Wechselköpfe von Dr.Best® für elektrische Zahnbürsten
Die elektromechanische Mundhygiene hat sich etabliert: 20 Prozent aller Befragten einer repräsentativen Forsa-Umfrage verwenden ausschließlich eine elektrische Zahnbürste, und weitere zwölf Prozent wechseln zwischen dem Elektromodell und einer Handzahnbürste. Zähneputzen ist eben mit der elektrischen Zahnbürste einfach und bequem. Außerdem können Fehler bei der Putztechnik ausgeglichen werden. So zumindest begründen die Teilnehmer einer qualifizierten Marktanalyse vom Juni 2010 ihre Entscheidung für die motorisierte Putzhilfe. Doch jeder Mund ist anders. Schon bei der Auswahl der richtigen Handzahnbürste ist die Beratungskapazität der Praxis gefragt, um ein optimales Putzergebnis zu bewirken. Bisher gibt es jedoch für elektrische Zahnbürsten nur jeweils einen Universalkopf.
Die Dr.Best® Forschung hat jetzt zwei verschiedene Wechselkopf-Varianten für elektrische Zahnbürsten von Oral-B entwickelt, die auf die unterschiedlichen Mundhygiene-Bedürfnisse der Zahnbürstenverwender abgestimmt sind. Beide bestehen aus zwei Materialkomponenten und machen somit erstmals eine deutliche Farbunterscheidung möglich.
Der neue Zwischenzahn® Wechselkopf hat spezielle Seidenfein-Borsten, die von der Zahnseide inspiriert sind. Dank ihrer besonders feinen Borstenenden gelangen sie tief in enge Zahnzwischenräume und reinigen auch nachweislich effektiv den Zahnfleischrand. Mit dem neuen Dr.Best® Hoch-Tief Wechselkopf können Verwender jetzt erstmals zwischen den unterschiedlichen Härtegraden „weich“ und „mittel“ wählen.
Die Wahl zwischen verschiedenen Härtegraden ist besonders im Hinblick auf das individuelle Putzverhalten wichtig. „Nicht für jeden Anwender ist die gleiche Borstenhärte empfehlenswert“, so Professor Dr. Stefan Zimmer von der Universität Witten/Herdecke. In einer klinischen Untersuchung von Handzahnbürsten mit unterschiedlichen Härtegraden hat Zimmer belegt, dass harte Zahnbürsten zwar besser reinigen als weiche, aber insbesondere bei nicht korrekter Anwendung das Zahnfleisch verletzen können. Mundhygiene-bewusste Verwender, die einer Umfrage zu Folge elektrische Zahnbürsten bevorzugen, neigen bevorzugt zu Putzdefekten. Da eine Zunahme dieses Phänomens beobachtet werden kann, empfiehlt Zimmer eher mittelharte und weiche Zahnbürsten. Verwender von elektrischen Zahnbürsten konnten bislang bei dem Kauf ihres Wechselkopfes nicht zwischen diesen beiden Härtegraden wählen.
Generell wissen Elektroverwender nur sehr wenig über Wechselkopf-Lösungen. Laut Forsa-Umfrage sind 72 Prozent der Verwender von elektrischen Zahnbürsten überzeugt, dass es für ihr Zahnbürstenmodell nur einen passenden Wechselkopf gibt. Somit ist auch der Nachkauf des Wechselkopfes mit Verunsicherung verbunden. Der „Tunnelblick“ resultiert in der bekannten Variante, berücksichtigt jedoch nicht die individuellen Bedürfnisse.
Individuelle Lösungen für besseres Putzverhalten
Dabei besteht laut Marktanalyse zumindest der Wunsch nach individuellen Lösungen. So finden es zum Beispiel 61 Prozent der Befragten wichtig, den eigenen Wechselkopf farblich von denen anderer Familienmitglieder unterscheiden zu können, um eine Verwechslung zu vermeiden. Und obwohl Verwender von elektrischen Zahnbürsten bislang beim Kauf ihres Wechselkopfes nicht zwischen Härtegraden wählen konnten, glaubt diese Zielgruppe, einen „normalen“ oder „weichen“ Wechselkopf zu benutzen. „Unsere Marktforschungen haben gezeigt, dass viele Verwender von elektrischen Zahnbürsten die Bedeutung des Wechselkopfes für ihre tägliche Mundhygiene gar nicht erkennen. Dieser Teil wird häufig nur als Verlängerung des Griffs wahrgenommen“, erläutert Dr. Thomas Nahde von der Dr.Best® Forschung. „Mit unseren neuen Wechselköpfen möchten wir die individuellen Wünsche und Bedürfnisse der Verwender erfüllen, nicht zuletzt auch, um die Zufriedenheit und die Motivation für ein besseres Putzverhalten zu erhöhen. Dabei haben wir unsere Kompetenz bei der Entwicklung innovativer Borstenkonfigurationen mit der ausgefeilten Technik des jeweiligen Handstücks kombiniert“, so Nahde.
Sehr gute Erreichbarkeit der Zahnzwischenräume
Bestätigt werden die Vorteile des neuartigen Dr.Best® Zwischenzahn® Wechselkopfes durch vier aktuelle Laborstudien von Prof. Samuel L. Yankell von Yankell Research Consulting, USA. Die Untersuchungen zeigten, dass die neue Wechselkopf-Variante tief in die Zahnzwischenräume gelangt und dabei effektiv den Zahnfleischrand reinigt.
Produktinfo:
Die neuen Dr.Best® Hoch-Tief-Wechselköpfe gibt es ab 2. November in den Härtegraden mittel und weich in vier Farben (tannengrün, saphirblau, kristallblau, mint) für EUR 8,99 im Dreierpack (unverbindliche Preisempfehlung) in ausgewählten Drogerie- und Lebensmittelmärkten und unter www.amazon.de.
Die Dr.Best® Zwischenzahn® Wechselköpfe gibt es ab 2. November im Härtegrad mittel in vier Farben (tannengrün, saphirblau, kristallblau, mint) für EUR 8,99 im Zweierpack (unverbindliche Preisempfehlung) in ausgewählten Drogerie- und Lebensmittelmärkten und unter www.amazon.de.
Quellen:
„Dr.Best Wahlparty: Deutschland wählt die klügeren Köpfe“ am 21. Oktober 2010 in München / 26. Oktober 2010 in Hamburg
feedbaQ qualitative Marktanalyse, Juni 2010
forsa. Gesellschaft für Sozialforschung und statistische Analyse mbH, September 2010
Parodontitis, die unbekannte Seuche –
Risiken und Chancen
Parodontale Erkrankungen sind heute weltweit die Hauptursache für Zahnverlust. Sie sind die insgesamt häufigste Erkrankung des Menschen überhaupt. Etwa 900 Millionen Menschen leiden an moderater bis schwerer Parodontitis. Jedoch die wenigsten Menschen haben eine klare Vorstellung über diese Erkrankung.
Dabei droht Betroffenen nicht nur Zahnverlust, sondern auch nachgewiesenermaßen sogar Erkrankungen der Herzkranzgefäße. Aktuelle Studien haben folgende Aufsehen erregende Forschungsergebnisse aufgezeigt: Patienten, die an Parodontitis leiden, haben eine zwei- bis dreifach höheres Risiko einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden. Erwiesen ist ebenfalls, dass schwangere Frauen mit ausgeprägter Parodontitis ein achtfach höheres Risiko einer Früh- oder Fehlgeburt haben. Gründe genug für eine Zahnarztpraxis, die betroffenen Patienten hierüber zu informieren und Wege aufzuzeigen, Ihren Gebisszustand und somit auch Ihren allgemeinen Gesundheitszustand wirksam zu verbessern.
Damit Parodontitis frühzeitig erkannt wird, haben Bundesausschuss und erweiterter Bewertungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen 2004 die Aufnahme des PSI-Index in den Leistungskatalog des BEMA beschlossen. Präventiv ist dieser Erkrankung nur mit einer systematischen Prophylaxe beizukommen. Einen wichtigen Stellenwert nimmt in diesem Zusammenhang die professionelle Zahnreinigung ein. Aber auch die Nachsorge nach einer Parodontaltherapie, bzw. -behandlung ist unweigerlich mit einem engen Prophylaxe-Recall verbunden. Das größte Risiko besteht in den meisten Fällen in einer nicht ausreichenden Compliance der Patienten oder dass der Schweregrad der Erkrankung und deren Auswirkungen von den Patienten verharmlost wird. Eine intensive und oft zeitaufwendige Aufklärung ist hier immer oberste Priorität. Eine regelmäßige Information für den Patienten, über den zustande gekommenen Erfolg oder eine Stabilisierung der Erkrankung ist hin hohem Maße motivierend.
Doch gerade hier bietet sich eine Chance, die immer mehr Praxen in Deutschland ergreifen. Eine der Praxen, die diese Zeichen der Zeit rechtzeitig erkannt haben und Ihr Prophylaxekonzept seit vielen Jahren kontinuierlich verbessert und institutionalisiert haben, ist die Gemeinschaftspraxis Sasan Farkhou / Dr. Elke Farkhou-Hohl in Plattling (Bayern). Die stetig wachsende Zahl an Prophylaxebehandlungen und PZR hat es in diesem Fall nötig, aber auch erst möglich gemacht, in komplett neue Praxisräume im Zentrum von Plattling umzusiedeln. Die Größe der Praxis wurde verdreifacht, die Anzahl der Behandlungsstühle auf 5 erweitert und ein Kurzwartebereich für die Prophylaxepatienten hinzugefügt.
Von insgesamt 50 – 60 Patienten für unterschiedliche Behandlungen pro Tag kommen hier allein bis zu 25 zur Prophylaxesitzungen. Die zwei Behandlungsstühle für die Prophylaxe sind über Wochen hinweg laut Bestellbuch ausgebucht. Durch intensive zeitaufwendige Bemühungen wurde es in dieser Praxis umgesetzt, dass 60% aller Patienten fest in der Prophylaxe integriert sind. Auch wirtschaftlich gesehen hat sich die Prophylaxe mittlerweile zu einem massiven Standbein der Praxis entwickelt: Die Gemeinschaftspraxis mit 2 Behandlern (mit allen Elementen des zahnärztlichen Behandlungsspektrums) und eigenem Labor mit 2 fest angestellten Technikern zieht aus dem systematischen Prophylaxe-Recall ca. 15% ihres Gesamtumsatzes. Jeder Zahnmediziner mag sich nun aus diesen Eckdaten den wirtschaftlichen Stellenwert dieser Umsatzquelle selbst erschließen. Gefragt nach dem Erfolgsgeheimnis sagt die Prophylaxechefin der Praxis, Brigitte Lehner: Wir sehen die Prophylaxe und auch die medizinisch angezeigte professionelle Zahnreinigung nicht als singuläre Erscheinungen. Es ist eine geschickte Kombination aus 5 Faktoren, die zum Erfolg führen.
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Die Praxis hat die gesetzlich vorgeschriebene Gewährleistung auf Zahnersatz von 2 auf 5 Jahre freiwillig ausgeweitet und trägt dies auch medienwirksam über Ihren Eintrag bei www.zahnarzt-empfehlung.de nach außen. Einzige Bedingung: Die Teilnahme des Patienten am Prophylaxe-Recall. Dieser beinhaltet auch die regelmäßige Kontrolle der Funktionstauglichkeit von vorhandenem Zahnersatz – gegebenenfalls auch eine Unterfütterung des Ersatzes, falls nötig, wenn deren Sitz nicht mehr optimal ist. Denn wenn eine Prothese nicht mehr über eine entsprechende Passgenauigkeit im Sattelbereich verfügt, entstehen Schaukelbewegungen, die wiederum zur Lockerung des Restzahngebisses führen können. Evtl. anfallende Unterfütterungen oder Umarbeiten des angefertigten Ersatzes werden während in dieser Gewährleistungsfrist ohne Zuzahlung des Patienten durchgeführt.
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Prophylaxe muss bezahlbar sein – insbesondere für Kassenpatienten. Der Umfang muss stets an den individuellen Bedürfnissen der Patienten ausgerichtet sein. Wird bei Privat- und Zusatzversicherten das Maximum an Leistung ausgenutzt, veranschlagt die Praxis bei GKV-Patienten im Durchschnitt eine zahnbezogene Berechnung der erforderlichen Maßnahmen der Prophylaxe. Dadurch werden auch Patienten für die Prophylaxe gewonnen, die einen großen Wert auf einen guten Zahnzustand legen, aber nicht immer die Mittel zur Finanzierung zur Verfügung haben. Dieser menschliche Aspekt wird von diesen Patienten sehr dankbar angenommen.
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Beratung und Service am Patienten wird in der Praxis Dres. Farkhou sehr groß geschrieben.
Alle anfallenden schriftlichen Abwicklungen mit den jeweiligen Kostenträgern werden von der Praxis übernommen. Auch im Falle von Problemen können sich die betreuten Patienten immer auf tatkräftige Unterstützung verlassen.
Das schließt grundsätzlich auch den Aspekt der Finanzierbarkeit der Leistungen durch eine Zahnzusatzversicherung mit ein – insbesondere bei der Erwachsenenprophylaxe, die bekanntermaßen immer noch keine GKV-Leistung ist. Hauptinformationsquelle für die Patienten ist hier die „WaizmannTabelle“, die ein fester Bestandteil der Wartezimmer-Lektüre ist. Mit der Hilfe dieses objektiven Zahnzusatzversicherungsvergleichs haben mittlerweile fast 50% der gesetzlich versicherten Patienten zu einer für Sie passenden Zusatzversicherung gefunden. Da gute Zahnzusatzversicherungen für bis zu vier (medizinisch notwendige) professionelle Zahnreinigungen im Jahr 100 % der Kosten leisten, ergeben sich bezogen auf den regelmäßigen Prophylaxe-Recall, äußerst interessante Synergie- und Beitragsminderung-seffekte. Aufgrund vorprogrammierter PZR-Erstattungen können derart zusatzversicherte Kassenpatienten sogar über 50 % Ihres Jahresbeitrages durch regelmäßige PZR-Sitzungen wieder „herausholen“. Dieser PZR-Effekt ist für viele der ausschlaggebende Punkt sich für eine hochwertige Zahnzusatzversicherung zu entscheiden, die u. a. für PZR 100 % erstattet.
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Einführung von verschiedenen Prophylaxeprogrammen.
- Beginnend bei der Kinderintensivprophylaxe im Kleinkindalter ab 2 Jahren mit Schwerpunkt der Kariesvermeidung, wobei alles spielerisch vermittelt wird aber stets mit intensiver Einbeziehung der Eltern.
- Intensivprophylaxe für Jugendliche meistens mit Wechselgebiss u/o kieferorthopädischen Apparaturen und dadurch oft erschwerten Reinigungsbedingungen.
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Intensivprophylaxe bei Erwachsenen
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Intensivbetreuung durch Prophylaxe bei schwangeren Patientinnen
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Intensivbetreuung von PA-Patienten
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Begleitende Anwendungen von Speichel/Bakterientest und individuellen Fluoridierungsschienen oder Medikamententräger zur Stabilisierung bzw. Verbesserung des vorhandenen Zustandes
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Eingehende Betreuung von Senioren nach dem Motto „Alt muss aber nicht gleich zahnlos heißen, wenn man frühzeitig dagegen etwas tut!“. In diesem Zusammenhang: Einfrieren des Zustandes in Bezug auf das Restzahngebiss, der vorhandenen Restaurationen und des Zahnersatzes
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All diese unterschiedlichen Prophylaxeprogramme werden individuell auf den jeweiligen Patienten zusammengestellt und ein spezielles Prophylaxepaket geschnürt. Verschiedene Intensivrecallsysteme die Behandlungen in Abständen zwischen 3 – 6 Monate vorsehen, führen zu dieser großen Resonanz, so die Prophylaxe-Expertin Brigitte Lehner.
Der Erfolg gibt der Praxis Recht. Wenn dieses Beispiel Schule macht, könnte schon bald das Ziel der Bundeszahnärztekammer „Erhöhung der Lebensqualität durch Verbesserung der Mundgesundheit über die Optimierung von Professional Health Care und Oral Health Self Care” erreicht werden. Denn:
Vorbeugen ist immer noch besser als Reparieren – Keine Therapie kann besser sein als der systematische Prophylaxe-Recall!
Autoren: Brigitte Lehner, Andreas Spörl
Auf Nachfrage erfährt man dann, dass Prophylaxeleistungen nur angeboten würden, wenn Patienten aktiv danach fragten.
Zwei Drittel aller Befragten gaben immerhin auch an, sie verbänden mit dem Angebot professioneller Prophylaxe einen Imagegewinn für die Praxis.
Die IDZ-Studie zeigt, dass eine Wechselwirkung zwischen der erwarteten Akzeptanz durch die Patienten und dem Angebotsverhalten der Zahnärzte besteht.
„Überzeugungstäter“ werden Prophylaxe in ihrer Praxis erfolgreich durchsetzen können. Aber natürlich wird eine gewisse Patientenschicht für den Prophylaxegedanken nicht zugänglich sein. Das bedeutet, dass mit der Implementierung der Prophylaxe in der Praxis auch eine gewisse Patientenselektion einhergehen wird. Patienten, die für die Gesunderhaltung ihres Kauorgans Geld auszugeben bereits sind, sind jedoch grundsätzlich die „besseren“ Kunden – sie geben auch für zahnärztliche Restaurationen mehr und williger aus! ((Abb. Schema Praxisumsätze))
Es wäre also außerordentlich interessant, in allen Praxen das Angebot professioneller Prophylaxe einzuführen: die Patienten erhielten via bessere Mundgesundheit ein deutliches Mehr an Lebensqualität, die Praxen hingegen ein Mehr an Umsatz und Ertrag, eine typische „Win/Win-Situation, die eigentlich dazu geführt haben müsste, dass es keine Praxis mehr ohne Präventionsleistungen gibt.
Weshalb ist das aber nicht so? Und was könnte man dagegen unternehmen?
Problem Zahnarzt (siehe oben): hier ist eine nüchterne Betrachtungsweise, frei von unsinnigen Vorurteilen (Beispiel “Wenn Prophylaxe wirkt, habe ich ja Nichts mehr zu tun!“) und unabhängig von der Nachfrage durch die uninformierten Laien (Patienten) gefordert.
Tipp: die Praxis, in der Prophylaxeleistungen angeboten werden, macht mehr Umsatz und höherwertige Arbeiten („qualifizierter Umsatz“). Prophylaxeleistungen lohnen sich mehrfach! Und: selber an die Prophylaxe glauben!
Problem Patient: es gibt Patienten, die keine Einsicht in den Sinn der Prävention zeigen, und, es gibt noch mehr Patienten, die vollkommen uninformiert oder, noch schlimmer, falsch informiert sind. Die Bildungssysteme (Schule, Medien, usw.) sind derzeit ungeeignet, eine Veränderung herbeizuführen. Es scheint wichtig, die Zusammenhänge klar darzustellen: Munderkrankungen sind Folgen eines eindeutig identifizierbaren Fehlverhaltens: ohne Fehlernährung und mangelhafte Mundhygiene gäbe es weniger Krankheitsfälle, die sich über eine längere Lebensspanne hin erstreckten (heute haben die Menschen schon in der Mitte ihres Lebens weitgehend zerstörte orale Systeme!).
Tipp: Die Praxis muss zweierlei beachten:
1. Die Prophylaxe muss aktiv angeboten werden und nicht nur passiv (auf Nachfrage der Patienten)
2. Die Patienten müssen ihr Verhalten ändern, sonst ist die Prophylaxe nicht erfolgreich.
Eine Verhaltensänderung der Patienten ist ohne aktives Zutun des Zahnarztes nicht zu erwarten.
Wie kann man das Verhalten der Patienten verändern bzw. beeinflussen?
