Abrechnungsprüfungen
Die Kostenerstatter haben – die EDV macht´s möglich – entsprechende Prüfsoftware entwickelt und setzen diese nun gezielt und regelmäßig ein. Dabei nutzen sie standardisierte Textbausteine – bei den Privatversicherern sowieso, nun auch bei den „Prüfstellen“, also den Einrichtungen der KZVen zusammen mit den Kassen. Und da bleiben sehr viele Kollegen im Raster hängen: es kann sein, dass man in die generelle Wirtschaftlichkeitsprüfung gerät (wegen Abweichung vom Landesdurchschnitt). Wobei zu beobachten ist, dass dieser Landesdurchschnitt die letzten Quartale immer stärker abgerutscht ist – kein Wunder: wenn die Zahnärzte, die mehr abrechenen als LD, in die Prüfung genommen werden und Honorarkürzungen hinnehmen, sinkt (das ist ganz schlichte Mathematik) der Durchschnitt, und das führt wiederum zu mehr „Auffälligkeiten“, d.h., vermehrten Prüfungen. Da geraten dann Zahnärzte plötzlich in die WP, die jahrzehntelang unbehelligt und mit gleichbleibenden Punktezahlen pro Patient gearbeitet haben.
Dann wird auch die Einzelfallprüfung immer häufiger – da wird die Praxis aufgefordert, zahlreiche Patientenfälle (die Listen bekommt man von den Prüfstellen) mit Karteikartenkopien und zugehörigen Unterlagen (Modelle, Röntgenbilder, usw.) vorzulegen. Die Mitarbeit ist zwingend, man darf die Herausgabe nicht verweigern. Diese Prüfung wird vorgenommen, wenn bestimmte Systemtiken erkennbar werden – z.B., wenn die Behandluungsfälle „geteilt“ werden (also über mehrere Quartale verteilt), oder wenn es auffällig viele Überweisungen gibt (dann wird vermutet, man schiebe Pateinten hin und her, um das Budget zu unterlaufen), oder, es wird geprüft, ob Fristen richtig eingehalten wurden (z.B. bei PAR oder Prothetik nach Endo). Da ist niemand mehr in den Prüfstellen damit befasst, das macht der Computer – nur, der Zahnarzt muss dann mühsam alle Unterlagen heraussuchen.
Solche Einzelfallprüfungen (die Einzelfallprüfung wird übrigens bei der WP als „inzumutbar“ abgelehnt, da gilt nur die Statistik) werden auch zur Überprüfung einer „richtlinienkonformen“ Behandlungsweise vorgenommen.
Und die Privatversicherer? Nun, die prüfen auch jede Rechnung und schrieben dann dem Patienten (!), dass der Zahnarzt „möglicherweise“ falsch abgerechnet habe und man möge doch da in der Praxis vorstellig werden und eine Rechnungskorrektur verlangen. Benannt wird dies als „Service für die Mitglieder“, und die Rechnungserstattung wird natürlich sofort gekürzt, versteht sich.
Da hält der Zahnarzt wieder mal den schwarzen Peter, den er muss ich gegenüber dem Patienten dann rechtfertigen, was immer ungut ist.
Der Zahnarzt sollte jedoch solche Kürzungen nicht einfach so hinnehmen – man kann sich doch wehren! Es gibt Textsysteme mit vorformulierten Textbausteinen, mit deren Hilfe man selber Gegenwehr leisten kann, und es gibt Serviceanbieter, die das für wenig Geld für die Praxis übernehmen.
Aufklärungspflichten
Es gibt eine Unzahl an unterbeschäftigten Anwälten – und gleichzeitig haben immer mehr Menschen eine „Rechtsschutzversicherung“. Nun gelten die Regeln von Anstand und Moral von früher nicht mehr – wenn die Zahnarztrechnung kommt, wird gesucht, wie man die Zahlung verhindern oder zumindest vermindern könnte. Und wenn der Anwalt sowieso nichts kostet?
„Wenn die Rechnung kommt passt der Ersatz plötzlich nicht mehr“ – kennt mit Sicherheit jeder berufstätige Zahnarzt aus eigener Erfahrung. Und dann wird der Gutachter eingeschaltet – kein Problem, sagen Sie? Mag ja sein, dass der nichts Nachteiliges finden kann, nur, der findige Anwalt wird dann mal fragen, ob denn die vorgeschriebene Beratung und Aufklärung stattgefunden hätte – und da zeigt die Erfahrung, dass es deutliche Dokumentationslücken gibt. Möglich, dass die Beratung ja tatsächlich unterblieben ist, kann sein, dass die nur nicht richtig aufgeschrieben wurde – das Ergebnis ist dasselbe: Der Zahnarzt kriegt die Honorar- (Rechnungs-) Kürzung.
Hier gilt es, vorzubeugen: durch ein Beratungssystem kann man die Fehlerquote auf ein Minimum reduzieren. Dann müssen nicht mühsam Beweise zusammengetragen werden, die hat man dann griffbereit in der Schublade (oder dem Aktenschrank, wenn Sie so wollen). Da kann man den Patienten ihre Unterschrift unter die Nase halten – wirkt stets!
Fortbildung
Beim vorletzten „Gesundheitsreformgesetz“ wurde für alle Betriebe des Gesundheitswesens die Fortbildungspflicht mir individuellem Nachweis vorgeschrieben. War die Fortbildung bis dahin eine moralische Pflicht, so hat der Gesetzgeber seinem Mißtrauen gegenüber der Ärzteschaft dadurch Ausdruck verliehen, dass die Fortbildung nunmehr konkret nachgewiesen werden muss. Nun könnte man meinen, gut, machen wir halt Fortbildung, mit möglichst geringem Aufwand, wenn´s geht. Vorsicht, Fall! Kann man da nur sagen. Der Zahnarzt muss ja seine Fortbildungspunkte gegenüber einer Institution, die mit der Überwachung betraut ist, nachweisen. Damit ist jedoch auch eine Kontrolle gegeben, worin sich der Zahnarzt fortgebildet hat – und dies kann im Streitfall bedeuten, dass man ihm die Fähigkeit für bestimmte Therapiemaßnahmen einfach abspricht, mit entsprechenden Folgen. Deshalb macht es Sinn, Fortbildung gezielt und auf allen Feldern der Praxistätigkeit nachzuweisen! Dabei ist es wohl unerlässlich, die Fortbildung nicht nach eigenem Gusto, sondern gezielt nach Therapiefeldern zu organisieren. Fortbildungsabos wären ein probates Mittel dazu. Voraussetzung ist natürlich, dass das Abo nach fachlichen Kriterien richtig strukturiert ist, wozu sicherlich zahnärztlicher Fachverstand obligat ist.
Qualitätsmanagement
Zum 31.12. dieses Jahres ist der letzte Termin, bis wann ein „praxisinternes Qualitätsmanagement“ eingeführt sein muss. Was bedeutet das? Der gemeinsame Bundesausschuss Kassen und KZV hat Kriterien festgelegt, die als Mindestanforderung gelten. Demnach ist es z.B. nicht erforderlich, eine Zertifizierung durchführen zu lassen – allerdings sind die Prinzipien so, dass sie der ISO 9001 entsprechen und deshalb prinzipiell auch zertifizierbar wären.
