resorbierbaren Knochennägeln befestigt, es ist auch der Einsatz von Schrauben denkbar, Augmentat in Form von Paste (Pulver sollte stets mit Eigenblut angemischt werden) wird mit einer Membran lagestabilisiert. Die Membran muss selbstverständlich ebenfalls mit Knochennägeln fixiert werden.
Elementar für einen Erfolg ist ein absolut dichter Verschluss, eine Dehiszenz bedeutet mit großer Sicherheit den Verlust. Gegebenenfalls kann auch die Beimischung von Antibiotika sinnvoll sein; in jedem Falle sollte auch eine systemische antibiotische Abdeckung erfolgen, um mögliche Infekte zu beherrschen. Vergessen wir nicht, die Mundhöhle ist stets extrem keimbeladen – auch eine prächirurgische Keimreduktion (CHX-Spülung) wird angeraten.
Je nach Situation kann durchaus eine Implantation zusammen mit augmentativen Maßnahmen erfolgreich sein – oberste Prämisse dabei ist die Keimkontrolle (dichter Verschluss ohne Dehiszenz). Im maxillären Bereich ergeben sich noch besondere Anforderungen. Hier dehnen sich nach Extraktion der Prämolaren und Molaren die Sinuus maxillaris aus, so dass kaum noch genügend Knochenangebot für eine Implantatinsertion gegeben ist (hier ist die zeitnahe Versorgung nach Extraktion besonders wichtig). Abhilfe kann hier eine Sinus-OP schaffen, ebenfalls mit Einsatz augmentativen Materials. Dabei ist unbedingt auf die Unversehrtheit der Kieferhöhlenschleimhaut zu achten. Problematisch ist, dies wurde eingangs bereits dargelegt, dass Mandibel und Maxilla jeweils entgegengesetzt atrophieren – das macht nicht nur bei der Implantatprothetik Sorgen, hier hat man sogar Probleme bei der schleimhautgetragen Vollprothese.
7. Fazit
Bei einer stetig wachsenden Lawine an Implantatpatienten sollte die Implantation bereits bei der Planung einer Extraktion als Langfristziel im Auge behalten werden. Deshalb ist dem möglichst vollständigen Erhalt knöcherner Strukturen und insbesondere der Kieferkämme (Alveolarfortsätze) große Beachtung zu schenken. Es muss stets dort Knochen vorhanden sein, wo der Prothetiker später Ersatzzähne plant, also weitgehend deckungsgleich mit der Lokalisation der natürlichen Bezahnung. Was an Knochen post extractionem erhalten wird muss später nicht mühevoll und risikobehaftet augmentiert werden. Wichtigste Erkenntnis muss jedoch sein: besser als jede Implantation ist der Erhalt der natürlichen Dentition!
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Anästhesie in der Zahnheilkunde
Einleitung
Das Tätigkeitsspektrum eines Zahnarztes muss kontinuierlich überprüft und angepasst werden, um den Anforderungen und Bedürfnissen einer sich stetig ändernden Gesellschaft gerecht zu werden. Betrachten wir nur einmal die letzten 20 Jahre: in diesem Zeitraum hat sich die Zahnheilkunde praktisch selbst neu erfunden. Schlagworte wie „Bleaching“ „Veneers“, subsummiert als „Estetic Dentistry“, sind ein Synonym dieser Veränderungen. Dazu kommen solche Entwicklungen wie „Vollkeramik“, „CAD/CAM“, „Adhäsive Füllungstechniken“, und nicht zuletzt „Implantologie“, wobei die Entwicklung bei Implantaten besonders stürmisch verlaufen ist. Mit zweistelligen Zuwachsraten stellt die Implantatchirurgie heute das Zukunftssegment der Oralmedizin dar.
Will der praktizierende Zahnarzt nicht abgekoppelt werden und ein ebenfalls stetig sich änderndes Patientenklientel behalten – gerade die zahlungskräftigen und –bereiten Patienten stellen hohe Anforderungen an den Fortbildungswillen ihres Zahnarztes – muss er/sie reagieren. Deshalb ist Fortbildung unverzichtbar, und dies selbstverständlich auf allen Gebieten der Zahnheilkunde.
Insbesondere das wichtigste Segment, die Implantologie, stellt hohe Anforderungen an den praktizierenden Oralmediziner – hier sind Kenntnisse und Fähigkeiten der Chirurgie erforderlich, die meist im Studium nur rudimentär erlernt worden sind. Und da unsere Patienten auch noch immer anspruchsvoller bezüglich Therapiekomfort – Stichwort Schmerzkontrolle – werden, nebst zunehmendem Alter – Stichwort „Vergreisung“ unserer Gesellschaft -, werden Methoden der Schmerzkontrolle ebenfalls immer bedeutungsvoller.
Grundlagen der Schmerzausschaltung
Die Medizin und insbesondere die Zahnmedizin hatte Jahrtausende lang keinen guten Ruf – (zahn)ärztliche Handlungen (sofern es sich um chirurgische Eingriffe handelte) waren stets mit unsäglichen Schmerzen verbunden, und so überließ die ärztliche Zunft diese unangenehme Tätigkeit lieber den Friseuren (deutscher Begriff „Bader“), die noch bis in den Beginn der Neuzeit z.B. als „Feldscher“ bei der Behandlung von verwundeten Soldaten zum Einsatz kamen oder als Bader für das Zähne ziehen zuständig waren. Zähne ziehen war Volksbelustigung, es wurde auf den Jahrmärkten praktiziert. Der Arzt betätigte sich lieber als „Quacksalber“, d.h., er trug Salben und Wässerchen auf, verordnete irgendwelche mehr oder weniger dubiosen Medikamente und liebte es besonders die Patienten „zur Ader zu lassen“. Auch diese Kunst wurde öffentlich praktiziert – noch sehr lange. Denken wir an Amerika, da wurde das ursprüngliche Coca Cola noch im 19. Jahrhundert auf Märkten als Universal-Medikament (speziell gegen Durchfall) marktschreierisch angepriesen. Chirurgie und insbesondere Zahnheilkunde wurde auch bei uns – wie heute noch in vielen Ländern der dritten Welt – von Nicht-Ärzten praktiziert, bei uns sogar noch bis zum Ende des zwanzigsten Jahrhunderts (denken wir an die Dentisten – drei Jahre Lehrzeit, keine medizinisch/wissenschaftliche Ausbildung), und Heilpraktiker dürfen sogar heute noch ohne eine vernünftige Ausbildung tätig werden, allerdings (dies ist zumindest geregelt) nicht chirurgisch.
Erst relativ spät haben die europäischen Ärzte angefangen auch chirurgisch tätig zu werden (das anatomische Wissen konnte man von den Griechen und Römern übernehmen). Damit zusammen fiel auch die Entwicklung einer Schmerzlinderung – die Narkose ist dafür ein Beispiel. Ursprünglich stand dafür höchstes Alkohol oder Pflanzenextrakt zur Verfügung – die Menschen mussten die Schmerzen einfach ertragen, berüchtigt ist das Holzscheit, das zwischen die Zähne geklemmt wurde, um die Patienten wenigstens ein bisschen vom Schreien abzuhalten. Daraus kann man schon ableiten, dass praktisch nur junge Menschen überhaupt behandelt wurden, denn nur die hatten überhaupt noch Zähne. Die vollständige Ausschaltung des Bewusstseins durch Narkose hat jedoch enorme Nebenwirkungen und ist prinzipiell stets mit einem nicht zu vernachlässigenden Risiko behaftet. Deshalb erwies sich die Entwicklung der Lokalanästhesie als wahrer Segen.
Mittel zur Schmerzkontrolle
Neben der Narkose und der lokalen Schmerzbeherrschung stehen heute noch andere Methoden zur Verfügung, die in der Bedeutung jedoch eher gering sind. Hierzu zählen die Akupunktur sowie die Hypnose. Ebenso wird neuerdings der Laser als Mittel angegeben.
Eine Zwischenstellung nimmt die Analgo-Sedierung (z.B. mittels Diazepam-Gabe) ein, ebenso die Lachgasanästhesie als Methode der Analgo-Sedierung.
Lachgas (Distickstoffmonoxid) ist ein farbloses Gas aus der Gruppe der Stickoxide. Die chemische Formel für dieses Gas ist N2O. Die schmerzstillende und sedierende Wirkung von Lachgas wurde bereits im 18. Jahrhundert von Joseph Priestley entdeckt. Die besonderen medizinischen Eigenschaften entdeckte der Chemiker Humphry Davy 1799 durch Selbstversuche. Der erste Zahnarzt, der Lachgas als Narkosemittel verwendete, war Horace Wells in Hartford, Connecticut. Lachgas wurde ab 1844 bevorzugt in Amerika regelmäßig bei Zahnextraktionen eingesetzt, nachdem Wells dessen schmerzstillende Wirkung zufällig bei einer Jahrmarktveranstaltung beobachtet hatte. Lachgas hat neben schmerzlindernden auch angstlösende Eigenschaften. In den USA und in vielen anderen Ländern (England, Skandinavien, Italien) wenden über 50% der Zahnärzte Lachgas routinemäßig an.
Zahnarztphobie und Panikattacken als Sonderformen der Angst sind typische Erkrankungen der Psychiatrie bzw. Psychologie und können von Psychotherapeuten behandelt werden. Sie stellen heute keine absolute Rechtfertigung mehr für eine Narkotisierung bzw. Sedierung dar. Besteht allerdings dringender Handlungsbedarf gibt es durchaus Gründe für diese Vorgehensweise. Eine psychoterapeutische Behandlung kann wegen der Mangelsituation in der Psychoterapie (die GKV übernimmt zwar alle Kosten, es gibt jedoch viel zu wenige zugelassene Therapeuten) sowie der formalistischen Probleme – es muss ein Antrag gestellt werden mit Wartezeit bis zur Genehmigung – einige Zeit dauern.
Lachgasanwendung (nach Vorgaben der Universitäts-ZMK-Klinik Chariteé)
Über eine kleine Nasenmaske wird ein Gemisch aus Sauerstoff und Lachgas verabreicht. Bereits nach wenigen Atemzügen (zählen lassen, das entspannt zusätzlich) beginnt Lachgas zu wirken. Patienten beschreiben ein „Gefühl der Leichtigkeit“ und vor allem der „Entspannung“, und der Angstpatient ist jederzeit während der Behandlung ansprechbar.
Möglich sind leichte optische Halluzinationen (bei geöffneten Augen: Sicht durch einen Schleier, Tunnelblick) und akustische Halluzinationen (Geräusche werden gedämpfter oder intensiviert wahrgenommen). Eine Amnesie ähnlich nach Diazepamgabe ist zu erwarten.
Parallel mit der Angst nimmt auch die Empfindsamkeit für Schmerz stark ab. Beim Angstpatienten wirkt dann auch das Lokalanästhetikum besser. Auch der für viele Angstpatienten typische Würgereiz ist bei der Behandlung mit Lachgas fast völlig aufgehoben. Über das Mischungsverhältnis Sauerstoff-Lachgas kann die Intensität der Lachgas-Sedierung verändert und individuell auf den Patienten eingestellt werden. Nach Ende der Zahnbehandlung wird dem Patienten noch ca. fünf Minuten reiner Sauerstoff gegeben. Danach ist die Wirkung des Lachgases meist vollständig aufgehoben. Lachgas ist ein auch probates Hilfsmittel zur Behandlung ängstlicher Kinder.
Risiken und Nebenwirkungen von Lachgas
Die Lachgas-Analgesie wird als eine sichere Methode bewertet. Aber: Nur weil Lachgas geruch- und farblos ist, bedeutet dies nicht, dass die Anwendung gefahrlos erfolgen könnte. Lachgas wirkt erst schmerzlindernd, wenn es in sehr hohen Konzentrationen verabreicht wird. In diesen Konzentrationen kann es lebensnotwendigen Sauerstoff verdrängen. Deshalb ist für die sichere Anwendung von Lachgas ein erheblicher technischer Aufwand nötig.
Gebraucht werden:
– Gasmischer,
– Sauerstoffmesszelle (nicht zu verwechseln mit Sauerstoffsättigung)
– Beatmungsmöglichkeit und
– reiner Sauerstoff.
Ein Risiko bei der Anwendung von Lachgas besteht in der falschen Mischung von Sauerstoff und Lachgas. Beträgt der Anteil von Lachgas in der Atemluft über 90%, drohen Bewusstlosigkeit und sauerstoffmangelbedingte Hirn- und Organschäden.
Weiterhin kann es zu Schwindelgefühlen, Erschöpfung, Taubheitsgefühlen in Armen und Beinen, Kopfschmerzen und eventuell zu Zuckungen der Gliedmaßen kommen.
Arbeitssicherheit mit dem Umgang von Lachgas
Lachgas interferiert mit dem Vitamin B12 Stoffwechsel. Das kann dazu führen, dass bei der Behandlung von Schwangeren in der Frühschwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Kindsmissbildungen gegeben ist (Spina bifida, offener Rücken). Dies kann auch bereits im ganz frühen Stadium auftreten, also wenn die Schwangerschaft noch gar nicht bekannt ist.
pharmakologische Analgosedierung
Die Analgosedierung kommt nicht ohne zusätzliche Anästhesie aus – hier kann man präoperativ durch Gabe eines Sedativums (gängig sind Diazepame und Analoge) per os schon einiges bewirken, die i.v. Anwendung des Sedativums erfordert aus Sicherheitsgründen und Gründen der Rechtssicherheit die Anwesenheit eines Anästhesisten. Damit hat diese Form der Schmerzkontrolle eine geringere Bedeutung, denn, es gilt wie bei der Narkose, dass jeder Zahlungspflichtige eine Kosten-/Nutzen-Abwägung vornehmen wird, und die wird zu Ungunsten der Analgosedierung ausfallen. Die GKV sieht im Normalfall keine Narkose, Analgosedierung oder Ähnliches als Sachleistung vor.
Narkose
Die Narkose ist eine effektive und anerkannte Methode der Schmerzkontrolle. Allerdings stellt sich dabei stets die Frage der Erstattungsfähigkeit und damit verbunden der „Verhältnismäßigkeit“. Die Narkose bedeutet für die Zahlungspflichtigen (das kann der Patient selbst oder seine Versicherung sein) ein sehr kostenintensives Vorgehen. Narkose ohne Anästhesisten ist ein grober Verfahrensfehler, der das Risiko der strafrechtlichen Verfolgung mit sich bringt. Der Anästhesist ist jedoch ein zusätzlicher Kostenfaktor.
alternative Schmerzkontrolle
Laser
Der Laser wird speziell in der Parodontologie immer häufiger eingesetzt. Dabei kommt gewöhnlich ein „Hardlaser“ zum Einsatz, der schon in der allgemeinen Chirurgie seit Jahrzehnten (Beispiel Augenheilkunde) zum unersetzlichen Hilfsmittel geworden ist. Zur Schmerbeherrschung wird jedoch ein „Softlaser“ propagiert, wobei die wissenschaftlichen Nachweise hier zumindest zweifelhaft sind.
Softlasern werden folgende Eigenschaften bzw. Anwendungsgebiete zugeschrieben:
* Beschleunigung der Wundheilung und Vermeidung von Heilungsstörungen
nach allen operativen Eingriffen
* Verringerung der postoperativen Schmerzen
* bei passageren Anästhesien nach Operationen
zur Unterstützung der Revascularisation
* PDT zur Keimreduktion bei parodontalen Erkrankungen (mit Methylenblau)
Die Laserbehandlung soll entzündungshemmend bei allen akuten und chronischen Prozessen im Bereich des Mundes, Rachens sowie der Nebenhöhlen und der Nase wirken. Schleimhauterscheinungen wie Herpes labialis bildeten sich rascher zurück und würden seltener auftreten. Aufgrund der entzündungshemmenden, blutstillenden und schmerzlindernden Wirkung sei der Einsatz nach Extraktionen angezeigt. Dieses Vorgehen beuge auch einer Osteolitis vor, die durch eine postoperative Alveolitis im Bereich des Trigeminus verursacht wird. Nervenschmerzen könnten, so die Verfechter, günstig beeinflusst werden (also schmerzlindernd wirken).
Verfechter der
Akupunktur schwören auf die Wirksamkeit dieser aus China stammenden Methodik, wobei es an echten wissenschaftlichen Beweisen mangelt. Der belastbare Nachweis einer wirksamen Schmerzkontrolle durch Akupunktur ist bis heute nicht erbracht worden.
Da die Akupunktur im Zuge der Rückbesinnung auf „Naturheilkunde“ als angeblich nebenwirkungsfrei heute weite Verbreitung findet, soll sie hier auch Erwähnung finden.
Die Akupunktur geht auf uralte chinesische Angaben zurück. Dabei darf man bei kritischer Betrachtung aber nicht vergessen, dass die chinesische Heilkunde – ähnlich wie die Homöopathie – auf Annahmen und Ideen basiert, die eher der Esoterik als der wissenschaftlich fundierten Medizin zuzuordnen sind. Die Akupunktur wird jedoch mittlerweile sogar von der GKV bezahlt, so dass hier auch die mögliche Abrechenbarkeit dargestellt wird.