Hier gibt es Untersuchungen aus der Sozialpsychologie, die eindeutige Antworten zu geben imstande sind: Hauptmotivationsfaktor für die Menschen ist Geld, und dies unabhängig von ihrer Herkunft oder ihrem sozialen Umfeld. Freilich muss ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Geld und dem Abverlangten erkennbar sein. Natürlich gibt es auch noch weitere Motivationsfaktoren, insbesondere Lob, Tadel, Zuwendung usw.
Wenn nun für Prophylaxeleistungen Geld abverlangt wird, ist dies primär nicht motivierend für Patienten – es müssen andere Motivationsschienen gesucht werden.
Aber: der Zahnarzt sollte motiviert sein, Prophylaxeleistungen anzubieten, weil ihm diese Geld einbringen!
Es ist zu untersuchen, was den Zahnarzt dazu bewegen könnte, Prophylaxeleistungen in der Praxis anzubieten (dabei ist zu berücksichtigen, dass die einmal jährlich von der GKV bezahlte „Zahnsteinentferung“ kein Angebot ist, das den Namen „Prophylaxe“ verdient!).
Motivationsfaktor Geld: Prophylaxeleistungen bringen Umsatz (das sollte unbestritten sein) bei relativ geringen Kosten ((Dental Tribune Nr…)); dazu kommt, dass Patienten, die Prophylaxeleistungen in Anspruch nehmen, auch andere zahnärztliche Leistungen verstärkt nachfragen.
Motivationsfaktor Recht: Prophylaxeleistungen nicht anzubieten bzw. nicht jeglicher zahnärztlichen Restauration vorzuschalten, stellt einen Rechtsmangel dar, der nach BGB zu Schadensersatzansprüchen führt.
Das Nichtangebot von Prophylaxeleistungen ist ein Mangel, der Rechtsfolgen haben kann!
Juristisch basiert jede Behandlung auf einem rechtsgültigen Behandlungsvertrag. Ein Behandlungsvertrag – ganz unabhängig von versicherungsrechtlichen Dingen – entsteht, wenn das Angebot (das Praxisschild ist ein Angebot: der Zahnarzt bietet in dieser reglementierten Form seine Dienstleistung an) vom Patienten angenommen wird, d.h., wenn er die Praxis betritt und seine Absicht erklärt, die Dienstleistung des Zahnarztes in Anspruch zu nehmen. Damit übernimmt der Zahnarzt als Anbieter einer Dienstleistung Pflichten, die im BGB geregelt sind: Seine Leistung muss frei von Mängeln sein, und er hat für seine Leistung eine Gewähr für mindestens zwei Jahre zu geben, wobei die ersten sechs Monate nach Eingliederung besonderen Gewährleistungsbedingungen unterworfen sind (Beweislastumkehr).
Tipp: Prophylaxe bringt nicht nur Geld ein, sie schützt auch vor Schadensersatzansprüchen!
Wie bringt man Patienten dazu, Prophylaxeleistungen in Anspruch zu nehmen?
Hier ist der Einsatz von Prinzipien der Verhaltenstherapie sinnvoll. Die Inanspruchnahme von Prophylaxeleistungen in Verbindung mit verbesserter häuslicher Mundhygiene und verbesserter Ernährung ist das Ergebnis einer Verhaltensänderung! Aber: die Prophylaxe muss aktiv von der Praxis angeboten werden!
Tipp: Organisation einer Praxis
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Nach Abschluss eines Behandlungsvertrages – das ist ein juristischer Akt! (der Patient sucht in der Praxis um Hilfe nach, damit ist ein vertrag nach BGB abgeschlossen) – muss eine gründliche Anamnese erhoben werden. Hier sind diverse Hilfsmittel zugelassen, wobei ausgehändigte Fragebögen zwar zur Unterstützung herangezogen werden können, jedoch für sich allein nicht ausreichend sind. Urteile der Gerichte haben sogar dem Zahnarzt bzw. Arzt aufgegeben, bei fremdsprachigen Patienten notfalls einen Übersetzer hinzuzuziehen, wenn sonst eine Kommunikation nicht möglich ist.
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Der Anamnese folgend hat der Zahnarzt sich ein Bild vom Gesundheitszustand des Patienten zu machen, er muss zu diesem Zweck Befunde erheben. Allgemeinmedizinische Belange sind dabei angemessen zu berücksichtigen, sofern diese für die zahnärztlichen Therapievorhaben Relevanz haben könnten (z.B. Gravidität, Diabetes, Nikotin-, Drogen- oder Alkoholabusus, Herz-Kreislauf-Probleme, z.B. gerinnungshemmende Dauertherapie, HIV usw.). Eine prinzipielle Röntgendiagnostik ist nicht zulässig, sie hat nach Abwägung von unerwünschten Nebenwirkungen nur im notwendigen Rahmen zu erfolgen.
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Insbesondere hat eine Feststellung des Mundhygienestatus zu erfolgen, da dieser von großer therapeutischer Relevanz ist. Dies ist aus wirtschaftlichen und organisatorischen Gründen an Mitarbeiter zu delegieren, für die entsprechende Arbeitsplätze einzurichten sind.
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Erst nach Schaffung von rechtssicheren Voraussetzungen kann über weitere Therapieschritte entschieden werden. Eine Ausnahme mit verkürzten Vorlaufarbeiten ist nur im Fall einer akuten Erkrankung, bei der sofortiges Handeln unerlässlich ist, mit dem geltenden Recht vereinbar.
Daraus folgt, dass jede Praxis über ein eigenständiges Prophylaxezimmer verfügen sollte. Natürlich können die notwendigen Prophylaxeleistungen auch in den normalen Therapiezimmern vorgenommen werden, dies aber wäre sehr unwirtschaftlich.
Tipp. Die Erfahrung zeigt, dass die eigenständige Prophylaxeabteilung erst dann zur Zufriedenheit funktioniert, wenn die dafür abgestellte Mitarbeiterin weitgehend selbstständig im Rahmen einer korrekt erfolgten Delegation von Verantwortung tätig wird. Eine Umsatzbeteiligung wirkt hier sehr motivierend und sollte vorgesehen werden.
Der Patient: Nimmt man die Zahnheilkunde als einen Leistungskomplex an, innerhalb dessen Schäden an Zähnen und Mundhöhlenweichgewebe – zusammengefasst „Krankheiten“ -, repariert (therapiert) werden, so fällt das Angebot „Prophylaxe“ eindeutig aus diesem Rahmen heraus. Präventivleistungen sind keine therapeutischen Angebote, sie sollen der Erkrankung vorbeugen und nicht bereits vorliegende Erkrankungen heilen.
Dieser Unterschied ist wesentlich, weil dabei die Motivationslage der Patienten/Kunden besser berücksichtigt werden kann. Der Patient, der mit einer Erkrankung zum Arzt kommt, wird durch die Symptome der Krankheit motiviert, als da sind Schmerzen, allgemeine Befindlichkeitsstörungen, Probleme beim Kauen oder Sprechen, usw. Hier ist eine eindeutige Motivationslage erkennbar: Der Betroffene will, dass ein ursprünglicher Zustand, nämlich die Symptomfreiheit, wieder hergestellt wird. Auch wenn die Zahnheilkunde dies nicht immer und vollständig bewirken kann, ist die Zielrichtung eindeutig und nachvollziehbar.
Ganz anders ist dies bei der Prophylaxe. Hier ist eine eindeutige Motivationslage primär nicht erkennbar. Weshalb sollte man etwas ändern wollen? Es ist doch alles in Ordnung, oder? Eine Motivation aufgrund eines Leidensdruckes ist beim Gesunden nicht gegeben.
Es gibt etwa 4 Millionen Analphabeten in Deutschland; internationale Quellen geben sogar 11 Millionen an. Es gibt ernst zu nehmende Autoren, nach denen jeder Zweite in diesem Land komplizierte Texte nicht korrekt decodieren kann. Man wird die Kommunikation mit den Patienten mit anderen Augen sehen müssen:
Generell ist anzunehmen, dass jeder Zweite den Erläuterungen nicht folgen kann, insbesondere dann, wenn sie in schriftlicher Form vorliegen. Angehörige der sozialen Unterschicht sind noch weniger zugänglich als der Durchschnitt.
Hier muss die Praxis unbedingt auf die Situation reagieren! Es sollten Strategien entwickelt und angewendet werden, die trotz der widrigen Umstände der Prophylaxe zum Durchbruch verhelfen (können).
Tipp: Prinzipiell davon ausgehen, dass die Patienten die gedruckten Infos nicht verstehen.
Großartige Erläuterungen, was bei mangelhafter Prophylaxe alles Schlimmes passiert, werden bei den meisten Patienten keinen Erfolg haben – die wären einfach intellektuell überfordert (man sollte sich zu diesem Zweck die Ergebnisse der PISA-Studie ansehen, erhältlich bei der OECD).
Tipp: Selbst finanzielle Anreize bei den Patienten setzen!
Hier wäre primär daran zu denken, eine über die gesetzlich vorgegeben Gewährleistungsfrist von zwei Jahren (die sind seit 1.1.2002 im BGB verankert) hinaus gehende „Garantie“ anzubieten, dies jedoch nur bei Inanspruchnahme regelmäßiger professioneller Prophylaxe. Nimmt ein Patient dies nicht ernst, z.B. wenn er nicht zur Prophylaxe in der Praxis erscheint, so verliert er den Anspruch.
Daneben kann man mit Lob agieren – Lob ist ein starkes Motivationsmittel.
Wichtig ist jedoch, konsequentes Handeln (der Patient muss Erfolge vorweisen, und wenn er nicht putzt, muss das unmittelbare negative Folgen für ihn haben, z.B. indem man dann anstatt Implantaten oder Brücken herausnehmbaren Zahnersatz plant) zu zeigen.
Tipp: Prophylaxeerfolge kontrollieren (z.B. API, Plaque-Index nach Quickly & Hein)
Eine Verhaltensänderung der Patienten bewirkt man eigentlich ganz einfach, wenn man sein eigenes Handeln verändert. Wenn also nicht einfach der Bohrer in die Hand genommen wird, wenn der Patient ein Problem hat, sondern die PZR vorgeschaltet wird. Verweigert sich der Patient, so wird klargestellt, dass man dann eben nur eine der Situation angepasste einfache Versorgung (Amalgamfüllung, Extraktion, Klammerprothese) erfolgen kann. Hochwertige Restaurationen (z.B. Composite, Inlays, Estetic Dentistry) sind zu verweigern – das motiviert ungeheuer stark!
Tipp: zeigen, dass man selber die Prophylaxe ernst nimmt!
Da das vorgesehene Honorar für Prophylaxeleistungen auch nach den Erkenntnissen der Gesundheitsbürokratie dem Ausbildungsstand eines approbierten Arztes bzw. Zahnarztes unangemessen ist, hat der Verordnungsgeber den Einsatz von niedriger qualifiziertem Hilfspersonal vorgesehen. Das „Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde“ vom 31. März 1952 (BGBl. I S. 221) in der Fassung der Bekanntmachung vom 16. April 1987 (BGBl. I S. 1225), zuletzt geändert durch Gesetz vom 4.12.2001 (BGBl. I S. 3325), gibt nach §1 (5) vor:
„Approbierte Zahnärzte können insbesondere folgende Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Personal mit abgeschlossener Ausbildung wie zahnmedizinische Fachhelferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dentalhygienikerin delegieren: Herstellung von Röntgenaufnahmen, Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen, Füllungspolituren, Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse, Herstellung provisorischer Kronen und Brücken, Herstellung von Situationsabdrücken, Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut, Erklärung der Ursache von Karies und Parodontopathien, Hinweise zu zahngesunder Ernährung, Hinweise zu häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen, Motivation zu zweckmäßiger Mundhygiene, Demonstration und praktische Übungen zur Mundhygiene, Remotivation, Einfärben der Zähne, Erstellen von Plaque-Indizes, Erstellung von Blutungs-Indizes, Kariesrisikobestimmung, lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel, Versiegelung von kariesfreien Fissuren.“
Prinzipiell muss der Zahnarzt alle Leistungen selbst erbringen – nur explizit genannte Ausnahmen (siehe §1.5 ZHGes) dürfen delegiert werden!
Tipp: Dem Gesetzestext nach ist es also in jeder Praxis möglich, eine Mitarbeiterin für die „Professionelle Prophylaxe“ einzusetzen, vorausgesetzt, sie hat die dafür nötige Ausbildung. Dies kann dadurch gewährleistet sein, dass man eine „Dentalhygienikerin“ (DH) einstellt, es ist aber auch möglich, die wesentlich billiger arbeitenden „Zahnmedizinischen Fachangestellten“ zu einem Kursus für professionelle Prophylaxe zu schicken und dann in der Abteilung Prophylaxe einzusetzen. Das Gesetz macht keine speziellen Vorschriften, wie die Qualifikation auszusehen hat.
Tipp: Ausbildungsassistenten sind meist billiger als Dentalhygienikerinnen!
„Aufklärung“ kann nicht von der eigenen Warte aus, sondern nur vom Standpunkt des Patienten aus betrieben werden. Dies gilt natürlich auch für die Prophylaxe. Man darf nicht vergessen: Je weniger Bildung ein Mensch aufweist, desto eher wird er damit anführen, er sei ja schuldlos an der Sache („Schon meine Großmutter und Mutter hatten so schlechte Zähne, das ist halt ererbt“). Der Zahnarzt bzw. seine Mitarbeiter müssen solche Ausflüchte strikt zurückweisen; nur dann, wenn man den Patienten keine Ausflüchte lässt, kann man auch Veränderungen am Verhalten bewirken. Die soziale Herkunft bzw. die soziale Schicht und die Bildung sind bei jeder Aufklärung und Argumentation als wichtiges Kriterium zu berücksichtigen. Man kann das auch an der Compliance beobachten: Je niedriger die soziale Schicht, desto weniger werden Ratschläge für die häusliche Hygiene oder die Ernährung umgesetzt.
Tipp: Je niedriger der soziale Status, desto direkter auf Wirtschaftlichkeit/Geld abstellen!
Tipp: Mögliche Argumente sind Hinweise auf die Kosten einer (auch zukünftigen) Behandlung. Kann man überzeugend darlegen, dass die Ausgabe/Investition „Professionelle Prophylaxe“ sinnvoll und lohnend, weil Kosten sparend ist, so hat man schon ein sehr kräftiges Hilfsmittel in der Hand.
Auch die Ästhetik ist ein wichtiger Punkt – Karies und Parodontalerkrankungen haben "hässliche" Nebenwirkungen.
Auch die Frage der Haltbarkeit ist von Belang; fallen Restaurationen an, so kann man durchaus Gewährleistungsfristen an die Bedingung einer regelmäßigen Prophylaxesitzung in der Praxis binden – je mehr Prophylaxe, desto länger hält die Restauration. Zwar wird der Patient diesen Zusammenhang kaum unmittelbar nachvollziehen, man kann aber durch Gewährleistung Vertrauen bilden und so die Motivation für den Kunden verstärken: Wenn ich als Zahnarzt so von der Wirksamkeit der Prophylaxe überzeugt bin, dass ich verlängerte Gewähr anbiete, dann bin ich glaubwürdiger.
Daneben kann man natürlich immer anführen, dass die Allgemeingesundheit von den Zähnen her bedroht ist: Frühgeburt/Mangelgeburt , Diabetes, Herz/Kreislauferkrankungen, Osteoporose, sind typische mit Parodontitis (Folge mangelhafter Prophylaxe) in Zusammenhang gebrachte Risikoerkrankungen.
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Verschärft worden war die Situation durch das „Prothetikurteil“ von 1972, demzufolge jeder in einer gesetzlichen Kasse Versicherte vollen Anspruch auch auf hochwertige Prothetik hatte, gleich was immer das auch an Kosten auslösen mochte.
Da gab es dann so absurde Situationen, wie die, dass sich Asylanten und Gastarbeiter hier für viel Geld (das die Beitragszahler aufzubringen hatten) „vergolden“ ließen, um dann zuhause in ihren Herkunftsländern den teuren Zahnersatz nur des Gegenwertes des Goldes wegen (!) diesen wieder entfernen zu lassen, um anschließend wieder in Deutschland neuen (!) Zahnersatz zu beantragen, usw.
Dies musste zwangsläufig in einer Katastrophe enden, das war allen Beteiligten wohl klar. Nur, wie das ändern?
1986 reagierte der Gesetzgebe4r mit harten Einschnitten – die Honorare der Zahnärzte wurden teilweise massiv abgesenkt, die Leistungsversprechen für den Bereich Zahnersatz wurden leicht zurückgenommen, und es wurden Selbstbeteiligungsregelungen in der GKV eingeführt. Parallel dazu wurde der Begriff der „Prophylaxe“ neu in die Sozialgesetzgebung aufgenommen, und es wurden Leistungen dafür beschrieben. Und in den Folgejahren – mit jeder „Reform“ – wurden weitere Einschnitte vorgenommen, bis 1993 dann mit dem Minister Seehofer ein besonders brutaler Kurswechsel erfolgte. Den Zahnärzten, bis dahin als „Spitzenverdiener“ angesehen (damals mit einem gewissen Recht, wobei immer übersehen wurde, dass da eine irre Arbeit dahinter steckte, mit Arbeitszeiten von 80 und mehr Wochenstunden), wurde als „Ärztepack“ (O-Tom Seehofer) das Kreuz gebrochen, der Widerstand lief ins Leere (wer erinnert sich noch an „Korb“?) angesehen und durch Eingriffe in die Selbstverwaltung (Stichwort „Staatskommisar“) wurde die Zahnärzteschaft mundtot gemacht.
Aber: immerhin, die Prophylaxe fand Eingang in die GKV. Und: sie begann überraschend schnell Wirkung zu zeigen.
Besonders bei Kindern ging die Zahnerkrankung durch Karies signifikant zurück. Inzwischen ist bei den Kindern mit Karies Deutschland auch international spitze. Bei den 12 jährigen sind 0,7 Zähne mit Karies befallen, gefüllt oder nicht vorhanden (DMFT 0,7). Auch bei Erwachsenen hat die Karies an Bedeutung verloren.
Die Gesamtkosten für Zahnbehandlung sind jedoch nicht kleiner geworden. Weshalb? Jeder Fachkundige konnte schon von Beginn der Prophylaxebemühungen ein solches Ergebis vorhersagen – War für ein Großteil der Bevölkerung 1984 noch iim re4lativ jungen Alter von 50 die Prothese Endstation der Zahnheilkunde, finden wir heute auch 90jährige mit eigenen Zähnen vor. Der Behandlungsbedarf wurde also nicht durch die Prävention ersetzt, sondern lediglich in ein höheres Lebensalter verschoben. Zusätzlich tauchte ein neues Problem auf: gingen vor 26 Jahren die Zähne hauptsächlich durch Karies verloren, so sehen wir heute eine ernste Bedrohung durch die Parodontitis, die Erkrankung des Zahnhalteapparats, wie aktuell die vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV) zeigt. Das Institut für Deutsche Zahnärzte hatte im Auftrag der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) eine Stichprobe von 4641 Patienten ausgewertet. Das Resultat: Die Deutschen leiden mehr und mehr an Erkrankungen des Zahnfleisch und der Kieferknochen. Etwa jeder dritte Deutsche hat demnach einen dringenden Therapiebedarf, ein weiteres Drittel ist milder parodontal erkrankt, und gingivitisfrei ist praktisch kaum Jemand.
Aber: die DMS IV hat auch gezeigt, dass Prophylaxe Wirkung zeigt – wir sehen eine kontinuierliche Verbesserung seit der DMS I, und dies soll an einem Zwischenbericht demonstriert werden. Der Gesundheitssurvey der BRD (erhoben vom RKI) zeigte noch 1998 folgendes Bild:
Kap. 5.21 Karies und Parodontopathien „Zahnkaries und entzündliche Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) sind die häufigsten Erkrankungen der Zähne. In Deutschland sind mehr als 99% der Erwachsenen von einer der beiden Erkrankungen betroffen“.
