Stundenlang vor dem Prüfungsausschuss sitzen?
Haben Sie nichts Besseres zu tun?
Die Prüfungsgremien gehen zunehmend dazu über anstatt statistischer Wirtschaftlichkeitsprüfungen Einzelfallprüfungen vorzunehmen, mit (für die Kassen) durchschlagendem Erfolg. Hauptsächlich wird die unzureichende Dokumentation bemängelt, wobei es da ganz schlüssig so ist: nicht richtig dokumentiert = nicht RiLi-gemäß gemacht = falsch abgerechnet. Damit holen sich die Kassen Unsummen an ausgezahltem Honorar zurück, ein gutes Geschäft. Weiterlesen
Ist die GOZ 2012 überhaupt verfassungsgemäß?
Das Verfassungsgericht hat schon früher eine Entscheidung getroffen bezüglich der Hartz IV Höhe, wobei explizit gefordert wurde, dass die Hartz-Sätze „nachvollziehbar“ erklärt sein müssten. Eine willkürliche Höhe der Sätze sei keinesfalls von der Verfassung gedeckt. Weiterlesen
Patientenrechte:
Herausgabe von Behandlungsunterlagen nur in Kopie und gegen Entgelt!
Ein Patient darf in „öffentliche“ Behandlungsunterlagen vor Ort (in der Praxis) Einsicht nehmen oder kann alternativ gegen angemessenen Kostenersatz Kopien anfordern, so ein Urteil des OLG Frankfurt (AZ 8W20/11). Kosten – hierzu zählen Porto sowie Kopierkosten, die korrekt berechnet sicherlich knapp 1 € pro Seite betragen dürften; die Kampfpreise der Kopierläden sind ja bei Bürokopierern nie realisierbar.
Es ist stets zu empfehlen aufgrund der neuen Patientenrechte „öffentliche“ und „private“ Unterlagen getrennt zu führen. Beispiel: man empfindet einen Patienten als Oralferkel, so sollte man das nicht in die offizielle Karte eintragen, sondern in eine parallele Handakte. Man könnte sich sonst eventuell Ärger einfangen – und andererseits sollte man ja tatsächlich Besonderheiten (z.B. Querulant) irgendwo vermerken, das Gedächtnis könnte einem sonst einen Streich spielen.
Z.B. schlechte Zahlungsmoral hingegen kann man ohne weiteres in die öffentlich zugängliche Akte eintragen.
Man kann auch Kürzel verwenden, die nicht Jedem verständlich sein müssen (darin können dann die heiklen Zusatzinformationen versteckt werden).
Die Krankenakten müssen jedenfalls den Kostenträgern (GKV) sowie den nachfragenden Patienten verfügbar gemacht werden, das hat der Gesetzgeber so bestimmt. In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass die Prüfstellen der KZV – und das kommt immer häufiger vor – Behandlungsunterlagen anfordern. Wohl dem, der nur noch digital arbeitet, denn, im Fall von Unterlagen sollte man keinesfalls Originale einreichen, auch nicht Röntgenbilder. Die Praxis bleibt stets verantwortlich für diese, und falls Unterlagen verlorengehen (da hilft auch Einschreiben nichts, weil, in der KZV kommen die gar nicht so selten ebenso weg wie z.B. beim Finanzamt Steuerunterlagen) haftet der Zahnarzt alleine – also stets nur Kopien einreichen!
Burnout – was nun?
Die Berichte der Kollegen lösen ungläubiges Stauen aus: da wird die „Wirtschaftlichkeit“ geprüft, und das immer mehr und häufiger, und mit immer höheren Regressen. Warum ist das so? Die Punktemenge je Fall sinkt derzeit immer weiter ab, waren es z.B. vor wenigen Jahren noch 150 Punkte, so werden aktuell die 100 Punkte gar nicht mehr erreicht. Das sind immerhin 50 Prozent (!) weniger. Damit geraten immer mehr Kollegen in die Prüfung, ist eine logische Folge der Prüfung nach arithmetischem Durchschnitt. Der eine oder andere versucht nun den Regress abzuwenden -schließlich hat man die Arbeit ja gemacht, und auch Material, Zeit und damit Geld investiert, da will man doch zumindest das wieder ersetzt bekommen. Dem Normalzahnarzt ist so ein Regress sowieso rätselhaft – weshalb soll jetzt Geld zurückbezahlt werden, wenn man sich nichts hat zuschulden kommen lassen?
Also geht man hin zur Sitzung in der Prüfstelle.
Und da werden die Prüflinge in einer Form abgekanzelt, dass man es kaum fassen kann. Ich habe noch keinen Kollegen getroffen, der da ein zweites Mal hinwollte. Damit nicht genug: die systematische Folter, die da ausgeübt wird, um den Prüfling dazu zu bringen, jeden Widerstand aufzugeben und auch zukünftig nie mehr zu widersprechen, ist eines Rechtsstaats unwürdig.
Ja, liebe Kollegen, Rechtsstaat: was da mit den Zahnärzten derzeit passiert nennt man im Fachjargon „Mobbing“, und das ist nach Urteilen höherer Gerichtsinstanzen strafbar.
Nun wird es sicher nicht einfach das Mobbing konkret nachzuweisen, das haben schon viele Gemobbte zu spüren bekommen. Und für eine Strafbarkeit muss ja auch ein Vorsatz des Mobbers gegeben sein. In diesem unserem Land wird jedoch das Quälen der Gebildeten und insbesondere der Ärzte, ganz besonders verhasst sind ja Zahnärzte, als vornehme Aufgabe gesehen, da hat keiner auch nur die Spur von Schuldbewusstsein, schon gar nicht die Journalisten.
Nur: man sollte die Mauer des Schweigens endlich durchbrechen! Mit der „Omenta“ hat die Mafia jahrzehntelang herrschen können, da gab es keinen Widerstand. Erst als die ersten geredet haben hat sich was geändert, die Macht der Mafiabosse in Italien scheint wirklich gebrochen. Analog muss das auch hierzulande anlaufen: die Macht der Kassenmafia muss endlich gebrochen werden, denn, mit wegducken ist es nicht getan, da wird es bloß immer schlimmer.
Es sind ja nicht nur (Zahn)Ärzte betroffen, das Mobbing hat inzwischen enorme Ausmaße angenommen, überall. Die Psychiater und Psychotherapeuten haben alle Hände voll zu tun um die Leute einigermaßen wieder aufzurichten. Der volkswirtschaftliche Schaden durch Mobbing ist gingantisch: die Behandlung psychischer Störungen nimmt mittlerweile im Kostenranking Platz 3 ein, nach Herz-/Kreislauf und Krebserkrankungen, das wird inzwischen auch öffentlich diskutiert. Dabei geht es (noch) um die Probleme von unselbständigen Arbeitnehmern – nur, in den Praxen der Psychos finden sich zunehmend auch andere ein: Manager, Geschäftsleute, Entscheidungsträger, aktuell auch Banker. Der Druck auf die produktiv Tätigen hat sich extrem verstärkt, man hat das mal “Leistungsverdichtung“ genannt. Will heißen: immer mehr in immer kürzerer Zeit von immer weniger Menschen machen lassen. Deshalb scheint es ja in Deutschland auch besser zu gehen als z.B bei den Griechen. Sowas geht jedoch nur eine begrenzte Zeit lang gut, dann brechen die Leistungsträger zusammen, und das Ganze fährt gegen die Wand. Und genau das geschieht derzeit: die Fachleute – Psychiater, Psychotherapeuten, Arbeitsmediziner – schlagen Alarm: die Fehlzeiten wegen Burnouts oder Mobbingfolgen haben inzwischen einen so hohen Stellenwert angenommen, dass sich die Gesellschaft mal Gedanken machen sollte. Nicht die „Sozialfälle“ sind derzeit dringend hilfsbedürftig, es sind die Leistungsträger, die das Ganze stemmen (müssen).