Abrechnung der Akupunktur durch den Zahnarzt
Die Abrechnung der Akupunktur durch Zahnärzte, also auch „Störherd-Diagnostik“ und „–Therapie“, „Materialtestung“ etc., ist nur möglich mit den Geb.Nr. 269 und 269a der GOÄ 1996.
Bei Sozialversicherten bzw. Gesetzlich Krankenversicherten kann in der Zahnheilkunde – anders als beim Allgemeinarzt – generell nur auf dem Wege der Abdingung privat liquidiert werden, d.h. diese Patienten können erst durch eine “Erklärung zur Privatbehandlung” gem. § 4 Abs. 5 BMV-Z (Primärkassen) oder gem. § 7 Abs. 7 EKV-Z (Ersatzkassen) abgerechnet werden.
Privatversicherten (Beihilfepatienten, Patienten der Privaten Krankenversicherung, Private Zusatzversicherung, Selbstzahler etc.). sind abrechnungstechnisch unproblematisch
Auch der Ansatz von Analog-Leistungen gem. § 6 Abs. 2 GOZ und Freie Vereinbarungen gem. § 2 Abs. 3 GOZ sind möglich, werden jedoch erfahrungsgemäß von den Krankenkassen nicht anerkannt und von Beihilfestellen oder Privatversicherungen nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet.
Beispiele: Geb.Nr. 269 GOÄ96 “Einfache/kurze Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 1,71 = € 19,94 [ “ca. € 20” ] zzgl. Materialkosten
Geb.Nr. 269a GOÄ96 „Schw./>20 Min. Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 3,43 = € 69,97 [ “ca. € 70” ] zzgl. Materialkosten, mind. 30 Minuten]
Ähnliches ist für die
Hypnose anzunehmen. Zwar kann durch Hypnose nachweisbar die Erregungsschwelle herabgesetzt werden, d.h., es kommt zu einer verminderten Schmerzempfindung – dies ist nachgewiesen -, jedoch sind nicht alle Menschen/Patienten gleich gut für die Hypnose geeignet und bei größeren Eingriffen ist die Narkose bzw. Lokalanästhesie jedenfalls sicherer und effektiver. Hypnose wirkt dort, wo eine Anästhesie nicht zwingend erforderlich wäre, die Patienten jedoch den Komfort einer schmerzarmen Behandlung bevorzugen bzw. den Schmerz mehr fürchten als empfinden.
Ein weiteres Problem dürfte sein, dass die Hypnose nicht in den für Zahnärzte geöffneten Bereichen der GOÄ zu finden ist, d.h., eine reguläre Abrechnung ist nicht bzw. nur mit Fragezeichen möglich.
So ist als reguläre Schmerzkontrolle in der Zahnheilkunde die
Lokalanästhesie
nach den Richtlinien der DGZMK Mittel der Wahl. Bedient sich ein Zahnarzt alternativer Methoden, so kann er/sie Probleme bei der Kosten-Erstattung durch die Versicherungsträger bekommen, da z.B. in der Parodontologie davon ausgegangen wird, ohne Anästhesie hätte es keine chirurgische Therapie der betroffenen Parodontien gegeben.
Obwohl die zahnärztliche Lokalanästhesie mit ca. 70.000.000 Anwendungen pro Jahr in Deutschland extrem weit verbreitet ist, findet wenig Kommunikation zu diesem Thema statt.
Die Komplikationsrate ist mit ca. 4,5 % sehr niedrig. Aber: im Rahmen des vorgeschriebenen QM (Qualitätsmanagement) müssen Komplikationen und deren Beherrschung bereits vorab in einer Arbeitsanweisung bzw. Checkliste erfasst sein. Auftretende Zwischenfälle sind dann präzise zu dokumentieren. Weiterhin ist es notwendig, die angewendeten Präparate ebenfalls im QM-Handbuch zu listen (z.B. QualitätsManager www.gh-praxismanager.de).
Deshalb sollte die in der Zahnarztpraxis vorgehaltene Auswahl sich auf wenige Präparate beschränken, deren pharmakologische Kenngrößen beherrscht werden und deren Wirkmechanismus bzw. deren Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen bekannt sind. .
Geschichte der Lokalanästhesie
1884 in Wien führt Koller erstmalig eine Augen-OP mit Hilfe einer 2%igen Cocain-Lösung durch
1884 wird bei Hoechst mit der Produktion eines ersten synthetischen Antipyreticum und Anästhetikum unter dem Namen Pyrin begonnen
1884 nimmt der Chirurg Halsted eine erste Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae vor
1892 addiert Schleich Cocain zur Lokalanästhesielösung
1898 Willstätter klärt die Struktur des Cocain auf
1905 wird Procain, ein synthetisches Lokalanästheticum, von Einhom entwickelt und eingeführt
1914 führt Fischer in Marburg (da gibt es noch ein Original-Filmdokument!) die erste zahnärztliche Leistungsanästhesie vor Zeugen durch und verhilft so dieser Methode der Schmerzkontrolle zum Durchbruch.
Fischer hatte um 1909 ein Lehrbuch zur “Lokalen Anästhesie in der Zahnheilkunde” herausgebracht, das später zum Standardlehrbuch wurde und noch 1955 (!) zum 10. Mal aufgelegt wurde. Wissenschaftler aus dem Ausland besuchten Marburg, und Fischer selbst sorgte durch Vortragsreisen im Ausland für die Verbreitung seiner Methoden. 1914 drehte er den ersten Lehrfilm in der Geschichte der Zahnmedizin über Mundchirurgie und Lokalanästhesie.
Seitdem hat die Zahnheilkunde den Schrecken für die Patienten verloren – die schmerzfreie Behandlung ist Realität geworden.
Wirkmechanismus
Reizleitung durch die Nervenfaser
Die Ionenverteilung außerhalb und innerhalb der Zellmembran ist ungleich. Im Ruhezustand ist die Natrium-Konzentration im extrazellulären Raum deutlich höher als im
Zellinneren. Entgegengesetzt dazu verläuft die Konzentration der Kalium-Ionen. Im
Zellinneren ist die Kalium-Konzentration etwa 30mal höher als außerhalb der
Zelle. Durch die unterschiedliche Ionenverteilung entsteht eine Potentialdifferenz. Misst man die elektrischen Potentiale innerhalb und außerhalb der Zelle, ergibt sich eine Spannung von cá –90 mV, das „Ruhemembranpotential“. Die Zellmembran bildet eine Barriere und erhält so die ungleiche Ionenverteilung aufrecht. Durch einen Reiz, beispielsweise einem Schmerzreiz, kommt es zu einer Konformationsänderung, wodurch eine Öffnung der Ionenkanäle bewirkt wird. Durch die Öffnung eines Ionenkanals, wie z.B. eines Natrium-Kanals, wird die Membran für diese Ionen durchlässig. Natrium-Ionen strömen in das Zellinnere und laden dieses positiv auf. Es kommt zu einer Abnahme des vorher negativen Membranpotentials, einer Depolarisation. Die folgende Öffnung der Kalium-Kanäle ist der Depolarisation entgegengesetzt. Durch den Ausstrom positiver Ladungen in Form der Kalium-Ionen kommt es zu einer raschen Repolarisation des Membranpotentials. Der Einstrom der Natrium-Ionen und der Ausstrom der Kalium-Ionen wird durch die Na-K-ATPase ausgeglichen. Diese stellt die ursprüngliche Ionenverteilung durch einen energieverbrauchenden Transport entgegen der Ionenkonzentration wieder her.
Weiterleitung der Depolarisation
Die Weiterleitung einer Depolarisation entlang erregbarer Zellmembranen erfolgt bei
myelinisierten und bei nichtmyelinisierten Nervenfasern auf unterschiedliche Weise.
Die Depolarisation der Zellmembran einer nichtmyelinisierten Nervenfaser löst eine
Öffnung der Natrium-Kanäle aus. Dadurch breitet sich die Depolarisation kontinuierlich entlang der Zellmembran aus. Die Leitungsgeschwindigkeit beträgt zwischen
0,5 und 2 m/s. Solche langsamen Nervenfasern leiten also Schmerz oder andere Informationen in geringer Geschwindigkeit. Für hoch entwickelte Organismen genügt dies nicht. Nervenfasern mit einer Isolierschicht, dem Myelin. Leiten die Erregung wesentlich rascher weiter. Dies erfolgt dabei über die Ranvier´schen Schnürringe. Die Erregung springt von Schnürring zu Schnürring, und die einzelne Nervenfaser zwischen den Schnürringen ist relativ kurz. Dadurch werden die Informationen wesentlich schneller fortgeleitet. Die Leitungsgeschwindigkeit erreicht dabei zwischen 12 und 30 m/s.
Struktur / Chemie der Lokalanästhetika
Alle Lokalanästhetika besitzen eine gleichartige Grundstruktur. Sie bestehen aus
einem lipophilen aromatischen Teil, einer hydrophilen Aminogruppe und einer Zwischenkette. Beispiel Articain: Das Molekül besteht aus einem lipophilen aromatischen Anteil, in diesem Fall einem Thiophenring, einer Zwischenkette und einer hydrophilen Aminogruppe. Die Zwischenkette ist der Angriffspunkt für Enzyme, die den Abbau des Moleküls betreiben. Nach der Art der Zwischenkette kann man zwei Hauptgruppen
der Lokalanästhetika unterscheiden:
- Präparate vom „Estertyp“ und vom
– „Amidtyp“.
Ältere Präparate, wie z.B. Procain, sind Ester. Moderne Anästhetika, wie Articain,
sind mit Amiden aufgebaut. Das Verhalten der Lokalanästhetika wird stark vom lokalen pH-Wert beeinflusst.
Wirkmechnismus der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika blockieren reversibel und örtlich begrenzt (lokal)die Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen an Axonen. Dabei wir die Informationsübermittlung
vom Ort der Schmerzentstehung an das ZNS gehemmt. So wird die Schmerzempfindung
temporär unterdrückt. Dabei werden die Empfindungen in einer bestimmten Reihenfolge reduziert und schließlich ausgeschaltet. Die Wirkung auf verschiedene Typen von Nervenzellen ist dabei unterschiedlich. In entzündlich verändertem Gewebe lässt die Wirkung der Lokalanästhetika rascher nach bzw. sie ist insgesamt schwächer ausgeprägt. Entzündungsgewebe weist stets einen niedrigeren pH Wert auf als gesundes Gewebe – der saure Gewebe-pH reduziert nachvollziehbar die Wirkung des Anästhetikums.
Nach der Injektion wird die saure Lokalanästhetikalösung im gesunden Gewebe neutralisiert. Physiologische Gewebsflüssigkeiten haben eine relativ gute Pufferkapazität und wirken stets neutralisierend, egal ob aus dem sauren oder basischen Milieu. Zwischen Kation und Base stellt sich vor Ort ein Gleichgewicht ein. Nur die lipophile Base kann durch die Lipidphase der Membran in das Zellinnere eindringen. Im Zellinneren stellt sich durch die Anlagerung von Protonen wieder ein Gleichgewicht zwischen Kation und Base ein. Durch Bindung innerhalb der Ionenkanäle blockiert das Lokalanästhetikum die Konformationsänderung der Natrium-Kanäle. Erst bei deutlich höheren Konzentrationen werden auch die Kalium-Kanäle blockiert. Das Ausbleiben einer Konformationsänderung verhindert die Öffnung der Ionenkanäle und so die Entstehung oder Weiterleitung eines Aktionspotentials: Der Schmerzreiz kann nicht an das Gehirn weitergeleitet werden.
Bei der Gabe eines Lokalanästhetikums verschwinden die Empfindungen in
folgender Reihenfolge:
– Schmerz
– Temperaturempfinden
– Berührung
– Druck
Wenn die lokalanästhetische Wirkung nachlässt, kehren die Empfindungen in umgekehrter
Reihenfolge zurück. Die Schmerzempfindung bleibt also am längsten ausgeschaltet.
Reaktion verschiedener Nervenzellen
Eine Blockade der Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen durch Lokalananästhetika kann prinzipiell an allen Typen von Nervenzellen erfolgen (so z.B. auch am Steuerungssystem des Herzens). Das Ansprechen der verschiedenen Typen
von Nervenzellen auf die erregungsblockierende Wirkung von Lokalanästhetika
ist jedoch unterschiedlich. Die Erregungsleitung in den dünnen, nichtmyelinisierten,
sensiblen Nervenzellen (Durchmesser 0,4 bis 1,2 ?m) wird bereits bei geringeren
Konzentrationen an Lokalanästhetika unterbrochen als die Erregungsleitung in den
dickeren, myelinisierten, motorischen Nervenzellen (Durchmesser 12 bis 20 ?m).
Mögliche Ursachen für ein Anästhesieversagen sind
* chronischer Alkoholabusus,
* starkes Rauchen,
* anatomische Besonderheiten,
* dauernde Einnahme von Schmerzmitteln,
* akzidentielle intravasale Injektion oder
* Verwendung überlagerter Lösungen
* Entzündungen.
Wirkung der Lokalanästhetika in entzündlich verändertem Gewebe
Entzündetes Gewebe hat einen niedrigeren pH-Wert als normales Gewebe. Auch führt
das mit der Entzündungsreaktion verbundene Ödem zu verlängerten
Diffusionswegen und zur Hypoxie. Der Sauerstoffmangel bewirkt eine gesteigerte
anaerobe Glykolyse und damit die vermehrte Bildung von Laktat. Diese Laktatazidose mit erniedrigtem pH-Wert führt wiederum zu einem erniedrigten Anteil der lipophilen Form des Lokalanästhetikums im Gewebe. So wird die Penetrationsfähigkeit des Lokalanästhetikums in die Nervenzellen und damit auch seine Wirksamkeit vermindert.
Zellulärer Mechanismus
In saurem Milieu wird ein Proton an die Aminogruppe angelagert, die dadurch hydrophil wird. In dieser hydrophilen Ausprägung kann das Lokalanästhetikum in einer wässrigen
Lösung aufbereitet werden, was für die Anwendbarkeit Voraussetzung ist. Im alkalischen Milieu wird das Proton abgestoßen und das Molekül wird lipophil. In dieser lipophilen Form kann das Lokalanästhetikum durch die Lipidphase der Membran in das Cytoplasma der Nervenzelle eindringen.
Den pH-Wert, bei dem ein Lokalanästhetikum zu 50% als hydrophiles Kation und zu
50% als lipophile Base vorliegt, bezeichnet man als pKa-Wert. Je höher der pKa-Wert
einer Substanz, umso niedriger ist der Anteil an lipophilem Wirkstoff beim Vorliegen
eines physiologischen pH-Wertes. Der pKa-Wert des Beispiels Articain liegt bei 7,8.
Eigenschaften von Lokalanästhetika
Alle heute eingesetzten Lokalanästhetika sind Weiterentwicklungen bzw. Analoge der natürlich vorkommenden Substanz Cocain, die aus den Coca-Pflanzen gewonnen wird und als Droge große Verbreitung gefunden hat. Weiterentwicklungen hatten zum Ziel die Reduktion der Toxizität und sowie Verbesserung der lokalen Wirksamkeit und nicht zuletzt auch eine Reduktion des Suchtpotentials.
Entscheidenden Einfluss auf Wirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenen
Präparate haben
– die Lipidlöslichkeit und
– die Proteinbindung.
Die Lipidlöslichkeit wird als Verteilungskoeffizient in einer wässrigen Phase (hydrophil) und einer Lösemittelphase (lipophil) gemessen. Eine gute Lipidlöslichkeit bedeutet stärkere Wirksamkeit, erhöht jedoch gleichzeitig die Toxizität. Eine hohe Proteinbindung korreliert mit einer höheren Wirksamkeit, vermindert aber die Toxizität. Unerwünschte Nebenwirkungen werden nur von freiem, ungebundenem Lokalanästhetikum verursacht. Nach dem Eintritt in den Blutkreislauf werden zunächst die Proteinbindungsstellen der Serumproteine abgesättigt. So verbleibt bei einer hohen Proteinbindung nur ein geringer ungebundener Anteil des Lokalanästhetikums, das unerwünschte Wirkungen auf das ZNS und das kardiovaskuläre System auszulösen könnte.
Daraus folgende Anforderungen:
* Rasch einsetzende und ausreichend lange Wirkung,
Geringe Toxizität,
* Gute Gewebeverträglichkeit,
* Keine bzw. nur minimale schädliche Nebenwirkungen,
* Chemische Stabilität,
* Gute Wasserlöslichkeit,
* Mischbarkeit mit vasokonstriktorisch wirksamen Mitteln (z.B. Epinephrin)
Eine gute chemische Stabilität einer Grundsubstanz lässt es zu, dass kein oder nur wenig Stabilisator zugesetzt wird. Vasokonstriktoren dienen dazu, die Verweildauer der Anästhetika am Einsatzort zu verlängern und so die Dosierung zu reduzieren.