Weiter: „Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Zahnerkrankungen ist erheblich. Allein die gesetzlichen Krankenkassen gaben im Jahr 1995 für Zahnersatz und zahnärztliche Behandlung 21,2 Mrd. DM aus; dies entspricht etwa 10% ihrer gesamten Leistungsausgaben. Sie werden überwiegend für reparative Maßnahmen aufgewendet. Die Zahngesundheit läßt sich durch Mundhygiene und Ernährung wirksam beeinflussen. Karies und Parodontopathien können deshalb durch entsprechendes Verhalten bzw. geeignete Maßnahmen weitgehend vermieden werden“.
Risikofaktoren
Drei Komponenten beeinflussen entscheidend die Entstehung von Karies und Parodontopathien:
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Menge und Art der in der Plaque enthaltenen Mikroorganismen,
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die Beschaffenheit der Zahnhartsubstanzen, die Speichelzusammensetzung sowie die Immunlage (individuelle Faktoren), und
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die Häufigkeit der Zuckeraufnahme sowie die Anwendung von Fluoridpräparaten (Ernährungs- und Zahnpflegegewohnheiten).
Erbliche Faktoren spielen bei der Entstehung von Zahnkaries und Parodontopathien nur eine untergeordnete Rolle. Einen erheblichen Einfluß haben dagegen soziale Aspekte und damit verbundene Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten, so das RKI.
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Tab. Risikofaktoren für Karies und Parodontopathien |
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Risikofaktoren |
Folgen |
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Karies |
Parodonto- |
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Ernährung |
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• Zuckergehalt |
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• Häufigkeit der Mahlzeiten |
+++ |
+ |
|
|
|
• Gehalt freier Säuren |
+ |
- |
|
|
|
Mundhygiene |
|
|
|
|
|
• unzureichende Zahnpflege |
++ |
++++ |
|
|
|
• fluoridfreie Zahncreme |
+++ |
- |
|
|
|
Zahnstatus |
|
|
|
|
|
• Engstand |
++ |
++ |
|
|
|
• überstehende Füllungen, Kronen |
+++ |
++ |
|
|
|
• Zahnstein |
- |
+++ |
|
|
|
Speichelsekretion |
|
|
|
|
|
• reduzierte Menge |
++++ |
++ |
|
|
|
• reduzierte Pufferung |
++++ |
- |
|
|
|
Mikroorganismen |
|
|
|
|
|
• Plaquemenge |
+++ |
+++ |
|
|
|
• Plaquezusammensetzung |
|
|
|
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|
- säureunempfindliche Mikroorganismen |
++++ |
- |
|
|
|
- gramnegative bewegliche Mikroorganismen |
- |
++++ |
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Indirekte Risikofaktoren |
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• Streß, chronische Erkrankungen |
++ |
++ |
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• Schichtarbeit |
++ |
++ |
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• Dauereinnahme bestimmter Medikamente |
++ |
++ |
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Quelle: Eigene Darstellung, in Anlehnung an König. |
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Epidemiologie
Für die statistische Erfassung der Karies wird üblicherweise der DMF-T- bzw. DMF-S-Index verwendet, bei dem die kariösen ( d ecayed ), fehlenden ( m issing ) und gefüllten ( f illed ) Zähne ( t eeth ) bzw. Zahnflächen ( s urfaces ) addiert werden. Für das Milchgebiß wird der entsprechende DMF-T- bzw. DMF-S-Index verwendet. Der so gezählte Kariesbefall eines Menschen summiert sich im Laufe des Lebens ( lifetime caries experience ).
Seit 1986 geht die Erkrankungsrate (Karies) deutlich zurück (Tab., Daten von IDZ 1989 im Westen und im Jahr 1992 im Osten. Die Zahl der kariösen, gefüllten oder wegen Karies fehlenden Zähne betrug bei den 13 bis 14jährigen im Westen 5,1 und im Osten 4,3, bei den 35 bis 54jährigen 17,5 bzw. 14,5 . Für Schulkinder im Alter von 6 bis 7, 9 bzw. 12 Jahren wurden 1994 im Auftrag der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) repräsentative Daten erhoben, die ebenfalls in der Tab. dargestellt sind.
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Tab. Zahngesundheit |
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Alter |
Mittlere Zahl betroffener Zähne |
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insgesamt |
kariös |
fehlend |
gefüllt |
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DMF-T |
D-T |
M-T |
F-T |
|
|
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|
|
Westen |
|
|||
|
|
8 bis 9 |
1,50 |
0,84 |
0,02 |
0,66 |
|
|
|
13 bis 14 |
5,10 |
2,14 |
0,05 |
2,95 |
|
|
|
35 bis 54 |
17,50 |
1,86 |
5,40 |
10,27 |
|
|
|
|
Osten |
|
|||
|
|
8 bis 9 |
1,10 |
0,20 |
0,00 |
0,80 |
|
|
|
13 bis 14 |
4,30 |
0,70 |
0,10 |
3,50 |
|
|
|
35 bis 54 |
14,50 |
0,90 |
6,40 |
7,20 |
|
|
|
|
Deutschland |
|
|||
|
|
6 bis 7 |
0,18 |
0,11 |
0,00 |
0,08 |
|
|
|
9 |
0,95 |
0,29 |
0,01 |
0,67 |
|
|
|
12 |
2,43 |
0,50 |
0,04 |
1,89 |
|
|
|
Quelle: IDZ-Surveys 1989, 1992; DAJ-Studie 1994. |
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Im Vergleich der Ergebnisse der 1973 von der WHO durchgeführten International Collaborative Study of Dental Manpower Systems (ICS I) ist Karies bei Kindern und Jugendlichen deutlich zurückgegangen. Damals war bei 8 bis 9jährigen in Deutschland noch ein mittlerer DMF-T-Wert von 3,3 festgestellt worden.
Wir haben aktuell zwei Problemfelder; eines ist die nach wie vor viel zu hohe Parodontitismorbidität – hier sind analog der Kariesprophylaxe Präventionsmaßnahmen einzuführen – und die Problematik der schichtspezifischen Erkrankungsrate, die schon früh erkannt wurde. Dazu das RKI 198 (der aktuelle Gesundheitssurvey der BRD aus 2007 hat dies nochmals besonders deutlich bestätigt):
„Die Zahnkaries ist in Deutschland wie in vergleichbaren Industrieländern ungleich verteilt. Die Hauptlast der beobachteten Karies konzentriert sich auf eine verhältnismäßig kleine Personengruppe. 1989 entfielen bspw. im Westen 71% aller DMF-Zähne der 8 bis 9jährigen auf nur 28% der Kinder dieser Altersgruppe. Diese Erkenntnis hat eine erhebliche präventions- bzw. versorgungspolitische Bedeutung, da vor allem Kinder und Jugendliche der unteren Sozialschichten überproportional von dieser Karieskonzentration betroffen sind“.
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Abb. Kariesbefall und soziale Schicht im Westen 1989 |
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|
Quelle: IDZ-Survey 1989. |
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Abb. Parodontitis bei 35 bis 54jährigen |
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Quelle: IDZ-Surveys 1989, 1992. Der Schweregrad ist im Abschnitt "Verbreitung" unter "Parodontopathien" erläutert. |
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Wenden wir uns nun der aktuellen Situation zu.
Die Ergebnisse der DMS IV – PI (parodontale Frühuntersuchung): „Die Prävalenzen der 12Jährigen, 15Jährigen und 35-44Jährigen lagen für die Grade 0 bis 1 bei ca. 30-37%, Grade 2+3 bei ca. 63-70%; der Senioren bei ca. 20 bzw. 80%. PBI: 12- und 15Jährige mit ca. 75% Prävalenz der Grade 0–2, ca. 25% der Grade 3+4; Erwachsene mit ca. 66 bzw. 34%, Senioren mit ca. 43 bzw. 57%.
Der deutliche Anstieg der Parodontitisprävalenz im Vergleich zur DMS III (1997) sowohl bei den Erwachsenen (Grad 3 um 20,5 und Grad 4 um 6,4 Prozentpunkte) als auch bei den Senioren (Grad 3 um 8,3 und Grad 4 um 15,4 Prozentpunkte) lässt die aktuellen Präventions- und Therapiekonzepte kritisch hinterfragen“.
Zusätzlich ist sehr kritisch zu sehen, dass die Divergenz der Gesellschaft bezüglich Gesundheit weiter zunimmt – vereinfacht ausgedrückt: die Prävention kommt bei Angehörigen der Unterschicht nicht im gewünschten Maße an.
Beides, die nach wie vor unbefriedigende Situation bezüglich parodontaler Gesundheit sowie die auch bezüglich Karies auffällige Morbidität bei Angehörigen der sozialen Unterschicht kann trotz aller bisherigen erfolge der Prophylaxe in Deutschland nicht befriedigen – wir haben viel erreicht, aber, es ist ebenso noch sehr viel zu tun!
Für Interessierte: Inhalte werden bei www.dentalkolleg.de vertiefend als DVD-Fortbildung angeboten (mit Fortbildungspunktevergabe), ebenso lernen Sie dort Wege zur besseren Umsetzung der Prävention. Ein QM-System, das die Erkenntnisse der DMS IV-Studie (PAR, schichtspezifische Morbidität) in wirksame Praxisabläufe umsetzt, erhalten Sie unter www.gh-praxismanager.de.
gh
Öko-Test.
Wieder mal Quatsch verzapft…
Jetzt haben sie bei Öko-Test ihre neuesten „Erkenntnisse“ zu Zahncremes veröffentlicht (erschienen 4.5.2009), mit den üblichen negativen Ergebnissen. Ausgerechnet die Zahncremes mit den wirksamen Inhaltsstoffen fielen im Test durch, mit den üblichen dubiosen Verdächtigungen.
Öko-Test:“Von 36 Produkten können wir 14 bedingungslos empfehlen, vier "gute" mit kleinen Einschränkungen. Drei Zahnpasten mussten wir mit "mangelhaft" und sechs mit "ungenügend" bewerten.
Fluoride machen den Zahnschmelz widerstandsfähiger gegen Karies. Der Zusatz von 1.000 bis 1.500 mg/kg ist daher wünschenswert. In fünf Produkten fehlt der Mineralstoff – mit Ausnahme von Ajona Somaticum Medizinisches Zahncremekonzentrat stammen sie alle von Naturkosmetikanbietern. Nur eine "Bio-Zahncreme" gibt es auch mit Fluorid: Lavera Basis Sensitiv Zahncreme Mint.
Das haben die Öko-Typen früher anders gesehen – Fluorid galt jahrelang als Teufelszeug, jetzt soll es plötzlich gut sein. Immerhin, das haben sie gelernt – aber: keine Kritik an den „Naturkosmetika? Positiv (könnte auch negativ sein): die Nennung des „Bio-Produkts“ mit Fluroid, als einzige (!) Zahncreme dieser Gattung mit Fluorid. Da können die Bio-Tanten dann einen Bogen drum machen…
„Neben bekannten Marken wie Lavera, Elmex und der El-Ce med brillant 40 Vital schnitten elf preiswerte Hausmarken von Discountern und Drogerien mit der Note "sehr gut" ab.“ Aha, da ist also die Fluorid-freie Zahncreme Lavera „sehr gut“. Das gibt Diskussionsstoff in der Prophylaxeberatung!
„Das heißt im Umkehrschluss: Wer auf große Namen und Tradition setzt, muss dabei nicht immer richtig liegen. In der Colgate Total wie auch in der Blend-A-Med Complete Plus extra frisch steckt etwa der Bakterienkiller Triclosan. Dieser Stoff, der zur Gruppe der umstrittenen halogenorganischen Verbindungen zählt, steht in Verdacht, die Antibiotikaresistenz von Bakterien zu fördern. Andere halogenorganische Verbindungen, von denen viele als allergieauslösend gelten und manche Krebs erzeugen, stecken in acht Produkten.
Natriumlaurylsulfat wird in 14 Produkten eingesetzt. Das aggressive Tensid kann die Schleimhäute reizen. In acht Produkten stecken PEG/PEG-Derivate.
So: Die gegen Parodontitis wirksamen Produkte mit Triclosan sind also nicht Öko – im Umkehrschluss läßt sich sagen: macht bloß einen ganz großen Bogen um „Öko“, denn die machen krank, zumindest schützen sie nicht vor Krankheit. Wir sollten das mit unseren Patienten aktiv diskutieren, bevor sie uns daruaf ansprechen. Denn: wer es zuerst anspricht gewinnt meistens.
Vielleicht erleben wir es ja irgendwann, dass auch die gegen Parodontitis gerichteten Inhaltsstoffe der Zahncremes zumindest nicht mehr verteufelt werden, so wie es mit Fluorid geschehen ist. Hat sich halt noch nicht rumgesprochen, dass die Bedeutung der Karies relativ zur Parodontitis abgenommen hat und wir jetzt alles Augenmerk auf Präventionsprogramme gegen Parodontalerkrankungen richten müssen,wie es uns die Ergebnisse der DMS IV nahelegen. Mal ehrlich: was ist schlimmer, die befürchteten und nicht bewiesenen „Nebenwirkungen“ der wirksamen Zahncremes, oder die „Nebenwirkungen“ der Parodontitis, mit Früh- und Mangelgeburt, Herz-/Kreislauf-/Gefäßschäden, Nierenschäden, Osteoporose, usw.?!
red
1984 bis 2009 – 25 Jahre Prophylaxe – Viel erreicht und nichts gewonnen?
Machen wir einmal eine Zeitreise: 1984, da war die Karies ein alltägliches Problem in Deutschland; praktisch jeder Erwachsene hatte zahlreiche Defekte, und deren Therapie (sofern man im modernen Sinne überhaupt von einer Therapie sprechen konnte) verschlang Unsummen. Während in unseren Nachbarstaaten Schweiz und den skandinavischen Ländern bereits große Fortschritte in der Prävention gemacht worden waren, hinkte Deutschland da noch gewaltig hinterher. Dabei konnte man ein Ost-West-Gefälle nicht übersehen. Während in der damaligen DDR durch die TWF (Trinkwasserfluoridierung) zumindest in einigen Gebieten die Zahngesundheit der Bevölkerung gebessert werden konnte, lief im Westen alles (noch) seinen gewohnten Gang. Die GKV zahlte für alle Schäden zu 100 Prozent, und die Ausgaben stiegen mit zweistelligen Zuwachsraten weiter.
Verschärft worden war die Situation durch das „Prothetikurteil“ von 1972, demzufolge jeder in einer gesetzlichen Kasse Versicherte vollen Anspruch auch auf hochwertige Prothetik hatte, gleich, was immer das auch an Kosten auslösen mochte.
Da gab es dann so absurde Situationen, wie die, dass sich Asylanten und Gastarbeiter hier für viel Geld (das die Beitragszahler aufzubringen hatten) „vergolden“ ließen, um dann zuhause in ihren Herkunftsländern den teuren Zahnersatz nur des Gegenwertes des Goldes wegen (!) diesen wieder entfernen zu lassen, um anschließend wieder in Deutschland neuen (!) Zahnersatz zu beantragen, usw.
Dies musste zwangsläufig in einer Katastrophe enden, das war allen Beteiligten wohl klar. Nur, wie das ändern?
1986 reagierte der Gesetzgeber mit harten Einschnitten – die Honorare der Zahnärzte wurden teilweise massiv abgesenkt, die Leistungsversprechen für den Bereich Zahnersatz wurden leicht zurückgenommen, und es wurden Selbstbeteiligungsregelungen in der GKV eingeführt. Parallel dazu wurde der Begriff der „Prophylaxe“ neu in die Sozialgesetzgebung aufgenommen, und es wurden Leistungen dafür beschrieben. Und in den Folgejahren – mit jeder „Reform“ – wurden weitere Einschnitte vorgenommen, bis 1993 dann mit dem Minister Seehofer ein besonders brutaler Kurswechsel erfolgte. Den Zahnärzten, bis dahin als „Spitzenverdiener“ angesehen (damals mit einem gewissen Recht, wobei immer übersehen wurde, dass da eine irre Arbeit dahinter steckte, mit Arbeitszeiten von 80 und mehr Wochenstunden), wurde als „Ärztepack“ (O-Tom Seehofer) das Kreuz gebrochen, der Widerstand lief ins Leere (wer erinnert sich noch an „Korb“?) angesehen und durch Eingriffe in die Selbstverwaltung (Stichwort „Staatskommissar“) wurde die Zahnärzteschaft mundtot gemacht.
Aber: immerhin, die Prophylaxe fand Eingang in die GKV. Und: Sie begann überraschend schnell Wirkung, zu zeigen.
Besonders bei Kindern ging die Zahnerkrankung durch Karies signifikant zurück. Inzwischen ist bei den Kindern mit Karies Deutschland auch international spitze. Bei den 12 jährigen sind 0,7 Zähne mit Karies befallen, gefüllt oder nicht vorhanden (DMFT 0,7). Auch bei Erwachsenen hat die Karies an Bedeutung verloren.
Die Gesamtkosten für Zahnbehandlung sind jedoch nicht kleiner geworden. Weshalb? Jeder Fachkundige konnte schon von Beginn der Prophylaxebemühungen ein solches Ergebnis vorhersagen – war für ein Großteil der Bevölkerung 1984 noch im relativ jungen Alter von 50 die Prothese Endstation der Zahnheilkunde, finden wir heute auch 90jährige mit eigenen Zähnen vor. Der Behandlungsbedarf wurde also nicht durch die Prävention ersetzt, sondern lediglich in ein höheres Lebensalter verschoben. Zusätzlich tauchte ein neues Problem auf: gingen vor 26 Jahren die Zähne hauptsächlich durch Karies verloren, so sehen wir heute eine ernste Bedrohung durch die Parodontitis, die Erkrankung des Zahnhalteapparats, wie aktuell die vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV) zeigt. Das Institut für Deutsche Zahnärzte hatte im Auftrag der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) eine Stichprobe von 4.641 Patienten ausgewertet. Das Resultat: Die Deutschen leiden mehr und mehr an Erkrankungen des Zahnfleisches und der Kieferknochen. Etwa jeder dritte Deutsche hat demnach einen dringenden Therapiebedarf, ein weiteres Drittel ist milder parodontal erkrankt, und gingivitisfrei ist praktisch kaum jemand.
Aber: die DMS IV hat auch gezeigt, dass Prophylaxe Wirkung zeigt – wir sehen eine kontinuierliche Verbesserung seit der DMS I, und dies soll an einem Zwischenbericht demonstriert werden. Der Gesundheitssurvey der BRD (erhoben vom RKI) zeigte noch 1998 folgendes Bild:
(Kap. 5.21 Karies und Parodontopathien) „Zahnkaries und entzündliche Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) sind die häufigsten Erkrankungen der Zähne. In Deutschland sind mehr als 99% der Erwachsenen von einer der beiden Erkrankungen betroffen“.
Weiter: „Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Zahnerkrankungen ist erheblich. Allein die gesetzlichen Krankenkassen gaben im Jahr 1995 für Zahnersatz und zahnärztliche Behandlung 21,2 Mrd. DM aus; dies entspricht etwa 10% ihrer gesamten Leistungsausgaben. Sie werden überwiegend für reparative Maßnahmen aufgewendet. Die Zahngesundheit lässt sich durch Mundhygiene und Ernährung wirksam beeinflussen. Karies und Parodontopathien können deshalb durch entsprechendes Verhalten bzw. geeignete Maßnahmen weitgehend vermieden werden“.
Risikofaktoren
Drei Komponenten beeinflussen entscheidend die Entstehung von Karies und Parodontopathien:
- Menge und Art der in der Plaque enthaltenen Mikroorganismen
- die Beschaffenheit der Zahnhartsubstanzen, die Speichelzusammensetzung sowie die Immunlage (individuelle Faktoren) und
- die Häufigkeit der Zuckeraufnahme sowie die Anwendung von Fluoridpräparaten (Ernährungs- und Zahnpflegegewohnheiten).