Wenn Sie eine vernünftige Versicherung haben, können Sie es ja mal ausprobieren: der Facharzt stellt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung beim Stichwort „Burnout“ oder“ Mobbing“ (die sind ja selber betroffen vom Kassenterror) ganz schnell aus. Vernünftige Versicherung: da bietet sich die „Betriebsunterbrechungsversicherung“, kurz BUV, an, die kann man nämlich bei der Steuer geltend machen, was bei der Krankentagegeldversicherung nicht geht, trotz Verfassungsgerichtsurteil sind nämlich Krankenversicherungsbeiträge nach wie vor überwiegend aus versteuertem Einkommen zu entrichten. Da haben die Politiker wieder mal Recht (Verfassung!) mit Füssen getreten, Begründung: „wir können es uns nicht leisten“, aber im gleichen Atemzug hat man den Eurorettungsschirm auf zwei Billionen ausgedehnt. Das können wir uns anscheinend leisten, ebenso wie eine Erhöhung des Kindergelds, das natürlich direkt an die Familien fließt und nicht etwa in die Bildung. Was mit dem Kindergeld passiert sieht man daran, dass es inzwischen in immer mehr Schulen die gute alte Schulspeisung gibt, weil die armen Kleinen hungrig in die Schule geschickt werden, wenn überhaupt, die Zahl an Schulschwänzern nimmt ja auch überproportional zu.
Private Krankenversicherer dürfen bei schweren Vertragsverletzungen den Vertrag auch dann kündigen, wenn es sich um eine Pflichtversicherung handelt. So entschied der Bundesgerichtshof (BGH) in zwei Fällen. Die gesetzliche Regelung, die eine Kündigung ausschließt, sei einschränkend auszulegen, entschied der 4. Zivilsenat. So dürfe das Unternehmen zwar nicht kündigen, wenn der Versicherte seine Prämien nicht bezahlt – wohl aber bei anderen schweren Vertragsverletzungen (Az. IV ZR 50/11 und IV ZR 105/11).
In einem Fall hatte der Versicherte falsche Abrechnungen über die angebliche Verschreibung von Medikamenten eingereicht und damit rund 3.800 Euro zu viel von seiner Versicherung kassiert. In einem weiteren Fall hatte der Versicherte einen Außendienstmitarbeiter mit einem Bolzenschneider attackiert. In beiden Fällen sei die Kündigung rechtens, so der BGH.
Was geschieht dann? Dann wird der Versicherungslose automatisch vom Sozialamt betreut, sofern er/sie mittellos ist, oder, die Betreffenden sind dann tatsächlich ohne Versicherungsschutz und müssen dann kostenlos (!) von der Ärzten bzw. Krankenhäusern behandelt werden, weil, so hat ebenfalls der BGH schon früher entschieden, ein Arzt darf nicht nach Geld fragen, sondern muss auch ohne konkreten Honoraranspruch tätig werden.
Das ist eine echte Lücke, die sich privat Versicherte, die Probleme haben, die hohen Beiträge im Alter noch aufzubringen, sicherlich zunutze machen werden. Ob sie damit dann auf einem solchen Umweg in die deutlich günstigere gesetzliche Versicherung kommen? Sozialhilfeempfänger sind ja auch in der AOK versichert, weshalb dann nicht so Jemand?
Interessant jedenfalls ist auch, dass eine Verweigerung der Prämienzahlung kein Recht zur Kündigung nach sich zieht. Das heißt, wer die hohen Beiträge nicht zahlen kann muss das gar nicht – er/sie bleibt trotzdem voll privat versichert!
Mit QM wär´ das nicht passiert…
Die Prüfstellen bei den örtlichen KZVen haben eine neue Strategie: es werden zunehmend mehr Einzelfallprüfungen angeordnet. Die „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ rein nach statistischen Auffälligkeiten bekommen wir immer weniger auf den Tisch.
Die Umstellung der Strategie ist einfach zu erklären. Bei der WP kann sich die geprüfte Praxis relativ leicht rausreden: zwei Hauptargumente, die „Praxisbesonderheiten“ und „kompensatorische Einsparungen“ geben dem gewieften Bearbeiter genug Möglichkeiten, einen Regress abzuwenden. Weil das also nicht erfolgreich genug ist um für die Kassen Geld einzusammeln geht man andere Wege, und da ist die Einzelfallprüfung das derzeit effektivste Mittel.
Warum ist das so? Weiterlesen
BGH-Urteil:
HKP´s dürfen versteigert werden!
Es ist kaum zu glauben: da entscheidet ein deutsches oberstes Gericht (AZ I ZR 55/08), dass auf Basis eines Heil- und Kostenplans, den ein Kollege ohne Bezahlung (!) erstellt hat, ein profitorientiertes (!) Internetunternehmen (www.2te-zahnarztmeinung.de) die Arbeit quasi versteigern kann, und zwar erhält der billigste Bewerber dann den Zuschlag. Was kann man daraus schließen? Entweder die Richter sind von allen guten Geistern verlassen, oder, die Anwälte der Zahnärzteschaft sind grottenschlecht. Nach aller Erfahrung ist letzteres wohl der Fall.
Man muss sich das mal vorstellen: da bewirbt sich ein Zahnarzt lediglich auf Grund eines HKP´s um eine zahnärztliche Arbeit, die er dann ohne weitere Planung realisieren will. Aha. Das wäre jedenfalls eine strafbare Körperverletzung, denn, so haben zahlreiche Gerichte entschieden, ein Arzt muss stets eine eigene Untersuchung, Diagnose und daraus hergeleitet Therapieentscheidung abarbeiten, ohne Wenn und Aber. Da ist erst vor kurzem ein Chirurg in letzter Instanz zu hoher Strafe verurteilt worden (er hatte das falsche Bein abgenommen oder sowas und sich darauf berufen, er habe sich auf die Diagnose der ihm zuarbeitenden Ärzte verlassen), mit der Begründung, er sei stets verantwortlich und könne sich nicht auf andere Ärzte verlassen. Der scheinbare Widerspruch lässt sich wohl nur so erklären, dass man die zahnärztliche Tätigkeit als ungefährlich, zumindest aber als unwichtig einschätzt. Das bisschen bohren kann ja nicht problematisch sein, oder so. Wenn dann die Realität anders aussieht – der BGH muss ja im Strafprozess nicht entscheiden, das tut jedenfalls ein anderer Senat, falls ein Fall so hoch kommen sollte, gibt ja etliche davon.
Sehen wir uns die Sache mal genauer an: auf Basis eines HKP darf der (Zahn)arzt nicht tätig werden, das steht fest. Also muss der Bewerber alles nochmal machen: Untersuchung, Diagnose und dann Therapieplanung, und wenn er nun zu einer anderen Therapieentscheidung kommen sollte, geht das Ganze von vorne los. Kann so doch gar nicht funktionieren, oder?
Hätte ein Anwalt das so vorgetragen hätte der BGH mit Sicherheit anders entscheiden müssen. Hat er aber nicht. Kann man dem Urteil entnehmen, dass da ganz komisch argumentiert wurde (siehe unten) – da ist das Gericht natürlich auf die Idee gekommen, dass nur Pfründe verteidigt werden sollten und dass es nicht – wie tatsächlich – um originär formaljuristische Belange geht, nämlich den (zahn)ärztlichen Behandlungsvertrag.
Kann man sich jetzt vorstellen, wie zahnärztliche Belange vor Gericht von Anwälten – und unserer Standesvertretung – vertreten werden? Da kann´s einem schlecht werden. Nun ja, Jurastudenten mit schlechten Examen werden Anwälte, weil sie nix anders machen können, höchstens Taxifahren. Juristen mit guten Examen gehen in den Staatsdienst, oder zur Versicherung. Klar, ab und zu wird auch mal ein guter Jurist Anwalt, das soll´s geben, nur, man kriegt ja nie mitgeteilt, welches Examen der jeweilige Anwalt gemacht hat und wo, da gibt´s ja auch noch Unterschiede von Bundesland zu Bundesland.
Müssen wir also vom schlimmsten Fall ausgehen, unser Anwalt hat ein schlechtes Examen gemacht, und das in einem Bundesland mit geringen Anforderungen, jedenfalls nicht in Bayern. Dann kann der auch unsere Standesbonzen nicht richtig beraten, und die Sache geht mal wieder – wie so oft – in die Hose. Was bedeutet das für uns? Wenn ich als Zahnarzt einen Anwalt brauche, lass ich´s lieber, der vertritt meine Interessen nicht oder so schlecht, dass es ohne besser ginge. Haben viele Kollegen schon so erlebt: der Anwalt war bestenfalls jemand zum Aktentragen, geholfen hat er nicht. Verlassen wir uns lieber nicht drauf, dass uns geholfen wird.