Alle internationalen Empfehlungen sind dahingehend einheitlich, dass Esterpräparate in der Zahnheilkunde nur noch zur Oberflächenanästhesie verwendet werden sollten, und Lokalanästhetika mit Amidbindung für die verschiedenen Anwendungsformen (Infiltration, Leitung, intraligamentär) eingesetzt werden. Während weltweit Lidocain das am meisten verwendete Lokalanästhetikum ist – das einzige Amidpräparat mit oberflächenanästhetischer Wirksamkeit -, wird in einigen wenigen Ländern, wie auch in Deutschland, überwiegend Articain eingesetzt. Dieses Präparat aus der Amidgruppe, das sich durch eine geringe Toxizität und hohe anästhetische Potenz auszeichnet, nimmt innerhalb dieser Stoffgruppe eine Sonderstellung ein. Der primäre Inaktivierungsschritt durch die Plasma-Cholinesterase findet in Blut und Gewebe statt. Dadurch wird die Eliminationszeit verkürzt und die systemische Toxizität verringert. Erst danach erfolgt die Metabolisierung in der Leber. Damit besitzt Articain eine große therapeutische Breite und belastet die Leber relativ wenig – bei der hohen Zahl an Menschen mit chronischem Alkoholabusus (man nimmt etwa 10 Millionen an, also muss man bei etwa jedem achten Patienten damit rechnen) sicher ein Vorteil.
Mepivacain kann wegen seiner eigenen schwachen vasokonstriktorischen Effekte ohne zusätzlichen Vasokonstriktor eingesetzt werden (Vorteil: Schwangere, Herz-/Kreislaufkranke werden geschont). Bupivacain findet in der Schmerztherapie häufig als Langzeitanästhetikum Verwendung (zur Vermeidung der Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ eine sinnvolle Maßnahme. Ein Schmerzgedächtnis entsteht, wenn längere Zeit Schmerzzustände persistieren – wenn dann die Schmerzursache definitiv eliminiert worden ist, haben Patienten mit einem manifesten Schmerzgedächtnis weiterhin Schmerzen, also dann sogar auch ohne echte organische Ursache). Mittels Leitungsanästhesie kann mit diesem Präparat eine sechs- bis achtstündige Schmerzausschaltung bewirkt werden.
Aufgrund der überwiegend positiven Aspekte wird insbesondere den Präparaten Lidocain und Articain meist Adrenalin als Vasokonstriktor zugefügt. Dadurch erreicht man eine höhere primäre Erfolgsrate, eine längere Anästhesiezeit, die Verstärkung der Wirkintensität, eine Reduktion systemischer Plasmaspiegel infolge geringerer und verzögerter Abdiffusion sowie eine Reduktion der lokalen Blutungsneigung. Zwei negative Faktoren werden dabei in Kauf genommen: die
* Nebenwirkungen durch das applizierte Adrenalin – Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg und die
* Notwendigkeit, eine weitere zusätzliche Substanz hinzuzufügen (Natriumdisulfit) als Antioxidans bzw. Konservierungsmittel.
Die weltweiten Empfehlungen sind einheitlich: Adrenalin ist als Vasokonstriktor das Mittel der Wahl.
Unterschiedlich sind die Empfehlungen bezüglich der Konzentration, dies in Abhängigkeit vom Lokalanästhetikum.
Lidocain sollte aufgrund der stärkeren kardiodepressiven Wirkung eher mit höherem Adrenalinzusatz (1:100.000) kombiniert werden, während sich bei Articain als Standardlösung eine Adrenalinkonzentration von 1:200.000 anbietet. Seit April 2006 steht eine weitere Zubereitung mit reduziertem Adrenalingehalt (1:400.000) zur Verfügung, so dass nun ein breites Spektrum an Articainlösungen auf dem Markt verfügbar ist. Besonders geeignet ist die Zubereitung mit dem reduzierten Adrenalingehalt für kurze Behandlungen und Patienten mit relativen Kontraindikationen für Adrenalin. Entsprechend dem Patienten, dem Eingriff und der Lokalanästhesietechnik kann nun differenziert die ideale Lokalanästhesielösung ausgewählt werden.
Vasokonstriktive Zusätze
Im Gegensatz zum Ursprungspräparat Cocain, das eine gefäßverengende Wirkung hat, wirken die synthetischen Lokalanästhetika gefäßerweiternd. Diese vasodilatierende Wirkung hat eine verstärkte Durchblutung und deshalb einen schnellen Abtransport des Wirkstoffs zur Folge. Dies führt zu einer nur kurzen Wirkdauer sowie einer relativ hohen systemischen Belastung.
Das von Stolz bei Hoechst erstmalig synthetisierte Adrenalin (das erste künstlich erzeugte Hormon) konnte unter der Bezeichnung Suprarenin ab 1905 im Kombination mit Procain für den zahnärztlichen Bereich angeboten werden. Damit wird – wichtig bei längeren Eingriffen – die mögliche Grenzdosis erhöht. Zusätzlich – und dies ist willkommener Zusatznutzen insbesondere in der PAR – führt die vasokonstriktorische Substanz zu einem schwächer durchbluteten Operationsgebiet. Adrenalin selbst hat keine anästhetische Wirkung.Eine Nebenwirkung des Adrenalinzusatzes ist das nach Abklingen der Anästhesie länger persistierende Taubheitsgefühl.
Noradrenalin sollte wegen der Möglichkeit starker Blutdruckerhöhungen nicht mehr als
vasokonstriktorischer Zusatz verwendet werden.
Dosierung
Sowohl für Lokalanästhetika als auch Adrenalin gibt es Empfehlungen. Da primär die Maximaldosis des Lokalanästhetikums entscheidet (500 mg bei Articain und Lidocain), die in etwa bei einem 70 kg schweren Patienten erreicht wird, sollte bei leichteren Patienten (z.B. Kindern) eine dem Körpergewicht angepasste Dosierung errechnet werden. Die Grenzdosis des Lokalanästhetikums ist jedoch abhängig von der Verwendung des Vasokonstriktors (bei Articain und Lidocain 3mg/kg KG ohne VC und 7 mg/kg KG mit VC), so dass sich für die Berechnung der Grenzmenge der Adrenalinzusatz positiv auswirkt. Zusätzlich kann das Volumen noch über die Konzentration der Lösung verändert werden. Bei Verwendung einer 4%igen Articainlösung stehen dem Arzt 12,5 ml als Maximaldosis zur Verfügung, bei der 2%igen Lösung die doppelte Menge, nämlich 25 ml.
Physikalisch-chemische Daten (Borchard und Niesel, 1994, Borchard 1995)
Substanz Relative Wirkstärke Relative Toxizität Verteilungskoeffizient Proteinbindung (%) pKa
Procain 1 1 2,0 / 0,02 5,8 9,0
Mepivacain 4 2 19,3 / 0,8 78 7,8
Lidocain 4 2 46,4 / 2,9 64 7,7
Tetracain 10 10 123,3 / 4,1 75 8,5
Articain 5 1,5 17,0 / 0,04 95 7,8
Procain (z.B. Markennamen Novocain), ist ein Lokalanästhetikum vom Estertyp und wurde 1905 von Einhom und Uhlfelder synthetisiert. Wegen seiner guten Verträglichkeit und Löslichkeit, der geringen Toxizität, dem fehlenden Suchtpotential und der einfachen
Synthese war es lange Zeit das Standardanästhetikum in der zahnärztlichen Praxis.
Es zeigt nach über 90 (!) Jahren und der Entwicklung vieler neuer Lokalanästhetika
immer noch die geringste Toxizität aller Anästhetika. Schlechte Diffusionseigenschaften, eine lange Latenzzeit und nur kurze Wirkdauer haben jedoch dazu geführt, dass Procain in der Zahnheilkunde heute nicht mehr eingesetzt wird.
Mepivacain (z.B. Meaverin) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp, das 1957 synthetisiert wurde. Es hat wie Lidocain eine 4-fach stärkere Wirksamkeit als Procain und die Wirkdauer ist länger. Besonders vorteilhaft ist die nur sehr geringe oder fehlende vasodilatierende Wirkung. In der zahnärztlichen Praxis üblich sind 2- und 3%ige Lösungen.
Lidocain (z.B. Xylocain) wurde 1943 von Löfgren und Lundquist als erstes Lokalanästhetikum vom Amidtyp synthetisiert. Bei Infiltrations- und Leitungsanästhesie hat
Lidocain eine 4-fach stärkere Wirkung als Procain, eine Wirkung tritt bereits 2 Minuten nach Injektion ein. Im Vergleich zum Procain ist die Wirkdauer deutlich länger und der Anästhesiebereich ist größer. Da die Anästhesiewirkung nur langsam abklingt, verläuft der postoperative Schmerz milder ausgeprägt. Lidocain eignet sich auch gut als Oberflächenanästhetikum. Trotzdem die relative Toxizität des Lidocains doppelt so hoch ist wie die des Procains, verringert sich die absolute Toxizität wegen der niedrigeren Dosierung erheblich. Die für zahnärztliche Zwecke übliche Handelsform ist eine 2%ige Lösung für die Infiltrations- und Leitungsanästhesie.
Die fehlende oberflächenanästhetisierende Wirkung von Procain hat 1930 zur
Entwicklung von Tetracain geführt, wie Procain ein Präparat vom Estertyp.
Tetracain ist aufgrund seiner ausgeprägten Lipophilie zehnmal stärker wirksam, aber
auch zehnmal toxischer als Procain.
Es wird heute nur noch als Oberflächenanästhetikum eingesetzt (z.B. Gingicain®).
Articain (z.B. Ultracain®) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp. Es wurde von
Hoechst entwickelt und kam 1976 auf den Markt. Heute ist es das Standardanästhetikum
in der Zahnheilkunde. In seiner chemischen Struktur unterscheidet es sich von
den anderen Amiden durch den Ersatz des Benzolringes durch einen Thiophenring.
Articain weist eine niedrige Lipidlöslichkeit und eine hohe Proteinbindung auf. Dadurch
erreicht Articain eine 5-fach stärkere Wirksamkeit im Vergleich zu Procain.
Gleichzeitig ist die Toxizität geringer als bei anderen Lokalanästhetika vom Amidtyp.
Articain wird in der zahnärztlichen Praxis als 4%ige Lösung verwendet. Der vasokonstriktorisch wirksame Zusatz an Adrenalin kann im Vergleich zu anderen Substanzen auf die Hälfte reduziert werden, z.B. in Ultracain ® D-S mit einem Adrenalingehalt von 1:200.000.
Abbau der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika vom Estertyp werden im Blut rasch durch die im Blutplasma enthaltene Cholinesterase gespalten. Die entstehenden Spaltprodukte sind lokalanästhetisch
unwirksam. Der Abbau in der Leber spielt bei den Estern keine Rolle.
Die Amide Lidocain und Mepivacain werden in der Leber durch Monooxygenasen
und Carboxylesterase abgebaut. Diese Metabolisierung erst in der Leber führt zu einer längeren Halbwertszeit der Lokalanästhetika vom Amidtyp von einer bis cá vier Stunden.
Eine Sonderstellung hat das Articain. Nach Blockade des N. mandibularis
kann man eine Serumeliminations-Halbwertszeit von 20 Minuten messen. Diese schnelle Entgiftungsgeschwindigkeit ist darauf zurückzuführen, dass das Amid Articain
auch eine Estergruppe enthält, die eine Angriffsstelle für die Plasmaesterasen bildet.
Durch die Plasmaesterasen wird Articain zu der pharmakologisch unwirksamen Articaincarbonsäure abgebaut.
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind bei der lokalen Anwendung von modernen Lokalanästhetika im
zahnärztlichen Bereich äußerst selten.
Systemische Nebenwirkungen können in Form einer
* allergischen Reaktion oder eines
* zu hohen Blutspiegels des Lokalanästhetikums oder des vasokonstriktorisch
wirksamen Zusatzes auftreten. Insbesondere nach akzidentieller intravasaler Injektion oder nach zu hoher Dosierung können kardiale und zentralnervöse Störungen auftreten.
Daher ist auf eine sorgfältige Aspirationskontrolle zu achten!
Allergische Reaktionen
Allergische Reaktionen auf Bestandteile der lokalanästhetischen Präparate sind selten.
Lokalanästhetika vom Amidtyp haben eine geringe Allergierate, da sie keine
allergen wirkende Paraaminogruppe enthalten, wie z.B. die Ester Procain oder Tetracain.
Häufiger sind Unverträglichkeitsreaktionen auf das in Mehrfachentnahmeflaschen
enthaltene Konservierungsmittel Methylparaben berichtet (enthält eine potentiell allergene Paragruppe). Dieses Risiko kann durch Verwendung konservierungsmittelfreier Präparate vom Amidtyp oder die Verwendung von Zylinderampullen bzw. Brechampullen vermieden werden.
Als allgemeine allergische Reaktionen können eine Urtikaria, eine allergische Dermatitis, Juckreiz, asthmatische Beschwerden und im Extremfall der anaphylaktische Schock auftreten.
Reaktionen auf Hilfsstoffe
Adrenalin ist sehr sauerstoffsensibel. Daher wird allen adrenalin- oder
noradrenalinhaltigen Lokalanästhetika der Zusatzstoff Sulfit (oder Disulfit) zur
Stabilisierung des Adreanlin zugesetzt. In seltenen Fällen kann dieser Zusatz
bei Sulfit-sensiblen Asthmatikern Anfälle auslösen.
Systemische Nebenwirkungen
Bei akzidentieller intravasaler Applikation oder einer Überdosierung können zentralnervöse
und kardiale Nebenwirkungen auftreten. Früher durfte man bei Risiko-Patienten (z.B. mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus) keine Adrenalin-haltigen Präparate einsetzen – dies war auf die zu hohen Adrenalinkonzentrationen zurückzuführen (bis 1:25.000).
Heute können Risiko-Patienten unproblematisch z.B. mit Ultracain®D-S (Adrenalinzusatz nur 1:200.000), alternativ mit dem adrenalinfreien Präparat Ultracain®D behandelt werden.
Techniken
Es ist generell zu beachten, dass vor allem bei der Infiltrationsanästhesie Dauer und Tiefe der Anästhesie wesentlich vom Adrenalinzusatz abhängig sind. In Mehrfachentnahmeflaschen sind stets Konservierungsstoffe als notwendige Hilfsmittel zugesetzt, die zu allergischen Reaktionen führen können. Deshalb sind Zylinder- bzw. Glasampullen, die ohne solche Zusätze geliefert werden können, vorzuziehen.
Die Lokalanästhesie kann prinzipiell in zweierlei Form erfolgen: als
* Leistungsanästhesie oder
* Endanästhesie (Infiltrationsanästhesie)
Der geringeren Menge an benötigtem Anästhetikum wegen sollte stets – wenn immer möglich – der Leitungsanästhesie der Vorzug vor der Infiltrationsanästhesie gegeben werden, so sehen es die Richtlinien der DGZMK sowie des BEMA vor. Die Leitungsanästhesie, so die Auffassung der Vertragspartner, ist dabei auch kostengünstiger – Beispiel Unterkiefer. Mit nur einer Anästhesieanwendung zur Ausschaltung des N. mandibulae können mehrere Infiltrationsanästhesien ersetzt werden, damit ist die zwar einzeln teurere Leitungsanästhesie billiger als mehrerer I´s. Leitungsanästhesien sind überall dort möglich, wo vorgeben durch die Anatomie der Nervenstamm erreicht werden kann. Im OK ist dies nur sehr begrenzt möglich, hier ist die Infiltrations- bzw. Endanästhesie das Mittel der Wahl – lediglich im Frontbereich kann es gelingen, den Nervenstamm zu erreichen.
Infiltrationsanästhesie
Hier kommen prinzipiell zwei Varianten infrage, die
* „normale“ Infiltrationsanästhesie und die
* intraligamentäre Anästhesie
Die besondere Problematik der Infiltrationsanästhesie gilt für beide Varianten: im entzündeten Gewebe ist die Wirkung des Anästhetikums grundsätzlich eingeschränkt (schlechtere Anästhesiewirkung im sauren Milieu), zusätzlich ist durch den raschen Abtransport des Anästhetikums mit einer höheren systemischen Belastung zu rechnen. Hier sollte man darauf achten, möglichst mit geringen Mengen auszukommen, z.B. durch die Anwendung der intraligamentären Anästhesie (ILA). Die notwendigen Mengen sind dabei deutlich geringer, wobei der Anästhesieerfolg durchaus vergleichbar gut ist, allerdings möglicherweise von geringerer Dauer.
Die normale Endanästhesie wirkt ja nicht durch eine Platzierung des Anästhetikums direkt an den Nervenendigungen, sondern dieses muss erst durch den Knochen diffundieren, was einen nicht zu unterschätzenden Verlust an Wirksamkeit bedingt.
Man schaltet mit dieser Form der Anästhesie die Reizweiterleitung direkt am Ort des Entstehens aus.