Erbliche Faktoren spielen bei der Entstehung von Zahnkaries und Parodontopathien nur eine untergeordnete Rolle. Einen erheblichen Einfluss haben dagegen soziale Aspekte und damit verbundene Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten, so das RKI.
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Tab. Risikofaktoren für Karies und Parodontopathien |
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Risikofaktoren |
Folgen |
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|
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|
Karies |
Parodonto- |
|
|
|
|
Ernährung |
|
|
|
|
|
• Zuckergehalt |
++ |
+ |
|
|
|
• Häufigkeit der Mahlzeiten |
+++ |
+ |
|
|
|
• Gehalt freier Säuren |
+ |
- |
|
|
|
Mundhygiene |
|
|
|
|
|
• unzureichende Zahnpflege |
++ |
++++ |
|
|
|
• fluoridfreie Zahncreme |
+++ |
- |
|
|
|
Zahnstatus |
|
|
|
|
|
• Engstand |
++ |
++ |
|
|
|
• überstehende Füllungen, Kronen |
+++ |
++ |
|
|
|
• Zahnstein |
- |
+++ |
|
|
|
Speichelsekretion |
|
|
|
|
|
• reduzierte Menge |
++++ |
++ |
|
|
|
• reduzierte Pufferung |
++++ |
- |
|
|
|
Mikroorganismen |
|
|
|
|
|
• Plaquemenge |
+++ |
+++ |
|
|
|
• Plaquezusammensetzung |
|
|
|
|
|
- säureunempfindliche Mikroorganismen |
++++ |
- |
|
|
|
- gramnegative bewegliche Mikroorganismen |
- |
++++ |
|
|
|
Indirekte Risikofaktoren |
|
|
|
|
|
• Streß, chronische Erkrankungen |
++ |
++ |
|
|
|
• Schichtarbeit |
++ |
++ |
|
|
|
• Dauereinnahme bestimmter Medikamente |
++ |
++ |
|
|
|
Quelle: Eigene Darstellung, in Anlehnung an König. |
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Epidemiologie
Für die statistische Erfassung der Karies wird üblicherweise der DMF-T- bzw. DMF-S-Index verwendet, bei dem die kariösen (decayed), fehlenden (missing) und gefüllten (filled) Zähne (teeth) bzw. Zahnflächen (surfaces) addiert werden. Für das Milchgebiss wird der entsprechende DMF-T- bzw. DMF-S-Index verwendet. Der so gezählte Kariesbefall eines Menschen summiert sich im Laufe des Lebens (lifetime caries experience).
Seit 1986 geht die Erkrankungsrate (Karies) deutlich zurück (Tabelle: Daten von IDZ 1989 im Westen und im Jahr 1992 im Osten. Die Zahl der kariösen, gefüllten oder wegen Karies fehlenden Zähne betrug bei den 13 bis 14 jährigen im Westen 5,1 und im Osten 4,3, bei den 35 bis 54 jährigen 17,5 bzw. 14,5. Für Schulkinder im Alter von 6 bis 7, 9 bzw. 12 Jahren wurden 1994 im Auftrag der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) repräsentative Daten erhoben, die ebenfalls in der Tabelle dargestellt sind.
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Tab. Zahngesundheit |
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||||
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|
Alter |
Mittlere Zahl betroffener Zähne |
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|||
|
|
insgesamt |
kariös |
fehlend |
gefüllt |
|
|
|
|
DMF-T |
D-T |
M-T |
F-T |
|
|
|
|
|
Westen |
|
|||
|
|
8 bis 9 |
1,50 |
0,84 |
0,02 |
0,66 |
|
|
|
13 bis 14 |
5,10 |
2,14 |
0,05 |
2,95 |
|
|
|
35 bis 54 |
17,50 |
1,86 |
5,40 |
10,27 |
|
|
|
|
Osten |
|
|||
|
|
8 bis 9 |
1,10 |
0,20 |
0,00 |
0,80 |
|
|
|
13 bis 14 |
4,30 |
0,70 |
0,10 |
3,50 |
|
|
|
35 bis 54 |
14,50 |
0,90 |
6,40 |
7,20 |
|
|
|
|
Deutschland |
|
|||
|
|
6 bis 7 |
0,18 |
0,11 |
0,00 |
0,08 |
|
|
|
9 |
0,95 |
0,29 |
0,01 |
0,67 |
|
|
|
12 |
2,43 |
0,50 |
0,04 |
1,89 |
|
|
|
Quelle: IDZ-Surveys 1989, 1992; DAJ-Studie 1994. |
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||||
Im Vergleich der Ergebnisse der 1973 von der WHO durchgeführten International Collaborative Study of Dental Manpower Systems (ICS I) ist Karies bei Kindern und Jugendlichen deutlich zurückgegangen. Damals war bei 8 bis 9jährigen in Deutschland noch ein mittlerer DMF-T-Wert von 3,3 festgestellt worden.
Wir haben aktuell zwei Problemfelder; eines ist die nach wie vor viel zu hohe Parodontitismorbidität – hier sind analog der Kariesprophylaxe Präventionsmaßnahmen einzuführen – und die Problematik der schichtspezifischen Erkrankungsrate, die schon früh erkannt wurde. Dazu das RKI 198 (der aktuelle Gesundheitssurvey der BRD aus 2007 hat dies nochmals besonders deutlich bestätigt):
„Die Zahnkaries ist in Deutschland wie in vergleichbaren Industrieländern ungleich verteilt. Die Hauptlast der beobachteten Karies konzentriert sich auf eine verhältnismäßig kleine Personengruppe. 1989 entfielen bspw. im Westen 71% aller DMF-Zähne der 8 bis 9jährigen auf nur 28% der Kinder dieser Altersgruppe. Diese Erkenntnis hat eine erhebliche präventions- bzw. versorgungspolitische Bedeutung, da vor allem Kinder und Jugendliche der unteren Sozialschichten überproportional von dieser Karieskonzentration betroffen sind“.
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Abb. Kariesbefall und soziale Schicht im Westen 1989 |
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Quelle: IDZ-Survey 1989. |
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Abb. Parodontitis bei 35 bis 54jährigen |
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Quelle: IDZ-Surveys 1989, 1992. Der Schweregrad ist im Abschnitt "Verbreitung" unter "Parodontopathien" erläutert. |
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Wenden wir uns nun der aktuellen Situation zu:
Die Ergebnisse der DMS IV-PI (parodontale Frühuntersuchung): „Die Prävalenzen der 12Jährigen, 15Jährigen und 35-44Jährigen lagen für die Grade 0 bis 1 bei ca. 30-37%, Grade 2 + 3 bei ca. 63-70%; der Senioren bei ca. 20 bzw. 80%. PBI: 12- und 15Jährige mit ca. 75% Prävalenz der Grade 0–2, ca. 25% der Grade 3 + 4; Erwachsene mit ca. 66 bzw. 34%, Senioren mit ca. 43 bzw. 57%.
Der deutliche Anstieg der Parodontitisprävalenz im Vergleich zur DMS III (1997) sowohl bei den Erwachsenen (Grad 3 um 20,5 und Grad 4 um 6,4 Prozentpunkte) als auch bei den Senioren (Grad 3 um 8,3 und Grad 4 um 15,4 Prozentpunkte) lässt die aktuellen Präventions- und Therapiekonzepte kritisch hinterfragen“.
Zusätzlich ist sehr kritisch zu sehen, dass die Divergenz der Gesellschaft bezüglich Gesundheit weiter zunimmt – vereinfacht ausgedrückt: Die Prävention kommt bei Angehörigen der Unterschicht nicht im gewünschten Maße an.
Beides, die nach wie vor unbefriedigende Situation bezüglich parodontaler Gesundheit sowie die auch bezüglich Karies auffällige Morbidität bei Angehörigen der sozialen Unterschicht kann trotz aller bisherigen Erfolge der Prophylaxe in Deutschland nicht befriedigen – wir haben viel erreicht, aber, es ist ebenso noch sehr viel zu tun!
Für Interessierte: Inhalte werden bei www.dentalkolleg.de vertiefend als DVD-Fortbildung angeboten (mit Fortbildungspunktevergabe), ebenso lernen Sie dort Wege zur besseren Umsetzung der Prävention. Ein QM-System, das die Erkenntnisse der DMS IV-Studie (PAR, schichtspezifische Morbidität) in wirksame Praxisabläufe umsetzt, erhalten Sie unter www.gh-praxismanager.de.
gh
Psychologie der Verhaltenssteuerung und -änderung
Zahnerkrankungen insgesamt und Parodontitiden insbesondere sind eine unmittelbare Folge von menschlichem Fehlverhalten, d.h., ungenügender Mundhygiene in Zusammenhang mit Fehlernährung. Nur in extrem seltenen Ausnahmen gibt es andere Ursachen, die jedoch für den normalen Praxisalltag vollkommen irrelevant sind. Dies konnte in zahlreichen Studien belegt werden, eine Aufzählung der Literaturstellen erübrigt sich, das es praktisch keine anderslautenden Ergebnisse gibt.
Wissenschaftlich eindeutig bewiesen ist, dass der Verweis auf genetische Disposition (die gibt es, jedoch hat sie nur Folgen bei Fehlverhalten, d.h., Fehlverhalten hat nicht bei jedem Individuum die ähnlich schlimmen Folgen) praktisch immer eine schlichte Schutzbehauptung ist. Der Normalfall ist: Unsere Patienten ernähren sich falsch und sie betreiben nicht die adäquate Mundhygiene.
Erschwerend kommen weitere Fehlverhalten hinzu: in hohem Prozentsatz wird geraucht (obgleich es an den schlimmen, auch tödlichen, Folgen des Rauchens überhaupt keinen Zweifel mehr geben kann), es gibt durch Bewegungsmangel und Fehlernährung in Kombination eine immer mehr Menschen betreffende Neigung zur Adipositas mit der Folge von Herz-/Kreislauferkrankungen und Diabetes, und es gibt durch unnatürlichen und unnötigen Stress verursachte zusätzliche Belastungen.
Damit sind die meisten Erkrankungen insgesamt und die Krankheiten der Mundhöhle im Besonderen zum weit überwiegenden Teil von menschlichem Fehlverhalten bestimmt und nicht etwa schicksalhaft oder unabwendbar. Dies ist Alles längst bekannt – nur, wesentliche Auswirkungen auf das Verhalten der Menschen hat dieses Wissen bisher nicht, es scheint eher so, dass die Verhaltensdefizite noch weiter zunehmen:
- Adipositas (Fettleibigkeit) wird immer häufiger und und immer früher angetroffen
- Raucherkarrieren beginnen immer früher, insgesamt nimmt das Rauchen in Deutschland (im Gegensatz zu internationalen Entwicklungen) immer noch weiter zu. Rauchverbote, inzwischen internationaler Standard, werden in Deutschland nur zögerlich und mit zahlreichen Ausnahmeregelungen umgesetzt.
- „Prophylaxeerfolge“ gibt es so richtig derzeit lediglich auf dem Gebiet der Karies, wobei hier vermutlich weniger Verhaltensänderungen, sondern der Einfluss der Fluoride und der Konservierungsmittel (es werden immer mehr Fertigprodukte gegessen, die mit Konservierungsmitteln – die ja bakterizid wirken – versetzt sind) für einen Rückgang der Kariesinzidenz ursächlich sind; eine tatsächlich deutlich bessere Mundhygiene jedenfalls kann man nicht feststellen (immer noch liegt der durchschnittliche jährliche Verbrauch an Zahnbürsten pro Kopf viel zu niedrig, der Verbrauch an Zahnseide kann nur in Zentimetern pro Jahr und Kopf gezählt werden). Bezüglich Parodontitis ist deshalb immer noch mindestens jeder Dritte dringend behandlungsbedürftig.
Herz-/Kreislauferkrankungen und Diabetes (typische „Zivilisationskrankheiten“) nehmen weiter zu
typische Rauchererkrankungen (Gefäßerkrankungen, Neoplasmen, etc.) sind weiter auf dem Vormarsch
am raschesten nehmen Darmerkrankungen (Karzinome) in der Häufigkeit zu, typische Folge der ballaststoffarmen Fast Food Ernährung (die Dickdarmpolyposis, Vorstufe der Karzinome, ist in Deutschalnd mittlerweile ebenso häufig wie in USA)
in der Zahnheilkunde sind Erosionen der Zähne inzwischen ein eigenes, häufig zu sehendes, Krankheitsbild, verursacht durch „Erfrischnungsgetränke“ mit absurd hohem Säuregehalt, „abgeschmeckt“ durch Zucker.
Der Staat, repräsentiert durch die gesetzliche Kranken- und Rentenversicherung sowie durch die Schule, fördert eher Fehlverhalten als dass er es eindämmen würde; in Schulen gibt es eigene Raucherzimmer für Lehrer und Schüler (!) (oder „Raucherecken“), die schuleigenen Essens- und Getränkeangebote enthalten Fett, Zucker oder Säuren (sind also sehr ungesund), die Krankenversicherung bestraft gesundes Verhalten (wer erkrankt ist, braucht nicht zu arbeiteten und erhält 100 Prozent des Nettogehaltes – damit hat der Arbeitende nach Abzug seiner Kosten weniger in der Tasche als der Kranke), die Beiträge sind für Menschen mit eindeutigen Verhaltensdefiziten häufig niedriger als für „gesund Lebende“ (es besteht eine deutliche Korrelation zwischen Bildung, Einkommen – also der sozialen Schicht – und der Häufigkeit von Krankheiten; ganz niedere soziale Schichten zahlen überhaupt keine Beiträge und nehmen doch die höchsten Leistungen in Anspruch), Fehlverhalten und damit Erkrankung führen in der Regel zur Frühverrentung, also wieder zur Belohnung des Fehlverhaltens, usw.
Die Gesellschaft toleriert derzeit immer noch diese von falscher Sozialromantik geprägten Regelungen, es besteht ein allgemein anerkannter Konsens dahingehend, dass selbst das krasseste Fehlverhalten keine für das Individuum negativen Folgen haben darf (Beispiel: im Fall der Arbeitslosigkeit wird es als ganz normal und richtig angesehen, dass derjenige, der für Notzeiten erspartes zurückgelegt hat, keine oder geringe Leistungen erhält, der Gewissenlose und Leichtsinnige, mag er auch noch so viel verprasst haben, erhält jedoch die Maximalzuwendung).
Nun hat die Verhaltensforschung ganz eindeutige Ergebnisse erbracht: wird ein Verhalten belohnt, so wird es immer häufiger gezeigt, so lange, bis es stabil verankert ist. Wird ein Verhalten jedoch bestraft, so wird das Individuum den unangenehmen Folgen auszuweichen versuchen und sein Verhalten so weit verändern, bis keine Bestrafung mehr erfolgt.
Es widerspricht also allen wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen, Fehlverhalten durch Belohnung zu fördern, es sei denn, man wollte genau dieses Verhaltensmuster auch tatsächlich bewirken (Beispiel: wenn der Raucher eine Extrapause – Rauchpause – eingeräumt bekommt, der Nichtraucher hingegen nicht, so wird der Raucher belohnt, der Nichtraucher hingegen bestraft. Wird der Raucher jedoch auf die Straße verwiesen und muss die Fehlzeit nacharbeiten – wie dies in USA, England, Irland, Italien oder Frankreich so gehandhabt wird -, so wird er sein Verhalten – hier das Rauchen – zu ändern suchen. In den USA rauchen heute viel weniger Menschen als noch vor 20 Jahren und sehr viel weniger als in Deutschland, in dem die Zahl der Raucher immer noch zunimmt). Dies lässt sich auch auf andere Verhaltensmuster übertragen: war es noch vor 50 Jahren ein besonderer gesellschaftlicher Mangel, ledig ein Kind zu bekommen und deshalb ein seltenes Ereignis, so ist dies heute bereits die Regel geworden. Die Vorteile einer ledigen Mutter sind ja auch zu verführerisch – die finanziellen Zuwendungen sind erheblich.
Für die Verhaltensforscher sind die gesellschaftlichen und gesundheitlichen Verhältnisse in Deutschland eine logische Folge der Belohnungssysteme – diese hat es auch in USA (Beispiel) gegeben, allerdings hat dort die Wissenschaft einen größeren Einfluss auf die Politik, weshalb es schon seit geraumer Zeit massive Veränderungen gibt. Ganz aktuell z.B. wurde (noch unter Clinton) die Zeit der Sozialhilfezuwendungen auf lebenslang 3 Jahre beschränkt, die Antiraucher-Politik zeigt Wirkung, und neuestes Ziel ist die weit verbreitete Adipositas, die höhere Versicherungsbeiträge in der Krankenversicherung nach sich zieht, auch erste Fluggesellschaften verlangen nun für Fette einen Zuschlag auf die Ticketpreise.
Nun steht der Praktiker bei uns ja nicht im leeren Raum – wir haben nun mal die Gesellschaft mit ihren Fehlleistungen. Diese konterkarieren jegliche Bemühung – deshalb ist es bis heute kaum gelungen, real funktionierende Prophylaxemodelle in der Praxis zu integrieren, lediglich vereinzelt kann man Erfolge sehen. Dabei sind die bisher propagierten Methoden primär auf Verständnis abgestellt – wie PISA gezeigt hat, kann man darauf beim größten Teil der Bevölkerung nicht hoffen. Appelle an Verständnis bleiben genau bei denen besonders wirkungslos, die die Prophylaxe am nötigsten brauchten, nämlich der sozialen Unterschicht.
Es ist also zu fordern, für diese breite Masse, die die überwiegende Zahl der Krankheiten erwirbt und so auch die Hauptkosten verursacht, ein anderes, funktionstüchtiges Modell zu erarbeiten und umzusetzen.
Nach diesen einleitenden Worten sollte bereits klar sein, dass nur eine klare Strukturierung erfolgreich sein kann – Halbheiten würden mehr schaden als nutzen, da – auch das konnte die Verhaltensforschung darstellen – intermittierende Verstärker (ein Fachbegriff, der wechselnde Reaktionen auf bestimmte Verhaltensmuster, wie einmal Belohnung oder Bestrafung und dann keine Reaktion, bedeutet) ein gezeigtes Verhalten noch mehr zementieren anstatt es zu verändern.
Zur weiteren Erklärung: bei intermittierender Verstärkung kann sogar eine sporadisch erfolgende Bestrafung ein gezeigtes Verhalten noch weiter festigen – das ist gerade für uns fatal. Wenn der Mensch sündigt (z.B. indem süß gegessen wird, ohne adäquate Mundhygiene), so hat er ja nicht jedes Mal Zahnschmerzen, wird also nur sporadisch dafür bestraft. Damit wird das Fehlverhalten durch intermittierende Verstärkung noch bestärkt, das führt dazu, dass ein Zusammenhang mit der Fehlhaltung und den Folgen (also den Zahnschmerzen) vehement geleugnet wird.
Wir wollen jedoch ein als ungünstig identifiziertes Verhalten – nämlich ungenügende Mundhygiene nebst Fehlernährung – dauerhaft verändern und nach Erreichen eines erwünschten Verhaltens stabilisieren. Der Zahnarzt muss also allen Ernstes als Verhaltenstherapeut tätig werden, will er dauerhaft Erfolg haben (die Rezidivrate nach PAR-Therapie von 50 Prozent und mehr ist normalerweise keine Folge zahnärztlicher Fehlbehandlung, sondern des weiter bestehenden Fehlverhaltens der Patienten – wie soll eine Erkrankung heilen, wenn die Ursachen nie abgestellt werden?), eine wahrhaft nicht leichte Aufgabe in dem negativen Umfeld, das er vorfindet (siehe oben), und dazu bedarf es auch einer corporate identity des ganzen Teams, d.h., Alle müssen an der gemeinsamen Aufgabe mitwirken, und keiner darf aus der Reihe tanzen, sonst bekommen wir wieder „intermittierende Verstärker“.