Und im Fall eines HKP: dann weigern wir uns eben einfach, überhaupt noch HKP´s herauszugeben – wenn ein GKV-Versicherter sowas braucht, dann schicken wir den Plan direkt zur Kasse und sehen zu, dass die den genehmigten Plan an die Praxis schickt, dann kriegt der Patient den gar nicht in die Finger und kann keinen Unsinn damit anstellen. Oder, wir machen´s wie die Autowerkstatt: da ist der Kostenvoranschlag nur dann umsonst, wenn man die Reparatur oder den Service auch dort machen lässt, sonst bezahlt man. Dabei ist ein Kostenvoranschlag in der Werkstatt was primitives, ganz anders als unser HKP.
Da hätte die Standesführung mal eine echte Aufgabe – die Erstellung eines HKP muss wieder bezahlt werden, und dafür lohnt es sich auch zu streiten. Da ist ein Streik möglich und sinnvoll, die Hausärzte machen es uns grade vor, wie das geht. Machen wir so lange keinen ZE bis das Problem gelöst ist!
Geht nicht? Ja, was sollen die Zahnärzte denn noch alles hinnehmen, bis sie sich endlich mal zur Wehr setzen? Und was geht nicht? Das man versucht, dem Gesetzesauftrag nachzukommen und die fehlerhafte Behandlung, die zwangsläufig herauskommt, wenn man solche Dummheiten zulässt, zu vermeiden sucht? Ist denn das nicht genau die Berufung eines Arztes?!
Aus dem Urteil:
„Die Beklagte betreibt eine Internetplattform, auf der Patienten den Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes einstellen und alsdann andere Zahnärzte innerhalb einer bestimmten Zeit eine alternative eigene Kostenschätzung abgeben können. Dem Patienten werden sodann die fünf preisgünstigsten Kostenschätzungen ohne Angabe der Namen und Adressen der Zahnärzte mitgeteilt. Sofern er sich für eine der Kostenschätzungen entscheidet, übermittelt die Beklagte die jeweiligen Kontaktdaten an beide Seiten. Wenn daraufhin ein Behandlungsvertrag mit diesem Zahnarzt zustande kommt, erhält die Beklagte von dem Zahnarzt ein Entgelt in Höhe von 20% des mit dem Patienten vereinbarten Honorars. Nach der Behandlung geben die Patienten auf der Plattform der Beklagten eine Beurteilung des ihnen vermittelten Zahnarztes ab, in der sie insbesondere angeben können, ob sich der betreffende Zahnarzt an seine Kostenschätzung gehalten hat.
Die Kläger, zwei in Bayern tätige Zahnärzte, sind der Ansicht, dass die Beklagte die an ihrem Geschäftsmodell teilnehmenden Zahnärzte zu Verstößen gegen Vorschriften in der Berufsordnung für die bayerischen Zahnärzte und damit auch zu einem wettbewerbswidrigen Verhalten verleitet. Das Landgericht München I und das OLG München haben der gegen die Beklagte erhobenen Unterlassungsklage stattgegeben. Der Bundesgerichtshof hat diese Urteile nun aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Es ist – so der BGH – nicht zu beanstanden, wenn ein Zahnarzt, auf den ein Patient mit einem von einem anderen Zahnarzt erstellten Heil- und Kostenplan und der Bitte um Prüfung zukommt, ob er die Behandlung kostengünstiger durchführen kann, eine alternative Kostenberechnung vornimmt und, sofern sich der Patient daraufhin zu einem Zahnarztwechsel entschließt, auch dessen Behandlung übernimmt. Das beanstandete Geschäftsmodell erleichtert ein solches Vorgehen und ermöglicht es dem Patienten, weitergehende Informationen zu den Behandlungskosten zu erhalten. In diesem Sinne dient das Verhalten der Zahnärzte, die sich durch die Abgabe von Kostenschätzungen am Geschäftsmodell der Beklagten beteiligen, den Interessen der anfragenden Patienten. Dementsprechend kann in einem solchen Verhalten nicht zugleich ein dem Grundsatz der Kollegialität zuwiderlaufendes und deshalb berufsunwürdiges Verdrängen von anderen Zahnärzten aus ihrer Behandlungstätigkeit gesehen werden.
Soweit die Zahnärzte der Beklagten für jeden über die Plattform vermittelten Patienten, mit dem ein Behandlungsvertrag zustande kommt, ein Entgelt zahlen, verstoßen sie im Übrigen auch nicht gegen die Bestimmung der Berufsordnung, die es ihnen verwehrt, für die Zuweisung von Patienten ein Entgelt zu gewähren. Die Leistung der Beklagten besteht nicht in der Zuweisung von Patienten, sondern im Betrieb ihrer Internetplattform, über die Patienten und Zahnärzte miteinander in Kontakt kommen.“
Damit sind die vorherigen Gerichtsentscheide gegenstandlos:
Urteil vom 1. Dezember 2010 - I ZR 55/08 – Zahnarztpreisvergleich
OLG München – Urteil vom 13. März 2008 – 6 U 1623/07 – MedR 2008, 509
LG München I – Urteil vom 15. November 2006 – 1 HKO 7890/06 – M „
Zahnärztliche Chirurgie
Rechte und Pflichten
Nach jahrelangen Auseinandersetzungen mit den Fachärzten für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie (kurz Kieferchirurgen) wurden die chirurgisch tätigen Zahnärzte (Oralchirurgen) inzwischen vollumfänglich anerkannt und als kompetente Kollegen auch in das Gutachterwesen ein gebunden. Aus dieser Anerkennung resultiert jedoch auch eine hohe Verpflichtung: stetige Weiterbildung, Anwendung zeitgemäßer Techniken, Einhaltung der für das ambulante Operieren geltenden RKI-Richtlinien, usw.
Im Gegenzug erhalten die Zahnärzte dafür eine Erweiterung ihres Betätigungsfeldes bzw. eine Bestätigung, dass sie eben nicht nur Handwerker, sondern „richtige“ Ärzte sind. Das bedeutet auch, dass jeder Zahnarzt zumindest die grundlegenden chirurgischen Eingriffe beherrschen muss, denn dazu ist er verpflichtet.
Zahnärztliche Chirurgie – das hat Jeder im Studium gelernt und dann haben viele Kollegen in der Praxis durch Spezialisierung die Kenntnisse „einrosten“ lassen. Nur, im Streitfall nutzt es wenig, sich auf Unkenntnis zurückzuziehen. Und: die Anforderungen sind in letzter Zeit massiv angehoben worden.
Nach Sichtung aktueller Urteile soll im Folgenden eine Bestandsaufnahme der derzeit geltenden Regelungen vorgestellt werden.
Instrumenten-Wiederaufbereitung
In der zahnärztlichen Chirurgie finden Instrumente nach Typisierung „kritisch B“ Verwendung. Diese bedürfen einer besonderen Behandlung, wie die Justiz feststellt. Ein Urteil des 13. Senats des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Nordrhein-Westfalen in Münster dürfte hier Geschichte schreiben. Das Gericht hat am 29. September 2010 in einem kürzlich bekannt gewordenen Beschluss (Az.: 13 A 2422/09 NRW) Folgendes festgestellt: „Die in einer Zahnarztpraxis nach einer Standardanweisung durchgeführte manuelle Reinigung und Desinfektion von kritischen Medizinprodukten entspricht regelmäßig nicht den Vorgaben der MedizinprodukteBetreiberverordnung.“
Das Verwaltungsgericht als Berufungsinstanz hat zur Begründung seines klageabweisenden Urteils ausgeführt: Die Kläger führten in ihrer Praxis die Aufbereitung von Medizinprodukten der Klasse "kritisch B" nicht ordnungsgemäß durch. Denn, die Medizinprodukte-Betreiberverordnung setze zwingend ein validiertes Verfahren voraus, das es für das von den Klägern verwendete manuelle Reinigungs- und Desinfektionsverfahren nicht gebe; die von ihnen praktizierte standardisierte Methode entspreche den nicht gesetzlichen Vorgaben. Die von ihnen praktizierte Aufbereitung erfülle auch nicht die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten (RKI-Empfehlung). Die Ordnungsgemäßheit der Aufbereitung könne für die von den Klägern praktizierte manuelle Reinigungs- und Desinfektionsmethode auch sonst nicht festgestellt werden. Die bloße Vermutung, dass das manuelle Aufbereitungsverfahren möglicherweise genauso wirksam sei wie eine maschinelle Aufbereitung mit einem geeigneten validierten Verfahren, genüge dabei nicht. Die nicht bestimmungsgemäße Aufbereitung dieser Medizinprodukte stellt eine drohende Gefahr (vgl. § 28 Abs. 2 Satz 1 MPG) für die Patienten, Anwender und Dritte dar, weil sie nicht entsprechend den in § 14 MPG i. V. m. § 4 Abs. 2 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) bestimmten Anforderungen aufbereitet werden. Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 MPBetreibV ist die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommenden Medizinprodukten unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird. Nach § 4 Abs. 2 Satz 3 MPBetreibV wird eine ordnungsgemäße Aufbereitung vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten (RKI-Empfehlung – Bundesgesundheitsblatt 2001, S. 1115) beachtet wird.