Leitungsanästhesie
Die Leitungsanästhesie stellt im Prinzip die ideale Form der Lokalanästhesie dar. Dabei wird irgendwo im Verlauf des Nerven die Reizweiterleitung unterbrochen, wobei Besonderheiten des Gewebes am Operationsort die Wirkung nicht beeinträchtigen (können). Dies hat insbesondere bei Vorliegen entzündlich veränderter Gewebe Vorteile – nicht nur, dass die Anästhesie dann auch wirklich wirkt, es gibt auch weniger Nebenwirkungen zu befürchten.
Nachteilig bei der Leitungsanästhesie sind die schwierigere Platzierung des Anästhetikums (der Nerv muss ja umspritzt werden, was nicht immer sehr leicht ist, insbesondere unter Berücksichtigung anatomischer Gegebenheiten) sowie die stets mögliche Traumatisierung des Nerven durch eine direkte Injizierung von Anästhetikum (mögliche Folge: dauerhafte Par- oder Anästhesie) oder auch eine Druck-Traumatiserung bei Injektion in unmittelbarer Umgebung.
Dies ist in der Therapie zu berücksichtigen: der Patient muss entsprechend aufgeklärt werden (nach Urteilen des BGH sind auch extrem seltene Risiken mit dem Patienten zu besprechen) und es ist alles zu unternehmen, um akzidentielle Schädigungen zu vermeiden. Hierzu gehört, dass z.B. bei einer Leitungsanästhesie des N- mandibularis große Aufmerksamkeit auf Reaktionen des Patienten gerichtet werden muss – eine akzidentielle Verletzung des Nerven zeigt sich als Zucken oder andere unerwartete Reaktionen, wie plötzliche Fehlempfindung, etc. Dann ist die Abgabe des Anästhetikums unmittelbar zu unterbrechen, um keinen übermäßigen Druck aufzubauen.
Es ist auch möglich wegen der anatomischen Besonderheiten, dass man die Kanüle in die dort liegenden Gefäße platziert – beim Patienten erzeugt eine intravasale Abgabe von Anästhetikum ein unerwartetes Wärmegefühl, auch bei dieser Reaktion muss sofort abgebrochen werden. Diese Situation kann auch nach sorgfältigem Aspirieren vor Abgabe der Flüssigkeit eintreten, wenn auch sehr selten. Schon kleine Veränderungen der Kanülenlage (z.B. bei Bewegungen des Patienten) können dazu führen, dass die Kanüle doch in das Gefäß eindringt.
Allerdings bleibt der bei der Infiltrationsanästhesie erwünschte Nebeneffekt der verminderten Blutung bei der Leitungsanästhesie aus. In der PAR wäre eine Reduktion der Blutungsneigung jedoch sehr wünschenswert. Hier könnte man ganz pragmatisch eine Kombination versuchen – durch Wahl des geeigneten Präparats kann man so die Vorteile der beiden Methoden durchaus miteinander kombinieren.
Arbeitsschutz/ Sicherheit
Bei der Anwendung der Lokalanästhesie sind auch und nicht zuletzt die Anforderungen des Arbeitsschutzes zu beachten. Der korrekte Umgang mit den Arbeitsmitteln (hier Spritzen) ist in Arbeitsanweisungen niederzulegen, deren Befolgung ist zu überprüfen (dokumentieren!) und mittels Checklisten nachvollziehbar für den Fall eines Zwischenfalls eindeutig zu erfassen, wer in der Praxis für einen Zwischenfall weshalb verantwortlich war.
Im Rahmen des vorgeschrieben QM dürfen solche Formularien nicht vergessen werden.
Beispiel Formular Gefährdungsbeurteilung:
Anschrift der Praxis:
?????
?????
?????
?????
Gefährdungsbeurteilung
nach § 7 BioStoffV für nicht gezielte Tätigkeiten
mit biologischen Arbeitsstoffen
1. Arbeitsbereich
z. B. Behandlungsräume; Praxislabor; Aufbereitungsbereich der Medizinprodukte oder Röntgenraum
–> Bitte für jeden dieser Arbeitsbereiche eine Gefährdungsbeurteilung erstellen
2. Tätigkeiten (siehe § 2 Abs. 4 BioStoffV)
z. B. Behandlung von Patienten (Prophylaxe, Zahnchirurgie, Endo, … etc.)
z. B. Aufbereitung von Medizinprodukten
z. B. Anfertigen eines Röntgenbildes
z. B. Umgang mit Abformungen und zahntechnischen Werkstücken
–> Diese Tätigkeiten sind nur Beispiele für die unter Nr.1 aufgeführten Arbeitsbereiche (d. h. in einem
Praxislabor werden keine Patienten behandelt)
3. Zuordnung zu einer Schutzstufe möglich
3.1 Bezeichnung des biologischen Arbeitsstoffes und der Risikogruppe (RG)
Blut und Blut-Speichel-Gemische und Aerosole (HAV, HBV, HCV und HIV)
RG 1 X RG 2 (X) RG 3 RG 4
Grundsätzlich werden die Behandlungstätigkeiten in einer Zahnarztpraxis im Sinne der BioStoffV als nicht gezielte Tätigkeiten der Risikogruppe 2 eingestuft, auch die Behandlung von HIV- oder HBV-infizierten Patienten ist i. d. R. der Schutzstufe 2 zuzuordnen, falls nicht mit starkem Verspritzen zu rechnen ist.
3.2 Mögliche Gefahren bei
3.2.1 der bestimmungsgemäßen Verwendung
3.2.2 Abweichung von der bestimmungsgemäßen Verwendung
- Infektions- und Erkrankungsrisiko durch Verspritzen von biologischen Arbeitsstoffen (z. B. Blut, Speichel), durch Biostoff-Aerosole und z. B. durch Stich- und Schnittverletzungen mit benutztem, kontaminiertem Instrumentarium.
3.3 Erforderliche Schutzmaßnahmen (Schutzmaßnahmen konkret für ihren Betrieb beschreiben, siehe auch Anhang II oder III BioStoffV und Technische Regeln biologische Arbeitsstoffe)
Beispiele:
Betriebsanweisung „Biologische Arbeitsstoffe“ –> mittels derer das Personal unterwiesen wird (Dokumentation der Unterweisungen)
Bereitstellen von persönlicher Schutzausrüstung (z. B. medizinische Einmalhandschuhe, Schutzbrille, Mund-Nasen-Schutz, … etc.)
Z. B. sicheres Zurückstecken der Kanüle in die Schutzhülle mit einer Hand, z. B. in der Lokalanästhesie der Zahnmedizin. Es empfiehlt sich, dieses Arbeitsverfahren in einer entsprechenden Arbeitsanweisung zu beschreiben bzw. alternativ „sichere Arbeitsgeräte“ einführen
Kanülen, Spritzen und Brechampullen in einen Abwurfbehälter entsorgen und diesen geschlossen entsorgen
Angebot und Veranlassung der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Biostoff- Untersuchung / G42) und Angebot der HBV-Schutzimmunisierung
Hygienemanagement (z. B. aktueller + praxisindividueller Hygieneplan, Händedesinfektion, Hautschutz, zu reinigende und desinfizierende Oberflächen, Fußböden, Arbeitsflächen, …)
Wenn möglich: Verstärkt maschinelle Reinigung der Medizinprodukte
Sonstige Schutzmaßnahmen: siehe Betriebsanweisung „Biologische Arbeitsstoffe“
4. Zuordnung einer Schutzstufe nicht möglich
4.1 Art, Dauer und Ausmaß der Exposition (§ 7 Abs. 3 BioStoffV)
Nr.4 nur auszufüllen, wenn die Zuordnung zu einer Schutzstufe nicht möglich ist, d. h. die Risikogruppe (der biologische Arbeitsstoff) nicht bekannt ist. Für die Praxis macht es Sinn, grundsätzlich von einer Schutzstufe 2 auszugehen (siehe Nr. 3.1).
5. Erforderliche Schutzmaßnahmen (Schutzmaßnahmen konkret für ihren Betrieb beschreiben)
Siehe Nr. 4.1
6. Sind Schutzmaßnahmen umgesetzt? –> dies bedeutet Wirksamkeitsprüfung!!!
ja nein teilweise
Falls nein oder teilweise: Maßnahmen sind umgesetzt bis ?????
7. Überprüfung der Gefährdungsbeurteilung
Die Gefährdungsbeurteilung muss mindestens jährlich überprüft werden (§ 8 BioStoffV).
Die Gefährdungsbeurteilung vom ????? wurde am ????? überprüft.
Ergebnis der Überprüfung:
?????
?????
????? , den ?????. 2008 …………………………………………………….
(Unterschrift Verantwortlichen)
Sollte es bei Beachtung aller Vorsichtsmaßnahmen zu einem Zwischenfall – sei es am Patienten (z.B. unerwünschte Nebenwirkungen) oder bei Mitarbeitern (Arbeitsunfall, z.B. Stich mit der Kanüle) kommen, so sind sofort geeignete Maßnahmen zur Minimierung der Folgen zu treffen (ev. Notarzt, bei Patientenreaktion, sofortige Therapie gegen HIV bei Stichverletzung, usw.) und alle Zwischenfälle sind zu dokumentieren und gegebenenfalls der dafür vorgesehenen Stelle zu melden.
Senioren-Zahnheilkunde 60+
Dr. med dent Gerhard Hetz
Dass die Bevölkerung und damit unsere Patienten immer älter werden sollte mittlerweile allgemein bekannt sein. Dass sich daraus zwangsläufig jedoch auch Veränderungen der Therapienachfrage bez. des Therapieangebots ergeben scheint bisher zumindest weniger ins Bewusstsein vorgedrungen zu sein. Indiz dafür ist wohl auch, dass es bisher keinen deutschen Lehrstuhl für Alterszahnheilkunde gibt, eine Spezialisierung ist für viele Teilbereiche der Zahnmedizin möglich, nicht jedoch für Seniorenmedizin, und die staatlichen Vorgaben für die GKV betreffen bisher nur Jugendliche und Erwachsene, nicht die Subgruppe der Senioren.
Dabei sind für diese Bevölkerungsgruppe spezielle Krankheitsbilder wohl bekannt – nicht nur dass hier allgemeinmedizinische chronische Krankheiten vorliegen, wie z.B. Diabetes, Herz-/Kreislauferkrankungen, usw. -, es treten auch spezielle orale Krankheitsbilder auf, andere auch bei Erwachsenen bzw. Jugendlichen anzutreffende Krankheitsbilder finden sich bei Senioren häufiger und in schwererer Ausprägung. So sind unbedingt besondere Vorkehrungen in der Zahnarztpraxis zu treffen, um diesen gesteigerten Anforderungen gerecht werden zu können.
Alterszahnheilkunde – Reformkonzept für bessere zahnärztliche Versorgung gefordert
"Mundgesund trotz eines Handicaps und hohem Alter", so lautet ein neues Motto der KBZV und der BZÄK gemeinsam mit Wissenschaftlern der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnheilkunde (DGAZ) und der Arbeitsgemeinschaft für zahnärztliche Behindertenbehandlung im Bundesverband Deutscher Oralchirurgen (BDO) für die Alterzahnheilkunde von Behinderten entwickelt haben. Die demografische Entwicklung mit der stetig zunehmenden Anzahl älterer Menschen machen neue Wege in der Alterzahnheilkunde und in der zahnärztlichen Versorgung zwingend erforderlich.
Mit einem neuen Konzept für die Alterzahnheilkunde, welches in Berlin der Presse, der Politik und der allgemeinen Öffentlichkeit vorgestellt wurde, sollen grundlegende Defizite in der Alterzahnheilkunde inclusive der zahnärztlichen Versorgung körperlich und kognitiv eingeschränkter Menschen angegangen werden. Dazu sagte der stellvertretende Vorsitzende des Vorstandes der KZBV, Dr. Wolfgang Eßer: "Die zahnmedizinische Versorgung in der GKV ist darauf abgestimmt, dass Versicherte zur Vorsorge selbst die Zähne putzen und zur Behandlung eine Zahnarztpraxis aufsuchen können. Viele ältere, pflegebedürftige Patienten und Menschen mit schweren Behinderungen sind aber dazu nicht in der Lage. Die Anzahl der Menschen, die auf besondere zahnärztliche Hilfe angewiesenen sind, steigt von Jahr zu Jahr. Diese Patienten können und wollen wir nicht alleine lassen. Zur Umsetzung unseres Versorgungskonzeptes benötigen wir die Hilfe des Gesetzgebers."
Im Intensiv – Pflegebereich trifft man auf altersbedingte Krankheitsbilder wie Parodontitis, Karies an freiliegenden Zahnhälsen oder Probleme, die aus allgemeinmedizinischen Formenkreis entstammen. Sie machen eine kontinuierliche zahnärztliche Versorgung in der Alterzahnheikunde unerlässlich. Vor allem eine kontinuierliche Prophylaxebetreuung und eine systematische PZR, sollte in einem kürzeren Tonus für diese hilfebedürftigen Menschen angeboten werden können. Zudem ist ein gut funktionierender Zahnersatz für Senioren eine Voraussetzung für eine sichere, feste Nahrungsaufnahme und damit zusammenhängend einer stabilen Abwehrlage im vorgerückten Alter.
Der Vizepräsident der BZÄK, Dr. Dietmar Oesterreich, warnte vor den zunehmend wachsenden Problemen in der zahnmedizinischen Versorgung der betroffenen Gruppen: "Bisher haben wir über karitative Organisationen und ehrenamtliches Engagement zahnärztlicher Kollegen versucht, die Versorgungsdefizite in der Alterzahnheilkunde für Menschen mit Behinderung aufzufangen. Aber das ist schwierig bis unmöglich. Wir haben etwa 600.000 Menschen mit Behinderungen und gut zwei Millionen Pflegebedürftige, für die eine aufwendige zahnmedizinische Betreuung notwendig ist. Und die Zahl wird angesichts der demografischen Entwicklung noch sehr viel weiter steigen. Deswegen brauchen wir endlich eine strukturelle Lösung." Quelle: Pressemitteilung BZÄK
Erkrankungsdaten
Die Mundgesundheitsstudie IV (DMS IV)
Wie bei den Erwachsenen ist auch bei den Senioren der Kariesindex erstmalig gesunken: Während er im Jahr 1997 (DMS III) noch bei 23,6 lag, betrug er im Jahr 2005 22,1. Die Ursache liegt wohl darin, dass heute deutlich weniger Zähne als früher wegen Karies extrahiert werden. Da immer mehr Zähne erhalten werden, ist allerdings die Wurzelkaries als besondere Erkrankungsform stark um 29,5 Prozentpunkte angestiegen. Das heißt, dass 45 Prozent der untersuchten Senioren mindestens eine kariöse oder gefüllte Wurzelfläche haben. Der Kariessanierungsgrad hat ein außerordentlich hohes Niveau von 94,8 Prozent erreicht.
Allerdings ist unter den Senioren erwartungsgemäß die Parodontitis am weitesten verbreitet. 48,0 Prozent dieser Altersgruppe sind von einer mittelschweren und 39,8 Prozent von einer schweren Ausprägung der Krankheit betroffen. Das entspricht einer Zunahme von 23,7 Prozentpunkten im Vergleich zur letzten Erhebung im Jahr 1997. In dieser Gruppe zeigt sich am deutlichsten der Zusammenhang zwischen dem Rückgang der Zahnverluste und der Zunahme von Parodontalerkrankungen.
Zusammenhang zwischen Anzahl eigener Zähne und Schweregrad der Parodontitis bei den Senioren in der DMS IV:
Anzahl eigener Zähne im Mund
1 bis 9 Zähne 10 bis 19 Zähne 20 bis 28 Zähne
Schweregrad %
Grad 0 – gesund 5,2 0,8 0,5
Grad 1 – Blutung 7,5 4,1 2,9
Grad 2 – Zahnstein 14,2 5,3 5,4
Grad 3 – Taschentiefe 4 bis 5 mm 42,5 50,3 48,4
Grad 4 – Taschentiefe >6 mm 30,6 39,5 42,8
Hier ist der statistische Nachweis dafür gelungen, dass verbesserte zahnmedizinische Prophylaxe – wie von vielen sachkundigen Autoren unisono seit Jahren vorgetragen – nicht zu einer Abnahme der Therapiebedürftigkeit führt, sondern im Gegenteil mehr und vor allem aufwändigere Therapien nach sich zieht. Die Annahmen der Politik, man könne Kosten für zahnärztliche Behandlungen durch vermehrte Präventionsanstrengungen senken, haben sich als falsch erweisen. Eine Korrektur dieser fehlerhaften Politik, z.B. in Form einer Anpassung der Budgets – mehr Therapiebedürftigkeit wird ja nicht billiger sondern teurer – deutet sich hingegen nicht an. So gewinnen die Patienten 60 + zwar deutlich an Lebensqualität, dieser Zugewinn wird jedoch durch überproportionalen Verzicht der Zahnärzteschaft auf angemessene Honorierung erkauft.