Was soll ein Qm in der Praxis, werden sich nicht wenige Kollegen fragen. Die Frage ist berechtigt – Qualität erreicht man nicht durch ein formalistisches System. Nur: mehr Geld, was für mehr Qualität nützlich wäre, gibt es nicht und wird es auch nicht geben. Also greift die Politik zum priobaten Instrument der Kontrolle und Überwachung, das hat sie immer getan, wenn sie sie nicht gehindert wurde. Und, wer wollte heuet die Politik hindern? Da ist weit und breit Niemand zu sehen – die Politik verspricht und verteilt, und die „Leistungserbringer“ zahlen dann die Zeche. Hat also keinen Sinn, sich offen aufzulehnen – besser, man zieht sich in die stille Opposition zurück – also, man macht QM, aber so, dass die Kontrolleute möglichst wenig davon haben. Kann man, wenn man´s geschickt anstellt und das richtige System hat!
Es wird stets die „sprechende“ Medizin gefordert, von der Politik ebenso wie von den Medien und nicht zuletzt von den Patienten. Nun kann man zwar sprechen, aber unter Umständen wird man gar nicht verstanden – Verständigungsschwierigkeiten sind selbst in engen Beziehungen häufigster Anlass für Streit, weil eben eine „Kommunikationsstörung“ gegeben ist.
Nun wäre man ganz falsch orientiert, wenn man „Kommunikation“ auf lediglich sprachliche Verständigung (in gesprochener Sprache oder Text) reduzieren würde, und ebenso fatal wäre, wenn man sich ganz auf die „Sprache der Bilder“ verlassen würde. Verständigung findet über die Sinnesorgane statt, dies ist richtig – aber, sie muss nicht „codiert“ werden durch Bilder oder Texte. Alleine der Klang einer Stimme – ohne jeden Inhalt – stellt Kommunikation dar, nehmen wir nur die Verständigung von Kleinkind/Baby und Mutter bzw. Vater. Babies geben Laute von sich, die können aber nicht „sprechen“, trotzdem gelingt es den engsten Kontaktpersonen, eine Beziehung aufzubauen und eine Kommunikation herszustellen. Kommunikation ist also mehr – und wer weiß, wie Kommunikation wirklich stattfindet, wird mehr Erfolg bei seinen Mitmenschen haben, sei es auf sexuellem Gebiet oder im Verkauf – oder in der Verständigung mit den Mitarbeitern und Patienten…
Kommunikation
Die wichtigste Kommunikation zwischen Menschen erfolgt, genauso wie bei unseren tierischen Verwandten, nonverbal, d.h., durch Mimik und Gestik sowie auch durch sensorische Reize, wie z.B. Geruch. Wenn man einen Anderen „nicht riechen kann“ helfen die besten Worte nichts.
Geruch
Gegen bzw. für Geruch tut man was: Parfüms, Desodorant usw. dienen der Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungen – und, Kommunikation ist eben ein wichtiger Teil zwischenmenschlicher Beziehungen. Nun wissen gute Berater, dass ein Parfüm zu einer Persönlichkeit passen muss. Man kann nicht „gegen“ die persönliche Note parfümieren, ohne dabei Schiffbruch zu erleiden. Der gewünschte Erfolg wird erst dann richtig eintreten, wenn Geruch bzw. Parfüm und Persönlichkeit kongruent sind.
Nun ist Geruch etwas, was in jeder Zahnarztpraxis reichlich auftritt; von früher kennt man den Geruch des Eugenols, heute überwiegen eher die Gerüche von Desinfektionsmitteln, Kunststoffen (z.B. Acrylat) und eingesetzten Lösungen und Abformmassen.
Es gibt Anbieter, die Geräte für eine kontinuierliche Parfümierung der Praxisluft verkaufen. Dies ist eine nicht per se unsinnige Idee – wenn die Gerüche in der Praxis „stimmen“, wird der Patient, der ja auch Kunde ist, ganz ohne sein Wollen bereits positiv eingestimmt. Auch Pflanzen verfehlen ihre Wirkung nicht, strömen sie doch auch Duftstoffe aus, auch wenn wir sie nicht immer bewusst wahrnehmen.
Neben den Umgebungsgerüchen ist dann auch der persönliche Duft von Wichtigkeit, wobei hier weniger Einflussmöglichkeiten gegeben sind. Wer sich nicht riechen kann, wird auch keine positive Kommunikation aufbauen können, auch dann nicht, wenn er sich hinter Parfümwolken zu verstecken sucht. Es muss aber auch gar keine besonders positive Atmosphäre zwischen den Gesprächspartnern gegeben sein, das wäre zu viel verlangt, es genügt, wenn keine negative Stimmung vorliegt.
Mimik
Die Mimik ist ein nicht zu unterschätzender Teil jeglicher Kommunikation. Niemand kann seine Mimik so weit beherrschen, dass die Gefühlswelt nicht vom Gegenüber zu lesen wäre. Nur sind sich dessen die wenigsten bewusst, so dass die Kenntnis der Zusammenhänge und Reaktionen Herrschaftswissen darstellt, das Überlegenheit verschafft.
Wesentlich sind z.B. die Augen; Sympathie lässt die Pupillen aufgehen, Ablehnung verengt die Pupille. Achtet man sorgfältig auf die Augen des Gegenüber – was überdies noch als „Offenheit“ interpretiert wird, wenn man im Gespräch dem Gegenüber in die Augen sieht -, so stellt man rasch fest, ob man selbst oder auch das, was man vorbringt, beim Anderen ankommt. Nun kann man allein durch diese Kenntnis und Umsetzung dieser Erkenntnis schon ein Gespräch sehr gut steuern: immer dann, wenn eine Pupillenreaktion hin zum negativen auftritt, geschickt das Thema wechseln.
Neben den Augen, die kaum vom Individuum steuerbar sind und deshalb wichtigstes Parameter für eine Einschätzung sind, ist auch die Gesichtsmuskulatur meist verräterisch. Der „Smiley“, das Gesicht mit den nach oben gezogenen Mundwinkeln, wirkt schon beim Neugeborenen. Man kann die „freundliche Mundstellung“ vor dem Spiegel trainieren – die meisten unserer Patienten werden jedoch noch ganz unverfälscht ihre Gefühle in der mimischen Muskulatur zeigen.
Auch die kleinen Fältchen um die Augen herum zeigen viel vom Inneren eines Menschen – man erkennt die „freundlichen Augen“ recht rasch, ohne sich klar zu machen, dass die Empfindung durch den Gesichtsausdruck des Gegenüber auch recht leicht „falsch“ sein könnte.
Eigentlich reagieren wir Menschen tagtäglich auf die Mimik unserer Mitmenschen, ohne es uns wirklich bewusst zu machen – Bewusstheit bedeutet aber, dass man die Steuerung übernimmt. Im Gespräch des Teammitglieds mit dem Kunden/Patienten sollte jedoch der Zusammenhang bekannt sein und damit zum Nutzen der Praxis kontrolliert eingesetzt werden. Politiker tun dies, gute Verkäufer tun es – was hindert ein erfolgreiches (oder den Erfolg anstrebendes) Praxisteam denn daran, dies auch zu tun?!