Der Nachweis der beständigen Wirksamkeit kann bei einem manuellen Aufbereitungsverfahren regelmäßig deshalb nicht erbracht werden, weil eine exakte Reproduzierbarkeit bei der Anwendung durch den Menschen grundsätzlich schon nicht möglich ist. An dieser Feststellung ändere auch der Hinweis der Kläger auf die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung e. V. (DGSV) nichts. Eine den normierten Vorgaben genügende Aufbereitung lässt sich – worauf das Verwaltungsgericht als Vorinstanz zu Recht hingewiesen hat – nicht auf andere Weise feststellen.
Soweit die Kläger darauf hingewiesen haben, dass in ihrer Praxis ältere Hand- und Winkelstücke sowie Implantatfräsen mit innen geführtem Spray zur Anwendung kämen, die nicht maschinell aufbereitet werden dürften, bleibt dieser Einwand erfolglos. Das Gericht erkennt für Recht, dass diese älteren und/oder den gesetzlichen Vorgaben nicht (mehr) entsprechende Medizinprodukte nicht mehr verwendet werden können.
Nur in speziellen begründeten Fällen (z. B. Herstellervorgabe, maschinelle Verfahren für ein konkretes Medizinprodukt nicht durchführbar) kann eine manuelle Reinigung/Desinfektion gemäß Standardarbeitsanweisung akzeptiert werden.
Der Einwand, man benutze ältere Instrumente, wird zurückgewiesen. Diese sind durch neue den Anforderungen an eine ordnungsgemäße Aufbereitung entsprechende Geräte auszutauschen. Gleiches gilt auch für Implantatfräsen mit innen geführtem Spray, denn diese schienen ebenfalls nicht mehr den heute gängigen Modellen zu entsprechen, jedenfalls sind offensichtlich entsprechende Geräte auf dem Markt, die ohne Probleme einer maschinellen Aufbereitung zugeführt werden können.
In der Begründung schließt sich das OVG den Ausführungen des VG Düsseldorf an: Bei der in der Praxis der Kläger auf der Grundlage einer Standardanweisung durchgeführten manuellen Reinigung sowie Desinfektion der verwendeten Medizinprodukte der Klasse „kritisch B“ (Medizinprodukte, die Haut oder Schleimhaut durchdringen und dabei in Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen kommen, mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung) handele es sich nicht um ein im Sinne des Paragrafen 4 Absatz 2 Satz 1 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) geeignetes validiertes Verfahren. Manuelle Reinigungs- und Desinfektionsverfahren seien regelmäßig nicht validierbar. Validierung sei laut Gericht zu definieren als ein dokumentiertes Verfahren zum Erbringen, Aufzeichnen und Interpretieren der Ergebnisse, die für den Nachweis benötigt werden, dass ein Verfahren beziehungsweise Prozess beständig Produkte liefere, die den vorgegebenen Spezifikationen entsprechen. Die Validierung sei demnach der dokumentierte Nachweis der beständigen Wirksamkeit eines Aufbereitungsprozesses, heißt es bei ADP-Medien mit Bezug auf den OVG-Beschluss.
Soweit die Juristen.
Im Fall Implantatfräsen ist die Lösung simpel: wie der BGH in seinem Urteil zur GOZ festgestellt hat dürfen die Kosten für Implantatfräsen dann dem Patienten in Rechnung gestellt werden, wenn es sich um Einmalfräsen handelt. Es wäre nicht nur wirtschaftlich unvernünftig, Fräsen aufzubereiten (die Kosten können dabei nicht weitergegeben werden), es entspricht auch (siehe Urteil) nicht den gesetzlichen Vorgaben.
Für andere Instrumente muss man nach neuer Rechtslage beachten: nur validierte Verfahren der Aufbereitung sind zulässig, d.h., als Analogie, die sicherlich anzuwenden sein dürfte, es müssen Sterilisatoren mit Protokollausgabe angeschafft werden. Wenn die Richter bereits die Desinfektion nur validiert zulassen (z.B. im Thermodesinfektor), so muss das zwangsläufig auch für die viel techniksensiblere Sterilisation gelten.
Röntgendiagnostik
In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten computergestützter Verfahren in der Zahnmedizin enorm weiterentwickelt. Die hohe Prävalenz von Nebenbefunden, der deutliche diagnostische Mehrgewinn, die präzisere Planung, der Schutz sensibler Strukturen und die Verkürzung der Operationszeit sind nur einige der Vorzüge. Ein möglicher Nachteil ist jedoch die Kostenablehnung durch private Krankenversicherungen – mit der beispielhaften Begründung: „Eine medizinische Notwendigkeit für eine CT- bzw. DVT-Aufnahme ist nicht erkennbar.“
Ein aktuelles Urteil des Amtsgerichts München vom 26. März 2010 (Az: 173 C 31251/08; Abruf-Nr. 102768 unter www.iww.de ) setzt der Ablehnung der Kostenerstattung durch die Versicherer Grenzen. In diesem Gerichtsverfahren wird die medizinische Notwendigkeit nach Gutachten bestätigt. Eine OPG-Aufnahme vor einer geplanten Weisheitszahnentfernung veranlasste den Zahnarzt, nach Auswertung der Röntgenaufnahme und den erhobenen Befunden zusätzlich eine DVT-Aufnahme anzufertigen. Die PKV billigte die DVT-Aufnahme, lehnte jedoch die Kosten für die Bearbeitung der erhobenen Daten mittels der Planungssoftware SIM-Plant als überflüssig ab.
Der hinzugezogene Sachverständige bestätigte jedoch die medizinische Notwendigkeit und den korrekten Behandlungsablauf. Begründung: Die Daten einer DVT-Aufnahme müssten zuerst in die 3D-Software SIM-Plant eingespielt und bearbeitet (konvertiert) werden. Ohne diese Arbeitsschritte könne keine Auswertung der DVT-Aufnahme und somit auch keine Aufklärung des Patienten vorgenommen werden.
Die Kehrseite der Medaille: wenn Gerichte eine Notwendigkeit für aufwändige Röntgenaufnahmen sehen, dann wird das Unterlassen solcher Befunde als möglicher Kunstfehler anzusehen sein. Unglücklicherweise werden oft in Gutachterverfahren wegen vermuteter ärztlicher Behandlungsfehler im Nachhinein solch hochwerte Röntgenaufnahmen zur Beurteilung herangezogen und dabei auch Befunde erhoben, die dem Zahnarzt bei seinen Aufnahmen nach herkömmlicher Technik nicht zugänglich waren. Die Krux dabei ist, dass es dem Zahnarzt negativ zugerechnet wird, sich nicht mit den modernsten Diagnosemöglichkeiten im Vorfeld einer geplanten Therapie abgesichert zu haben. Eine generelle Linie zeichnet sich bis in die höchsten deutschen Gerichte hinein bei der Rechtsfindung ab: wenn bessere Methoden verfügbar sind, so müssen diese auch angewandt werden, auf wirtschaftliche Aspekte wird dabei keine Rücksicht genommen.
Dies gilt auch für allgemeine Röntgengeräte – die Strahlenschutzverordnung gibt eindeutig vor, dass die Strahlenbelastung für den Patienten so gering als irgend möglich gehalten werden muss, und wenn es Geräte mit geringerer Belastung oder höherer diagnostischer Auswertungsqualität gibt, so sind diese einzusetzen. Deshalb ist auch die regelmäßige Kontrolle mittels Graukeil, Aufzeichnung der Prüfungsergebnisse sowie die regelmäßige Prüfung durch Sachverständige ebenso Vorschrift wie der regelmäßig neu abzulegende Röntgenbefähigungsnachweis. Verstöße werden hart geahndet.