Die Zahl der durchschnittlich fehlenden Zähne ist bei Senioren von 17,6 Zähnen im Jahr 1997 auf 14,2 Zähne im Jahr 2005 gesunken. Im gleichen Zeitraum ist die Zahl der Personen mit totaler Zahnlosigkeit von 24,8 Prozent auf 22,6 Prozent zurückgegangen. Fehlende Zähne wurden zu
88,7 Prozent prothetisch ersetzt.
Zahnverlust und totale Zahnlosigkeit bei Senioren im Vergleich von 1997 und 2005
1997 2005
Durchschnittliche Zahl der fehlenden Zähne 17,6 14,2
Anteil der Senioren mit totaler Zahnlosigkeit 24,8% 22,6%
Quelle DMS IV
Nach wie vor überwiegen bei Senioren herausnehmbare Formen von Zahnersatz, also Teil- oder Vollprothesen. Allerdings gibt es auch in dieser Altersgruppe – wie bei Erwachsenen – einen Trend zu festsitzendem Zahnersatz. Die Zahl von Implantatversorgungen ist von 1997 bis 2005 auf mehr
als das Dreifache angestiegen von 0,7 Prozent auf bereits 2,6 Prozent. Diese Entwicklung dürfte sich verstärkt fortgesetzt haben.
Entwicklung der Zahnersatzversorgung (Leitversorgungen) bei 65- bis 74-jährigen Senioren
1997 2005
Anteil der Untersuchten mit Kronen 4,2% 6,5%
Brücken 16,6% 29,1%
Teilprothesen 30,3% 28,1%
Vollprothesen 44,2% 30,5%
Quelle: DMS IV
Am auffälligsten ist die Abnahme der Vollprothesenträger, mit draus resultierenden besonderen therapeutischen Anforderungen, wie Behandlung von Wurzelkaries oder/und Parodontitis sowie Periimplantitis.
In der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen wird die Abhängigkeit der Mundgesundheit von der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Bildungsschicht am deutlichsten bei der Anzahl der fehlenden
Zähne. Senioren mit niedriger Schulbildung fehlen durchschnittlich 16,0 Zähne (ohne Weisheitszähne), während es bei Untersuchten mit hohem Bildungsstatus nur 8,6 Zähne sind.
Auch vom Robert-Koch-Institut RKI wird der Einfluss der Schichtzugehörigkeit auf die Gesundheit und Lebenserwartung durch epidemiologische Studien regelmäßig bestätigt. Die Angehörigen der unteren Sozialschichten sind vermehrt von körperlichen und psychischen Krankheiten, psychosomatischen Beschwerden, Unfallverletzungen sowie Behinderungen betroffen. Sie schätzen ihre eigene Gesundheit schlechter ein und berichten häufiger von gesundheitsbedingten Einschränkungen in der Alltagsgestaltung. Infolge dessen haben sie einen höheren Bedarf an Leistungen des medizinischen Versorgungssystems und an sozialer Absicherung im Krankheitsfall. Die Effekte der sozialen Benachteiligung kumulieren im Lebensverlauf und finden demzufolge auch in der vorzeitigen Sterblichkeit einen deutlichen Ausdruck.
Die Schichtzugehörigkeit bei der Ausprägung und Stabilisierung gesundheitsbezogener Einstellungen und Verhaltensmuster, z. B. Rauchen, Alkoholkonsum, Ernährung, körperliche Aktivität oder Inanspruchnahme des Gesundheitswesens, spielt eine wichtige Rolle, so die Bundesregierung, repräsentiert durch das RKI.
Die Schichtzugehörigkeit wird dabei oftmals über einen mehrdimensionalen aggregierten Index erfasst, der auf Angaben zum Haushaltsnettoeinkommen, Bildungsniveau und zur beruflichen Stellung basiert und eine Differenzierung zwischen Unter-, Mittel- und Oberschicht nahe legt (Winkler-Index). In den letzten Jahren wurden zahlreiche Arbeiten zum Thema Sozialschicht und Gesundheit publiziert, die auf Daten der Gesundheitssurveys des Robert Koch-Instituts basieren. Der Einfluss der Schichtzugehörigkeit wurde dabei u. a. im Zusammenhang mit folgenden Aspekten der Gesundheit betrachtet:
- Herz-Kreislauf-Krankheiten
- Hypertonie und Hypercholesterolämie
- Übergewicht und Adipositas
- Tabak- und Alkoholkonsum
- Körperliche Aktivität und Sport
- Medikamentenkonsum
Abfrage von Gesundheitsleistungen
Die Armuts- und Reichtumsberichterstattung der Bundesregierung, unter Beteiligung des RKI, liefert eine Expertise zum Thema "Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit – Zur sozial ungleichen Verteilung der Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken in Deutschland". Die statistischen Daten sind deckungsgleich mit den Daten aus der zahnheilkundlichen Forschung: etwa 30 Prozent der Bevölkerung, überwiegend der sozialen Unterschicht zuzuordnen, fragen 70 Prozent der Gesundheitsleistungen nach. Anders als vielfach behauptet sind es also nicht die Senioren, die die Gesundheitskosten explodieren lassen, sondern primär die Angehörigen niederer sozialer Schichten, wobei das Gesundheitsrisiko dann im Alter bei diesen weit überproportional steigt (siehe auch DMS IV, doppelt so viele fehlende Zähne wie im Durchschnitt). Diese Daten müssen zwangsläufig in das Therapiekonzept für Senioren einfließen, damit eine adäquate individuelle Therapie gefunden werden kann.
Besonderheiten der Therapie – Therapiekonzept
Auch Senioren müssen einer regelmäßigen Prophylaxebetreuung zugeführt werden. Nur für den Fall der prothetischen Vollversorgung wäre dies weniger notwendig. Insbesondre Patienten mit reduziertem Gebiss – wie bei Senioren durchweg üblich – benötigen eine besondere Betreuung: die Restzähne sind nicht selten parodontal erkrankt, sie zeigen eine Neigung zu Wurzelkaries, die Gingivaretraktion ist eher die Regel als die Ausnahme, mit der Folge freiliegender Zahnhälse sowie Hypersensibilitäten.
Prophylaxe
Beim älteren Patienten sollte prinzipiell in Erwägung gezogen werden, dass Allgemeinerkrankungen vorliegen. Dies beinhaltet das Risiko von Gerinnungsstörungen (Gerinnungshemmer sind bei vielen Senioren normale Medikation), Herzerkrankungen als die häufigsten Erkrankungen unseres Kulturkreises sind bei einem hohen Prozentsatz der Älteren chronisch. Bei der Prophylaxe ist deshalb besonders darauf zu achten, gegebenenfalls eine präventive antibiotische Abdeckung vorzunehmen (jede „normale“ Zahnreinigung löst eine dezente Bakteriämie aus, die bei Vorerkrankungen zu ernsten Krisen führen kann). Ebenso ist darauf zu achten, im Fall einer Gerinnungsstörung besondere schonende Verfahren der Zahnreinigung einzusetzen, da es sonst zu langandauernden Blutungen der verletzten Gingiva kommen kann. Da prinzipiell von freiliegenden Zahnhälsen auszugehen ist, sind Maßnahmen der Dentin-Desensibilisierung obligat. Der erhöhten Schmerempfindlichkeit älterer Menschen ist gegebenenfalls durch Lokalanästhesie Rechnung zu tragen, wobei abzuklären ist, inwieweit das zahnärztliche Anästhetikum mit der vermuteten Dauermedikation interferiert.
Zur Prophylaxe gehört bei Senioren auch eine Abschätzung der Speichelfließrate, die mit hoher Wahrscheinlichkeit reduziert ist, mit Folgen für die Kariesanfälligkeit. Eine Bestimmung der Salivationsrate scheint deshalb angebrachter als Bakterientests.
Kariologie
Die Karies ist beim älteren Menschen bevorzugt im Wurzelzement lokalisiert – Zahnhalsregionen, Interdentalräume (Wurzelkaries) sowie bei Dehiszenzen der Gingiva auch in Furkationen auch interradikulär. Schmelzkaries tritt dagegen in der Häufigkeit zurück. Deshalb sind auch Füllungstechniken anzuwenden, mit deren Hilfe eine Verankerung des Füllungsmaterials an Dentin möglich ist. Die Zahnhalsfüllung mit Stopfgold scheint nach wie vor bei der Zahnhalsfüllung der „Goldstandard“ – buchstäblich. Füllungen mit GI-Material sowie Zementfüllungen bieten sich an, Kompositfüllungen scheinen jedoch weniger sinnhaft. Eine Trockenlegung ist schwierig wenn nicht unmöglich (wo soll Kofferdam gelegt werden bei einem interradikulären Defekt?), der Zugang ist unübersichtlich, eine sichere Verankerung (Bonding) scheint zumindest zweifelhaft (sicher ist der Verbund Komposit/Zahn wohl tatsächlich nur im Schmelz, und Komposit setzt Reize der Gingiva (Komposit akkumuliert, so Erkenntnisse der Wissenschaft, mehr Plaque als natürlicher Zahn oder Amalgam bzw. Gold). Zu bedenken ist auch, dass beim Senioren der begrenzten Lebenserwartung die Haltbarkeit einer Restauration nicht mehr so elementar ist wie beim Jugendlichen bzw. Erwachsenen.
Bild Karies im internationalen Vergleich
Die Kariesdiagnostik sollte bei Senioren auch anders als bei Jugendlichen und Erwachsenen nicht mehr nur rein visuell sondern verstärkt röntgenologisch erfolgen, da die Karies an Lokalisationen angetroffen wird, die einer rein visuellen Inspektion kaum zugänglich sind. Eine hohe Rate an kariösen Neuerkrankungen sollte stets die Verdachtsdiagnose „Oligosialie“ bzw. „Xerostomie“ auslösen.
Kariöse Erkrankungen sollten bei Senioren aufgrund der reduzierten Lebenserwartung eher konservativ als prothetisch versorgt werden – die Kosten-Nutzen-Relation ist stets im Auge zu behalten.
Parodontologie
Nach den Ergebnissen der DMS IV sind etwa 50 Prozent der Senioren therapiepflichtig parodontal erkrankt. Die PAR-Therapie vollzieht sich im Prinzip wie beim Erwachsenen, problematisch sind jedoch Budgets und Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Teilweise kann das Problem durch Abdingung gelöst werden, auch Widersprüche gegen Prüfbescheide mit der Begründung „Praxis mit Alten Patienten“ (Nachweis ist zu führen) sind zielführend. Zu berücksichtigen ist aus medizinischer Sicht, dass eine hohe Wahrscheinlichkeit für Diabetes mit schlechter Heilungstendenz, Gerinnungsstörung, Resistenzbildung gegen Antibiotika und generell eine schlechtere Heilungstendenz gegeben ist.
Hinzu kommen neu verstärkt Befunde der „Periimplantitis“ die wie die PAR-Therapie nach vorgegebenem Schema zu behandeln sind.
„150.000 Periimplantitis-Fälle im Jahr!“ – so lautete die Schlagzeile der letzten „Up to Date“ Fortbildung von Oral B. Parodontitis ist seit Ursache Nummer Eins für den Zahnverlust. Nachdem jedoch zunehmen Implantate die Zähne im Alter ersetzen (sollen) kommt eine Welle an Periimplantitis auf uns zu, das zeigt sich in Skandinavien ebenso wie in der Schweiz oder zunehmend auch in Deutschland. Es wurden 2009 erstmals in Deutschland über eine Million Implantate gesetzt.
Damit gewinnt auch die Periimplantitis zwangsläufig an Bedeutung .
Eine Besonderheit der Periimplantitis ist, dass es zu relativ unauffälligen entzündlichen Knochenrezessionen des Implantatbetts kommt. Die von entzündeter Gingiva bzw. der Parodontitis gewohnte Blutungsneigung findet man – wie im übrigen auch beim Raucher –kaum bis gar nicht vor, do bleiben als diagnostische Möglichkeiten die Sondierung sowie das regelmäßige Röntgen. In Anbetracht der gravierenden Folgen einer Periimplantitis mit der erschwerten Therapie an den Schraubengängen Kommt der Früherkennung besondere Bedeutung zu.
Zur „konventionellen“ PAR mit Kürettage kommt bei der Periimplantitis das Problem befallener Schraubengänge und daraus resultierend die Unmöglichkeit einer Kürettage. Hier können unterstützend Antibiotika sowie neuere Verfahren der Phototherapie (Laser) hilfreich eingesetzt werden. Die chirurgische Intervention mit Lappen-OP wird beim Implantatträger viel früher als beim natürlichen Zahn zum Tragen kommen.
Bild PAR im Internationalen Vergleich
Die Erkrankungsrate von Senioren in Deutschland ist, wie die Grafik zeigt, im internationalen Vergleich relativ hoch. Hier sollte die Erfassung des PSI sowie eine enge prophylaktische Betreuung der Situation Rechnung tragen.
Endo-Therapien
Der ältere Mensch hat einen deutlich höheren Bedarf an Endo-Therapien. Dies ist der langen Verweildauer der möglicherweise vorerkrankten Zähne geschuldet, aber auch der speziellen Kariesform der Wurzelkaries (die oft erst zu spät diagnostiziert wird) sowie einer fortgeschrittenen Parodontitis. Differentialdiagnostisch ist bei apikalen im Röntgenbild sichtbaren Auffälligkeiten zwischen einer Parodontitis periapicalis parodontaler Ursache und endodontaler Genese zu unterscheiden – die Therapie gestaltet sich durchaus unterschiedlich (im einen Fall Kürettage, im anderen Endo-Therapie). Wegen der physiologisch bedingten Rückbildung der Pulpa kann es im Einzelfall schwierig sein, durch Kältetest die Pulpa-Vitalität sicher zu diagnostizieren. Hier iost besondere Sorgfalt anzuwenden.
Die Endotherapie beim alten Menschen folgt im Prinzip den allgemein anerkannten Regeln. Besonderheit der Seniorenbehandlung ist eine Rücksichtnahme auf die vermutlich verminderten geistigen Fähigkeiten (die Altersdebilität nimmt aktuell rasant zu); hier kann es Probleme mit der Terminvergabe geben, es ist empfehlenswert, Angehörige mit einzubeziehen.
In Anbetracht des physiologischen Rückgangs des Alveolarknochens sollte bei der Endo – wie im Übrigen auch bei der PAR – bedacht werden, dass die Zahnwurzeln weitgehend frei liegen und so überlange Zähne in der Mundhöhle entstehen. Abgesehen von ästhetischen Fragestellungen sind auch prothetische Besonderheiten evident. Bei relativ kurzen wurzeln im Knochen und langen Kronen bzw. Zahnanteilen in der Mundhöhle ergeben sich ungünstige Hebel, die adäquat angegangen werden müssen. So sollte der Wurzelstift nach Endo zeitnah und alternativlos eingesetzt werden, um Frakturen vorzubeugen.
Implantologie
2009 wurden erstmals in Deutschland über eine Million Implantate gesetzt. Nach deutlichen Verbesserungen der Implantationstechniken – aktuell wird die Implantatlage im Konsens zwischen Implanteur und Prothetiker abgestimmt – mit Augmentationstechniken zur Verbesserung des Knochenlagers, minimal invasiven Eingriffen transgingival ohne Aufklappung, Sofortversorgungen, etc. sind Implantate als echte Alternative insbesondere bei Senioren beliebt. Sie verbessern die orale Lebensqualität gegenüber herausnehmbarem Ersatz enorm.
Derzeit implantieren mehr als zehn Prozent der deutschen Zahnärzte regelmäßig. Eine weitere Zunahmen zeichnet sich ab. Nicht nur das wachsende Interesse der Zahnmediziner bei Zahnimplantationen ist Beleg für die Triebkraft innerhalb der Implantologie, sondern auch die mediale Aufmerksamkeit, die diesem Fachbereich innerhalb der Zahnmedizin zuteil wird. Der informierte und gutsituierte Patient entscheidet sich mittlerweile nicht unbedingt für billige Prothgesen und "Zahnersatz zum Nulltarif". Bedenkt man in diesem Zusammenhang, dass überwiegend die Zielgruppe 50+ unter Zahnverlust und Zahnlücken leidet und kombiniert man diesen Fakt mit der zu erwartenden demographischen Entwicklung der nächsten Jahre, kann man prognostizieren – 2020 wird jeder dritte Einwohner über 65 Jahre alt sein – dass ein sinkender Behandlungsbedarf wohl nicht zu erwarten sein dürfte.
Ablaufende Patente von namhaften Herstellern in der Implantatindustrie ermöglichen die Kopie und den Vertrieb von Implantaten zum günstigeren Einkaufspreis. So ist das heutige Angebot der Implantatindustrie, welches dem Zahnarzt zur Verfügung steht, enorm groß. Inzwischen haben weit mehr als 160 Unternehmen implantologische Produkte im Portfolio, m Mehr als 60 davon bieten Zahnimplantate an.
Leitlinien der DGI
Bildquelle: DGI
Etwa 50 Vertreter von 15 Fachgesellschaften und Verbänden haben mit der Erarbeitung von Leitlinien zu vier wichtigen Fragestellungen auf dem Gebiet der Implantatbehandlung begonnen.