Gestik
Neben der Mimik kommt auch der Körpersprache, der Gestik, eine bedeutende Rolle bei der zwischenmenschlichen Kommunikation zu. Die Gestik ist am einfachsten zu steuern und bewusst zur Durchsetzung eigener Ziele einsetzbar.
Menschen reagieren extrem stark auf Körpersprache – dies ist bei jedem Wahlkampf gut zu beobachten. Wenn nonverbale Kommunikation, insbesondere die Gestik, schon Wahlen entscheiden kann, weshalb sollte dies nicht auch bei Entscheidungen im Besprechungsraum einer Zahnarztpraxis möglich sein?!
Einfache Regeln für die nonverbale Kommunikation
Augenkontakt suchen
Wer dem Blick ausweicht, gilt als „verschlagen“ und wirkt weniger glaubwürdig.
Man darf jedoch auch nicht den Blick starr fixieren – ein „nachdenklicher“ Schwenk zum Fenster z.B. kann eine Aussage noch bestärken. Wer starr dem anderen in die Augen sieht, wirkt einschüchternd.
Körperhaltung
Abwenden bedeutet Ablehnung. Wer sich mit dem Körper wegdreht, deutet dem Gegenüber Ablehnung an – das mag der/die im Zweifel nicht und reagiert entsprechend.
Zurücklehnen kann als „gelangweilt“ missdeutet werden. Der ganze Körper muss „Aufmerksamkeit“ signalisieren, wenn der Kunde spricht!
Vorbeugen kann aggressiv wirken – es ist jedoch ein kurzfristiges Nach-vorne-beugen sinnvoll, wenn man „besondere“ Aufmerksamkeit signalisieren will.
Kopfhaltung
Zurücklegen des Kopfes bedeutet Desinteresse, Vorbeugen Interesse.
Leichte Schiefhaltung signalisiert Nachdenklichkeit.
Nicken kann einen positiven Eindruck beim Gegenüber verstärken.
Kopf nach unten geneigt signalisiert Verschlossenheit oder Unsicherheit – der Kontakt wird dabei abgebrochen.
Handbewegungen, Gestik
Handbewegungen signalisieren viel: der erhobene Finger droht, die „wegwerfende“ Geste vom Körper weg zeigt, dass man das Argument des Gegenüber nicht ernst nimmt, eine Handbewegung zum eigenen Körper hin signalisiert, dass etwas willkommen ist. Offene Handflächen deuten Versöhnlichkeit, Frieden usw. an.
Die Hände sollten nach Möglichkeit synchron bewegt werden. Ganz schlecht ist es, wenn eine Hand zum Körper hin und die andere davon weg bewegt wird. Dabei werden zwei gegensätzliche Gefühle ausgedrückt: Da kennt sich der Gesprächspartner nicht mehr aus, im Zweifel entstehen Aggressionen, die ein Gespräch extrem belasten können.
Auf die nonverbalen Informationen des Kunden reagieren
Stellt man anhand der Körperhaltung oder Mimik (oder der Pupillenstellung) fest, dass einem der Gegenüber zu entgleiten droht, so sollte man nicht nur verbal, sondern auch nonverbal darauf reagieren. Zuckt z.B. der Kunde zurück, sinken die Mundwinkel nach unten, verengen sich die Pupillen, so ist es höchste Zeit, etwas dagegen zu unternehmen: Man lehnt den Oberkörper zurück (das nimmt schon viel Spannung heraus), die Hände signalisieren „Friede“, und man wechselt vorsichtshalber behutsam das Thema, um die Spannung herauszunehmen.
Es ist für eine geregelte Kommunikation auch wichtig, die Fluchtdistanz des Gesprächspartners nicht zu sehr zu verringern und ihn nicht in die Ecke zu drängen. Das sollte man schon bei der Einrichtung beachten: Sitzplätze in einer Ecke sind tunlichst zu vermeiden, da kann keine entspannte Atmosphäre aufkommen!
Äußeres, Einrichtung
Auch die Einrichtung muss stimmig sein. Es gibt kaum etwas Schlimmeres als das Gespräch Zahnarzt – Patient im Zahnarztstuhl: Da kann auch beim besten Willen niemand von einer Gleichwertigkeit ausgehen, das ist nackte Unterdrückung – die Ergebnisse sind dann auch entsprechend: Der Patient wird normalerweise kaum den Eindruck gewinnen können, er habe aus freiem Willen eine eigene Entscheidung getroffen. Dasselbe gilt auch, wenn der Patient wie ein Bittsteller vor dem Schreibtisch zu sitzen kommt, während der "liebe Gott" hinter seinem mächtigen Insignum der Macht thront: Wer höher sitzt, hat mehr Macht.
Nun haben wir heute jedoch in der Praxis keinen Befehlsempfänger mehr – das war vor vielen Jahren so, als der Arztberuf noch „göttlich“ war –, sondern wir haben einen Kunden vor uns, der das Gefühl haben möchte, eine Entscheidung selbstständig getroffen zu haben. Jeder gute Verkäufer weiß, dass dies beileibe nicht wirklich so sein muss; wichtig ist nur, dass der Kunde dieses Gefühl vermittelt bekommen hat.
Deshalb sollte das für ein Verkaufs-/Beratungsgespräch gewählte Zimmer ein Ort der neutralen Begegnung sein: der buchstäbliche runde Tisch (da gibt es kein „Oben“ oder „Unten“), identische Sitzgelegenheiten, keine räumlichen Dissonanzen (der Tisch sollte ungefähr in der Mitte des Raumes stehen), eine neutrale Beleuchtung und eine möglichst nicht den Eindruck einer Arztpraxis wiedergebende Einrichtung. Positiv ist eine „Cafehaus-Atmosphäre“, denn das Cafe als Ort der öffentlichen Begegnung vermittelt immer das Gefühl eines neutralen Treffpunkts.
Die Überlegenheit der Praxismitarbeiter ist sowieso da, man braucht da keine weiteren Symbole. Weshalb Überlegenheit? Es fehlt beim Patienten das fachliche Wissen, er befindet sich, trotz äußerlicher Verschleierungen, immer noch auf fremdem Territorium, und, nicht zuletzt, er/sie beherrscht auch nicht die ausgefeilten Techniken der nonverbalen Kommunikation.
Verbale Kommunikation
Man möge nicht glauben, dass Sprache ohne Tücken wäre. Die beginnen bereits mit schichtspezifischen Idioms. Identische Wörter bedeuten für Angehörige unterschiedlicher Schichten häufig etwas ganz anders. Wenn der Zahnarzt von „Brücke“ spricht, ist diese Brücke für den Juristen eine „Zahn-Prothese“, und der Angehörige weniger gebildeter Schichten versteht unter Brücke die Modellgussprothese.
Sprache ist ein Code: der Sprecher codiert gedankliche Inhalte, die als Geräusch seine Sprachwerkzeuge verlassen, der Hörer nimmt die Geräusche mit seinen sensorischen Sinnen auf (Gehör) und decodiert die Sprache wieder zu Gedanken. Dabei haben wir eine enorme Fehlerquote zu erwarten.