Zweifler mögen sich an die entsprechenden Fachinstitutionen halten, z.B. www.dgvt.de Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie oder Infos unter www.wissen.de/wde/generator/wissen/ressorts/natur/naturwissenschaften/indexoffline,page=1265908.html einholen.
Prinzip der Verhaltenstherapie in der Praxis
Zu Beginn muss eine schonungslose Analyse der Situation stehen. Ausreden, wie „schon meine Mutter hatte da Probleme, ich habe das geerbt“ sind mit Entschiedenheit zurückzuweisen. Das ist so wie in der katholischen Kirche: der Patient hat zu „beichten“, d.h. er muss seine Verfehlungen vortragen (der Zahnarzt ist quasi sein Beichtvater, und dieser muss auch nachbohren, freiwillig kommt da wenig). Dann hat der Patient als der Sünder auch seine Verfehlungen als solche zu erkennen und zu bereuen – daraus erwächst schon mal eine erste Motivation, etwas zu ändern. Kann oder will ein Patient sein Selbstverschulden an seinen Zahnproblemen nicht einsehen, so kann man ihm auch nicht helfen, geradeso wie der katholische Pfarrer dann auch keine Absolution erteilt.
Das religiöse Beispiel wurde hier mit Bedacht gewählt: die Methoden der Religion zielen ja ebenfalls auf Verhaltensänderungen (man sollte sich nicht mehr einfach gegenseitig einfach totschlagen, wie das bei den alten Germanen durchaus üblich war). Wir müssen also eine Art „Zehn Gebote“ aufstellen, deren Nichtbefolgung strafbedroht ist und deren Befolgung belohnt wird. Dummerweise steht bei der Zahngesundheit nur das Versprechen auf spätere Seligkeit, wie das ja auch bei der Religion der Fall ist – unmittelbare Belohnungen wären (und sind) allemal besser. Im Fall der Religion war dies die Achtung, die ein „anständiger“ Mensch durch seine Mitmenschen erfahren hat, wir brauchen also ebenfalls kurzfristig wirkende Verstärker. Nur langfristige Versprechen (also die Seligkeit im Jenseits) haben schon in der Religion wenig genützt, und das nützt auch bei uns kaum: wenn wir einem Patienten versprechen, dass er in vielleicht 20 Jahren den Nutzen aus einer heute stattfindenden Maßnahme ziehen wird, werden wir kaum auf viel Verständnis treffen. Der Patient will hier und jetzt, sofort, etwas davon haben!
Um eine gezielte verhaltenstherapeutische Korrektur menschlichen Fehlverhaltens gegen alle Widerstände der Umwelt durchsetzen zu können, muss eine Abgrenzung geschaffen werden – religiöse Sekten, bestimmte gesellschaftliche Gruppierungen (z.B. die „Bio“-Bewegung) oder auch beispielsweise bestimmte Volksgruppen haben erfolgreich vorgemacht, wie man seine ganz eigene Welt mit eigenen Regeln mitten in einer Umwelt, die ganz anderen Gesetzen folgt, schaffen und erhalten kann.
Also erfinden wir eine „Religion“ für orale Gesundheit, mit strengen Regeln und Gesetzen, und mit einem eindeutigen Belohnungs- und Bestrafungssystem. Ein Nebeneffekt: die „Gläubigen“ werden dadurch intensiv an ihre Gemeinde (hier: die Praxis) gebunden. Dies kommt auch einem Grundbedürfnis der Menschen entgegen, sich in einer überschaubaren Gruppe einzuordnen, das durch die Zerstörung der Familien und einer Unpersönlichkeit der öffentlichen Strukturen nicht befriedigt werden kann. Wenn man genau hinschaut, sind die „Stammpatienten“ einer Praxis ja auch schon Gläubige: „Ihr“ Doktor ist der beste, obgleich doch „alle Zahnärzte Halsabschneider sind“…
Das kann und sollte man nutzen!
Diese Effekte erklären auch, weshalb in Praxen mit überzeugten Prophylaktikern die zahnmedizinische Prävention ohne größere Probleme durchsetzbar ist, wohingegen Andere behaupten, bei Ihnen seien die Patienten dafür nicht zu gewinnen1. Nun sind solche Erfolge meist eher zufällig, weil eben Überzeugung dahinter steht – man kann und sollte dies jedoch systematisch angehen, da dann der Erfolg nicht mehr zufällig, sondern sicher eintreten kann.
Die zehn Gebote der Prävention
Als erste wesentliche Grundlage jeder Gemeinschaft sind strenge Regeln erforderlich, deshalb sollte man solche auch für die Gemeinschaft der „Prophylaktiker“ formulieren und als Glaubensbekenntnis propagieren.
- Der Zahnarzt und seine Mitarbeiter sind die einzig zuständigen und kompetenten Fachleute in Sachen zahnmedizinischer Prävention
- kein Anderer, kein Allgemeinarzt, Kassenangestellter oder Politiker hat diese Kompetenz
- Karies und Parodontitis sind kein Schicksal, sie sind vermeidbar
- wer oral gesund werden, sein und bleiben möchte muss den Anweisungen und Empfehlungen des Praxisteams unbedingt Folge leisten
- nur regelmäßige Kontrolle der häuslichen Mundhygiene sichert den Erfolg
- nur regelmäßige Prophylaxesitzungen in der Praxis sorgen für langfristige Mundgesundheit
- Je gesünder die Ernährung, desto seltener der Zahnarztbesuch mit Prophylaxesitzung
- Je besser die eigene Mundhygiene, desto seltener ist die Prophylaxesitzung notwendig – regelmäßig (mindestens 2x täglich) Zähne putzen, Zahnseide verwenden (mindestens 3x pro Woche)
- Zusätzliche Hilfen, wie Mundspülungen, Zahnpasten usw. sollen nur in Absprache mit dem Praxisteam eingesetzt werden
- Wer diesen Geboten ganz genau folgt, wird lebenslang ein gesundes Gebiß haben!
Daraus folgt die auch für die Patienten nicht unwichtige Aussage, dass derjenige, der sehr gut mitmacht, auch weniger Kosten für die Praxisbesuche hat. Gleichzeitig gilt das Versprechen, dass hier dauerhaft Gesundheit gewährleistet wird – daraus folgt, dass die Praxis „Garantien“ für die zahnärztlichen Leistungen abgibt. Damit beweist man, dass man selber an die vorgetragenen Thesen glaubt – was könnte da noch überzeugender sein?!
Für die PAR-Therapie wichtig ist auch, dass man nicht bei der Kürettage (der Vorbehandlung) oder einer bloßen Lappen-OP stehen bleibt, wenn tiefe Taschen vorhanden sind. Hier ist zur Bedingung für Garantien zu machen, dass neben der perfekten Mitarbeit des Patienten auch regenerative Methoden angewendet werden, um das Ergebnis zu sichern. Hieraus ergibt sich zwingend, dass eine PAR-Therapie niemals innerhalb der GKV erbracht werden kann.
Dies hat zwei Gründe: zum einen ist die GKV-PAR so unzulänglich, dass man sie nicht einmal als richtige Vorbehandlung ansehen kann, zum anderen hat ein Patient, der per GKV nur passiv betroffen wäre – er bezahlt ja nichts – kaum eine Motivation, mitzuarbeiten. Wenn die Zahnbürste mehr kostet als der Zahnarzt, weshalb sollte man dann etwas an seinem Verhalten ändern? Da fehlt jeglicher Anreiz! Und das bloße vage Versprechen, in Zukunft könnte es nutzen – darauf setzt doch heute Keiner mehr …
Dass hier das Beispiel PAR gewählt wurde, erklärt sich dadurch, dass auf diesem gebiet die Compliance besonders wichtig sit. Kareis kann man auch durch passive Maßnahmen (besondere Zahnpasten, Mundspülungen, etc.) gut reduzieren, bei Parodontalerkrankungen geht das nur sehr eingeschränkt, hier ist die aktive Mitarbeit (z.B. Benutzung von Zahnseide) elementar.
Die kleinen Schritte, die zum Erfolg führen
Ein Patient wird zuerst gründlich untersucht, das ist ja die Voraussetzung für jegliche Diagnostik. Wird eine PAR-Erkrankung festgestellt, so wird dies (logisch) dem Patienten mitgeteilt, samt Aufklärung über die Folgen (auch allgemeinmedizinische! Beispiel: Osteoporose, Graviditätsprobleme, Herz-/Kreislaufprobleme, usw.).
Dies ist im verhaltenstherapeutischen Sinn eine „Strafe“, weil ja der Patient durch solche Eröffnungen erst mal leidet. Ist ja für Viele schockierend, wenn man denkt, ist ja bloß was an den Zähnen, und dann eröffnet der Zahnarzt einem, dass man massiv erkrankt ist, mit Folgen für Herz, Nachwuchs, Knochen, Nieren, usw. Schonung wäre kontraproduktiv- nicht nur, dass die Aufklärungspflicht ja solche Information vorschreibt (Infos dazu finden Sie auf unseren Downloadseiten, ein komplettes Info-System unter www.gh-praxismanager.de), so ein Schock kann auch heilsame, weil motivierende, Wirkung haben.
Erster Schritt
Daraufhin wird der Patient darüber informiert, dass die Erkrankung heilbar ist (Belohnung), aber:
Nur die Befolgung der „Zehn Gebote“ eine dauerhafte Gesundung verspräche. Wer sich nicht daran halten kann (oder möchte) hat demgemäß mit negativen Folgen zu rechnen.
Hier sollten die negativen Folgen drastisch dargestellt werden:
Allgemeingesundheit ist gefährdet (detailliert darauf eingehen!)
Der drohende Zahnverlust ist durch Nichts zu kompensieren: Prothesen sind eben nur Prothesen (am Beispiel Beinprothese gut darstellbar: wer kann denn ohne Beine bzw. mit Beinprothesen wirklich noch laufen?). Auch wenn Zahnärzte überwiegend als Prothetiker ausgebildet worden sind und an den Erfolg ihrer Arbeit glauben – dieses Teil an Selbstkritik sollte man schon aufbringen, dass man die natürlichen Zähne als besser einschätzt als die noch so gut gelungene prothetische Arbeit.
Prothesen bedeuten auch Verlust an sozialen Verstärkern: die Mitmenschen bringen Prothesenträgern weniger Zuwendung entgegen, sie werden für weniger kompetent gehalten, usw. Auch wenn das Wissen dazu in der Bevölkerung gar nicht da ist (die meisten merken es nicht bewusst, dass keine natürlichen Zähne vorhanden sind), die Reaktion ist unterbewußt da. Natürliche Zähne vermitteln „Sympathie“.
Prothesen sind keine endgültigen Problemlöser: auch mit Prothesen fallen notwendige Zahnarztbesuche an, die Kosten verursachen. Prothesen müssen öfters erneuert werden, weil sie nicht mehr passen (das gilt auch für festsitzende Prothesen, sollte man nicht vergessen!). Es gibt keine Prothese für die Ewigkeit bzw. eine bis ans Lebensende!
Prothesen lassen einen alt aussehen: die typischen Veränderungen des Profils nach Zahnverlust lassen sich mit keiner noch so guten Prothetik vermeiden!
Weitere Argumente lassen sich nach Belieben finden und verwenden, hier sind der Phantasie und der Überzeugungskraft keine Grenzen gesetzt.
Nun sollte der Patient einen ersten richtigen Schritt tun, nämlich die Behandlungsbereitschaft erklären. Leider kann man das nicht direkt belohnen – die notwendige Vorbehandlungsphase, einschließlich Prophylaxesitzungen, sind ja zu bezahlen, d.h., der Patient fühlt sich erst einmal bestraft (das Geld fehlt ja anderswo). Hier muss ein Ausgleich gefunden werden: besondere Zuwendung ist ein mindestens genauso wichtiges Kriterium wie Geld (kann man recht gut einsetzen!), beispielsweise sollte jetzt der vereinbarte Prophylaxetermin „schön“ gestaltet werden: pünktliche Abfertigung ohne Wartezeit (nicht zu unterschätzen!), besonders große Freundlichkeit an Empfang und in der Prophylaxesitzung (da kann man ruhig die Freude darüber ausdrücken, dass der Patient für das Prophylaxeprogramm gewonnen werden konnte), ein kleines Präsent als Belohnung (z.B. eine Grundausstattung an Mundhygienemitteln, das kann man gut mit dem Honorar für die Sitzung kalkulieren, es darf aber nicht auf der Rechnung stehen!). Es ist erstaunlich, wie sehr sich Menschen von kleinen „Guttis“ einnehmen lassen, auch wenn sie rational manchmal durchaus erkennen können, dass sie diese ja selbst bezahlen – der emotionale Effekt bleibt!
Hier wäre Kleinlichkeit kontraproduktiv: wenn keine Belohnung ausgereicht wird, ist die Compliance nicht gegeben …
Zweiter Schritt
Es ist wichtig, dem Patienten Erfolgserlebnisse zu verschaffen. Es ist unwahrscheinlich, dass es Jemand schafft, auf Anhieb sein ganzes bisheriges Leben zu ändern. Also wird man die Umerziehung in ganz kleinen Schritten angehen:
Zuerst könnte man beispielsweise nur die Front von 3 bis 3 in OK und UK perfekt putzen lassen (hier sollten die Interdentalräume dann real Plaque-frei sein. Plaquefrei bedeutet, dass nach Trocknung (!) und Anfärbung mit einem Plaquerelevator definitiv keine Plaques in den Zahnzwischenräumen mehr zu finden sein dürfen! Großzügigkeit in der Auswertung ist Umsinn – der Patient lernt dann gar nichts, und, wenn man dann später meckert, hat man einen intermittierenden Verstärker gesetzt und betoniert das Fehlverhalten.
Hat der Patient endlich gelernt, die Front perfekt zu putzen, wird man die distalen Bereiche angehen, hier sind die Schritte individuell abhängig von der Lernfähigkeit zu setzen: hat der Patient auf Anhieb (das dürfte eine sehr kleine Minderheit sein) gelernt, die Front zu reinigen, kann man natürlich mehr verlangen als von einem Patienten (Mehrheit), der erst nach der dritten oder vierten Sitzung dieses Teilziel verwirklichen konnte.
Die Auswertung der Plaquetests muss gemeinsam mit dem Patienten erfolgen, sonst sind die Ergebnisse nicht nachvollziehbar.
Es ist bei Erreichung eines größeren Teilziels wieder eine Belohnung vorzusehen; das kann beispielsweise ein Utensil zur Interdentalraumhygiene sein (immerhin wird beim Erlernen der Technik Einiges zu Bruch gehen, es besteht Ersatzbedarf), dies könnte eine Mundspüllösung sein, etc.
Ist das Ziel eines gut gepflegten Gebisses erreicht, d.h., kann man ehrlich einen API von 30 Prozent und darunter bestätigen (genau hinsehen!), so sollte eine größere Belohnung vorgesehen werden. Das kann z.B. ein Blumenstrauß sein (bei Frauen) oder ein adäquates Incentive für Männer (da kann man auch die Vorlieben der Patienten nutzen!), als Anerkennung der großen Leistung. Der Erfolg ist dann bestimmt auch für alte Hasen in der Präventionsbetreuung überzeugend!
Dabei soll durchaus eine feierliche Stimmung gehalten werden – es ist schließlich wirklich nicht alltäglich, dass ein Mensch in unserem Lande mindestens 70 Prozent seiner Interdentalräume perfekt sauber gehalten hat! Da ist daran zu denken, eine „Hygieneurkunde“ auszugeben (da macht man gleich preiswerte Praxisreklame, denn, so was zeigen die Leute herum), so ein Zertifikat, zusammen mit der Überreichung eines Blumenstraußes, lässt viele Patienten vergessen, wie viel sie dafür bereits zu zahlen hatten.
Dritter Schritt
Es genügt nicht, einmal eine perfekte Zahnreinigung zu sehen und zu bestätigen – diese muss internalisiert werden, d.h., es sind mindestens noch zwei weitere Kontrolltermine nötig, um das Verhalten als einigermaßen stabil ansehen zu können.
Hier könnte die Belohnung so aussehen, dass der Patient dann nicht für diese (kurze) Sitzung zu zahlen hat, wenn der API weiter unter 30 Prozent zu liegen kommt, andernfalls jedoch die (sinnvolle) Nachreinigung in der Praxis in Rechnung gestellt wird.
Da hätte man Bestrafung und Belohnung gleichzeitig als Verstärker eingesetzt.
Vierter Schritt
Neben der rein auf Mundhygiene ausgerichteten Verhaltensbeeinflussung ist es sicherlich auch sinnvoll, andere Aspekte der Lebensführung zu bearbeiten. Hier ist insbesondere an das Rauchen zu denken, mit eine Hauptursache für vorzeitigen Zahnverlust und Hauptrisikofaktor bei einer chirurgischen PAR.
Raucherentwöhnung kann man mit Hilfe der Hypnose zumindest in einem gewissen Prozentsatz erreichen (Hypnosekurse auch für Zahnärzte gibt es, und, Hypnose wird ja separat abgerechnet, daran sollte man denken!), andere Möglichkeiten wären z.B. wieder die Vorgehensweise in kleinen Schritten (die erste Zigarette erst zu einem bestimmten Zeitpunkt, z.B. um 9 Uhr, dann 9:30, usw.) oder, auch das ist eine Variante, die Zuweisung des Patienten an eine Raucherentwöhnungsinstitution.
Die Ernährung sollte mit Hilfe eines Tagesprotokolls erfasst und in der Prophylaxesitzung diskutiert werden (dazu sind fundierte Kenntnisse der Ernährungslehre erforderlich, siehe auch Hetz, G. Parodontologie in der Praxis, Zahnärzteverlag Köln, 2003, da wird die Chemie der Nahrungsmittel und Getränke detailliert dargestellt und ihr zahnmedizinischer Bezug erläutert).
Durch eine solche Betreuung gewinnt man gegenüber den Patienten an gefühlter Kompetenz (ist auch sehr wichtig!), und man zeigt, dass man die Sache wirklich ernst nimmt.
Dabei sollte jeder mit der Prävention befasste tatsächlich überzeugt sein: die Ernährung ist ein ganz wesentlicher Punkt in der Prophylaxe von Zahn- und Munderkrankungen, und krasse Fehlernährung kann man auch mit der besten Mundhygiene nicht ausgleichen!
Und:
Wer nicht selbst überzeugt ist, kann auch Andere nicht überzeugen!
Es sollte durchaus kontrolliert werden, ob sich eine Veränderung tatsächlich eingestellt hat: erneute Tagesprotokolle hinsichtlich Rauchgewohnheiten sowie Trink- und Essverhalten (hier ist insbesondere den Getränken besondere Aufmerksamkeit zu schenken: auch „Fruchtsäfte“ sind im Prinzip nur Zuckerwasser und deshalb gesundheitsschädlich, wobei Fruchtsäfte sogar noch zusätzlich Säuren enthalten, die eine unmittelbare Erosion bewirken) sind in definierten Zeitabständen anzufertigen, damit dies auch dokumentierbar ist.
Fünfter Schritt
Nach dieser sorgfältigen und (hoffentlich!) erfolgreichen Vorbereitung sollte man nun entscheiden, inwieweit PAR-Maßnahmen tatsächlich geplant und vorgenommen werden können. Die Entscheidung für eine weitere Therapie kann bereits als Belohnung interpretiert werden – immerhin musste sich unser Patient die Zustimmung durch die Vorarbeit „erkaufen“.
Man darf nun nicht vergessen:
der Patient hat teilweise bereits erhebliche Mittel aufgewendet
die ursprüngliche Erkrankung dürfte zu einem nicht unerheblichen Teil gar nicht mehr vorhanden sein
für die therapiebedürftigen Parodontien muss ein in die Zukunft gerichteter Therapieplan greifen, d.h., es sollten immer regenerative Verfahren geplant werden
ganz wichtig: hier ist zu klären, ob noch genug Geld für die Therapie vorhanden ist!