Leitlinien wurden bisher bei der Implantatbehandlung noch nicht definitiv festgelegt: „Es gibt auf diesem Gebiet eine einzige Leitlinie aus Neuseeland – und die hat Mängel“, so Prof. Dr. Ina Kopp, Leiterin des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement in Marburg. Dass eine gesicherte Osseointegration nach 3 Monaten im Unterkiefer und 6 Monaten im Oberkiefer nach einer Implantatbehandlung in den meisten Fällen vorliegt, gilt als gesichert. Kontrovers werden nachwievor die Sofortbelastung und gewisse Planungsrichtlinien diskutiert. Auch bei der Behandlung der Periimplantatitis wird weiter nach geeigneten Leitlinien gesucht.
DGI-Präsident Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden formuliert das gemeinsame Ziel der Fachgesellschaften: "Wir holen uns durch diese Leitlinien die Entscheidungsfreiheit in der Therapie bei der Implantatbehandlung zurück." Denn es komme zunehmend vor, „dass einerseits Kostenträger die Kostenübernahme für sinnvolle Maßnahmen ablehnen und andererseits der Einsatz von Verfahren in Indikationen propagiert wird, wo diese vielleicht weniger sinnvoll sind."
Schwerpunktthemen der Arbeitsgruppen sind u.a.: Indikationen für die radiologische 3D Diagnostik und navigierte Implantatinsertion, die Anwendung von Knochenersatzmaterialien, die Klinische Wertigkeit und Differentialindikationen für die festsitzende bzw. herausnehmbare Versorgung auf Zahnimplantaten im zahnlosen Oberkiefer und Maßnahmen zum Strukturerhalt der Alveolarkammgewebe bei Zahnextraktionen vor geplanter Implantatbehandlung.
Die Konsensusstatements sollen auf dem 24. Kongress der DGI am 27. November 2010 in Hamburg präsentiert werden, so die DGI Pressestelle.
Bekannte Kontraindikationen
Allgemeinerkrankungen, wie AIDS oder Leukämie, sind als Kontraindikationen allgemein bekannt. Blutgerinnungsstörungen z.B. oder Diabetes werden konträr diskutiert, ebenso Suchtproblematiken, wie Nikotinabusus. Bei sehr guter häuslicher Prophylaxe kann auch bei einem Raucher mit ausreichend guter Prognose implantiert werden, ebenso bei Patienten mit Gerinnungsstörungen bei vorheriger Absprache mit dem Hausarzt und möglicherweise Einsatz von Fibrinklebern bei der zahnärztlichen OP.
Zu Diabetes gibt ein aktueller Literatur-Review(Javed F, Romanos GE) Antworten. Der Konsens aus 33 Studien ergab, dass ein schlecht kontrollierter Diabetes die Einheilung von Zahnimplantaten negativ beeinflusst. Unter einer optimalen Kontrolle des Blutzuckerspiegels können jedoch gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche Osseointegration auch bei Patienten mit Diabetes geschaffen werden. So ist auch die Verwendung von antiseptischen Mundspülungen und eine entsprechende Mundhygiene, unterstützt von professioneller Prophylaxe für das positive Ergebnis einer Implantation bei Patienten mit Diabetes hilfreich. Die geschätzte Zahl an Diabetikern in Deutschland bewegt sich um 10 Millionen, wobei mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit zunimmt. Es ist also zwangsläufig mit diabetischen Patienten im Seniorenalter zu rechnen. Eine gute Compliance der Patienten bezüglich Antidiabetikaeinnahme sowie Prophylaxe ist unabdingbar
Diabetes ist ein Krankheitskomplex mit metabolischen und vaskulären Komponenten. Die Stoffwechselkomponente beim Diabetes bewirkt eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels in Verbindung mit Veränderungen des Lipoproteinstoffwechsels infolge eines relativen oder absoluten Insulinmangels. Bei der vaskulären Komponente steht einerseits das frühzeitige Auftreten von Gefäßverengungnen(Arteriosklerose) und andererseits eine spezifische Mikroangiopathie im Vordergrund des Krankheitsgeschehens. Diese Komponenten verlangsamen die Wundheilung und verstärken das Risiko für Entzündungen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich. Eine postoperative antibiotische Abschirmung ist bei Patienten mit einem Diabetes sinnvoll.
Zahnersatz
ZE sollte den nachlassenden geistigen und manuellen Fähigkeiten des alternden Menschen Rechnung tragen. Das heißt, komplizierte Restaurationen mit Riegeln und Geschieben sind weniger gut geeignet – einfachen technischen Konstruktionen ist der Vorzug zu geben. Für einen alten Menschen kann schon das Einsetzen einer Teleskopprothese zur Herausforderung werden, was nicht selten dazu führt, dass die Reinigung des ZE unterbleibt, mit entsprechenden Folgen für die noch intakten Mundhöhlengewebe. Bei implantatversorgungen sollte darauf geachtet werden, dass eine Reinigung der interimplantären Zwischenräume sehr leicht möglich ist. Wegen der häufig – nicht nur bei Frauen! – anzutreffenden osteoporotischen Knochen sind schleimhautgetragene Restaurationen mitverantwortlich für einen besonders raschen Knochenabbau, es sollte also post extraktionem möglichst rasch eine dauerhafte gewebeschonende Lösung gefunden werden – heute sind das Implantate bzw. Sofortimplantate, Teleskoparbeiten mit einfacher Handhabung sowie bei Extraktionen prophylaktische Insertion von Knochenersatzmaterialien, um einem zu raschen Schwund des Alveolarknochens gegenzuwirken. Die einer Extraktion folgende Erweiterung des ZE sollte aus denselben Gründen sehr zeitnah erfolgen.
Bei Senioren in besonders vorgerücktem Alter empfiehlt es sich, möglichst anstelle einer Neuanfertigung vertrauten Zahnersatz wieder funktionsfähig zu machen. Alte Menschen haben große Schwierigkeiten bei der Inkorporation von ungewohntem ZTE, was nicht selten eine „Unverträglichkeit“ zur Folge hat.
Literatur
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Lampert T, Thamm (2004) Soziale Ungleichheit des Rauchverhaltens in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 47: 1033-1042
Mielck A (2001) Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Empirische Ergebnisse, Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten. Bern/Göttingen/Toronto/Seattle, Verlag Hans Huber
Winkler J, Stolzenberg H (1999) Der Sozialschichtindex im Bundes-Gesundheitssurvey. Das Gesundheitswesen 61 (Sonderheft 2) S178-S183
Implantologie-Journal 14. Jahrgang 2010
J Periodontol. 2009 Nov: Javed F, Romanos GE
Was tun mit meinen Hindertjährigen, die noch Zähne haben?
Diese plakative Frage stellt sich imme
Gerontostomatologie:
Besonderheiten in Prophylaxe und Therapie der alternden Bevölkerung
Demografie
In 2008 waren in Deutschland etwa 20 Prozent der Bevölkerung 65 Jahre oder älter, hingegen nur 13,8 Prozent Kinder und Jugendliche. Dies hat für die (zahn)medizinische Versorgung Folgen: das Therapieangebot ist zunehmend auf die Bedürfnisse und besonderen therapeutischen Anforderungen älterer und alter Patienten abzustellen.
Altersstruktur:
0-14 Jahre: 13,8% (Mann 5.826.066/Frau 5.524.568)
15-64 Jahre: 66,2% (Mann 27.763.917/Frau 26.739.934)
65 Jahre und mehr: 20% (Mann 6.892.743/Frau 9.622.320)
Quelle: CIA World Factbook – Version Mai 16, 2008
Quelle: statistisches Bundesamt
Diese Situation mit einer bereits heute recht alten (im Duchschnitt) Bevölkerung wird sich zunehmend verschärfen.
Die Alterungskomponente
Offizielle statistische Daten kann man beim statistischen Bundeamt beziehen, sie sind eine verlässliche Basis für Überlegungen, auch und insbesondere zur zukünftigen Aufgabenstellung des Zahnarztes.
Die Statistik der Geburten, ermittelt als zusammengefasste Geburtenziffer des Jahres 2008, lag bei durchschnittlich 1,38 Kindern je Frau. Diese – auf ein Kalenderjahr bezogene – zusammengefasste Geburtenziffer ist der meist verwendete Indikator in der politischen und öffentlichen Diskussion.
Die zusammengefasste Geburtenziffer eines Kalenderjahres bezieht sich auf alle Frauen, die im betrachteten Jahr im Alter von 15 bis 49 Jahren waren. Die zusammengefasste Geburtenziffer des Jahres 2008 wird wie folgt interpretiert: Wenn das Geburtenverhalten der Frauen in den 35 Jahren zwischen ihrem 15. und 50. Geburtstag so wäre wie das durchschnittliche Geburtenverhalten aller 15- bis 49-jährigen Frauen im Jahr 2008, dann würden sie im Laufe ihres Lebens durchschnittlich ca. 1,38 Kinder bekommen. Das Geburtenverhalten wird dabei anhand der altersspezifischen Geburtenziffern der Frauen in den einzelnen Altersjahren von 15 bis 49 Jahren gemessen.
Aufgrund ihres hypothetischen Charakters eignet sich die zusammengefasste Geburtenziffer der Kalenderjahre nur eingeschränkt dazu, die Entwicklung der endgültigen Kinderzahl, die eine Frau im Laufe ihres Lebens bekommt, präzise zu beurteilen. Deshalb wird eine weitere statistische Größe erfasst, die „zusammengefasste Geburtenziffer zwischen 1950 und 2008“.
Noch zu Beginn der 1960er Jahre hatte Deutschland einen Anstieg der Zahl der Geburten mit den höchsten zusammengefassten Geburtenziffern der Nachkriegszeit von 2,5 Kindern je Frau („Babyboom“). Die damals geborenen Kinder bilden heute die starken Jahrgänge der Mittvierziger. Das spätere rapide Sinken der Zahl der Geburten ab 1964 in der DDR und 1967 in der BRD verringerte die zusammengefasste Geburtenziffer stark.
Der Rückgang dauerte fast zwanzig Jahre, Mitte der 1980er Jahre erreichte die zusammengefasste Geburtenziffer den Tiefstand mit weniger als 1,3 Kindern je Frau. Zu diesem Rückgang der Geburtenhäufigkeit trug auch bei, dass ein immer größerer Teil der Frauen ihre Familiengründung in ein höheres Alter aufgeschoben hat. Danach stieg die zusammengefasste Geburtenziffer bis 1990 auf 1,45 an und schwankte dann – mit Ausnahme von einzelnen Jahren – geringfügig um 1,4 Kinder je Frau.
Die ehemalige DDR steuerte dem Geburtenrückgang ab Mitte der 1970er Jahre mit umfangreichen staatlichen Fördermaßnahmen für Familien mit Kindern gegen. Dies führte kurzfristig zu einem Anstieg der zusammengefassten Geburtenziffer im Jahr 1980 auf 1,94 Kinder je Frau. Dann ging die Geburtenhäufigkeit allmählich wieder zurück. Was zeigt, dass staatliche Fördermaßnahmen einen Trend kaum umkehren können.
Die Ergebnisse der laufenden Geburtenstatistik für das Kalenderjahr 2008 zeigen für Deutschland einen minimalen Anstieg der zusammengefassten Geburtenziffer von 1,37 auf 1,38 Kinder je Frau.
In den beiden Jahren 2007 und 2008 haben vor allem Frauen im Alter zwischen 30 und 40 Jahren durchschnittlich mehr Kinder bekommen als die gleichaltrigen Frauen in den Jahren davor. In den jüngeren Jahrgängen nahm die Geburtenhäufigkeit weiter ab.
Die Frauen der älteren Jahrgänge haben ihre Kinder meistens zu einem früheren Zeitpunkt in ihrem Leben bekommen als die Frauen jüngerer Generationen. Da die späte Familiengründung jedoch nicht zwangsläufig weniger Kinder bedeutet, haben viele Frauen ihre Geburten in höherem Alter „nachgeholt“.
Wir müssen also zwangsläufig davon ausgehen, dass die Relation “Alte” zu “Junge” immer ungünstiger wird. Dafür sind zwei wesentliche Faktoren verantwortlich: die geringe Reproduktionsrate sowie die (an sich erfreuliche) Tatsache einer stetig zunehmenden Lebenserwartung. Damit öffnet sich die Schere: immer weniger Beitragszahler finanzieren das Gesundheitswesen (der relativ zur Lebenserwartung frühe Renteneintritt zusammen mit der demoskopischen Entwicklung und der unsinnigen Regelung eines “Generationenvertrags”, der nur bei stetig wachsenden Bevölkerung funktionieren kann, nicht jedoch bei einer schrumpfenden, läßt die Belastungen ins une rmessliche steigen) und die “Alten” werden immer älter. Das kann kein solidarisches Sozialsystem nach Bismarck´scher Fasson leisten.
Gesundheitsfakten
Es gibt immer mehr alte Menschen mit (noch) eigenen Zähnen; dies ist wohl der zunehmend guten Prophylaxebetreuung geschuldet. Der alte Mensch hat jedoch ganz andere Probleme mit seinem Gebiss als der Jugendliche. Leider hat die Politik auf diese Situation bisher nicht reagiert – z.B. kommen nur Kinder und Jugendliche in den Genuss von Prophylaxeleistungen durch die GKV, Erwachsene oder Senioren bleiben hier außen vor.
Tabelle: Zahngesundheit (Karieserfahrung) [Gesundheit in Deutschland, 2006]
Formularbeginn
Formularende
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Alter in Jahren |
Mittlere Zahl betroffener Zähne |
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Insgesamt DMF-T |
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1989*/1992**/1994*** |
1997*/2000** |
||||
|
6 bis 7 |
2,89*** |
2,21** |
|||
|
9 |
1,5* |
0,45** |
|||
|
12 |
2,44** |
1,2** |
|||
|
35 bis 44 |
17,5* |
16,1* |
|||
|
65 bis 74 |
- |
23,6* |
|||
|
|
|
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|
Nimmt man den DMFT als Maßstab, so kann man einen enormen Zuwachs an natürlichen Zähnen bei den Senioren feststellen. Ein DMFT von 23,6 bei den 65 bis 74-jährigen bedeutet ja im Umkehrschluss, dass noch sehr viele eigene Zähne in der Mundhöhle stehen müssen. Dabei nehmen die Risiken für Zahn- und Munderkrankungen mit dem Alter in nicht unerheblichem Ausmaß zu. |
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Karies- und Parodontitisentstehung, Risikofaktoren [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998]
Formularbeginn
Formularende
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Tab. 5.21.1: Risikofaktoren für Karies und Parodontopathien |
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Risikofaktoren |
Folgen |
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|
Karies |
Parodonto- |
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|
|
|
Ernährung |
|
|
|
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|
• Zuckergehalt |
++ |
+ |
|
|
|
• Häufigkeit der Mahlzeiten |
+++ |
+ |
|
|
|
• Gehalt freier Säuren |
+ |
- |
|
|
|
Mundhygiene |
|
|
|
|
|
• unzureichende Zahnpflege |
++ |
++++ |
|
|
|
• fluoridfreie Zahncreme |
+++ |
- |
|
|
|
Zahnstatus |
|
|
|
|
|
• Engstand |
++ |
++ |
|
|
|
• überstehende Füllungen, Kronen |
+++ |
++ |
|
|
|
• Zahnstein |
- |
+++ |
|
|
|
Speichelsekretion |
|
|
|
|
|
• reduzierte Menge |
++++ |
++ |
|
|
|
• reduzierte Pufferung |
++++ |
- |
|
|
|
Mikroorganismen |
|
|
|
|
|
• Plaquemenge |
+++ |
+++ |
|
|
|
• Plaquezusammensetzung |
|
|
|
|
|
- säureunempfindliche Mikroorganismen |
++++ |
- |
|
|
|
- gramnegative bewegliche Mikroorganismen |
- |
++++ |
|
|
|
Indirekte Risikofaktoren |
|
|
|
|
|
• Streß, chronische Erkrankungen |
++ |
++ |
|
|
|
• Schichtarbeit |
++ |
++ |
|
|
|
• Dauereinnahme bestimmter Medikamente |
++ |
++ |
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Quelle: Eigene Darstellung, in Anlehnung an König. |
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Quelle: |
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Gesundheitsberichterstattung des Bundes [Gesundheit, Statistik, GBE] |
Die o.a. Tabelle gibt die vermutlich wichtigsten Risikofaktoren gar nicht an: Rauchen und soziale Schicht. Auch diese tragen dazu bei, im Alter besondere Probleme zu bereiten.