Praxishinweis
Bildungsunterschiede beachten! Schichtspezifische Codes einsetzen!
Je niedriger der Bildungsgrad desto restriktiver wird der Code. Dies kann so weit gehen, dass nur noch ein verschwindend kleiner Teil des Sprachvokabulars eingesetzt wird, was ganz zwangsläufig zu einer Reduktion der Ausdrucksfähigkeit und damit Kommunikationsfähigkeit führt.
Nun hat die vorletzte PISA-Studie recht eindrucksvoll gezeigt, wie erschreckend die sprachlichen Mängel der deutschen Schüler sind. Ein Großteil der getesteten Schüler war nicht in der Lage, einigermaßen anspruchsvolle Texte inhaltlich korrekt zu erfassen. Nach glaubwürdigen Analysen prominenter Wissenschaftler ist aber auch jeder zweite deutsche Erwachsene nicht in der Lage, einen komplexeren Text inhaltlich richtig zu erfassen.
Wie verhält man sich denn aber nun gegenüber dem Patienten? Prinzipiell sollte man davon ausgehen, dass der Patient, der in die Praxis kommt, mit sachlichen Patienteninformationen intellektuell überfordert ist. Besser ist es, Bilder zur Kommunikation verwenden.
Sinnvoll ist es darüber hinaus, öfters rückzufragen. „Haben sie das verstanden?“ genügt dabei nicht. Kein Mensch gibt zu, dass er dumm ist und etwas nicht versteht.. Sicherer ist es, sich das Vorgetragene in den Worten des Patienten wiedergeben zu lassen. Da wird sich mancher wundern, was die Leute so alles missverstehen können…
Wer jetzt meint, das wäre ja alles viel zu aufwändig und darauf käme es ja auch gar nicht an, der irrt: Die Rechtsprechung verlangt, dass nur dann eine Therapie vom (Zahn-)Arzt vorgenommen werden darf, wenn sich dieser persönlich davon überzeugt hat, dass der Patient „aufgeklärt“ wurde (möglichst umfassend, auch geringfügige Risiken sind zu erklären) und aus „freien Stücken“ eine „eigene“ Entscheidung getroffen hat. Gelingt dem (Zahn-)Arzt dieser Nachweis nicht (das Schuldrecht des BGB führte eine Beweislastumkehr ein, d.h., der Arzt muss seit 1.1.2002 beweisen, dass er nichts falsch gemacht hat), so wird er schadensersatzpflichtig.
Ein Rechtsmangel liegt ebenfalls vor, wenn eine Therapie zwar lege artis vorgenommen wurde, jedoch kein rechtswirksames Einverständnis des Patienten gegeben ist. „Rechtswirksam“ bedeutet, man muss auch vor einem deutschen Amtsrichter (oder am Landgericht) glaubhaft machen können, dass man sich davon überzeugt hat, dass der Patienten die Sache verstanden hat – und sei er auch noch so beschränkt.
Dr. Gerhard Hetz
Richtige Organisation schützt vor Regressen und Strafanordnungen!
Kein Zweifel – die Bürokratie engt den Zahnarzt immer mehr ein, und das ist unangenehm, sehr sogar. Allerdings: da steht man als Zahnarzt keinesfalls alleine da, die Bürokratie frisst sich überall in das Leben der Menschen und wuchert schlimmer als ein Krebsgeschwür, und ganz besonders trifft es uns in Deutschland. Nachdem es mit der Errichtung der Demokratie in Deutschland ja nicht so recht geklappt hat (Zitat eines prominenten Staatsrechtlers der Universität München) haben wir es mit einem „Rechtsstaat“ versucht, in dem fanatisch „soziale Gerechtigkeit“ durchzusetzen versucht wird, und dies mit einer überbordenden Fülle an Gesetzen und Verordnungen. Man hat den Eindruck, am liebsten würden unsere Politiker für jeden Einzelnen eine eigene Gesetzgebung schaffen…
Offensichtlich steht jedoch die überwältigende Mehrheit der Bevölkerung hinter diesem dichten Regelwerk des „Linksstaats“ (trifft begrifflich sicher besser als „Rechtsstaat“), denn die Deutschen wollen den „Sozialstaat“ dieser Ausprägung in jedem Falle behalten – nur, dann müssen sie auch mit den vielen Regulierungen leben, anders wäre die Umverteilung nicht zu halten. Freiheit sieht ganz anders aus!
Was muss nun der Zahnarzt (als Angehöriger eines „freien“ Berufes, welche paradoxe Sprachregelung!) beachten, um nicht anzuecken? Spontan fallen einem da die folgenden Regelwerke ein:
Für den Zahnarzt relevante Bestimmungen des allgemeinen deutschen Arztrechts; MedGV und ähnliches (Kontrolle durch Gewerbeaufsicht); Hygieneverordnung (wird derzeit in Praxisbegehungen durch die Gewerbeaufsicht kontrolliert), neu geregelt und in der Neufassung ab 1.4. 2007 gültig; Betriebsstättenverordnung (wird kontrolliert durch Gewerbeaufsicht); Mietrecht (bei Praxismiete); Wohnraumzweckentfremdungsverordnung (ist zu beachten bei Einrichtung einer Praxis); Abfallbeseitigungsgesetz (Praxismüll);Abwasserverordnung; Druckbehälterverordnung, Arbeitsrecht (Mitarbeiter!); Familienrecht (gilt z.B. bei Mitarbeit der Ehefrau in der Praxis – Einwilligungserfordernis bei minderjährigen Patienten); Sozialrecht (bezogen auf Mitarbeiter); Sozialgesetzbuch (bezogen auf GKV – Patienten, hier explizit zu nennen Fortbildungsregelungen und Qualitätsmanagement); Relevante Bestimmungen des BGB (Vertragsrecht, Schuldrecht – Privatpatienten, Deliktsrecht); Versicherungsrecht (Privatversicherungen); Strafrecht (bei Kunstfehlern, Falschabrechnung); Handelsrecht (gilt eingeschränkt auch für die Zahnarztpraxis, z.B. im Umgang mit Lieferanten, wobei hier gestritten werden darf, ob der Zahnarzt „Gewerbetreibender“ ist oder nicht); Standesrecht (Kammergesetze); Vertragsinhalte BEMA (derzeit relevant wegen Prüfbescheiden bzw. Prüfanträgen der Krankenkassen); Bestimmungen Beihilfe (da geht es um Auseinandersetzungen bei Begleichung von Rechungen); Datenschutzgesetz; Steuerrecht; UVG (Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb)Europäische Dienstleistungsrichtlinie (deutsche Gerichte müssen sich an europäische Normen halten!), usw.