Beratungspflichten
Ein Patient hat einen Rechtsanspruch darauf, vor Behandlung eine ausführliche Beratung zu allen möglichen Therapiealternativen sowie den Vor- und möglichen Nachteilen zu erhalten. Wird diese Beratung unterlassen, so kann der Zahnarzt prinzipiell wegen Körperverletzung mit entsprechend empfindlicher Strafe belangt werden. Im Zweifel wird ein Patient – vertreten durch einen kompetenten Anwalt – Schadensersatz fordern bzw. die Behandlungskosten nicht tragen wollen mit dem Verweis auf die mögliche Strafbarkeit. Dabei steht der Zahnarzt dann vor einem echten Dilemma: zahlt er, kann er das nicht an seine Versicherung weitergeben, zahlt er nicht, droht ihm ein Strafverfahren. Der Schaden ist dann so oder so nicht unerheblich.
An die Beratungspflicht werden nur dann keine solch hohen Anforderungen gestellt, wenn (im späteren Prozess) ein Gericht zur Auffassung gelangt, zu der Therapie hätte es keine Alternative gegeben bzw. ein Patient hätte sich sowieso für diese Therapie entschieden.
Die Beratung muss jedenfalls stets vom Arzt persönlich erbracht werden, und auch eine Beratung zu finanziellen Folgen ist laut höchstrichterlicher Rechtsprechung obligat.
Insbesondere bei chirurgischen Eingriffen sollte man diesem Aspekt große Aufmerksamkeit widmen und die erfolgte Beratung sorgfältig dokumentieren. Um nichts zu vergessen empfiehlt es sich, ein Informationssystem zu nutzen, in dem die Alternativen gelistet sind (dann kann man nicht so leicht etwas vergessen) und sich vom Patienten per Unterschrift bestätigen zu lassen, dass die Beratung erfolgt ist (samt Listung aller abgearbeiteter Themen, z.B. InfoManager www.gh-praxismanager.de). Als Daumenregel sollte man sich merken: je größer der Eingriff und je mehr mögliche Langzeitwirkungen, desto mehr Aufklärung. Die Aufklärung muss – und dies ist besonders wichtig – auch auf die Folgen einer Unterlassung eines Eingriffs hinweisen. Es genügt nicht, wenn eine Maßnahme beendet ist (z.B. eine Zahnentfernung) den Patienten zu entlassen – dieser muss in jedem Fall darüber informiert werden, dass der Zahnverlust bedeutsame Folgen hat, wie Zahnwanderung, Okklusionsstörung mit Langzeitfolge Kiefergelenksbeschwerden, Alveolarfortsatzatrophie, usw. Wer, salopp ausgedrückt, nicht drauf hinweist, dass schleimhautgetragene Prothesen – also die GKV-Lösung – langfristig die Gesundheit gefährden, macht sich eines Aufklärungsmangels schuldig.
Die Beratung muss unabhängig von den Vorgaben des SBG V bzw. der BEMA-Richtlinien erfolgen, d.h., man darf beim Kassenpatienten nicht vergessen auf Möglichkeiten der Privatbehandlung hinzuweisen. Dies ist keine „Geschäftemacherei“, sondern vom BGH auferlegte Pflicht.
Dass die GKV Einschränkungen beinhaltet, stört die Rechtsprechung insofern nicht, als die Gerichte davon ausgehen, dass man ja durchaus auch Eigenkosten übernehmen könnte.
Beispielhaft sei hier ein Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen L 5 KR 140/03 zitiert, das sich auf die §§ 13 Abs. 3 S. 1 SGB V, 28 Abs. 2 S. 9 SGB V und 92 Abs. 1 SGB V bezieht und das vorausgehende Urteil des Sozialgerichts Köln vom 02.07.2003 – AZ: S 5 KR 209/01 bestätigt.
„Eine extreme Alveolarfortsatzatrophie ist in den insoweit maßgeblichen Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung nicht als Grund für implantologische Leistungen anerkannt. Diese Leistungsbeschränkung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht“.
Der konkrete Fall:
Die Klägerin war bei der Beklagten (GKV) zunächst im Rahmen der freiwilligen Versicherung ihres Ehemann (ohne Wahl der Kostenerstattung) und dann über dessen Pflichtversicherung familienversichert. Unter Vorlage eines Kostenvoranschlags des Zahnarztes über 47.468,22 DM beantragte sie, ihr die Kosten für eine Implantatversorgung im Oberkiefer zu erstatten. Nach der Rechnung war eine Implantatversorgung im Oberkiefer wegen der Diagnose eines zahnlosen Oberkiefers, einer extremen Alveolarfortsatzatrophie, einer Protheseninsuffizienz und stark pneumatisierte, nach kausal extendierter Kieferhöhlen durchgeführt worden.
Die Kasse lehnte die Kostenerstattung für die "Implantatbehandlung (ggf. einschließlich eines implantatgestützten Zahnersatzes)" ab. Der Widerspruch dagegen wurde bis zum Landessozialgericht kostenpflichtig zurückgewiesen.
Trotzdem war es richtig, bei der Patientin die Implantatversorgung durchzuführen, schließlich war es deren Entscheidung und wohl auch die aus medizinischer Sicht beste Behandlungsalternative.
Dass bei allen chirurgischen (wie im Übrigen auch allen anderen) Therapien ausreichende Fachkenntnisse vorhanden sein müssen versteht sich von selbst. Zusätzlich besteht jedoch noch die Pflicht Patienten darüber aufzuklären, wenn man sich als Zahnarzt gerade eine neue Therapievariante angeeignet hat und deshalb noch keine große persönliche Erfahrung auf diesem Gebiet hat. Auch darf während eines chirurgischen Eingriffs bei einer Änderung der Therapieplanung (z.B. weil sich intra operationem neue Gesichtspunkte ergeben haben) ohne Einwilligung des Patienten nicht weiter operiert werden. Das ist bei Lokalanästhesie im Allgemeinen kein Problem, bei Eingriffen unter Narkose jedoch schon. Theoretisch müsste der Patient aus der Narkose geweckt und um Einwilligung gefragt werden. Hier könnte man darauf verzichten, wenn das Narkoserisiko gegenüber dem veränderten Eingriff größer wäre. Besser jedoch ist es allemal, schon in der Planung solche unvorhergesehenen Vorkommnisse zu vermeiden, z.B. indem man die Beratung auf die möglichen Änderungen ausdehnt.
Rechtliche Fallen
Zum Beispiel unter http://www.arzthaftung-wegen-behandlungsfehler.de/zahnarzthaftung.html lassen sich aktualisierte Urteile finden, die hilfreich in möglichen Auseinandersetzungen sein mögen. Beispielhaft sei hier zitiert:
Beispiel 1: Der beklagte Zahnarzt führte eine Vitalitätsprobe mittels Kältespray durch. Diese Probe hat ergeben, dass der Zahn nicht mehr vital gewesen ist. Auch die Verfärbung des Zahnes deutete auf eine fehlende Vitalität des Zahnes hin. Daraufhin hat der Zahnarzt den Zahn im Rahmen einer Endotherapie trepaniert. Dabei bemerkte er, dass der Zahn doch noch vital ist. Da das Pulpencavum bereits eröffnet wurden war, führte er eine Vitalexstirpation und folgende Endo durch.
Der Patient forderte Schmerzensgeld wegen einer fehlerhaften Zahnbehandlung.
Das Gericht sprach dem Kläger das Schmerzensgeld in Höhe von 4.000 Euro zu. Dabei stützte sich das Gericht auf das medizinische Gutachten. In dem Gutachten stellte der Gutachter fest, dass die Prüfung allein mittels Kältesprays ungeeignet war, die Vitalität des Zahnes zu prüfen. Vielmehr hätte der beklagte Zahnarzt vor der Trepanation des Zahnes eine Röntgenaufnahme anfertigen müssen, um die Wurzelspitze auf eine apikale Aufhellung zu untersuchen. Das hat er unterlassen. Das Gericht hat das als einen groben Fehler bewertet.
Dabei gilt zu beachten: unnötige Röntgenaufnahmen werden wegen der hohen Strahlenbelastung ebenfalls als fehlerhaft angesehen – es ist deshalb unbedingt eine strenge Indikation mit sorgfältiger Dokumentation zu stellen!
Beispiel 2: Der Zahnarzt führte eine Devitalisierung mittels Toxavit durch. Der Gutachter stellte in dem späteren Gerichtsverfahren fest, dass die Verwendung dieses Medikaments fehlerhaft war. Toxavit gehört nicht mehr zum zahnmedizinischen Standard wegen der Gefahr eines schädigenden Einflusses auf den Gesamtorganismus.