Aber: Auch besondere Krankheitsbilder im Alter sind hierbei (leider) nicht erfasst. Solche besonderen Krankheitsbilder sind
- Erosionen (per definitionem sind dies Defekte an der Zahnhartsubstanz, die ohne kariöse Prozesse entstehen)
-
Keilförmige Defekte (also ebenfalls Zahnhartsubstanzdefekte, die nicht durch Karies verursacht worden sind
-
Oligosialie (als Risikofaktor in oberer Tabelle nur ungenau beschrieben)
-
Xerostomie (als Risikofaktor in oberer Tabelle nur ungenau beschrieben)
-
Tumore
-
Knochenatrophie aufgrund fehlender Zähne
Dabei nehmen solche besonderen Defekte bzw. Krankheitsbilder in enormem Ausmaß zu. Nachdem bereits junge Erwachsene bis zu 50 Prozent von solchen Phänomenen betroffen sind, lässt sich die Problematik leicht abschätzen – was geschieht mit älteren Menschen, die bereits mit erosiven Vorschädigungen ins Rentenalter eintreten? Und die dann wegen Xerostomie infolge einer Tumornachbehandlung einen noch rascheren Zerfall der Zahnhartsubstanz erleiden?!
Dass die Politik bisher um diese Problematik einen großen Bogen gemacht hat, wird bei Analyse der Kosten erkennbar, hat doch die Beschränkung der Prophylaxeleistungen auf Kinder und Jugendliche schon bei Einführung ausschließlich finanzielle Gründe gehabt. Jegliche Ausdehnung auf weitere Versichertenkreise wurden von der Politik als „nicht finanzierbar“ abgelehnt. Dabei fließt in die Prävention ein wirklich nur sehr kleiner Prozentsatz der Ausgaben:
Gesundheitsausgaben [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998]
Formularbeginn
Formularende
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|
Tab. 8.2.1: Gesundheitsausgaben |
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|
Leistungsart |
1980 |
1992 |
1994 |
|
|
|
Westen |
Deutschland |
|
||
|
|
|
in Mrd. DM |
|
||
|
|
Insgesamt |
129,9 |
311,6 |
344,6 |
|
|
|
- Prävention/Gesundheitsschutz |
5,4 |
13,9 |
15,6 |
|
|
|
- ärztliche Leistungen |
42,1 |
90,0 |
99,4 |
|
|
|
- pflegerische und |
18,7 |
57,5 |
68,4 |
|
|
|
- Leistungen zum Ausgleich |
1,9 |
7,5 |
9,3 |
|
|
|
- Unterkunft und Verpflegung |
12,9 |
25,9 |
28,5 |
|
|
|
- Waren |
35,7 |
84,2 |
85,7 |
|
|
|
- Transportleistungen |
1,5 |
3,7 |
5,1 |
|
|
|
- Verwaltungsleistungen |
9,1 |
22,3 |
25,5 |
|
|
|
- Forschungs-/Ausbildungsleistungen |
2,7 |
6,6 |
7,2 |
|
|
|
|
in % |
|
||
|
|
Insgesamt |
100,0 |
100,0 |
100,0 |
|
|
|
- Prävention/Gesundheitsschutz |
4,2 |
4,5 |
4,5 |
|
|
|
- ärztliche Leistungen |
32,4 |
28,9 |
28,9 |
|
|
|
- pflegerische und |
14,4 |
18,5 |
19,8 |
|
|
|
- Leistungen zum Ausgleich |
1,5 |
2,4 |
2,7 |
|
|
|
- Unterkunft und Verpflegung |
9,9 |
8,3 |
8,3 |
|
|
|
- Waren |
27,5 |
27,0 |
24,9 |
|
|
|
- Transportleistungen |
1,1 |
1,2 |
1,5 |
|
|
|
- Verwaltungsleistungen |
7,0 |
7,2 |
7,4 |
|
|
|
- Forschungs-/Ausbildungsleistungen |
2,1 |
2,1 |
2,1 |
|
|
|
Quelle: StBA, neue Gesundheitsausgabenrechnung [1998]. |
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|
Gesundheitsberichterstattung des Bundes [Gesundheit, Statistik, GBE] |
Aber auch die „privaten“, also nicht sozialisierten, Ausgaben für Prävention sind, gemessen an den Gesamtausgaben für Gesundheit, verschwindend gering. Betrachtet man dann die Relation „Gesundheitsvorsorge“ und z.B. Aufwendungen für „Rauchen“ schüttelt man nur noch fassungslos den Kopf:
Insgesamt gaben private Haushalte für Nahrungsmittel, Getränke (alkoholische und alkoholfreie) und Tabakwaren im Jahr 2003 monatlich 272 Euro aus. Der Anteil der Tabakwaren lag bei 17,63 Euro pro Monat, das sind 6,5 % der Konsumausgaben.
Single-Haushalte gaben monatlich 13,43 Euro für Tabakwaren aus, Paare 18,34 Euro. Paare mit Kindern (!) geben fast 23 Euro und damit um fast 28 % mehr als der Durchschnitt der privaten Haushalte mit 17,63 Euro aus. Paare ohne Kinder hingegen geben unterdurchschnittlich wenig für Tabakwaren aus (16,00 Euro), alleinerziehende durchschnittlich 17,51 Euro im Monat.
Die höchsten monatlichen Ausgaben für Tabakwaren haben Haushalte mit einem monatlichen Haushaltsnettoeinkommen von 2.600 bis 3.600 Euro (19,98 Euro), gefolgt von 3.600 bis 5.000 Euro (19,21 Euro). Bezieher höherer Einkommen rauchen weniger (17,34 Euro), in Haushalten mit niedrigerem Nettoeinkommen (unter 1500 Euro) werden durchschnittlich 14,40 Euro ausgegeben.
Der relative Anteil der Ausgaben für Tabakwaren am Haushaltseinkommen in ökonomisch schwachen Haushalten ist deutlich höher als in einkommensstarken Haushalten. Internationale Studien belegen, dass in einkommensschwachen Schichten und vor allem bei allein Erziehenden dieser Ausgabenanteil zwischen 10 % und 20 % betragen kann.
Für Prävention und Gesundheitsschutz wird hingegen durchschnittlich mal eben 0,1 Prozent aufgewendet!!!
Gesundheitsausgaben privater Haushalte [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998]
Formularbeginn
Formularende
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|
Tab. 8.10.2: Gesundheitsausgaben privater Haushalte |
|
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|
|
Leistungsart |
Westen |
Deutschland |
|
|
|
|
1980 |
1992 |
1994 |
|
|
|
|
|
in Mio. DM |
|
||
|
|
Insgesamt |
10.530 |
28.999 |
34.246 |
|
|
|
• Prävention/Gesundheitsschutz |
4 |
26 |
35 |
|
|
|
• ärztliche Leistungen |
1.726 |
2.944 |
3.409 |
|
|
|
• pflegerische und therapeutische |
1.562 |
5.871 |
7.225 |
|
|
|
• Leistungen zum Ausgleich |
92 |
364 |
458 |
|
|
|
• Unterkunft und Verpflegung |
778 |
3.066 |
3.814 |
|
|
|
• Waren |
6.350 |
16.559 |
19.123 |
|
|
|
• Transportleistungen |
7 |
168 |
183 |
|
|
|
|
in % |
|
||
|
|
Insgesamt |
100,0 |
100,0 |
100,0 |
|
|
|
• Prävention/Gesundheitsschutz |
0,0 |
0,1 |
0,1 |
|
|
|
• ärztliche Leistungen |
16,5 |
10,2 |
10,0 |
|
|
|
• pflegerische und therapeutische |
14,8 |
20,2 |
21,1 |
|
|
|
• Leistungen zum Ausgleich |
0,9 |
1,3 |
1,3 |
|
|
|
• Unterkunft und Verpflegung |
7,4 |
10,6 |
11,1 |
|
|
|
• Waren |
60,3 |
57,1 |
55,8 |
|
|
|
• Transportleistungen |
0,1 |
0,6 |
0,5 |
|
|
|
Quelle: StBA, neue Gesundheitsausgabenrechnung [1998]. |
|
|||
|
|
|
Gesundheitsberichterstattung des Bundes [Gesundheit, Statistik, GBE] |
Das heißt, in sozioökonomisch schwachen Schichten werden (siehe oben) bis zu 30 Prozent für das bekannt gesundheitsschädliche Rauchen, jedoch nur 0,1 Prozent für Prävention ausgegeben. Das Resultat ist natürlich: hohe Kosten für die Behandlung der Kranken.
für ZHK relevante Krankheitskosten in Mio. € für Deutschland
Alle Altersgruppen, Jahr: 2006, sortiert nach ICD 10
K00-K14 Krankheiten der Mundhöhle, der Speicheldrüsen und der Kiefer
21.047
K02 Zahnkaries
7.406
K03.6 Auflagerungen (Beläge) auf den Zähnen
635
K05 Gingivitis und Krankheiten des Parodonts
1.022
K08.1 Zahnverlust durch Unfall, Extraktion oder lokalisierte parodontale
Krankheit 6.530
|
|
Die Tabelle wurde am 31.03.2010 11:09 Uhr unter www.gbe-bund.de erstellt.
Erschwert wird die Situation durch die Schiefverteilung der Morbidität: die Erkrankungsrate ist hochsignifikant abhängig von der Bildung und damit der sozialen Schicht. Soziale Schicht und Bildung sowie Einkommen sind unmittelbar verküpft – vereinfacht ausgedrückt: wer arm und ungebildet ist ist auch kränker als der Abkömmling gebildeter, wohlhabender Eltern.
Anteil naturgesunder Gebisse in Prozent [Gesundheit in Deutschland, 2006]
Formularbeginn
Formularende
|
Tabelle 1.2.8: Anteil naturgesunder Gebisse in Prozent bei 12-Jährigen in Abhängigkeit von der Schulbildung der Eltern. |
|
|
|
|||
|
Jahr |
Schulbildung der Eltern |
|||||
|
|
Niedrig |
Mittel |
Hoch |
|||
|
1989 (Deutsche Mundgesundheitsstudie I) |
9,5% |
13,0% |
28,6% |
|||
|
1997 (Deutsche Mundgesundheitsstudie III) |
44,8% |
34,3% |
50,1% |
|||
So. Was wollen uns diese Zahlen sagen? Was wäre die Konsequenz?
Die Politik müsste dringend angemessen reagieren – das wird sie jedoch nicht tun, also muss sich die Zahnärzteschaft selbst helfen. Der Therapiebedarf insgesamt wird weiter zunehmen, und die Gelder aus den staatlich kontrollierten Versicherungen (dazu gehören auch die Privatversicherungen, bei denen findet die Kostenbremse via GOZ statt) werden entweder nicht weiter steigen oder sogar, wie wir es in der Vergangenheit erlebt haben, sogar sinken. Es sind also die frei verfügbaren, privaten Konsumausgaben anzuzapfen, um die zahnärztliche Betreuung unserer Patienten sicherzustellen. Dass hier sogar bei den Ärmsten der Armen noch gewaltige Reserven zu schöpfen sind, sollte sich aus dem statistischen Material zu den Konsumausgaben ableiten lassen: wer 30 Prozent seiner Gesamtausgaben für Rauchen aufwenden kann, der kann auch für seine Zahngesundheit zahlen.
Spezifische Leistungen für ältere und alte Patienten
Ältere und alte Erwachsene haben spezielle Bedürfnisse hinsichtlich zahnärztlicher Leistungen. Diese müssen häfig privat liquidiert werden, da die GKV dafür nur begrenzte (für zahnärztliche Prävention bzw. Prophylaxe gar keine) Mittel bereit stellt. Dies muss für die Praxis Folgen haben – es sind besondere Vorkehrungen zu treffen hinsichtlich der Organisation, der Aufklärung/Information sowie auch und insbesondere der Leistungsangebote.
Organisation
Die Organisation der Praxis muss auch Hausbesuche berücksichtigen. Die Patienten, die noch lange bis ins höhere Alter in die Praxis kommen können, werden irgendwann – trotz noch eigener natürlicher Zähne – zuhause oder im Seniorenheim bzw. in der Pflege immobil, sie können die Praxis nicht mehr besuchen. Also muss die Praxis zu Ihnen kommen, dies können diese Patienten erwarten. Die Pflege kann die zahnärztliche Betreuung nicht leisten, auch sind Pfleger weitgehend dafür nicht ausgebildet. Untersucht man, was in den einzelnen Pflegestufen (I bis III) an Leistungen gelistet ist, findet man darib jedenfalls keine Zahnprophylaxe.
Es ist also schon mal erforderlich, die Prophylaxe zu den Alten zu bringen. Hier können entsprechend geschulte Hilfsberufe (z.B. DH´s, Prophylaxehelferinen, etc.) Entlastung bringen, wenn die Finanzierung geregelt werden kann. Dies wäre unter Umständen über die Landesarbeitsgemeinschaften machbar.
Daneben ist es jedoch unbedingt notwendig, dass auch ein Zahnarzt nach den Patienten sieht. Spezielle Befunde, wie Xerostomie oder Oligosialie, Erosionen, Alterskaries, Speicheldrüsenprobleme, wie Speichelsteine, Schleimhautveränderungen (z.B. Tumore), Infektionen (z.B. Pilze, wie Soor), um nur einige zu nennen, und natürlich die vermutlich bei jedem Alten feststellbare Parodontitis sind dem Zahnarzt vorbehalten, dafür sind weder Pfleger noch Prophylaxehelferinnen oder Allgemeinärzte qualifiziert. Und werden krankhafte Befunde erhoben, dann sind auch therapeutische Entscheidungen zu treffen. Und letztlich muss auch Jemand dann die Therapie auch umsetzen.
Zahnärzte müssen also zunehmend mehr Hausbesuche absolvieren, darauf sollte sich jede Praxis einstellen. Es wäre unethisch sich dieser Herausforderung nicht stellen zu wollen.
Natürlich wird man nicht ambulant vor Ort Implantate setzen wollen – die Kariestherapie, um ein Beispiel zu nennen, kann sehr wohl mit mobilen Geräten erfolgen. Und auch die parodontologische Basisversorgung ist durchaus per Hausbesuch zu gewährleisten.
Dazu müssen organsisatorische Struktruen geschaffen werden:
-
es sind portable Behandlungseinheiten anzuschaffen
-
es ist speziell geschultes Personal einzustellen
-
es müssen Transportwege organisiert werden, um die Leistungen zum Patienten zu bringen
-
und letztlich ist viel Aufklärung, auch beim Pflegepersonal, zu leisten
-
und man darf auch nicht vergessen, für einen Zahlungsfluss von Patient/Leistungsempfänger hin zu Leistungserbringer zu sorgen (die gesetzlichen Leistungen sind insbesondere bei den Bedürfnissen der Senioren praktisch nicht vorhanden)
-
es müssen Hausbesuchstage geplant werden, um den regulären Praxisbetreib nicht zu gefährden
-
es wäre wirtschaftlich sinnvoll, den Praxisbetrieb auch während der Hausbesuche weiter laufen zu lassen – hierzu ist die Einstellung von Assistenten sinnvoll, die eventuell auch die Besuche duchführen können.
Daneben muss eine realistische Einschätzung der therapeutischen Chancen Einzug in die Planung halten – es macht wenig Sinn, bei einer nur noch geringen Lebenserwartung Therapien zu planen, die sich über sehr lange Zeiträume hinziehen (Beispiel Augmentation). In Unserem Beispiel schadet man häufig mehr als dass man Nutzen für den Patienten schafft: wenn z.B. eine Beckenkammtransplantation zur Gewinnung von Kieferknochen geplant wird, geht man das hohe Risiko, dass der Patient nur die Schmerzen und Einschränkungen an der Entnahmestelle erleiden muss, die Vorzüge einer besseren Kaufunktion jedoch dann gar nicht mehr erlebt. Heute stehen sehr unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung, z.B. kann auch im stark atrophierten Kiefer noch implantiert werden, sogar teilweise mit Sofortversorgung – weshalb dann die (zwar möglicherweise bessere, aber viel belastendere) Knochentransplantation? – was zur raschen Verbesserung führt; da hat der Patient dann wenigstens noch was von der Therapie.
Neben der dem Lebensalter bzw. der Lebenserwartung angepassten Therapieformen ist auch auf die sozialen Faktoren des Patienten Rücksicht zu nehmen. Es auch hier ebenfalls wenig zielführend, wenn man einem am Existenzminimum lebenden Rentner extrem teure Theapievorschläge macht – für die wenigen Jahre, die bleiben, kann unter Umständen eine preiswerte Alternative mehr Lebensqualität schaffen (z.B. können Direktveneers aus plastischem Füllungsmaterial trotz geringerer Haltbarkeit besser sein als die laborgefertigten Keramikveneers. Auch die persönliche Mitarbeit der Patienten ist zu berücksichtigen – bei erkennbar schlechter Mundhygiene macht es wenig Sinn, eine aufwändige PAR zu planen, auch hier gilt, man darf das Große Ganze nicht aus den Augen verlieren.
Auch im Alter sind also – wie schon bei Jugendlichen und Erwachsenen – differenzierte Therapieplanungen erforderlich, es gibt einfach keine optimale Therapie für Jeden. Aus Grün den der Zweckmäßigkeit kann man jedoch Subgruppen definieren, dann kann man die Therapieplanung besser systematisieren. Dies sollte im Rahmen des QM geschehen – und QM ist ein wesentlicher Teil jeder Organisationstruktur.