Nun stehen viele wenn nicht die meisten der Kollegen auf dem Standpunkt, sie wollten mit solchem bürokratischen Unsinn nichts zu tun haben und lediglich ihrer erlernten Tätigkeit als Zahn“Arzt“ nachgehen. Schließlich hat ja keiner etwas davon im Studium und schon gar nicht in der Schule gelernt. Aber, kann man die Vorschriften denn tatsächlich einfach ignorieren? Nein! Die verschärfte Gangart der Gewerbeaufsicht, der Gesundheistämter und der Kassen ebenso wie der Privatversicherer setzt die Zahnärzte massivem Druck aus – selbst geringe Verstöße gegen (gar nicht bekannte!) Vorschriften lösen massive Regressforderungen und Strafanordnungen aus, die das wirtschaftliche Fundament der betroffenen Praxis empfindlich gefährden. Regressforderungen in Höhe von bis zu 50 000 € (!) sind dabei keine Seltenheit, und einzige Begründung ist nicht etwa eine fehlerhafte Therapie oder betrügerische Abrechnung – es sind teilweise geringfügige Regelverstöße, die vom betroffenen Zahnarzt gar nicht als solche wahrgenommen worden sind, weil die Regelung selbst unbekannt war, die als Rechtfertigung für diese Strafmaßnahmen hergenommen werden, obgleich der Begriff „Strafe“ natürlich nicht benutzt wird. Es ginge ja nur um „Aufklärung“ vertragsrechtlicher Sachverhalte, bekommt man da zu hören.
Unwissenheit schützt nicht vor Strafe, und das Ignorieren der Bürokratie mündet in herben Verlusten, so sieht die Realität aus. Dabei darf man auch nicht übersehen, dass die „Standesvertetung“ (kommt Ihnen eigentlich dieser Begriff nicht auch etwas altbacken vor? Na klar, der stammt ja auch aus den 30er Jahren des vergangenen Jahrhundert, zusammen mit dem Regelwerk selbst) kaum was bis gar nichts für die Kollegen tut (tun kann), denn, hier haben wir schon wieder eine gesetzliche Bestimmung, die man kennen müsste, das „Kammergesetz“ regelt nicht etwa die Interessenvertretung der Zwangsmitglieder, sondern schreibt recht eindeutig vor, dass die Kammer (bezahlt von den Zwangsmitgliedern) hoheitliche Aufgaben des Staates zu erfüllen hat, insbesondere soll sie „disziplinierend“ als „Institution öffentlichen Rechts“ dafür sorgen, dass die Vorgaben des Staates auch von den Kollegen befolgt werden. Aus der gleichen autokratischen Feder stammen die Bestimmungen zur „Kassenzahnärztlichen Vereinigung“, die zwar auch von den Kollegen (Zwangsmitgliedern!) bezahlt werden muss, aber auch nur staatliche Aufgaben übernehmen darf (andernfalls droht, so steh es im gesetz, sofort die Zwangseinsetzungen eines Staatskommissars, wie in Niedersachsen schon einmal geschehen.
Dafür werden die KZV-Vorsitzenden auch fürstlich entlohnt – die Gehaltstabellen finden Sie in ZM 5B dieses Jahres (1.3.2009). Sind sehr aufschlussreich…
Wenn der geneigte Leser bis hierhin gefolgt ist, sollte er/sie zumindest erkannt haben, dass die Bürokratie nicht einfach ignoriert werden kann, will man nicht echte Probleme bekommen. Andererseits – als Zahnarzt hat man ja primär ärztliche Aufgaben zu erfüllen und kann einfach nicht nur Verwaltungsaufgaben abarbeiten. Die scheinbare Lösung des Konflikts, die Einstellung von dafür qualifizierten Mitarbeitern scheitert daran, dass letztendlich der Zahnarzt für Fehler der Mitarbeiter haftet, also zumindest eine Überwachung der Verwaltungskraft sicherstellen muss.
Und nun auch noch das QM (wird stichprobenartig ab 1.1.20010 kontrolliert, von eigens dafür geschaffenen und von den Kollegen bezahlten Prüfstellen), wird die Mehrheit stöhnen. Aber, ein vernünftiges QM bietet auch die Chance, Regelverstöße schon im Vorfeld zu vermeiden und, das scheint ebenso wichtig, es kann als Beweismittel dienen, dass eben alle Vorschriften eingehalten worden sind. Man muss nur genug Papier produzieren, dann kann das eh´ keiner mehr wirklich kontrollieren…
Im Dental Spiegel hat der Autor schon vor Jahren eine einfache Ausführung eines QM-System nach ISO 9001 vorgestellt und zu einem symbolischen Preis von cá 50 € (einschließlich MWSt.) den Zahnärzten zur Verfügung gestellt („Praxisassistent“, DS 8 2005). Hier hatte der Zahnarzt die „Prozessabläufe“, die in der individuellen Praxis eingeführt sind, zu beschreiben und aufzuzeichnen und die dafür Verantwortlichen zu benennen. Eigentlich ganz einfach möchte man meinen. Nur, die Prozessabläufe – so wie sie sein müssen, um allen Vorschriften gerecht zu werden -, die hatten wir nicht vorgegeben.
Der Autor hat nun, basierend auf dem Berg an Gesetzen und Vorschriften, Abläufe für die Praxis zu beschrieben, die „dicht“ sind, d.h., bei Implementierung der Handlungsabläufe in die Praxis sind dann die Vorschriften erfüllt.
Dieses System kann als „QualiätsManager“ unter www.gh-praxismanagement.de angesehen und bestellt werden, ebenso wie das deutlich überarbeitete, vervollständigte und den Bedürfnissen und insbesondere den rechtlichen Vorschriften angepasste Beratungssystem „InfoManager“ sowie das System „HygieneManager“,das die Vorgaben des RKI jedenfalls umsetzt und bereits Elemente des Referentenentwurfs „Hygiene“ des BMG enthält.
Es dürfte schwer sein, den Prüfern entgegenzutreten, ohne sich mit solchen Systemen im Vorfeld abgesichert zu haben.
Und für Kollegen, die in die Mühlen der Prüfung geraten sind, gleich aus welchem Grund, hat der Autor ein Hilfssystem aufgebaut (www.securdent.de), und um die aktuelle Bedrohung, die Kontrolle der Fortbildungspunkte, haben wir usn auch gekümmert – unter www.dentalkolleg.de können Sie sich anmelden, um ihre noch benötigten Punkte in Form eines Fernlehrgangs noch rasch zu erwerben bzw. sich für die Zukunft so abzusichern, dass es rechtzeitigen Punkteerwerb gibt.
Hier einige Vorschläge, wie sich eine Praxis organisieren kann, um eventuelle Prüfungen ohne Beschädigung zu bestehen.
Verwaltung
Eine korrekt arbeitende Verwaltung einer Zahnarztpraxis ist heute ohne EDV nicht mehr vorstellbar (siehe oben: Bürokratie). Allerdings nützt es nur relativ wenig, wenn man sich einen Computer mit einem Abrechnungsprogramm in die Praxis stellt – nicht nur, dass so die zahlreichen Möglichkeiten, die die Informationstechnologie bietet, überhaupt nicht ausgeschöpft werden, man stellt sich damit nur selbst ein Bein, weil man teures Personal mit all den Aufgaben zusätzlich beauftragen muss, die einfach heute von uns verlangt werden.
Ein Computer kann viel mehr als nur Abrechnungsziffern listen!