Beispiel 3: Der beklagte Zahnarzt führte eine Sofortimplantation durch. Infektionsbedingte Wundheilstörungen erforderten dann aber weitere Behandlungen. Der Sachverständige im Gerichtsverfahren stellte fest, dass es zwar ist es nicht grundsätzlich fehlerhaft wäre eine Sofortimplantation durchzuführen, in dem konkreten Fall aber war das kontraindiziert, weil der Kläger einen Knochendefekt aufwies. Es wurde deshalb gleichzeitig eine Augmentation mit Fremdmaterial vorgenommen. Wegen der Infektionsgefahr hätte aber zugewartet werden müssen.
Beispiel 4: Der beklagte Zahnarzt hat fehlerhaft unterlassen, im Anschluss an die Wurzelbehandlung eine Röntgenkontrolle durchzuführen und eine weitere Behandlung unterlassen. Das OLG Köln sah darin einen groben Behandlungsfehler und hielt ein Schmerzensgeld von 500,- EUR für angemessen.
Beispiel 5: Eine Patientin bekam die prothetische Versorgung ihres Oberkiefers beim beklagten Arzt erneuert. Dabei hat dieser in einem Aufklärungsgespräch nie die alternativen Behandlungsmethoden erwähnt. Der Sachverständige stellt fest, dass bei der Klägerin verschiedene Möglichkeiten der zahnmedizinischen Versorgung in Betracht zu ziehen gewesen wären. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass ein Arzt dem Patienten mitteilen muss, welche Möglichkeiten und damit verbundene Risiken und Erfolgschancen gegeben sind. Es ist dann Sache des Patienten, zu entscheiden, welche Methode er auswählt (OLG Koblenz, Urteil vom 20.07.2006).
Beispiel 5: Der beklagte Zahnarzt hat eine unnötige Endo an einem vitalen Zahn vorgenommen. Das Gericht kam zum Ergebnis, dass der Zahnarzt für die zukünftigen Schäden im Zusammenhang mit dem Zahn verantwortlich ist, weil das Ergebnis seiner fehlerhaften Behandlung in der Zukunft zu einem Verlust des Zahnes führen wird (OLG Hamm, Urteil vom 24.10.2006).
Beispiele für gerichtlich zugesprochenes Schmerzensgeld
- bei fehlerhaften Wurzelbehandlung an einem vitalen Zahn 4.000 €, weil der Zahn in Zukunft verloren sein wird (OLG Hamm, Urteil vom 24.10.06)
- 5.000 Euro für eine fehlerhafte Implantation (OLG Frankfurt, Urteil vom 07.08.2007)
- 6.000 Euro für vier verlorene Zähne (OLG Koblenz, Urteil vom 20.07.2006)
- 12.500 € Schmerzensgeld für den Verlust von 2 Zähnen und Schmerzen infolge einer fehlerhaften Behandlung ( OLG Köln)
Auch wenn es dem Zahnarzt störend vorkommen mag – man muss sich an die rechtlichen Vorgaben halten, sonst fängt man sich Ärger ein!
Qualitätsmanagement in der (Zahn)Medizin
ab November wird es ernst!
Qualitätsmanagement hat mit „Qualität“ nicht wirklich viel zu tun, die Betonung sollte auf „Management“ liegen. Aus der Semantik lässt sich auch eine Beurteilung herleiten; QM-Systeme erleichtern Management-Prozesse und sind einer wie auch immer definierten Qualität nur insofern dienlich, als dadurch eine gewisse Gleichförmigkeit bewirkt werden kann. QM heißt eigentlich – und dafür wurde es entwickelt – dass die Kunden eine stets gleichbleibende Qualität erwarten können, was nichts darüber aussagt, wie die Qualität im Vergleich zu anderen Anbietern (auch der identischen Leistungen) aussieht. Die kann ganz schlecht sein – trotzdem kann man das QM des speziellen Anbieters sogar zertifizieren, will heißen, QM schreibt dann eine miese Qualität fest, und wenn man die ändern möchte, dann kann man das als „Ziel“ formulieren und muss dann die Prozessbeschreibungen, Arbeitsanweisungen usw. neu erstellen.
Aktuelles Beispiel für diese Auffassung ist der „Hygieneskandal“ in den Münchner städtischen Kliniken. Bei Kontrollen durch die zuständigen Behörden (insbesondere Gesundheitsamt und Gewerbeaufsicht) wurde mehrfach (!) die Instrumentenaufbereitung beanstandet. Bei Nachkontrollen konnte eine Besserung nicht festgestellt werden. Die Operateure standen vor dem Problem, dass ungenügend gereinigte Instrumente den Weg in die OP-Bestecke fanden – wie viele Infektionen mit Hospitalkeimen darauf zurückzuführen sein könnten, darüber wurde heftig diskutiert und spekuliert, jedenfalls wurde schließlich mehreren Kliniken die OP-Behandlung untersagt und die Sterilgutaufbereitung geschlossen. Und nun die Pointe: alle Kliniken waren (und sind!) QM-zertifiziert, auch die Sterilgutaufbereitung trägt das Prüfsiegel des TÜV.
Wenn also QM der Qualität nicht dient, wozu dann solches? Genau das ist der Punkt, der Zahnärzte (und alle im Medizinbetrieb Tätigen) aufbringt und daran denken lässt, sich zu verweigern. Nur, Verweigerung ist schlicht nicht möglich, weil hier ganz eindeutige gesetzliche Regelungen getroffen worden sind. Die Folterinstrumente für Verweigerer sind dergestalt, dass man sich lieber nicht mit den Prüfbürokraten auf Streit einlassen sollte, insbesondere darf man nicht übersehen, dass nicht nur direkte Sanktionen für Verweigerer vorgesehen sind (Honorarkürzungen bis hin zum Entzug der Kassenzulassung), auch das Instrument der Abrechnungsprüfung kann und wird dafür eingesetzt werden.
I § 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung
(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 insbesondere
1.
die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2, § 115b Abs. 1 Satz 3 und § 116b Abs. 4 Satz 4 und 5 unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a Abs. 2 Nr. 1 und 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und
2.
Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen.
2 Soweit erforderlich erlässt er die notwendigen Durchführungsbestimmungen und Grundsätze für Konsequenzen insbesondere für Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
II
§ 106 SGB V (2a)
Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind, soweit dafür Veranlassung besteht,
1.
die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),
2.
die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),
3.
die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.
die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel,
5.
bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.
Keine Praxis kommt also um die vorgeschriebene Einführung eines „praxisinternen Qualitätsmanagement“ herum, es sei denn, man betriebe eine reine Privatpraxis, wobei man hier zweifeln muss – die neuen Sozialstandards mit Basistarif und Versicherungspflicht implizieren eine Ausweitung der Pflicht zum QM auch auf diese Medizinbetriebe. Und die Versicherer werden hier sicherlich auch Forderungen stellen wollen, ganz zu schweigen von forensischen Folgen..
Also, machen wir QM. Vorgeschrieben ist es für die Zahnarztpraxis ab November, d.h., es muss ein wie auch immer gestaltetes System installiert worden sein. Dabei wird es sicherlich nur formal, d.h., mit einem QM-Handbuch, vorliegen müssen, die Umsetzung z.B. veränderter, den Vorschriften oder Richtlinien eventuell besser entsprechender Arbeitsgänge darf als „Ziel“ ruhig etwas dauern.
Nun sind ja die meisten Zahnärzte entschiedene Gegner von QM, da sind die Ärzte schon weiter, die haben sich schon früher ergeben und sind deshalb auch in der Umsetzung viel früher dran. In den Arztpraxen ist aktuell die Frist für die Einführung des QM längst abgelaufen, und die Prüfungen laufen bereits. Problematisch war und ist das QM für Arztpraxen, wie man hört, nicht.
Was spricht eigentlich gegen die Einführung eines QM-Systems in die Praxis?
Klar, das kostet (Geld und Zeit) und vermehrt die ohnehin schon viel zu umfangreiche Bürokratie. Kann keiner wiedersprechen, das ist so. QM macht die Praxis sensibler gegen Prüfungen – auch dies ist korrekt. Die Praxis verliert Freiheit, wirtschaftlich, organisatorisch und fachlich – stimmt genau! Und der Qualität dient das sowieso nicht (siehe oben).
Kann man denn überhaupt was Positives finden an solch einem QM-System?
Kommt darauf an. Sehen wir uns die Geschichte doch mal näher an.