Es ist auch zu klären (mit dem Patienten), weshalb nun noch weitere Maßnahmen erforderlich geworden sind, wenn doch die Blutungsneigung gar nicht mehr gegeben ist
nach diesen rein die „Zahngesundheit“ betreffenden Fragen muss – natürlich – auch die Frage der (ggflls.) prothetischen Weiterversorgung besprochen werden.
Sechster Schritt
Die ganze Therapiesystematik basiert auf einer Vorgehensweise in definierten kleinen Schritten, von denen jeder erst abgeschlossen sein muss, bevor der nächste begonnen wird. Und jeder Schritt wird zum Abschluss belohnt – also auch nach der vollständigen Gesundung der Basis, also dessen, was von der natürlichen Dentition noch übrig ist. Man kann den Patienten das gut erklären, dass vorher keine Prothetik möglich ist – bespielsweise mit den Worten „man baut ja auch kein Haus auf ein morsches Fundament“, das kann jeder nachvollziehen.
Die Systematik sollte man nicht „zufällig“ einsetzen – die gehört in ein QM-System eingebunden, und Alle müssen sich daran halten. Natürlich kann Jeder ein solches System nach eigenem Dafürhalten auch variieren – und dann in sein QM integrieren. Es sollte jedoch immer klar sein: die Vorgaben der Psychologie, der Verhaltensforschung, lassen keinen Zweifel daran, dass Verhaltensänderungen schwer zu bewirken sind. Um überhaupt eine Bereitschaft für eine Verhaltensänderung vorzufinden, muss es einen „Leidensdruck“ geben (als mögliche Ursachen für einen Leidensdruck seitens des Patienten kann man Zahnschmerz, finanzielle „Strafen (Kosten beim Zahnarzt), Aussehen (das Streben nach Ästhetik bzw. „Schönheit“ ist universal), Essprobleme (wer nicht richtig kauen kann leidet), Angst (Angst vor dem Zahnarzt, Angst vor dem Altern, Angst vor öffentlicher Diskriminierung) – es finden sich also zahlreiche Ansatzpunkte dafür, dass Patienten „leiden“, wenn sie zum Zahnarzt kommen. Um die unangenehmen Gefühle (das Leiden) zu vermeiden sind Menschen zu teilweise geradezu heroischen Taten bereit, das zeigt die Geschichte ebenso wie der aktuelle Boom der chirurgischen Kosmetik. Damit hat man einen ersten Ansatzpunkt, nämlich die grundsätzliche Bereitschaft, etwas zu ändern. Wenn dann seitens des Praxisteams den Vorgaben der Verhaltensforschung gemäß eine strikte Vorgehenseise eingehalten wird, wird der Erfolg fast zwangsläufig eintreten, Nur: Fehler, wie eingangs dargestellt, die eine intermittierende Verstärkung des Fehlverhaltens bewirken, sollten vermieden werden. Und; was ganz am Anfang jeglicher erfolgreichen Umsetzung dieser Strategie stehen muss, ist die Erkenntnis und daraus folgende Überzeugung des Praxisteams, dass Gebisschäden stets und praktisch ausnahmslos (denkbare Ausnahmen; Trauma, Radiatio im Kopfbereich, pharmakologische Nebenwirkungen – cave:Speichelfluss! -, geistige bzw. körperliche Behinderung – häusliche Mundhygiene wird dadurch behindert oder unmöglich -, und Sucht, wie Rauchen, Alkoholismus, harte Drogen, die für sich therapiert werden müssen) selbst verschuldet sind durch Verhaltensmängel. Patienten haben meist ncith die Bildung, um die Zusammenhänge erkennen zu können – die Teammitglieder haben jedoch die moralische und rechtliche Pflicht, sich das nötige wissen anzueignen, und wer um die Genese der Munderkankungen weiß, kann gar nicht anders, als diese auf Verhaltensdefizite zurückzuführen!
Dr. Gerhard Hetz
c/o Deutsches Dentalkolleg (www.dentalkolleg.de)
Fortbilungskurse dazu mit Erwerb der Fortbilungspunkte als Fernlehrgang – Anmeldung unter obiger Adresse im Internet
Kurse auch für Mitarbeiterinnen!
Parodontalerkrankungen –
Übergewicht und Rauchen, damit sind die Zähne ganz schnell futsch…
Es ist faszinierend, welche Ausreden Menschen finden, wenn sie an Selbstverantwortung für ihre Gesundheit erinnert werden. Beispiel Fettleibigkeit: Da ist kaum einer dabei, der zugibt, einfach zu viel zu essen – nein, da sind es die #fett2#„Drüsen“. Alles Quatsch, sagt die Wissenschaft, wer fett ist, ist selbst dran schuld! Nun sind die Folgen von Fettleibigkeit dramatisch und auch der Zahnarzt hat damit zu tun. Denn, eine der typischen Folgen der Adipositas ist der Diabetes und der wiederum fördert die Entstehung der Parodontitis. Klar, die bekommt man nicht ohne Zahnbelag – Plaques bzw. einen mit aktiven virulenten pathogenen Bakterien durchsetzten Bioflim auf den Zahnoberflächen -, ebenso wenig wie die Karies, aber an dieser Erkrankung ist ja auch keiner selber schuld, das ist dann vererbt, oder was sonst an billigen Ausreden so vorgetragen wird. An kranken Zähnen ist der Patient erstmal selber schuld, und das nicht nur, weil er nicht putzt, sondern eben auch weil er raucht und übergewichtig ist! #fett# Ohne eine Verhaltensänderung – also Gewichtsreduktion, Diabeteskontrolle, wenn´s schon so weit ist, bessere Mundhygiene und der Abgewöhnung des Rauchens – wird man nicht viel erreichen können, will man eine gegebene Parodontitis heilen. Alles ganz einfach zu verstehen, möchte man meinen – wie die genauen Zusammenhänge sind, das lesen Sie in diesem Beitrag.
Epidemiologie
Etwa ein Drittel der Bundesbürger leidet an einer dringend therapiebedürftigen Parodontitis (DGZMK, DGP). Der aktuelle Mundgesundheitssurvey der Bundesrepublik (Institut der Deutschen Zahnärzte, 2006) bestätigt dies. Als dringend therapiebedürftig wird ein PSI Index ab 3 definiert (> 3 mm Taschentiefe, Plaquebefall) – aber schon ab 2 mm Taschentiefe sollte eine Therapie erfolgen, da mehr als 3 mm z.B. im OK-Seitenzahnbereich bereits eine Furkationsbeteiligung bedeuten, mit dann sehr schlechter Prognose. Bezieht man diese leicht parodontal Erkrankten mit ein, so sind deutlich mehr als 50 Prozent der Bevölkerung als PA-Patienten anzusehen. Parodontal gesund – also auch gingivitisfrei – sind gerade mal etwa 2 Prozent der Bevölkerung.
Es gibt verschiedene Parodontalerkrankungen, wobei die entzündlichen Formen den weit überwiegenden Teil ausmachen, und davon wiederum bildet die „Erwachsenenparodontitis“ (Adult Periodontitis, AP), basierend auf banaler Schmutzgingivitis, den Hauptanteil.
Genese der Parodontitis
Axxelson hat als erster gezeigt, dass die Parodontitis ein entzündliches Geschehen ist, das von Zahnbelägen („Plaques“, heute „Biofilm“ benannt) ausgeht. Ohne Zahnbelag gibt es keine Parodontitis, so der Schluss. Das bedeutet: ohne eine persitierende Gingivitis kann sich keine Parodontitis entwickeln.
Allerdings: Die individuelle Sensibilität gegen auf gingivalen Strukturen anhaftende Biofilme ist eine nicht mehr zu leugnende Tatsache. Es gibt Patienten, die trotz Zahnbelägen und daraus resultierender Gingivitis keine Parodontitis ausbilden, andere hingegen schon. Dies wird dem „Wirtsfaktor“ zugeschrieben. Trotzdem: exzellente Mundhygiene ist die beste Vorbeugung gegen Parodontalerkrankungen!
Die Wissenschaft ist gerade dabei, die Wirtsfaktoren genauer zu untersuchen und aufzuklären. Erste Ergebnisse legen nahe, dass es besondere Risikofaktoren gibt, die jedoch – wie die Mundhygiene – auf eine riskante Lebensführung zurückgehen. Der Zahnarzt ist verpflichtet (moralisch und juristisch) die Patienten auf die Zusammenhänge zwischen Lebensführung und Krankheit aufmerksam zu machen und sie zu einer gesünderen Lebensweise anzuhalten (siehe auch Hetz, G.: “Aktueller Stand der Parodontologie“, Lose-Blatt-Werk, Spitta-Verlag, Balingen). Informationshilfen dazu stehen zur Verfügung, z.B. InfoManager (näheres unter www.gh-praxismanager.de). Es ist dringend anzuraten – diese Empfehlung ist aus den Ergebnissen zahlreicher Regressverfahren gegen Kollegen abgeleitet – gründlich aufzuklären und vor allem auch zu dokumentieren. Zahnärztliche Therapien – insbesondere prothetische Arbeiten – erfordern stets eine vorausgehende PAR-Therapie, und wird diese unterlassen, so löst dies automatisch einen Kürzungsanspruch der Zahlungspflichtigen (Patient, Kasse) aus. Es ist ebenfalls zu dokumentieren, ob eine ausreichende Compliance des Patienten vorliegt. Ohne Compliance darf der Zahnarzt keine weiterführende Therapie anbieten oder durchführen. Die Feststellung einer ungenügenden Compliance ist ebenfalls zu dokumentieren. Solche Mechanismen sind unbedingt in einem zu installierenden praxisinternen QM-System zu verankern, um den enger werdenden Kontrollen der Kostenerstatter begegnen zu können. Hauptrisikofaktoren sind
- Rauchen
und
- Diabetes
Diabetes
Die Wissenschaft in der Zahn- und der allgemeinen Medizin ist sich sicher, dass schlechte Blutzuckerwerte die Mundgesundheit negativ beeinflussen und in engem Zusammenhang mit Entzündungen des Zahnhalteapparates stehen. Weniger bekannt ist hingegen, dass auch umgekehrt eine durch Bakterien verursachte Entzündung des Zahnhalteapparates – die Parodontitis – negative Auswirkungen auf einen Diabetes haben kann und somit eine enge Wechselbeziehung besteht. Da sich beide Erkrankungen gegenseitig beeinflussen, ist die Parodontitis nicht nur Folgeerkrankung des Diabetes, sondern kann umgekehrt auch auf die Zuckererkrankung negativ einwirken. Nicht selten kann der Zahnarzt den Verdacht auf einen Diabetes auf Grund der Situation des Zahnhalteapparates äußern. Vor dem Hintergrund der ständig steigenden Zahlen an Diabeteskranken sind dies erhebliche Herausforderungen für die Zahnmedizin. Eine Tatsache die bisher nicht nur weitgehend unterschätzt wird, sondern die große Bedeutung der Zahnmedizin für die Allgemeingesundheit unterstreiche, so die BZÄK.
Eine an Patienten gerichtete Informationsbroschüre „Alles in Balance? – Diabetes und Mundgesundheit“ steht auf der Homepage der Bundeszahnärztekammer unter http://www.bzaek.de/list/presse/mdm06/brosch_diabetes.pdf zur Verfügung und kann zur Unterstützung beim Aufklärungsgespräch eingesetzt werden.
Man sollte vorsichtshalber damit rechnen, dass etwa jeder zehnte Einwohner Deutschlands Diabetiker sein könnte. Dies muss einen unmittelbaren Einfluss auf die Therapieentscheidungen des Zahnarztes haben, denn, Diabetes wirkt sich ganz unmittelbar auf die Heilung nach operativen Eingriffen aus, Diabetes verstärkt parodontale Probleme, und Diabetes stellt, sofern nicht richtig eingestellt, eine Kontraindikation für die Implantatversorgung dar.
Versucht man, auf Informationen für Allgemeinärzte zuzugreifen, so fehlt meistens bei den diskutierten Krankheitsfolgen die Erwähnung von Zahnproblemen – die Folge „Parodontitis“ bzw. „Probleme bei zahnärztlichen Eingriffen“ ist nicht einmal bei speziellen Informationen für Internisten oder der Diabetesgesellschaft zu finden. Wir müssen davon ausgehen, dass der Hausarzt keine Aufklärung der Diabetespatienten bezüglich negativer Folgen für die Parodontien oder auch nur negativer Folgen für die Zähne allgemein gibt. Wir werden derzeit vergeblich auf den Rat der Ärzte warten, dass ein Patient mit Diabetes umgehend auch den Zahnarzt aufsuchen und informieren sollte.
Diese Lücke sollte jedem Zahnarzt bekannt sein und das Handeln beeinflussen. Gezielte Fragen in der Anamnese müssen nach Diabetes („Zucker“) gestellt werden, weil ein Patient gar nicht weiß, dass diese Angabe für uns von großer Bedeutung ist. Auch sollte der Zahnarzt Verdachtsmonente erkennen: wenn bei erkennbar guter Mundhygiene trotzdem Entzündungszeichen an der Gingiva zu beobachten sind, sollte zumindest die Verdachtsdiagnose „Diabetes“ gestellt werden. Auch bei verzögerter Wundheilung oder bei einer rasch progredienten Parodontitis sollte man stets auch an diese Möglichkeit denken. Die Verdachtsdiagnose sollte in Folge durch Überweisung an den Facharzt (Internist) verifiziert werden. Häufig wird der Zahnarzt als erster den Verdacht auf die Allgemeinerkrankung hegen können – der Hausarzt erkennt die Anzeichen für eine diabetische Entgleisung des Metabolismus erst sehr spät, z.B. bei „offenen Beinen“ oder insuffizienten Nieren, nur dann ist die Krankheit schon sehr weit fortgeschritten. Hier kann der Zahnarzt tatsächlich lebensverlängernd wirken, wenn er rechtzeitig handelt. Die Frage nach „Diabetes“ oder „Rauchen“ muss gestellt werden, um Risiken richtig einschätzen zu können; Beispiel (Ausschnitt aus „QualitätsManager“, www.gh-praxismanager.de)
Diabetes – Folge von Verhaltensdefiziten?
Der Diabetes mellitus umfasst eine Gruppe von Krankheiten, deren gemeinsames Merkmal der chronisch erhöhte Blutzucker ist.
Der Typ-1(a)-Diabetes, meist einfach nur als Typ 1 bezeichnet, tritt vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen oder jungen Erwachsenen auf, der Neuerkrankungsgipfel liegt im Alter von zehn bis 15 Jahren. Die Krankheit beruht auf einer autoimmunen Zerstörung der Insulin produzierendenZellen (so genannte Beta-Zellen oder Inselzellen) in der Bauchspeicheldrüse. Bei fortgeschrittenem Verlust der Inselzellen kommt es zu einem Insulinmangel, der unbehandelt zum Tode führt. Insulin muss deshalb durch mehrmaliges tägliches Spritzen von außen zugeführt werden.
Vom Typ-2-Diabetes sind überwiegend Personen jenseits des 40. Lebensjahres betroffen, wobei die Häufigkeit mit steigendem Alter zunimmt („Altersdiabetes“). Es handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild: Durch das Zusammenspiel von genetischen Anlagen und zusätzlichen Faktoren wie Übergewicht verändert sich die Wirkung von Insulin im Gewebe. Es kommt zu einer so genannten Insulinresistenz, einem verminderten Ansprechen der Körperzellen auf das Hormon Insulin. Gleichzeitig sinkt die Insulinausschüttung in der Bauchspeicheldrüse. Die Folge ist eine Störung des Zuckerhaushalts sowie anderer Stoffwechselsysteme, beispielsweise des Fettstoffwechsels. Oft bestehen neben einem Typ-2-Diabetes weitere Erkrankungen: Die typische Kombination aus Übergewicht, hohem Blutdruck, Störungen des Fett- und Glukosestoffwechsels in Verbindung mit einer Insulinresistenz wird als Metabolisches Syndrom bezeichnet. Das Syndrom steigert das Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Schätzungsweise fünf Prozent aller Zuckerkranken leiden an einem Typ-1-Diabetes, bei weiteren fünf bis 15 Prozent der Zuckerkranken – meist handelt es sich um ältere Personen –, die aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes bisher als Typ-2-Diabetiker galten, könnte tatsächlich ein verzögert auftretender Typ-1-Diabetes vorliegen, der so genannte latente Autoimmun-Diabetes der Erwachsenen (LADA). Unterm Strich kann davon ausgegangen werden, dass 80 bis 90 Prozent aller Diabeteskranken von einem Typ-2-Diabetes betroffen sind.
Die Diabetesprävalenz wird auch durch die soziale Lage mit bestimmt. Beim BGS98 (Bundesgesundheitssurvey 1998) zeigte sich, dass in der Unterschicht 5,6 Prozent der Männer, in der Mittelschicht 3,5 und in der Oberschicht 2,5 Prozent von einem so genannten nicht insulinpflichtigen Diabetes (in der Regel Typ-2-Diabetes) betroffen waren. Bei den Frauen waren in der Unterschicht 8,5 Prozent erkrankt, in der Mittelschicht 3,4 und in der Oberschicht 1,6 Prozent . Diese Zahlen korrelieren auch mit den Befunden aus der aktuellen Mundgesundheitsstudie DMS IV, in der deutlich erkennbar wird, dass Angehörige der Unterschicht eine deutlich schlechtere Zahn- bzw. Mundgesundheit aufweisen als Angehörige besserer Schichten.
Als eine der Hauptursachen für die Ausbildung von Diabetes gilt die Fettleibigkeit (Adipositas). Dem Autor sind derzeit keine Zahlen bezüglich Adipositas und sozioökonomischer Status bekannt; allerdings ist durchaus bereits in der letzten RKI-Studie (Gesundheistsurvey der Bundesrepublik) publiziert worden, dass sich Menschen aus sozial schwachen Schichten durchschnittlich weniger gesundheitsbewußt ernähren und weniger Sport treiben bzw. an chronischem Bewegungsmangel leiden. Dies dürfte wohl primär auf die Bildungsdefizite dieser sozialen Schicht zurückzuführen sein, die in allen bisherigen Studien zum Thema festgestellt wurden. Die Leitlinie der „Deutsche Adipositas-Gesellschaft, Deutsche Diabetes-Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin“ gibt als typische Folgen der Fettleibigkeit an:
Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (z.B. Insulinresistenz, gestörte Glukosetoleranz, Diabetes mellitus Typ 2)
- Dyslipoproteinämie (niedriges HDL-Cholesterin, Hypertriglyceridämie, vermehrte kleine dichte LDL-Partikel)
- Hyperurikämie/Gicht
- Störungen der Hämostase (Steigerung der Gerinnung und Hemmung der Fibrinolyse)
- Chronische Inflammation (z.B. erhöhtes CRP)
- Arterielle Hypertonie, linksventrikuläre Hypertrophie
- Kardiovaskuläre Erkrankungen (z.B. Koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz)
- Karzinome (Frauen: z.B. Endometrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Niere, Kolon; Männer: z.B. Prostata, Kolon, Gallenblase, Pankreas, Leber, Niere, Ösophagus)
- Hormonelle Störungen (z.B. Hyperandrogenämie bei Frauen, Polycystisches Ovar- Syndrom, erniedrigte Testosteron-Spiegel bei Männern, Einschränkung der Fertilität)
- Pulmonale Komplikationen (z.B. Dyspnoe, restriktive Ventilationsstörungen, Hypoventilations- und Schlafapnoe-Syndrom)
- Gastrointestinale Erkrankungen (z.B. Cholecystolithiasis, akute und chronische Cholecystitis, Fettleber, nicht-alkoholische Fettleberhepatitis (NASH), Refluxkrankheit)
- Degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates (z.B. Coxarthrose, Gonarthrose, Wirbelsäulensyndrome)
- Erhöhtes Operations- und Narkoserisiko
- Allgemeinbeschwerden (z.B. verstärktes Schwitzen, Gelenkbeschwerden, Belastungsdyspnoe)
- Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
- Verminderte Lebensqualität
- Erhöhtes Unfallrisiko
- Erhöhtes Komplikationsrisiko während der Schwangerschaft (z.B. Eklampsie, Gestationsdiabetes) und vor und nach der Entbindung (z.B. erhöhte Sektiorate, Nachblutungen)
- Psychosoziale Konsequenzen mit erhöhter Depressivität und Ängstlichkeit, soziale Diskriminierung, Selbstwertminderung, soziale Isolation
Metabolisches Syndrom
Übergewicht/Adipositas gilt als der wichtigste Promotor des Metabolischen Syndroms, welches mit einem hohen Atheroskleroserisiko assoziiert ist. Bei Personen mit Metabolischem Syndrom ist das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen um etwa das Dreifache erhöht (Lakka et al., 200I; Sattar et al., 2003). Die Diagnose des Metabolischen Syndroms wird nach einem Vorschlag der AHA/NHLBI (Grundy et al., 2005 EK IV) anhand der in Tabelle 4 aufgeführten Kriterien gestellt. Treffen 3 dieser 5 Kriterien zu, liegt ein Metabolisches Syndrom vor. Daneben gibt es weitere Definitionen für das Metabolische Syndrom (Ford, 2005). Inwieweit es sich um ein eigenständiges Syndrom handelt, ist aber umstritten. In einer gemeinsamen Erklärung von EASD und ADA wird lediglich von einem Cluster kardiovaskulärer Risikofaktoren gesprochen und vom Gebrauch eines Krankheitsbegriffes „Metabolisches Syndrom“ abgeraten (Kahn et al., 2005). Dabei sind hier Folgen, die typisch für Diabetes sind, mit einbezogen worden.