Wozu sollte man die EDV einsetzen, damit das Leben für den Praxisinhaber leichter wird?
Hier ist natürlich primär die Patientenverwaltung wichtig. Die Patientenverwaltung per Karteikarte ist zwar langzeiterprobt und bewährt, hat jedoch einen gravierenden Nachteil: kommt es zu Prüfungen, so werden Unstimmigkeiten zwischen Abrechnung und Karteikarte sofort zu einer „Auffälligkeit“ und stützen Regressforderungen der Kassen. Stützt man sich jedoch auf die identischen Daten (also auf das, was in die EDV eingegeben worden ist), so kann es diese Differenzen schon mal nicht geben.
Daneben meldet die EDV sofort, wenn z.B. die KVK noch nicht abgegeben worden ist – in der Karteikarte fällt das so nicht auf, und die Methode mit den verschiedenfarbigen Reitern – naja, wer unbedingt Geld für unnötige Arbeitsstunden verschwenden will, bitte sehr. Auch bei genehmigungspflichtigen Arbeiten, wie ZE oder PAR, kann kaum ein Irrtum vorkommen, stützt man sich auf die EDV – sobald ein genehmigter Antrag eingegangen ist, wird das eingegeben, und erst dann gibt die EDV grünes Licht für die Therapie. Häufiges Argument für Kürzungen ist, dass die Therapie bereits vor Genehmigung begonnen wurde, und dann entfällt jeglicher Honoraranspruch! Sollte man wissen und im Arbeitsablauf berücksichtigen. Es muss ja nicht sein, dass man kostenlos für die Kassen arbeitet, oder?
Auch eine Terminplanung ist per EDV sicher effektiver als per Tageskalender – man muss sich nur dran gewöhnen. Wer einmal z.B. mit Outlook Terminplanung betrieben hat, wird kaum noch auf schriftliche Formen zurückgreifen wollen. Funktioniert einfach präziser, vor allem, man kann´s wenigstens lesen!
Die effektive Verwaltung per EDV sichert auch die korrekte Rechnungserstellung ab – es kommt immer wieder vor, dass schlicht vergessen wird, für erbrachte Leistungen (hier geht es um Privatabrechnungen) auch fristgemäß die Rechnung auszustellen. Das kann dazu führen, dass die Schuld wegen Verjährung gar nicht mehr beglichen werden muss! Und, es ist problematisch, den Rechnungsbetrag beitreiben zu wollen, wenn man nicht nachweisen kann, dass die Rechnung überhaupt dem Zahlungspflichtigen zugegangen ist. Auch eine Mahnung ist da wenig hilfreich – nur ein Einschreiben beweist den Zugang, oder die persönliche Aushändigung. Was läge da näher als dem Patienten direkt nach Abschluss der Behandlung die Rechnung in die Hand zu drücken? Eine gute Verwaltung leistet das!
Auch die geforderte Nachbetreuung der Patienten kann so sichergestellt werden; z.B. wird bei PAR-Therapien gefordert, dass ein regelmäßiger Recall stattfindet. Ein Recall-System per EDV stellt dies sicher – anders geht es eigentlich gar nicht mehr. Wichtig in diesem Zusammenhang: der Patient muss dem Recall zustimmen (Datenschutzgesetz! UVG – Gesetz über unlauteren Wettbewerb -); auch dies muss eine effektive Verwaltung sicherstellen (Formulare dazu im Download).
Praxisabläufe
Alle Praxisabläufe sollten systematisiert werden, damit es bei einer späteren Überprüfung keine unliebsamen Überraschungen geben kann. An dieser Stelle wird der allgemeine Praxisablauf einmal durchleuchtet.
Patientenaufnahme
Bei der Patientenaufnahme muss unterschieden werden, ob es sich um einen geplanten oder ein ungeplanten Besuch handelt, z.B. wegen Schmerzen. Dies muss unbedingt dokumentiert werden – sinnvoll ist es, dies als Mussabfrage in die EDV zu integrieren. Eine solche Dokumentation ist vor dem Prüfungsausschuss äußerst wertvoll – rechnet man eine Ä1 ab (wie dies korrekt ist!), so wird man gefragt, weshalb man keine 01 (Untersuchung) abgerechnet hat. Ein Verweis darauf, dass man das dürfe, reicht nicht, es wird verlangt, einen Grund anzugeben, z.B. Schmerzen. Dann ist man auf der sicheren Seite – abrechnungstechnisch -, und auch rechtlich; die ständige Rechtsprechung setzt bei „Schmerzpatienten“ andere Maßstäbe als bei Patienten beim Routinebesuch. So wird z.B. die Aufklärungspflicht bei Schmerzpatienten nicht so penibel gecheckt.
Ebenfalls unbedingt notwendig ist eine ausführliche Anamnese – dies ist zu dokumentieren, zweckmäßigerweise mittels Formulars. Die Vorarbeit kann durch die Helferin geschehen, die auf Anforderung dem Patienten beim Ausfüllen eines Fragebogens behilflich ist. Sinnhafte Anamnese-Formulare finden Sie im InfoManager (www.gh-praxismanager.de). Danben verlangt es die Rechtsprechung, dass der Arzt/Zahnarzt eine persönliche Anamnese erhebt – dies muss dokumentiert werden. Man kann sich das leicht machen, indem man einfach den ausgefüllten Anamnesebogen kurz mit dem Patienten durchgeht und dazu einen Eintrag vornimmt – schon ist den rechtlichen Vorgaben Genüge getan. Man darf´s nur nicht vergessen, und dazu ist Systematik – ideal ist die EDV – hilfreich. Und nutzt man den InfoManager, dann ist es ganz einfach – da lässt man den Patienten (wie´s die Klinik macht) noch zusätzlich unterschreiben. Bei solchen Aufklärungsformularen ist es nämlich besonders wichtig, dass man kein „Standardformular“ einsetzt 8das wäre unwirksam), sondern ein „individuelles Formular“, das dadurch individualisiert werden kann, dass man je nach Indikation einzelne Punkte ankreuzt und dazu spezielle Infos aushändigt (Sie haben es verstanden? Nie alle Infos, nur die, die für den besonderen Fall gebraucht werden, das erfüllt in vollem Umfang die rechtlichen Bedingungen! – können Sie als Gesamtsystem (ww.gh-Praxismanager.de oder als Einzeldownload auf dieser Domain beziehen.
Danach arbeitet man den nächsten Schritt ab – hier ist stets eine Untersuchung notwendig, die ebenfalls dokumentiert werden muss, auch beim Schmerzpatienten. Alle technischen und klinischen Befunde sind zu dokumentieren (der klinische Befund wird am besten ebenfalls nach Standardschema abgearbeitet, dann macht man weniger Fehler auch in Stresssituationen). Ein Vorschlag: ein allgemeines Untersuchungsschema und dann noch spezielle Befundblätter systematisieren den Vorgang so, dass man stets auf der sicheren Seite ist.
Ebenfalls problematisch ist bei Überprüfungen die Röntgenbefundung. Kaum ein Röntgenbefund hält einer Nachprüfung stand – und die Kassen wissen das und picken sich die Fehler gezielt heraus. Deshalb: ein Formblatt für die Röntgenbefundung hilft enorm, Fehler zu vermeiden.