Thema Dokumentation – in Abrechnungs-Prüfungen (sowohl Auffälligkeitsprüfungen als auch Stichprobenprüfungen), Prüfungen auf vertragsgemäße Erbringung von Leistungen, usw., denen die Praxen ja zunehmend häufiger unterzogen werden, haben die Zahnärzte ziemlich schlechte Karten, wenn die Dokumentation fehler- oder lückenhaft ist – und dies ist eher die Regel als die Ausnahme. Dies hat die eigene Tätigkeit als Helfer in Prüfungsangelegenheiten gezeigt (für „Securdent“, www.securdent.de, werden Kollegen vor den Prüfstellen vertreten, da lernt man staunen…).
Ist die praxisinterne Dokumentation jedoch unpräzise oder mehrdeutig, so kürzen die Kassen gnadenlos, da helfen keine Ausreden, und nachträgliche „Korrekturen“ gelten als „Urkundenfälschung“, die sollte man besser lassen.
Da kann ein QM-System mit klaren Vorgaben für die Mitarbeiter tatsächlich Nutzen stiften.
Rechnungswesen, Abrechnung, Geldfluss – das sind unangenehme Gebiete, die man den Mitarbeitern überlassen möchte – nur, haften tut der Praxisinhaber. Da wird schon mal vergessen zu scontieren (macht auf´s Jahr gerechnet ganz schön was aus), da bestellen Mitarbeiter Material in zu großen Mengen, nur weil die Verkäufer da Rabatte einräumen, ohne zu bedenken, dass man eventuell die Hälfte dann wegen Überlagerung wegwerfen kann, da werden Privatrechnungen erst zum Quartalsende geschrieben (warum eigentlich? Fällig wird eine Zahlung vier Wochen nach Rechnungsdatum, und unmittelbar bei Abschluss der Behandlung sollte auch die Rechnung rausgehen, und wenn die Zahlung ausbleibt, sollte auch sofort gemahnt werden). Und die Abrechnung sollte jedenfalls mit den (zahn)ärztlichen Aufzeichnungen identisch sein – da hapert es besonders oft, was dann prompt zu Honorarkürzungen führt.
Aber bleiben wir mal bei Bestellungen. Wer kennt das nicht – da fehlt Material, das man dringend bräuchte, da fällt einem überlagertes Material in die Hand (macht besonders Spaß, wenn´s gar nicht mehr funktioniert) – kurz, die „Materialwirtschaft“ in deutschen Zahnarztpraxen ist nicht selten eine Katastrophe.
Dafür wäre QM optimal, damit kriegt man das voll in den Griff. Nur wenn das ausdrücklich festgeschrieben ist, wird (zumindest etwas öfter) beim Einlagern von neuen Materialien das alte überprüft und für den baldigen Verbrauch nach vorne sortiert.
Thema Beratung: Hand aufs Herz, wer hält sich bei der Beratung vollumfänglich an die Vorgaben der Rechtsprechung? Unzufriedene Patienten haben da, sofern sie einen gewieften Anwalt finden, gleich einen Hebel für Rückforderungen – klarer Fall für QM mit strukturiertem Anamnese- und Beratungsbogen. Daneben sollte ein Informationssystem analog den Kliniken für Rechts-Sicherheit sorgen – es muss dokumentiert werden, worüber man mit dem Patienten gesprochen hat, und man lässt den Patienten dann unterschreiben, damit es hinterher nicht heißen kann, ist ja gar nicht aufgeklärt worden. In Zeiten preiswerter Rechtsschutzversicherungen kann das für die Praxis überlebenswichtig sein.
Und dann das oberleidige Thema Hygiene: ohne ein installiertes QM-System kann man die Vorgaben des RKI (und die sind für uns bindend!) schon gar nicht erfüllen und wird sich bei der Begehung durch die kontrollierenden Behördenvertreter leicht eine Rüge einfangen (und das kostet dann auch nicht wenig). Hat ja nicht jede Praxis einen so breiten Rücken wie kommunale oder staatliche Krankenhäuser.
Natürlich – den Prüfstellen wird durch ein QM ihre Arbeit möglicherweise erleichtert (kommt halt auch darauf an, welches QM man installiert hat), die Praxis wird (zumindest theoretisch) schon kontrollierbarer. Andererseits: wer steht denn in der Praxis hinter einem, wenn man die Aufzeichnungen macht?! Es muss eben auf dem Papier stimmig sein, mehr können die auch nicht prüfen.
Und die Kosten – da gibt’s schon bezahlbare Systeme, die für die Prüfer viel Papier produzieren und damit der Praxis wieder etwas Freiheit zurückgeben (beispielhaft www.gh-praxismanager.de, oder Hermann et al, Deutscher Zahnärzteverlag) – es wird ja Keiner gezwungen, sich zertifizieren zu lassen und, man muss schon gar nicht die QM-Leute in die Praxis rufen (denn das ist teuer) – man kann das schon selber machen, was nicht nur direkt Geld spart, sondern auch Möglichkeiten neuer Freiräume erschließt. QM-Systeme sind lebend, d.h., sie müssen permanent weiterentwickelt werden – lässt man das Externe machen, wird’s unbezahlbar und vermutlich auch nicht sonderlich praxisgerecht. Auch bei EDV-gestützten Systemen hätte ich so meine Bedenken – ich weigere mich so lange es geht meine Steuererklärung EDV-lesbar abzugeben, sollen sich doch die Bürokraten mit dem Papier rumschlagen, das macht denen die Arbeit nicht leichter und ist eine der kleinen verbliebenen Möglichkeiten sich zur Wehr zu setzen. Das sehe ich auch beim QM so – schon die vorgeschriebene EDV-gestützte Abrechnung hat uns doch nur Nachteile gebracht, dadurch haben die Abrechnungsprüfungen erst so richtig an Fahrt gewonnen – so lange die das QM nicht digital vorschreiben werde ich das nur in Papierform machen. Papier ist geduldig, sagt man…
Jetzt wenden viele Zahnärzte ja ein, man würde sich mit QM in der Therapie zu sehr einschränken – muss aber nicht sein. Das ist nämlich so: im QM werden Arbeitsabläufe systematisiert und beschrieben – dann beschreibt man sie halt so, dass die Therapiefreiheit gewahrt bleibt!
Echte Probleme hat dabei nur, wer nicht zugelassene Methoden anwendet – das muss ja dokumentiert werden, und damit wird’s überprüfbar. Nur: da macht einem QM wenigstens die Privatliquidation leichter. Ist ja nur in der GKV vorgeschrieben ausschließlich nach „EBM“ (evidence based medicine) zu arbeiten – wenn da ein Patient eine alternative Behandlung haben möchte, muss er die halt leider selber zahlen, QM verhindert die Abrechnung via KZV.
Durch QM legt sich der Zahnarzt auch nicht mehr in der Therapie fest als es durch die obligaten Richtlinien sowieso schon der Fall ist. Mittels QM kann man jedoch behauptete Behandlungsfehler leichter abwehren – stellen Sie sich mal den Richter vor: da trägt ein Anwalt vor, es habe einen Behandlungsfehler gegeben. Woraufhin der Zahnarzt seine QM-Richtlinien (samt Protokoll z.B. der Sterilisation, Nachweis über die anwesenden Mitarbeiter, ggflls. Protokoll eines „Zwischenfalls“) und vor allem ein unterschriebenes Exemplar des im QM verankerten Aufklärungsgesprächs auspackt – zu wessen Gunsten wird der Jurist denn da entscheiden?!
Wenn man es realistisch betrachtet, dann ist QM auch nur ein Potemkin´sches Dorf, das was vorgaukelt, was es so gar nicht gibt. Nur, was nützt das Jammern und Ärgern? Besser ist es doch allemal, wenn man den Bürgerprotest dergestalt äußert dass man den Bürokraten das Leben möglichst schwer macht. QualitätsManager umfasst immerhin 3000 Seiten (muss man nicht alle ausdrucken, kann man aber), wie lange will da ein Prüfer dransitzen?! Und richtig preiswert ist das auch!
Übrigens – haben Sie es mitgekriegt? Das SGB V wurde bezüglich der Regeln der Behandlung von GKV-Patienten auch geändert – siehe § 70. Da haben sie „ausreichend“ den Qualitätsbegriff hinzugefügt (offensichtlich um QM zu rechtfertigen) – wie man dieses Paradoxon allerdings auflösen könnte, das habe ich noch nicht herausgefunden…
III
§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.