Es ist aufschlussreich, dass „Diabetes“ als Folge von Übergewicht an erster Stelle erwähnt wird. Nach Angaben der deutschen Adipositasgesellschaft nimmt die Prävalenz der Adipositas (BMI = 30) in Deutschland seit vielen Jahren kontinuierlich zu. 2006 waren etwa 50 % der erwachsenen Männer mit einen BMI = 25 übergewichtig und ca. 18 % mit einem BMI = 30 adipös. Bei den erwachsenen Frauen waren etwa 35 % übergewichtig und knapp 20 % adipös (Mensink et al., 2005). Auch bei Kindern und Jugendlichen wurde in den letzten Jahren ein Anstieg beobachtet (Koletzko et al., 2002). Diese Zahlen sind in der aktuellen Studie stark gestiegen (Männer 60, Frauen 50 Prozent übergewichtig).
Adipositas
Definition: Adipositas ist eine chronische Krankheit mit eingeschränkter Lebensqualität und hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, die eine langfristige Betreuung erfordert (WHO, 2000). Mit zunehmender Häufigkeit der Adipositas sind weltweit Versorgungsengpässe und Kostenanstiege in den Gesundheitssystemen zu erwarten. Bemühungen, dieses Problem einzudämmen, fanden bereits Niederschlag in der Entwicklung von Behandlungsrichtlinien in Schottland, England, Frankreich, den USA und anderen Ländern. Als adipös hat zu gelten, wer „eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts“ zeigt. Berechnungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation ist der Körpermassenindex [Body Mass Index (BMI)]. Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (kg/m²). Übergewicht ist definiert als BMI = 25 kg/m2, Adipositas als BMI = 30 kg/m2 (WHO, 2000).
Es wird gerne von „Magersucht“ als Krankheit gesprochen. Die gibt es, unbestritten. Nur: viel weiter verbreitet ist die „Fettsucht“, und die kostet die Solidargemeinschaft auch viel mehr als die paar Mageren.
Wir müssen uns umorientieren. Die Australier sind schon viel weiter – dort wird ernsthaft geplant, fetten Jugendlichen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse Magenverkleinerungen zu bezahlen, um das Gesundheitssystem auch längerfristig noch bezahlbar zu erhalten.
Lesen Sie im nächsten Heft, wie man das matabolische Syndrom diagnostiziert und welche Therapiemöglichkeiten bestehen – und vor allem, was der Zahnarzt beachten muss. Weitere Informationen unter www.dental-barometer.de oder vom Autor www.hetz-publikationen.de.
Im Letzten Haft haben wir über das Problem der zunehmenden Adipositasneigung der Deutschen mit den zu erwartenden Folgen berichtet. In der Fortsetzung erfahren Sie, was Sie als Zahnarzt zur Problemlösung beitragen können und wieweit Sie betroffen sind – Diabetes als typische Folge der Fettleibigkeit verschlechtert die Prognose bei allen chirurgischen Eingriffen und fördert auch noch die Parodontitis. Wenn die Patienten dann auch noch rauchen, haben Sie geringe Chancen, den Patienten ihre Dentition langfristig zu erhalten. Die Zahnärzte müssen handeln und informieren, so auch die Bundeszahnärztekammer.
Es ist dringend erforderlich, das Problem zu thematisieren. Während in USA und Australien, Ländern mit einem vergleichbaren Anteil an chronisch Übergewichtigen, das Problem erkannt ist und die Medien in konzertierten Aktionen den Menschen die Problematik vor Augen führen, scheint man in Deutschland dies (noch) nicht als sozialen Sprengsatz erkennen zu wollen.
Während z.B. in Australien diskutiert wird, zu Lasten der Krankenversicherung Jugendlichen eine für sie kostenfreie operative Magenverkleinerung anzubieten, um die langfristigen Perspektiven der staatlichen sozialen Sicherungssysteme etwas aufzuhellen, wird diese Problematik in Deutschland weitgehend verdrängt. Was es für unser Sozialsystem bedeutet, wenn immer mehr Menschen vorzeitig arbeitsunfähig werden, weil sie auf Grund von Folgen des Fehverhaltens in der Jugend chronisch erkranken und dann Krankenkassen und Rentenkassen gleichermaßen in die Insolvenz treiben, scheint nicht weiter von Interesse. Dabei könnten sich „Gesundheitsökonomen“, wie Prof. Karl Lauterbach, hier um die Gemeinschaft mehr verdient machen als mit diffusen Ideen von einem Mehr an „Gerechtigkeit“ durch Austrocknen der PKV.
Prognose
Bei einem Anteil Übergewichtiger bei den Erwachsenen von 50 % und mehr (Gesundheitssurvey 2007) darf man mit einer zunehmenden Problematik auch beim Diabetes ausgehen, und dies mit unmittelbaren Folgen für die Zahngesundheit. Bei Kindern zeichnet sich ein noch erschreckenderes Bild ab: bei der schulzahnärztlichen Eingangsuntersuchung fanden sich bereits 25 Prozent (!) übergewichtige Kinder (Daten vorgetragen auf der Jahrestagung der DGZ in Mainz von Prof. Dr. Britta Willershausen). Der Zahnarzt sollte deshalb unbedingt die Hauptursache des Diabetes, nämlich das Übergewicht, in seinen Befund aufnehmen.
Die Ursachenverkettung ist doch folgendermaßen: Übergewicht – Bewegungsmangel – Diabetes – Parodontitis. Hier bedeutet Prophylaxe auch Prävention von Fettleibigkeit!
Da der Zahnarzt sowieso Ernährungsberatung anbieten sollte (schon wegen der Problematik der zahnschädlichen modernen Ernährung), insbesondere deshalb, weil Ärzte – leider – häufig falsch informieren (Beispiel: saure Getränke, die Erosionsproblematik ist bei Ärzten vollkommen unbekannt), sollten solche Überlegungen in jedem Falle einfließen in die tägliche Routine (Patienteninfos unter www.gh-praxismanager.de).
In den letzten 10 Jahren hat sich das Auftreten des Typ 1 Diabetes in Deutschland von 7 pro 100.000 Kinder von 0 bis 14 Jahren auf 14 pro 100.000 verdoppelt, was etwa einer Häufigkeit von einem Kind unter 600 entspricht. Aktuell sind über 20.000 Kinder bis zum 19. Lebensjahr von dieser häufigsten pädiatrischen Stoffwechselerkrankung in Deutschland betroffen.
Kriterien für die Diagnose des Metabolischen Syndroms nach AHA/NHLBI“ (Grundy et al., 2005)
erhöhter Taillenumfang
Männer = 102 cm
Frauen = 88 cm
erhöhte Triglyzeride (nüchtern) =150 mg/dl (1,7 mmol/L)
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung erhöhter Triglyzeride niedriges HDL-Cholesterin (nüchtern)
Männer < 40 mg/dl (1,0 mmol/L)
Frauen < 50 mg/dl (1,3 mmol/L)
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung von
niedrigem HDL-Cholesterin
Bluthochdruck = 130 mm Hg systolischer Blutdruck
Oder = 85 mm Hg diastolischer Blutdruck
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung bestehenden Bluthochdrucks
erhöhte Nüchternblutglukose = 100 mg/dl (5,6 mmol/L)
oder
Medikamenteneinnahme zur Behandlung erhöhter Nüchternblutglukose
Prävention der Adipositas / der Diabetes
Wer an den Folgen der Fettleibigkeit erkrankt ist kann nicht mehr geheilt werden, das ist analog den Zahnkrankheiten. Präventon ist deshalb unverzichtbar, soll ein Mensch nicht zu einem lebenslang zu betreuenden Patienten werden, dessen Betreuung die Sozialsysteme dann überfordert.
„Kinder und Eltern aus Familien mit erhöhtem Adipositasrisiko können eine sinnvolle Zielgruppe für Präventionsmaßnahmen sein. Studien zeigen, dass ein effektives Betreuungsprogramm zu einer langfristigen Gewichtsreduktion bei Kindern besonders dann führt, wenn die Eltern der Kinder als Zielgruppe für Verhaltensänderungen einbezogen sind (Epstein et al., 1994)“, so ist den Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft zu entnehmen.
„Präventionsprogramme bei Erwachsenen, die auf eine gesunde Lebensweise und die Bekämpfung kardiovaskulärer Risikofaktoren zielen, zeigten hinsichtlich des Körpergewichts nur eine minimale Wirkung oder waren unwirksam (Taylor et al., 1991 EK III; Luepker et al., 1996; Hoffmeister et al., 1996). Grundsätzlich wird ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Bewegung (Jakicic et al., 2001) und Ernährung nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE, 2003), d.h. fettmoderat, polysaccharid- und ballaststoffreich, als sinnvoll angesehen, um eine Gewichtszunahme zu verhindern“.
„Um eine ausgewogene Energiebilanz zu erreichen, sollten bevorzugt Lebensmittel mit geringer Energiedichte, d.h. hohem Wasser- und Ballaststoffgehalt, aber niedrigem Zucker- und Fettgehalt, ausgewählt werden. Sportliche Betätigung im Sinne eines Ausdauertrainings führt in der Muskulatur zu einer vermehrten Fettsäureoxidation und trägt damit zur Vermeidung von Adipositas bei. Eine Prävention der Adipositas erfordert aber weitere Maßnahmen, die über eine gesundheitsförderliche Ernährung hinausgehen. Sie stellt eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe dar, die auch auf die Änderung adipogener Lebensbedingungen zielen muss“.
Verhaltenstherapie
Eine rein mechanistische Therapie scheint unangebracht, weil nicht zielführend. Da die Erkrankungen auf Verhaltensdefizite zurückzuführen sind (falsches Essverhalten, mangelnde Bewegung, also insgesamt „ungesunde Lebensführung“) ist der logische Ansatz die Anwendung von Methoden der Verhaltenstherapie, einer Therapieform der Psychotherapie, die auf frühen Forschungen von Skinner und Watson sowie auf diesen aufbauenden weiteren Untersuchungen basiert (im Gegensatz zu der Variante der „Psychoanalyse“, abgeleitet von Freud). Die Verhaltenstherapie sucht Motivationsressourcen, um das Verhalten und die daraus resultierenden krankheitsauslösenden Folgen umzuprogrammieren. Im weiteren Sinne gehört somit auch das NLP (Neuro Linguistische Programmierung) dazu.
Zum verhaltenstherapeutischen Ansatz gehören:
- Selbstbeobachtung des Ess-, Trink- und Bewegungsverhaltens, z.B. mit einem Ernährungstagebuch, Bewegungsprotokoll
- Einübung eines flexibel kontrollierten Essverhaltens (im Gegensatz zur rigiden Verhaltenskontrolle)
- Erlernen von Stimuluskontrolltechniken, um Essreize zu reduzieren
- Einsatz von Verstärkungsmechanismen (z.B. Loben), um das neue Essverhalten zu stabilisieren und Rückfälle zu vermeiden
- Soziale Unterstützung
- Rückfallprophylaxe/- management
Diese Regeln gelten uneingeschränkt auch für den verhaltenstherapeutischen Ansatz in der zahnmedizinischen Prävention. Insofern sollte eine Zusammenführung der Ziele (Prävention von Adipositas und Gebisserkrankungen) möglich sein.
Therapie der Adipositas
Eine Gewichtsreduktion bessert im Prinzip alle oben genannten Komorbiditäten und Komplikationen. Am besten untersucht sind die metabolischen und kardiovaskulären Folgeerkrankungen. Eine Vielzahl von Studien hat folgende Vorteile einer moderaten Gewichtssenkung (~ 10 kg) dokumentiert (Goldstein, 1992; SIGN, 1996):
Mortalität:
• Senkung der Gesamtmortalität um > 20% (Williamson, 1995 EK Ib)
• Senkung des Diabetes-assoziierten Mortalitätsrisikos um > 30% (Williamson, 1995 EK Ib)
• Senkung der Adipositas-assoziierten Karzinomtodesfälle um > 40% (Williamson, 1995 EK Ib)
Diabetes mellitus Typ 2:
• Abnahme der Nüchternglukose um 30 bis 40 mg/dl (1,7 bis 2,2 mmol/L) pro 10 kg Gewichtsreduktion (Anderson, 2001)
• Senkung des relativen Risikos für die Konversion von gestörter Glukosetoleranz zum Typ 2 Diabetes durch eine Gewichtsreduktion von 2,8-5,8 kg in Kombination mit Ernährungsmaßnahmen und Bewegungssteigerung um 38-58% (Tuomilehto et al., 2001; Knowler et al., 2002 EK; Torgerson et al., 2004 Norris et al., 2005)
Lipide:
• Senkung des Gesamtcholesterins um durchschnittlich 10%
• Senkung des LDL-Cholesterins um 7-15%
• Erhöhung des HDL-Cholesterins um 2-8%
• Senkung der Triglyzeride um 20-30% (SIGN, 1996; Anderson et al., 2001)
Blutdruck:
• Senkung des Blutdrucks bei Patienten mit Hypertonie um durchschnittlich 7 mmHg systolisch und 3 mmHg diastolisch (MacMahon et al., 1987).
• Gewichtsabnahme verringert das Risiko für das Neuauftreten einer Hypertonie (Stevens et al., 2001 EK Ib)
Marker der chronischen Entzündung:
• Senkung von CRP um 26% nach einer Gewichtsreduktion von 7,9 kg (Heilbronn et al., 2001 EK IIb)
• Signifikante Senkung von IL-6 um 17-47% und TNF- á um 31% nach einem Gewichtsverlust von 9,8 kg (Bastard et al., 2000 EK Ib; Ziccardi et al., 2002)
• Senkung von IL-18 um 30% bei einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von 14 kg (Esposito et al., 2003)
Hämostase:
• Senkung der PAI-1-Aktivität um 21-31% bei einem Gewichtverlust um 5,4 -9,5 kg (Lindahl et al., 1999; Rissanen et al., 2001)
Leider wird von Medizinerseite permanent übersehen, dass der Zahnarzt einzubeziehen ist. Die Literatur gibt zahlreiche Hinweise dazu, dass z.B. der Diabetes durch eine persistierende Parodontitis verschlechtert wird bzw. dass bei einer Therapie der Parodontitis die Medikation gegen den hohen Blutzuckerspiegel reduziert werden kann. Diese Zusammenhänge sollen im Folgenden dargestellt werden.
Komorbidität Parodontitis
Diabetiker weisen auffällig häufig deutlich massivere und rascher progrediente Parodontitisformen auf als Gesunde. Gleichzeitig konnte in zahlreichen Untersuchungen auch nachgewiesen werden, dass Patienten, die an Parodontitis leiden, schwereren Diabetes zeigen als parodontal Gesunde. Ebenfalls Zusammenhänge zeigen sich hinsichtlich der Medikation des Diabetes. Ein Diabetiker, der parodontal erkrankt ist, benötigt zur Einstellung seines Blutzuckerspiegels eine höhere Medikation als ein Diabetiker nach PAR-Therapie. Dieser Zusammenhang ist bedauerlicherweise den Allgemeinärzten im allgemeinen unbekannt, deshalb sollte der Zahnarzt und insbesondere der parodontologisch orientierte Zahnarzt um so mehr auf die Zusammenhänge achten und den Patienten dahingehend informieren und beraten und selbstverständlich auch therapieren.
Neuere Untersuchungen (z.B. Van Dyke und Dave, 2005) zeigen, dass die Entstehung einer Parodontitis zwar immer noch prinzipiell auf eine Plaquebesiedelung der Zähne und der Gingiva bzw. der parodontalen Taschen mit virulenten Mikroorganismen zurückgeführt werden, wie von Axxelson gezeigt. Allerdings konnte auch nachgewiesen werden, dass trotz Besiedelung mit dem identischen Erregerstamm das Individuum sehr unterschiedlich reagiert: ein Patient erkrankt bei persistierenden Plaque, der andere hingegen nicht. Als wichtiger Unterscheidungsfaktor wurde bereits das Rauchen identifiziert und den Wirtsfaktoren hinzugerechnet – als Wirtsfaktor wird bezeichnet, was eben den Unterschied in der Krankheitsentstehung ausmacht, d.h., wie weit bei gleichen anderen Bedingungen individuelle Faktoren die Krankheit beeinflussen.
Wichtig dabei ist, dass man die Wirtsfaktoren als „Risikofaktoren“ ansieht, die nicht zwingend den Ausbruch der Krankheit verursachen. Risikofaktoren können lediglich den Ausbruch oder die Schwere des Verlaufs beeinflussen, wobei noch zu unterscheiden ist zwischen modifizierbaren, also beeinflussbaren Risikofaktoren und manifesten, also nicht beeinflussbare Risikofaktoren.
Modifizierbar sind all die Risiken, die durch eine Verhaltensänderung des Individuums reduziert oder eliminiert werden können, als da sind Umwelteinflüsse (z.B. Rauchen, Mundhygiene, Ernährung usw.), nicht modifizierbar die intrinsischen Faktoren, wie Reaktionen des Immunsystems.
Modifizierbare Risiken
Seit Mitte des letzten Jahrhunderts (!) ist bekannt, dass Rauchen der parodontalen Gesundheit schadet, und die Beweise dafür sind durch die zahlreichen Studien der letzten Zeit unwiderlegbar geworden (siehe auch Albander et al, 2000; Tomat und Asma, 2000, Bergstrom, 1989, Grossi et al, 1995). Auch sind Raucher schwerer therapierbar (Bostram et al 1998, Ah et al 1994). So sind parodontal-regenerative Verfahren beim Raucher von wenig Erfolg gekrönt, ebenso sind Methoden des Weichgewebscraft oder Implantationen weniger erfolgreich als beim Nichtraucher (Van Dyke und Dave, 2005).
Zu den modifizierbaren Risiken zählt auch der Diabetes. Diabetes kann ja durch eine Verhaltensänderung (Gewichtsreduktion, körperliche Bewegung, Diät) meistens beherrscht werden, auch ohne Medikation. Dabei ist keine Heilung zu erwarten, jedoch eine Kontrolle, d.h., Diabetes kann in seinen Auswirkungen minimiert werden.