Röntgen: das MPG – Strahlenschutzgesetz – schreibt bindend Routineprüfungen vor, die eine gleich bleibende Qualität der Aufnahmen garantieren sollen. Erfahrungen beim Prüfungsausschuss zeigen jedoch, dass die Vorschriften nur ganz selten eingehalten werden – dies hat neben Regressforderungen möglicherweise sogar strafrechtliche Konsequenzen, abgesehen von Rügen der Gewerbeaufsicht bzw. anderer Überwachungsinstitutionen und möglichen Praxisschließungen.
Daneben scheint es wichtig, die Assistentinnen, die mit dem Röntgen beauftragt sind, regelmäßig nachzuschulen – die Qualität der Aufnahmen ist doch zu oft mehr als dürftig. Auch dies muss systematisiert und dokumentiert werden. Dass eine Röntgenerlaubnis gegeben sein muss ist wohl allgemein bekannt, ebenso dass durch spezielle Fortbildung auch des Zahnarztes die Erlaubnis zum Röntgen regelmäßig erneuert werden muss.
Nach einer Befunderhebung steht als nächster Schritt die Diagnostik. Auch hier kann Systematik helfen. Fakt ist beispielsweise, dass häufig parodontale Erkrankungen übersehen werden, dass gnathologische Probleme gar nicht erst erfasst werden (die Abrechnung der „sk“ ohne Angabe des Zahnpaars, an dem eingeschliffen wurde, zeigt alles – nur, es besteht eine Dokumentationspflicht), dass kaum Allgemeinerkrankungen abgeklärt werden, dass Munderkrankungen zwar als „Mu“ abgerechnet, aber praktsich nie dokumentiert werden (welche Munderkankung war es denn, die behandelt worden ist?) – überhaupt, wann wird denn die Mundhöhle, wie laut Beschreibung der Nummer 01 bzw. 001 vorgeschrieben, tatsächlich in toto untersucht?
Arbeitet man die Befundung systematisch ab, so wird man auch vernünftige Diagnosen stellen können. Und daraus leitet sich dann eine ebenfalls systematische Therapieplanung ab – geht man systematisch vor, kann man einfach nichts vergessen. Vor dem Prüfungsausschuss macht es sich gar nicht gut, wenn man z.B. eine PAR-Therapie gemacht und abgerechnet hat, ohne eine folgende ZE-Planung in den Aufzeichnungen zu finden. Dies führt, trotzdem man die PAR erbracht hat, zum vollen Abzug, weil eben nicht „vertragsgemäß“ – nach den BEMA-Verträgen muss eine ZE-Versorgung folgen, und wenn ein Patient sich dem verweigert – vielleicht weil das Geld fehlt -, dann muss das nicht nur dokumentiert, sondern sogar der Kasse mitgeteilt werden! Ganz nebenbei: das könnte helfen, dass sich ein Patient dann eben doch noch entschließt, die Versorgung machen zu lassen…
Was in keiner Planung fehlen darf, ist die Mundhygiene – dies bedeutet, dass jeder Patient zwingend einem Schema folgend zumindest eine Aufklärung, Motivation und Anleitung zur häuslichen Mundhygiene erhalten muss. Lediglich „Zahnstein“ und „Mu“ abzurechnen, das reicht nicht! Auch hier ist die Systematik hilfreich: wird erfasst, wann ein Patient das letzte Mal (und ob überhaupt) eine PZR erhalten hat, so kann man kaum vergessen, den Patienten auch in eine sinnhafte Prophylaxebetreuung einzubinden. Und wenn ein Patient dies nicht will? Dann ist dies zu dokumentieren! Die Kassen fragen danach: bei prophylaxeunwilligen Patienten ist es vertragswidrig, PAR oder ZE zu planen oder gar zu erbringen! Und auch der BGH (dies gilt für Privatpatienten dann genauso) urteilt in diesem Sinne.
Systematisierte Ablaufpläne sind nicht unsinnige zusätzliche Bürokratie, sie helfen ganz einfach in Stresssituationen, nichts zu vergessen. In Flugzeugen und Atomkraftwerken wäre es undenkbar, ohne solche Pläne zu arbeiten – jeder weiß, dass Stress Fehler produziert, und dagegen helfen eben nun mal Ablaufpläne sehr effektiv. Und dass der Zahnarzt meist in Stresssituationen tätig ist, wissen wir doch auch alle.
Praxishygiene: das Robert-Koch-Institut hat Hygienebestimmungen für die Zahnarztpraxis aufgestellt – und aktuell wird diskutiert (der Referentenentwurf wurde nochmal zurückgezogen, aber, der läßt nichts gutes ahnen) auf die RKI-RiLis nochmal draufzusatteln – diese RiLis sidn wohl die Untergrenze, die man einhalten muss, weniger wird’s bestimmt nicht.
So muss jedenfalls jede Praxis einen individuellen Hygieneplan erstellen und aushängen, die bisher von der Industrie gelieferten allgemeinen Pläne genügen den Vorschriften nicht. Es muss Bezug auf die Praxisschwerpunkte genommen werden. Die Bundeszahnärztekammer hat dazu den Kollegen Hilfestellung gegeben. Ein Praxis-bezigenes System finden Sie unter www.gh-praxismanager.de (HygieneManager).
Insbesondere muss sichergestellt sein, dass z.B. am Ende des Aufbereitungszyklus der Instrumente wirklich sterile Instrumente gegeben sind – hier muss jeder Einzelschritt systematisiert, kontrolliert und dokumentiert werden. Insbesondere muss individuell in jeder Praxis geprüft werden, ob die vorhandenen Sterilisatoren überhaupt noch den Anforderungen genügen oder ob Neuanschaffungen erforderlich sind.
Hier lässt sich trefflich zur apparativen Ausstattung überleiten.
Ausrüstung
Auch für die apparative Ausstattung einer Zahnarztpraxis sind gesetzliche Vorgaben zu beachten. Daneben gibt es handfeste Argumente aus zahnärztlicher Sicht.
So sollte man bei einer eventuellen Neuanschaffung oder Neukonzeption einer Praxis unbedingt auch ergonomische Gesichtspunkte beachten. Ergonomie – das bedeutet eigentlich gar nichts anderes als dass bei der Ausstattung auf eine möglichst weitgehende Schonung der Praxismitarbeiter – in erster Linie ist das der Zahnarzt selbst! – geachtet wird. Schließlich ist die Arbeitskraft des Zahnarztes das wichtigste Gut, ohne würden keine Einnahmen erzielbar sein. Wenn also die Gesundheit und Arbeitskraft so wichtig ist, sollte man alles tun, damit diese möglichst lange uneingeschränkt erhalten bleiben.
Nach ergonomischen Prinzipien ausgelegte Praxen zeichnen sich dadurch aus, dass z.B. auf möglichst kurze Wege geachtet wird – das spart Zeit und eben auch Kraft. Ideal ist, wenn die Rezeption zentral liegt und sternförmig die Behandlungszimmer angelegt sind. Auch die Sterilisation und Instrumentenaufbereitung sollte zentral liegen, damit stets nur kurze Wege zurückzulegen sind.