Präventionsleistungen
Es ist unumgänglich, dass die Zahnarztpraxis die prophylaktische Betreuung der älteren und alten Patienten in die Hand nimmt, es gibt sonst keine Institution, die sich darum kümmern würde. Besonderes Augenmerk ist dabei auf die alterstypische Problematik zu richten:
- es ist viel Zahnersatz vorhanden mit besonderen Anforderungen an Prophylaxekonzepte
-
man findet generell freiliegende Zahnhälse mit entsprechender Problematik, wie keilförmige Defekte, Zahnhalskaries, interdentale Wurzelkaries, freiliegende Furkationen mit häufiger kariöser Erkrankung
-
Erosionen sind praktisch an jeder noch gesunden Schmelzfläche zu finden
-
die Kauflächen sind generell abradiert, mit häufiger Perforation der Schmelzschicht und Exposition von Dentin
-
eine generalisierte Rezession parodontaler Strukturen mit/ohne entzündlichen Begleiterscheinungen ist gegeben
Prophylaxekonzepte müssen dabei die besondere Befindlichkeit älterer Menschen berücksichtigen. Ältere sind eher weniger schmerztolerant, schon eine simple Zahnreinigung kann die Toleranzgrenze überschreiten (es ist zu erwägen, hier Anästhetika einzusetzen). Dem Punkt „Lebensqualität“ ist eine zentrale Bedeutung zuzumessen, wobei zu bedenken ist, dass Lebensqualität kein einheitlicher normativer Begriff ist – Lebensqualität ist eben auch individuell, die hängt in der Bewertung von der ganz persönlichen Situation ab. Hier ist ein behutsames Eingehen auf die Patientenwünsche allemal vorteilhaft.
Generell kann empfohlen werden, Methoden der Schmerzausschaltung bzw. Schmerzkontrolle einzusetzen (da kann Hypnose, Akupunktur o.ä. unterstützend wirken, aber auch die pharmakologische Intervention ist stets eine Option), es sind Methoden des Umgangs mit Patientenängsten – ältere Menschen sind ängstlicher als junge – einzusetzen (auch hier ist der Gesprächsführung bis hin zu hypnotischen Methoden Vorrang einzuräumen vor pharmakologischen Angstdämpfern), und da die soziale Schicht mit dem Alter zunehmend an Bedeutung gewinnt (will heißen, Verhalten, das in früher Jugend erlernt wurde, kann im Alter immer weniger kompensiert werden und schichtspezifisches schlägt voll durch) muss auch diesem Aspekt große Beachtung geschenkt werden.
Unter keinen Umständen darf vergessen werden, dass ältere Menschen sich – insbesondere wenn sie sich nicht mehr selbst versorgen können und auf Pflegeleistungen bzw. Essensservice angewiesen sind – besonders minderwertig ernähren. Kantinen sind ja ähnlich: da findet man keine Speise ohne Zuckerzusatz (und wer putzt dann sofort?), die Nahrung ist breiig (man meint ja, Rücksicht auf die Zahnlosen nehmen zu müssen), es fehlt meist an Frischgemüse, Obst, etc., und anstatt nungezuckerter Backwaren wird Konditoreigebäck verzehrt, abgesehen von der Schokolade im Nachtkästchen. Berücksichtig man dazu das Problem der Getränke (Süß- bzw. „Erfrischungsgetränke“ werden leider bevorzugt gegenüber Wasser) sowie die des stets verminderten Speichelflusses, so ist auch hier den Besonderheiten Rechnung zu tragen mit besonderen Maßnahmen.
So sieht die Prophylaxesitzung beim alten Patienten doch anders aus als beim Jugendlichen – die Prozedur nähert sich der für Kinder an; auch Kinder sind ja besonders empfindsam und keine einfachen Patienten. So sieht dann die Prophylaxe so aus:
-
Angstmanagement
-
Schmerzkontrolle
-
professionelle Zahnreinigung in relativ kurzen Intervallen
-
stets Fluoridierungen und andere zahnsubstanzerhaltende Maßnahmen, wie z.B. CHX-Spülungen etc.
Auch nicht zu vergessen ist die Erwähnung der mit dem Alter abnehmenden kognitiven Fähigkeiten – die Statistik zeigt einen stets wachsenden Anteil an Altersdemenz und Alzheimer. Gene rell leidet das Kurzzeitgedächtnis unter dem Alterungsprozess – da kann eine simple Terminvereinbarung bereits zum Problem werden. Die enge Zusammenarbeit mit Pflegepersonal oder Angehörigen ist deshalb auch unverzichtbar.
Prophylaxesitzung
Die PZR wird nach angstlösenden Maßnahmen – ev. Diazepam, Hypnose – unter Lokalanästhesie durchgeführt. Deshalb ist die Anwesenheit eines (Zahn)Artes zwingend erforderlich.
Eine Vorab-Abklärung möglicher Risiken (Blutgerinnungshemmer? Herzschrittmacher?) sowie eine Desinfektion der Mundhöhle (CHX) sind unverzichtbar. Daneben sollte eine Abschätzung der Speichelflusssituation nicht übersehen werden – mit dem Lebensalter steigt die Wahrscheinlichkeit von Speichelflussstörungen rasant an.
Neben der Entfernung aller supragingivalen Beläge muss stets auch ein Parodontienscreening stattfinden, die Erhebung des PSI-Index wäre eine geeignete Methode. Da stets von einer Diagnose „Parodontitis marginalis“ auszugehen ist sind konkrete Maßnahmen zu planen:
-
sind Kürettagen erforderlich?
-
Ist die Langzeitgabe von CHX sinnvoll (das Risiko von Zahnverfärbungen ist gegenüber der generalisierten Entzündung und den Folgen für den Gesamtorganismus vernachlässigbar; auch sind Geschmacksbeeinträchtigungen häufig für die Patienten irrelevant, da sie des Alters wegen sowieso bereits kaum noch etwas schmecken)?
-
Können Empfehlungen für besondere Mundhygienemittel gegeben werden (z.B. CHX-Zahncreme, elektrische Zahnbürste – mit dem Alter nehmen mechanische Fähigkeiten massiv ab, da ist die elektrische Bürste dann überlegen -, etc.)?
Zum Abschluss der PZR ist jedenfalls ein Schutz der Zahnhartsubstanz erforderlich, Mittel der Wahl sind Fluoridliquids oder -Gele, Lacke sind wegen der gefährdeten Parodontien weniger empfehlenswert. Bei Bedarf müssen Therapiesitzungen wegen Exposition von Dentin geplant werden, auch Zahnhalsdefekte sind zu behandeln, da solche Defete die Hygienemöglichkeiten einschränken.
Therapie
Zahnhalsdefekte (keilförmige Defekte) sind beim alternden Menschen eher die Regel als die Ausnahme. Versorgungen mit Komposit stoßen hier rasch auf Grenzen: Komposit kann zervikal kaum wirksam verankert werden, und es enthält stets die Gefahr einer zusätzlichen Reizung der Parodontien bzw. der benachbarten Gingiva. Hier ist einem Glas-Ionomer der Vorzug zu geben, das Material haftet auch dann, wenn kein Schmelz verfügbar ist, und es ist sicherer als Dentinbonding an Kompomer oder Komposit.
Freiliegende Dentinflächen – z.B. an den Abrasionsflächen der Molaren – können nicht so einfach mit Komposit überschichtet werden, hier ist die sorgfältige Planung nach individueller Situation unverzichtbar. Manchmal genügt ja auch eine Intensivfluoridierung.
Generell ist in der Therapieplanung zu bedenken, dass die Restaurationen nicht mehr sehr lange halten müssen, je nach Alter der Patienten ist die Lebensdauer der zahnärztlichen Restauration irgendwie der Lebenserwartung des Patienten anzupassen.
Zahnlücken sind möglichst zu versorgen, da im Alter auch bevorzugt Kiefergelenksprobleme mit wirklich schlimmer Schmerzsymptomatik auftreten. Sind gnathologische Störungen – z.B. die Myoarthropathie – oder/und Störungen in der Kieferrelation feststellbar, so ist trotz der o.a. Beachtung einer nur begrenzten Lebensdauer jedenfalls die Funktionsanalytik obligat. Gnathologische Störungen beeinträchtigen die Lebensqualität enorm, und es sollte stets das Ziel einer (Zahn)Ärztlichen Betreuung sein, die HRQOL (Health Related Qualtity of Life) bzw. bei uns OHRQOL (Oral Health Related Quality Of Life) zu halten und wenn irgend möglich auch zu verbessern. Die Beachtung subjektiver Faktoren das Patientenwohl betreffend wird mit zunehmendem Alter unserer Patienten immer wichtiger. Im Gegenzug muss dann eine aus der Funktionsanalytik resultierende prothetische Versorgung nicht mehr „für die Ewigkeit“ ausgelegt sein. Manchmal genügt schon eine mit Komposit restaurierte vernünftige Front-/Eckzahnführung, um die Lebensqualität des Patienten enorm zu verbessern.
Ein wichtiges Thema bei alten Patienten ist die vermehrt zu beobachtende interdentale Karies, die sich gerne unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze ausbreitet. Hier gestaltet sich die Therapie wegen der beschränkten Zugänglichkeit außerordentlich schwierig – und zu allem Überfluss ist es auch recht leicht möglich, akzidentiell die Kanalpulpa während des excavierens freizulegen, da der Abstand zwischen Defektboden und Pulpa hier extrem klein ist. Deshalb ist stets eine röntgenologische –oder, beim Hausbesuch, die Diagnostik mittels Licht empfehlenswert, um frühzeitig Defekte zu entdecken. Leider sind ja andere diagnostische Möglichkeiten, wie z.B. die Lasertechnik (Diagnodent) wegen der anatomischen Gegebenheiten in diesen Fällen nicht praktikabel.
Ganz unglücklich sind Kariesdefekte in Kombination mit parodontalen Erkrankungen, wie wir sie gerade beim alten Patienten sehr häufig antreffen. Hier sollte man auch die Versorgung, anders als gewohnt, in einer Sitzung (also Versorgung des kariösen Defekts und die Kürettage) vornehmen. Bei subgingivalen Defekten ist GI-Material gut geeignet, mit Komposit werden wir wohl kaum glücklich in der besonderen Situation.
Wegen der reduzierten Speichelproduktion (Oligosialie bzw. Xerostomie) sollte man auch reagieren – man kann die Speichelflussrate leicht bestimmen (einfach über einen festgelegten Zeitraum allen sezernierten Speichel in ein Gefäß spucken lassen und dann die Menge messen und mit der Norm abgleichen) und dann dazu Überlegungen anstellen. Bei Xerostomie sollte Ersatzspeichel in Kombination mit Chlorhexidin-Spülungen gegeben werden, bei nur reduziertem Speichelfluss (Oiligosialie) könnte Listerine, CHX, Meridol oder/und andere nachweisbar wirksame Mundspülungen helfen.
Ein bei älteren Menschen ebenfalls sehr häufiges Problem ist die freiliegende Furkation mit/ohne kariöser Erkrankung. Hier bleibt meist nur die Prämolarisierung mit vorheriger oder gleichzeitiger endodontischer Therapie.
Furkationsbefall ist ein typischer Altersdefekt – die physiologische Degeneration der Gingiva bzw. des Parodonts, die man beim jüngeren Erwachsenen mittels PAR-Chirurgie einzugrenzen versucht, macht beim alten Menschen kaum noch Sinn. Man wird sich damit abfinden müssen, dass die Furkationen eben nicht mehr mit Weichgewebe gedeckt sind und im Zweifel prämolarisieren.
Bei der Behandlung von Furkationsdefekten ohne Prämolarisierung ist das excavieren mittels Ultraschallinstrumenten ein probates Hilfsmittel. Die Versorgung sollte mit GI-Materialien erfolgen, das ist rasch und etwas sicherer als mit Komposit umzusetzen.
Parodontale Defekte sollten entzündungsfrei gemacht werden – dies kann mit Hilfe von Kürettagen in Kombination mit antibakteriellen Interventionen bewirkt werden. Antibakteriell wäre z.B. CHX, wobei zu beachten ist, dass CHX durch Blut bzw. Blutbestandteile inaktiviert wird. Antibiotika sollten nur in Abstimmung mit dem betreuenden Hausarzt gegeben werden –Hausärzte verordnen ihren Patienten gerne viele solcher Präparate, da könnte es zu Interferenzen kommen. Überhaupt ist die permanente Zusammenarbeit mit dem Hausarzt bei alten Patienten ein unbedingtes Muss: die Menschen sind multimorbide und nehmen meist Hände voll Pharmaka ein, 10 und mehr Tabletten täglich sind eher der Normalfall als die Ausnahme, und (leider) sind den meisten Ärzten die Nebenwirkungen nicht oder nur ungenügend geläufig. Hier kann der Zahnarzt so manche böse Überraschung erleben, wenn eine rechtzeitige Abstimmung unterbleibt. Beispiel reduzierter Speichelfluss: mehr als 400 häufig eingesetzte Substanzen (das bedeutet, weit mehr als 1000 Präparate!) wirken dämpfend auf die Speicheldrüsen. Zahlreiche Pharmaka, die typischerweise älteren Patienten gegeben werden, bewirken Gingivawucherungen oder Schwellungen, kaum ein Alter ist ohne Gerinnungshemmer unterwegs (Cave: stets den Quickwert abfragen beim Hausarzt!) –hier ist die sorgfältige Abklärung elementar. Die Anamnese ist hier nicht besonders wirksam, weil alte Menschen ihre Medikation kaum wirklich kennen-die wissen vielleicht noch, dass sie die rosa und die weiße Pille morgens, die zweiblauen mittags und dann die anderen abends einzunehmen haben, wofür das Ganze, das bleibt im Dunkel, und wenn man sich die Pillen zeigen lässt, weiß man auch kaum mehr. Das konsiliarische Gespräch ist schon aus forensischen Gründen unvermeidbar.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen
Alte kann man nicht mehr so leicht – wie wir es gewohnt sind – im Liegen oder gar kopfüber behandeln. Die meisten älteren Mitmenschen haben chronische Grunderkrankungen – Herz- Kreislaufprobleme sind in Deutschland die häufigsten Krankheitsbilder, daneben sind relevant Erkrankungen des Bewegungsapparats. Es stört den Zahnarzt nicht, wenn der Patient schlecht sieht, aber es macht Probleme, wenn wegen Rückenproblemen die Lagerung nicht in gewohnter Form gelingt, und ganz besonders problematisch sind die Herzkrankheiten bis hin zu Angina pectoris sowie deren Medikation. Überdies haben wir ja keine Patientenliege dabei, wenn wir in das Seniorenheim gehen.
Wir müssen also meistens bei aufrechtem Kopf behandeln (das strengt zwar an, bringt aber jedenfalls den Patienten nicht gleich an den Rand eines Kollaps), und wir müssen besonders auf die Medikation und deren Wirkung/Nebenwirkung achten. Und selbstverständlich müssen wir auf eine lückenlose Dokumentation achten – insbesondere die Anamnese und Aufklärung/Beratung müssen sorgfältig dokumentiert werden.
Schlussbetrachtung
Die Zahnheilkunde befindet sich in einem immer rascheren Wandel, weniger, was neue Technologien oder Behandlungsmethoden betrifft, sondern der Wandel ist hauptsächlich geprägt durch die Veränderung des Patientenguts. Darauf richtig und rechtzeitig zu reagieren bedeutet die Praxis zukunftssicherer zu machen, denn so viel steht fest: der Therapie- und Betreuungsbedarf wird keinesfalls zurückgehen, im Gegenteil, der Zahnarzt wird in nächster Zukunft noch mehr gebraucht als früher – der Prophylaxe sei´s gedankt!
- bessere Akzeptanz bei phobischen Patienten
- kein herausnehmbarer Zahnersatz in der Einheilzeit
- Verkürzung der Behandlungszeit
- bessere Ästhetik durch Vermeiden des Gingiva-Kollaps
- Maturization des Weichgewebes über die ganze Einheilperiode
#DGZMK-Logo#Die DGZMK hat auf ihrer Homepage (www.dgzmk.de) eine neue S1-Leitlinie „Dentale Volumentomografie (DVT)“ veröffentlicht. Das 14seitige Dokument steht als pdf-Datei zum Download zur Verfügung. Diese Leitlinie bildet den Wissensstand bzgl. Technik, Anwendung, Dosis und des rechtlichen Umfeldes der DVT ab. Sie dient der Definition von prinzipiellen Rahmenbedingungen der Anwendung der DVT innerhalb der Zahnheilkunde in Deutschland und soll hierfür Handlungsempfehlungen etablieren. Die DVT habe ihre Position im diagnostischen Arsenal für elektive zahnmedizinische Fragestellungen bei der Hartgewebsdiagnostik gegenüber der herkömmlichen CT zunehmend gefestigt und weise gegenüber dem CT eine geringere Strahlenexposition aus, stellt die Leitlinie in ihrer Zusammenfassung fest.