Autor
Dr. Gerhard Hetz
Mailto gh@hetz-publikationen.de
Näheres zu QM: www.gh-praxismanager.de
Typisch Planwirtschaft
der reale Sozialismus im Gesundheitswesen
„Was passiert, wenn die Sahara sozialistisch wird?“ 2Erst mal 40 Jahre gar nichts und dann ist der Sand knapp!“. Was für die DDR galt, gilt leider auch für das deutsche Gesundheitswesen. Seit dem Neuanfang 1949 hat sich nichts wirklich bewegt im sozialen Kassen (un)wesen. Die Fehler, die man zu Beginn gemacht hat, wurden nie auch nur andeutungsweise angefasst, trotz unzähliger „Reformen“, die letztendlich auch nur Änderungen des Plansolls bedeuteten. Plansoll? Haben wir so was in der Bundesrepublik? Ja, haben wir! Oder wie kann man das sonst interpretieren, wenn der Staat als Besitzer der Sozialkassen festlegt, dass die Ausgaben nur parallel zur „Gesamtlohnsumme“ steigen dürfen, jedoch der medizinische Fortschritt sowie die Änderungen der Bevölkerungsstruktur von der Ärzteschaft zu stetig sinkenden Realhonoraren zu tragen sind? Die Ärzteschaft hat ein Plansoll zu erfüllen – der unselige „Sicherstellungsauftrag“ (erfunden in der zweiten Hälfte der Dreißigerjahre des letzten Jahrhunderts) samt der Umsetzung via KV bzw. KZV in Leistungsziffern, Budgets und Prüfbehörden sorgt schon dafür. Plansoll, das ist die Versorgung der Bevölkerung nach vorgeschriebenen Standards, und was bekommt nun der einzelne (Zahn)Arzt als Gegenleistung? Typisch Planwirtschaft, stets das gleiche – eine Leistungsbezogenheit des Honorars wird via Wirtschaftlichkeitsprüfung und Budget definitiv ausgeschlossen. Und damit das nicht gleich zu größeren Unruhen unter den „Leistungserbringern“ führt wird möglichst viel verschleiert – für Propaganda wird inzwischen schon fast genausoviel ausgegeben wie für Honorare. Man sehe sich mal die (seltenen) Veröffentlichungen zu der Ausgabenstruktur der Kassen an! Ausgaben für Krankenhäuser und Pharmaka interessieren usn dabei wenig, für uns wichtig sind die Ausgaben für den ambulant tätigen Sektor, und da sind wir die Verlierer, und das seit langem. Die sektoralen Ausgaben sinken seit 40 Jahren – die Statistik kann sich jeder leicht selbst ansehen. Und weil die Verwaltungsausgaben leider auch zum Teil aus dem Honorartopf gespeist werden (die KV bzw. KZV wird von den (Zahn)Ärzten ebenso selbst bezahlt wie die Prüfstellen, die alle dazu dienen, das Plansoll umzusetzen und nicht etwa ein gerechtes Honorar zu beschaffen.
A Propos Prüfstellen: damit haben sie jetzt eine Prüfbehörde ins Leben gerufen, die besonders effektiv zu sein scheint. Aus eigener Tätigkeit (Hilfe im Regressverfahren) können dazu Zahlen genannt werden. Beispiel KZV-Bezirk Bayern. Da hatten wir vor 5 Jahren einen Landesdurchschnitt an Punkten je Fall von 140, heute aktuell sind es bereits unter 100, eine Absenkung um satte 40 Prozent. Eine bezahlte (!) Werbung in einer KZV-Psotille wurde abgelehnt (!) mit der Begründung, Kollegenhilfen im Prüfverfahren widersprächen den Interessen der KZV. Wenn man dort ebenfalls Hilfen anböte, wäre das nachvollziehbar, könnte ja Konkurrenz sein, Aber, solche Hilfen gibt es nicht! Nun könnte man ja vortragen, dass eben die Zahngesundheit besser geworden wäre. Das stimmt aber jedenfalls nicht. Die Demoskopie in Verbindung mit der Migrantenproblematik hat zu einem eher steigenden Therapiebedarf geführt – sämtliche Gesundheitssurveys (DMS IV, Gesundheistsirvey des RKI) belegen das, und die (zahlenmäßig) größte Mundgesundheitsstudie in Ostdeutschland (betreut von der Universität Greifswald) hat zweifelsfrei die besondere Problematik von Schicht/Bildung und Gesundheit belegt. Die OECD hat ebenfalls in mehreren Studien nachgewiesen, dass in Deutschland Schicht und Bildung besonders starken Einfluss auf die Lebensläufe haben – und die Migrationsprobleme wirken sich gerade bei Gesundheit und Bildung besonders stark aus. Also, an einer gesunkenen Morbidität kann´s schon mal nicht liegen. Dann gibt es nur noch zwei Möglichkeiten: entweder, die Zahnärzte nehmen die Kürzungen einfach hin, oder sie behandeln tatsächlich weniger. Anders kriegt man eine Kürzung der Ausgaben für Zahnbehandlung um 40 Prozent in so kurzer Zeit nicht hin. Vor allem der Zusammenhang zwischen Umstellung der Prüfstellen von Ehrenamt auf hauptamtliche Tätigkeit und dem massiven Absinken des Landesdurchschnitts gibt zu denken. Da mag man nicht an Zufall glauben!
Nun könnte man meinen, na ja, sollen sie halt kürzen, verdient man halt weniger – beim Zahnarzt ist so was fatal. Inzwischen sind die Materialkosten auf 12 bis 15 Prozent vom Umsatz geklettert – Tendenz weiter steigend -, und wenn man dann Leistungen nachträglich gekürzt bekommt, hat man einen doppelten Effekt – es wird ja nicht nru ein imaginärer Verdienst weggekürzt, im Gegensatz zum Arzt hat der Zahnarzt durch die hohen Materialkosten dann ein „Negativeinkommen“ an dieser Stelle. Der BGH hat schon 2002 entschieden, dass es nicht sein darf, dass die Materialkosten höher sind als das Honorar (da ging es um die Streitfrage, ob die GOZ in jedem Fall die Berechnung von Materialkosten zusätzlich zum Honorar ausschließen darf). Ganz nebenbei, auch in derr GOZ finden wir typische Planwirtschaft – der Staat hat begrenzte Mittel für die Beihilfe zur Verfügung, als wird das Privathonorar budgetiert, indem man Honorarhöhen gesetzlich festschreibt, die seit 1965 nicht mehr erhöht wurden. Und wozu das Ganze? Der Staat verspricht – ganz realer Sozialismus – das Gesundheitsparadies zum Nulltarif (seien wir ehrlich, die Praxisgebühr ist ebenso lächerlich wie die Rezeptgebühr), und verschleiert, dass man nur noch den Mangel verwaltet. Die Praxen sind überaltert, personell ebenso wie in den Einrichtungen (In der Pfalz hat´s mal eine Praxeninspektion größeren Ausmaßes gegeben, da waren weit über 50 Prozent (!) der Geräte praktisch funktionsunfähig. Hat auch keine Konsequenzen gehabt. Das Problem will man jetzt angehen via QM, da lässt es sich leichter kontrollieren, ob die Einrichtung gewartet wird und so funktionsfähig bleibt.
Also, was bleibt? Wie überall im „realen Sozialismus“ wird das Volk belogen, und nur derjenige, der genügend Geld hat, kann sich was anständiges leisten, auch wenn die Regierung stets behauptet, Jeder bekäme Alles. Der einzige Unterschied zu früher: noch haben wir Geld, das was wert ist, man muss noch keine Devisen auf den Tisch legen, wie es in der DDR Realität war und in Kuba heute noch ist. Der Boom bei Zusatzversicherungen zeigt, dass immer mehr Menschen es gemerkt haben: die Versprechen des Staats sind wertlos. Wenn man das als Zahnarzt umsetzt (undf was bleibt denn anderes übrig) wird man unsozial handeln müssen. Oder: man wehrt sich endlich gegen ein solches unsinniges System, den Anfang kann man ja damit machen, dass man endlich Gegenwehr gegen „Prüfanordnungen“ und dergleichen leistet. Bitte schön: in den allemeisten Fällen ist das erfolgreich, und wie das geht? Na ja, wie gesagt, man kann sich ja helfen lassen…
Dr. med dent Gerhard Hetz
c/o www.securdent.de