Von Bedeutung ist eine Differenzierung zwischen Diabetes Typ I und Typ II. Dabei sind auch die diabetischen Parameter zu beachten: Blutzuckerspiegel, Dauer der Erkrankung, Auftreten anderer Komplikationen bzw. Folgeerkrankungen, etc.
Der Zahnarzt sollte bei Diabetesverdacht bzw. beim bestätigten Diabetes die Parameter
Gingivalindex,
Attachmentverlust,
Alveolarknochenverlust
regelmäßige erheben, um den Krankheitsverlauf zu kontrollieren (siehe auch Tomar und Asma, 2000).
In einer Metastudie (Literaturauswertung) fanden Kinane und Chestnutt 1997 eine enge Korrelation zwischen Diabetes und Parodontitis. Ist Diabetes schlecht eingestellt (nachweisbar über die regelmäßige Erfassung des Blutzuckerspiegels), so verschlechtern sich die klinischen Parameter der Parodontien (Guzman et al, 2003, Tsai et al, 2003, Tervonen et al, 1994, Cutler et al, 1999). Einen sehr direkten bidirektionalen Zusammenhang zwsichen Parodontitis und Diabetes fanden Taylor et al 2001 sowie Nishimura et al 2003. Dabei konnte gezeigt werden, dass die Parodontitis ebenso einen Einfluss auf den Diabetes hat wie umgekehrt die Parodontitis eine typische Folge des Diabetes darstellt. Andere Forscher (Westfelt et al 1996, Tervonan und Karjalainen 1997) haben nachgewiesen, dass ein schlecht eingestellter Diabetes die Erfolgschancen einer PAR-Therapie deutlich mindert.
Die Art und Menge der Mikroorganismen, die für eine Parodontitis ursächlich sind, ist ebenfalls den modifizierbaren Risiken zuzurechnen.
Psychischer Stress kann auch als umweltbedingter Risikofaktor angesehen werden (Hugoson et al 2002, Mawhorter und Lauer 2001, Pistorius et al 2002, Wimmer et al 2002). Dies könnte mit einer vermehrten Produktion von IL-6 in Stresssituationen zusammenhängen, wie Kiecolt –Glaser et al 2003 vermutet haben. Es spricht jedoch auch einiges dafür, dass Individuen unter Stress weniger gute Mundhygiene betreiben und sich schlechter ernähren (Croucher et al 1997).
Nicht modifizierbare Risiken
Hier werden genetische Faktoren diskutiert (Michalowicz et al 2000, Dowsett et al 2001, Rondoros et al 2001).
Wie Van Dyke und Serhan 2003 nach Auswertung einer großen Zahl an Untersuchungen publiziert haben scheint die Destruktion des parodontalen Gewebes weniger von den Mikroorganismen selbst sondern von der Immunantwort des Wirts gesteuert zu sein. Dabei wird den neutrophilen Granulozyten die Schuld zugewiesen, und hier speziell den IL-1 Genotypen, wie Sokransky et al 2000 berichten. Die IL-1 wurden auch als beeinflussbar durch Rauchen und Diabetes entdeckt (Kornman et al 1997, Meisel et al 2002 und 2003). Erst kürzlich haben Meisel et al (2002) gezeigt, dass IL-1 bei Nichtrauchern keine negativen Auswirkungen auf die Parodontien haben, und Guzman et al haben 2003 eine Korrelation zwischen IL-1 und Diabetes zeigen können.
Glaubt man den Studien, so sind die „genetischen“ Faktoren zumindest in Bezug auf IL-1 ebenfalls den modifizierbaren, also selbst verschuldeten, Risiken zuzurechnen.
Verdachtsmonente bestehen, dass es eine Korrelation zwischen fMLP und Fc Rezeptor polymorphkernigen Granulozyten geben könnte – hier sind jedoch weitere Forschungen erforderlich, um die genauen Zusammenhänge zu klären.
Die Osteoporose wirkt sich sicherlich ebenfalls auf die Parodontien aus, sinkt doch bei Osteoporose die Knochendichte auch im Alveolarknochen (Van Dyke und Dave, 2005); hier wurden Zusammenhänge gefunden zwischen dem Verlust an Alveolarknochen und Osteoporose, nicht jedoch auch dem klinischen Attachment.
Andere systemische Erkrankungen mit Einfluss auf die Parodontien sind z.B. das Chediak-Higashi Syndrom, zyklische Neutropenie, Agranulozytose und andere Erkrankungen des Immunsystems, ebenso wie die lange und gut bekannten Zusammenhänge bei Downsyndrom oder Papillon Lefevre Syndrom.
Auch das Alter wird als möglicher intrinsischer Faktor diskutiert (Grossi et al 1994 und 95). Jedoch sollte man den zunehmenden Verlust an parodontalen Strukturen weniger als direkten Einfluss des Alters sondern vielmehr als Kumulation mehrerer über die Jahre aufgebauter negativer Einflüsse ansehen, wie Genco 1996 publiziert hat.
Rauchen – modifizierbares Risiko No 1
Das am leichtesten vermeidbare Krankheitsrisiko ist das Rauchen. Die aktuelle Diskussion über das Rauchverbot in öffentlichen Räumen zeigt, wie ignorant eine große Masse in Deutschland den Problemen, die durch Rauchen verursacht werden, gegenübersteht. Zur Verdeutlichung:
An den Folgen des Rauchens sterben mehr Menschen als an den Folgen des Straßenverkehrs
Am Passivrauchen sterben mehr Menschen als an den Folgen des Straßenverkehrs
In einem Raucherlokal ist die Feinstaubkonzentration etwa 1000-fach (!) so hoch wie an einer stark befahrenen Straße in der Großstadt
Die Kosten für unser Gesundheitswesen werden überwiegend durch Rauchen und dessen Folgen verursacht (Neoplasmen, Herz-Kreislaufleiden, Geburtsschäden).
In Nachbarländern, in denen das Rauchverbot bereits vor Jahren konsequent umgesetzt wurde, nimmt die Zahl der Raucher-Folgekrankheiten messbar ab.
Prof. Dr. H.G. Schneider hat in der DZW 12/05 eine aufschlussreiche Abhandlung dazu geschrieben, wie das Rauchen das Parodont schädigt, wobei Schneider ganz richtig darauf hingewiesen hat, dass es unerträglich sei, dass die Solidargemeinschaft für Folgen einer unvernünftigen Lebensweise aufkommen müsse. Deshalb sollten Raucher auch bei einer PAR-Therapie deutlich darüber aufgeklärt werden, was sie mit ihrer Sucht anrichten.
Tabakrauch enthält etwa 3800 verschiedene Substanzen (zumindest wurden bisher so viele indentifiziert), wobei Schneider als die wichtigsten gesundheitsschädlichen Bestandteile Stickoxide, polyzyclische Kohlenwasserstoffe, Nitrosamine, Benzol, Schwermetalle bzw. deren Oxide, Kohlenmonoxid, Nikotin, Formaldehyd, Acrolein und Teerkondensat angibt. Dabei spielt Nikotin als Schadstoff eine relativ untergeordnete Rolle. Nikotin wirkt neurotoxisch, Stickoxide und Kohlenmonoxid hingegen bewirken einen Sauerstoffmangel, „Freie Rradikale“ (aus Stickoxid, etc. gebildet) führen zu Herz-, Kreislauf-, Lungen- und Nierenerkrankungen, und Nitrosamine, zusammen mit aromatischen Aminen und polyzyclischen aromatischen Kohlenwasserstoffen sind bekannte Auslöser von Neoplasmen, bevorzugt Bronchial- und Lungenkrebs, aber auch Mundboden- und Zungenkarzinome bis hin zu Nieren-CA.
Nikotin bewirkt, so ist der Literatur zu entnehmen, eine Kontraktion der glatten Muskulatur der Arterieolenwände und führt so zu einer Mangeldurchblutung im Endstromgebiet, was insbesondere einen Sauerstoffmangel bedingt. Es gibt jedoch auch Literaturstellen, die dem Stickoxid und dem Kohlenmonoxid diese schädigenden Eigenschaften zuordnen, zusammen mit der noch nicht so gut aufgeklärten Funktion der freien Radikale. Diese Faktoren bedingen einen Einfluss auf die Kapillaren, die letztendlich die Versorgung der Zellen sichern sollen.
Stickoxid und Kohlenmonoxid beeinflussen das Endothel der Kapillaren negativ, ebenso die Serum-Eiweiß-Fraktion des Bluts und die Eigenschaften der Erythrozyten. So verklumpen z.B. die Erythrozyten, legen sich an die Innenwände der Kapillare an und stören so das empfindliche System der Mikrozirkulation.
Wenn einerseits die Blutviskosität (durch Verklumpung von Erythrozyten) steigt und gleichzeitig eine Verengung der Gefäße erfolgt, ist die logische Folge davon eine Mangeldurchblutung. Der Fachbegriff einer mangelhaften Versorgung der Zelle lautet „Dystrophie“ und sollte in der Parodontologie als gängiger Begriff gebraucht werden. Dabei sollte man differenzieren zwischen der Dystrophie, verursacht durch Bakterientoxine, und der hier beschriebenen, die sich deutlich unterscheiden.
Es ist auffällig, dass Raucher meist trotz deutlich ausgeprägter Taschen eine blass gefärbte Gingiva aufweisen. Und selbst bei weit fortgeschrittener Parodontitis neigen Raucher zu wenig Zahnfleischblutungen, was zu einem trügerischen Gefühl von Sicherheit führen kann. Deshalb ist wichtig, regelmäßig den PSI durchzuführen – nur die Taschensondierung gibt ein realistisches Bild des parodontolen Zustandes.
Raucher haben einen messbar höheren Gehalt an Thiocyanat im Speichel als Nichtraucher. Thiocynate wirken antibakteriell, sodass dadurch die geringere Gingivitisneigung erklärbar wäre – andererseits zeigen Raucher eine besonders rasch progredient verlaufende Destruktion des Alveolarknochens. So kann man bei Rauchern besonders oft eine scheinbar entzündungsfreie oder zumindest entzündungsarme Rezession des Gingivasaums mit der Folge von freiliegenden Zahnhälsen beobachten.
Dass es einen messbaren Zusammenhang zwischen Rauchen und Verlust an Alveolarknochen gibt, wurde in der Literatur übereinstimmend diskutiert. So korreliert der Alveolarknochenverlust (gemessen in mm) mit den „Package Years“, also der Zahl an Zigarettenschachteln multipliziert mit den Jahren des Nikotinmissbrauchs. Bei 30 Package Years beträgt der Knochenverlust demnach mehr als 4 mm. Daraus kann man dann auch die Häufigkeit der Parodontalerkrankungen bei 45-jährigen Rauchern ableiten bzw. erklären.
Rauchen bzw. die Inhaltsstoffe des Rauchs hemmt auch sehr effektiv die Fibroblasten-Proliferation im in vitro-Versuch (Zellkultur). Es zeigt sich, dass die Vermehrungsrate der parodontal-ligamentären Fibroblasten proportional der zugesetzten Menge Nikotin abnimmt. Dies deckt sich auch mit der Literatur aus der allgemeinmedizinischen Forschung, in der sich Angaben finden, denen zufolge Raucher eine zwei- bis fünffach schlechtere Wundheilung (!) zeigen und ebenso die Geweberegeneration um den gleichen Faktor abnimmt.
Es wird auch nachgewiesen, dass der SBI (Sulcus Bleeding Index) mit der Stärke des Rauchens abnimmt, d.h., die sichtbare Entzündungsreaktion wird umso unauffälliger, je mehr Zigaretten der Patient täglich konsumiert.
Die Verminderte Reaktionsfähigkeit – Entzündung ist eine Abwehreaktion auf Bakterien oder andere Mikroorganismen – der Raucher wird in Zusammenhang gesehen mit der Abnahme der Vitalität der Sulkusgranulozyten, die mit dem Zigarettenkonsum korreliert. Insbesondere die Polymorphkernigen neutrophilen Leukozyten (PMNL) scheinen durch die Inhaltsstoffe des Zigarettenrauchs besonders geschädigt zu werden; schon bei einem Konsum von lediglich fünf Zigaretten täglich ist ein starker Abfall der Fähigkeit zur Phagozytose dieser Abwehrzellen zu beobachten. Dies korreliert auch mit den Studienergebnissen, die bei täglich fünf Zigaretten bei Mädchen einen deutlichen Anstieg der Parodontitisneigung zeigen.
Der neue entwickelte PA-Status enthält nun die Frage nach dem Rauchen, fordert jedoch leider nur eine ja/nein Antwort. Hier ist zu fordern, dass detaillierter nachgefragt wird: Dauer des Nikotinkonsums (wie viele Jahre?), Umfang (wie viele Packungen täglich?), konkrete Frage nach der Art (z.B. Zigaretten, Zigarren, Pfeife etc.) sowie konkrete Fragen zur Rauchgewohnheit (nach dem essen, beim aufstehen, usw.). auch sollte man nachhaken, ob neben Rauchen auch eventuell Alkohol (ein ebenfalls auf die Parodontien stark schädigend wirkendes Genussgift) konsumiert wird, wie das ja leider allzu häufig der Fall ist.
Es muss Bestandteil der notwendigen Beratung sein, dass hier auf die Risiken hingewiesen wird. Man darf nicht vergessen: die Prognose ist ja in sehr starkem Maße abhängig von solchen falschen Angewohnheiten, wie Rauchen, exzessivem Alkoholgenuss, Fehlernährung und fehlerhafter Mundhygiene, und nur dann, wenn eine gute Compliance gesichert ist, kann der erfolg sichergestellt werden. Zieht ein Patient nicht mit, kann man sich nach korrekter Aufklärung eben z.B. wegen weiteren Rauchens bei einem Fahlschlag bzw. einem Ausbleiben eines überzeugenden Erfolges durch Verweis auf das Fehlverhalten des Patienten diesem gegenüber exculpieren.
Neuere Studien – derzeit in den Medien publiziert – legen den Schluss nahe, dass auch Diabetes durch Rauchen beeinflusst wird. Die bereits früher aufgeklärten Zusammenhänge auf molekularbiologischer Ebene zwischen Parodontitis und Diabetes sowie Parodontitis und Rauchen weisen darauf hin: nachdem es stets die gleichen Faktoren sind die die Entzündungsreaktionen steuern, war es nur eine Frage der Zeit, bis der Nachweis gelingen konnte: Rauchen verschlechtert die Situation beim Diabetiker, analog dazu, dass eine unbehandelte Parodontitis zu einer gewissen Insulinresistenz führt und so den Gesundheitszustand des Diabetikers ebenfalls negativ beeinflusst.
Literaturbeispiele:
Smoking and Type 2 Diabetes: Underrecognized Risks and Disease Burden
Eric L. Ding and Frank B. Hu
JAMA. 2007;298(22):2675-2676.
A Systematic Review and Meta-analysis Carole Willi, MD; Patrick Bodenmann, MD, MScPH; William A. Ghali, MD, MPH; Peter D. Faris, PhD; Jacques Cornuz, MD, MPH JAMA. 2007;298(22):2654-2664.
Context Observational studies have suggested an association between active smoking and the incidence of type 2 diabetes.
Objective To conduct a systematic review with meta-analysis of studies assessing the association between active smoking and incidence of type 2 diabetes.
Data Sources A search of MEDLINE (1966 to May 2007) and EMBASE (1980 to May 2007) databases was supplemented by manual searches of bibliographies of key retrieved articles, reviews of abstracts from scientific meetings, and contact with experts.
Study Selection Studies were included if they reported risk of impaired fasting glucose, impaired glucose tolerance, or type 2 diabetes in relationship to smoking status at baseline; had a cohort design; and excluded persons with diabetes at baseline.
Data Extraction and Data Synthesis Two authors independently extracted the data, including the presence or absence of active smoking at baseline, the risk of diabetes, methods used to detect diabetes, and key criteria of study quality. Relative risks (RRs) were pooled using a random-effects model. Associations were tested in subgroups representing different patient characteristics and study quality criteria.
Results The search yielded 25 prospective cohort studies (N = 1.2 million participants) that reported 45 844 incident cases of diabetes during a study follow-up period ranging from 5 to 30 years. Of the 25 studies, 24 reported adjusted RRs greater than 1 (range for all studies, 0.82-3.74). The pooled adjusted RR was 1.44 (95% confidence interval [CI], 1.31-1.58). Results were consistent and statistically significant in all subgroups. The risk of diabetes was greater for heavy smokers ( 20 cigarettes/day; RR, 1.61; 95% CI, 1.43-1.80) than for lighter smokers (RR,1.29; 95% CI, 1.13-1.48) and lower for former smokers (RR, 1.23; 95% CI, 1.14-1.33) compared with active smokers, consistent with a dose-response phenomenon.
Conclusion Active smoking is associated with an increased risk of type 2 diabetes. Future research should attempt to establish whether this association is causal and to clarify its mechanisms.
Wenn das Rauchen aus welchem Grund auch immer nicht reduziert bzw. aufgegeben werden will, so könnte eine verbesserte Sauerstoffversorgung des Gewebes, z.B. durch regelmäßiges Ausdauertraining, Abhilfe schaffen. Es ist allerdings unwahrscheinlich, dass dies so durchsetzbar wäre – großteils gehören Raucher der sozialen Unterschicht an und sind Argumenten sowieso unzugänglich. Der Zusammenhang zwischen Schicht und Bildung sowie Gesundheit ist eindeutig in zahlreichen Studien nachgewiesen und kann auf Anfrage gerne mit Literatur belegt werden (siehe auch www.hetz-publikationen.de). Als Mechanismus dieser Zusammenhänge ist wohl kaum wegzudiskutieren, dass Mangel an Wissen und schlechte Compliance eine risikobetonte Lebensweise – die auch an Kindern mit schwachem sozioökonomischem Hintergrund laut aktueller Verlautbarung der Bundesregierung manifest ist – fördern.
Nur, es scheint eben unumgänglich, im vorgeschriebenen Aufklärungsgespräch auf die Problematik hinzuweisen und vor allem auch die Rauchervita abzuklären um den Anforderungen an einer korrekte Aufklärung bzw. Beratung (die der BGH vorgegeben hat) gerecht zu werden.
Den Ausführungen oben ist zu entnehmen, dass es kaum unvermeidbare intrinsische Risikofaktoren sind, die als Risiko für PAR-Erkrankungen angesehen werden können. Auch wenn eine Parodontitis durch Rauchen oder Diabetes – die beiden Risiken sind besonders gut dokumentiert – gefördert, verschlimmert oder auch als Folgeerkrankung ausgelöst wird, sollte man den Patienten nicht dadurch exculpieren. Wer raucht, schadet seiner Gesundheit, das steht auch auf den Packungen der Rauchwaren. Und wer sich buchstäblich „zu Tode frisst“ und dabei Übergewicht und Diabetes akquiriert, hat seine daraus folgende Parodontalerkankung auch selbst verursacht. Hier ist intensive Aufklärungsarbeit vonnöten, auch bei den Kollegen aus der Allgemeinmedizin!
Auch wenn z.B. in der Schwangerschaft oder bei Einnahme von Contrazeptiva eine erhöhte Ginigivitisneigung, eine Tendenz zu leichten Schwellungen der Ginivitis und damit verbunden zu Pseudotaschen besteht – eine gute Mundhygiene läßt keine Parodontitis daraus entstehen.
„Jedes Kind kostet einen Zahn“, „schon meine Oma hatte schlechte Zähne“ – das sind billige Ausreden, die der Zahnarzt nicht gelten lassen darf. Auch wenn die individuelle Disposition bei manchen Patienten die Entstehung parodontaler Erkrankungen begünstigt – Jeder kann den Ausbruch der Krankheit, so er/sie nur will, verhindern!
gh