Daneben kommt den Behandlungseinheiten großer Stellenwert zu. Hier hat sich längst die vierhändige Behandlungsweise etabliert, und der Patient soll im Liegen behandelt werden. Die Realität sieht oft anders aus: man beobachtet immer noch Zahnärzte in seltsam verrenkter Körperhaltung vor den Patienten fast auf dem Kopf stehend – wie soll man da entspannt arbeiten können, und vor allem, was tun diese Zahnärzte ihrem Rücken an?! Kein Wunder, dass Probleme mit dem Rücken bei Zahnärzten besonders häufig auftreten.
Hier ist es empfehlenswert, neben der Anschaffung geeigneter Ausrüstung auch eine Selbstkontrolle durchzuführen, ob man die Vorteile, die eine moderne Patientenliege bietet, auch tatsächlich nutzt – Videoaufzeichnungen der eigenen Arbeitshaltung sind da recht aufschlussreich und können die Motivation für eine Änderung durchaus steigern.
Die Anwendung ergonomischer Prinzipien sollte selbstverständlich sein – bedeutet Ergomomie doch nur „Anpassung der Arbeitsstätte an den Menschen“ und dies ist sicher vorteilhafter als die „Anpassung des Menschen an die Arbeit“.
Dabei müssen die Geräte den gesetzlichen Vorschriften genügen – MPG, Strahlenschutzverordung bzw. Strahlenschutzgesetzt, Hygieneverordnung bzw.RKI-Richtlinien, Abwassergesetz, Druckbehälterverordnung (für den Praxiskompressor), um nur einige Rechtsgrundlagen zu nennen, sind natürlich zu erfüllen. Dabei ist zu beachten, dass nicht nur bei der Anschaffung auf die Vorschriften zu achten ist, es sind auch regelmäßige Prüfungen vorgeschrieben. Im Rahmen des sowieso vorgeschriebenen QM ist es ein leichtes, alle Geräte zu erfassen und die notwendigen Wartungs- und Prüfmaßgaben aufzulisten und für deren Einhaltung eine Mitarbeiterin verantwortlich zu beauftragen, wobei die Überwachung des Beauftragten ebenfalls geregelt sein muss. Im Fall einer Prüfung wird immer der Praxisinhaber verantwortlich gemacht, nicht der Mitarbeiter!
Und bitte nicht vergessen: alle geltenden Rechtsvorschriften müssen in der Praxis aufliegen, manche sogar an für alle leicht einsehbaren Orten aushängen (z.B. Hygieneplan, UVV, Jugendschutzgesetz für Azubis, Mutterschutzgesetz, usw.)
Hilfsmittel
Daneben machen auch andere Aspekte Sinn: eine vernünftige Praxisorganisation stellt auch auf die konkrete Tätigkeit ab: man hat keine Werkstücke zu bearbeiten, sondern man ist am Menschen (Patienten) tätig. Hier kommt der Kommunikation eine besondere Rolle zu: heilen kann man nur, wenn eine Compliance gegeben ist, d.h., wenn die Patienten mitarbeiten. Wie Kommunikation funktioniert kann man in eigenen Beiträgen nachlesen. Eine gute Praxisorganisation prüft jedoch die Effektivität, d.h. man vergewissert sich, ob die Botschaft überhaupt angekommen ist.
Die Vorschriftenlage fordert, dass z.B. keine Beratung stattfindet, ohne Rückfrage, ob die Inhalte tatsächlich angekommen und verstanden sind – sonst ist die Beratung als nicht erfolgt einzustufen, was empfindliche Rechtsfolgen haben kann.
Dazu darf (und soll) man Hilfsmittel einsetzen, als da sind Info-Blätter (finden sich im InfoManager bzw. als Download auf den entsprechenden Seiten dieser Domain), apparative Hilfen (z.B. intraorale Kameras), Videofilme, usw.
Wichtig ist, dass die Beratung – auch über wirtschaftliche Fragen der Therapie – ausreichend dokumentiert wird. Nun wird kein Mensch alles, was besprochen worden ist, in eine Karteikarte eintragen können, das wäre einfach viel zu umfangreich. Aber, man kann Formblätter erstellen oder einsetzen, und in der Karte wird dann eingetragen, welche man verwendet hat. Damit wächst die Dokumentation erheblich an, ohne tatsächliche Mehrarbeit. Auch kann man – eine Beratung muss ja auf konkrete Befunde bzw. Diagnosen abstellen – Ablaufpläne einsetzen, auf die man verweist, je nach Diagnose bzw. geplante Therapieart. Damit erfüllt man alle Vorgaben, ohne überfordert zu sein.
Noch ein Gedanke zum Abschluss: wer eine externe Abrechnungskraft (oder Abrechnungsgesellschaft) einsetzt, muss unbedingt darauf achten, dass Eintragungen im Krankenblatt mit der tatsächlichen Abrechnung übereinstimmen. Es wird ja gerne „nachgetragen“, was abrechenbar ist, aber nicht in die Karteikarte eingetragen wurde. Dies wird von den Prüfern der Kassen als Betrug interpretiert und hat empfindliche Rechtsfolgen. Wenn man beim Nacharbeiten merkt, dass Abrechnungspositionen vergessen worden sind, so muss man dies auch in die Aufzeichnungen übertragen. Einfacher ist es allerdings, man verzichtet auf manuelle Aufzeichnungen und arbeitet nur noch mit der EDV – dann stimmen die Daten immer. Denken Sie immer daran: nachdem es verbindlich ist, dass Abrechnungsdaten computerlesbar an die Kassen weitergegeben werden müssen (das steht im Gesetz!) haben die Fachleute dort Prüfprogramme entwickelt, die auch auf geringe Auffälligkeiten reagieren. Und dann wird Prüfantrag gestellt – hier kommt der Karteikarte Beweiskraft zu, es darf keine Fehler geben, weil dann alles angezweifelt werden kann. Was ganz dumm ist (aber immer wieder vorkommt): ein Prüfantrag kommt in die Praxis geflattert, man arbeitet die Kartei nach, „frisiert“ ein bisschen, weil die Daten sonst Anlass zu Regressen geben könnten, und vergisst dabei, dass die Abrechnungsdaten der Kasse ja bekannt sind. Solche Manipulationen fliegen sofort auf, und dann steht man ganz auf verlorenem Posten – die Prüfer drohen mit Strafanzeige, was will man da noch machen?! Zähneknirschend zahlen – muss doch nicht sein, oder?
Deshalb: nutzen Sie die Möglichkeiten: nutzen Sie deas QM zu Ihren Gunsten, stellen Sie systematische Ablaufpläne auf – oder verwenden Sie solche, die Sie von uns bekommen – und sichern Sie sich so Ihre Einnahmen, die Sie bestimmt besser für sich oder die Praxis verwenden können als den Kassen zurückzuzahlen.
Dr.Gerhard Hetz, München
XNur bei der Vit-E hat man mit einiger Sicherheit keimfreie Verhältnisse (da kann man sich aber auch täuschen, immerhin muss es ja einen Grund für die Behandlung geben, und das ist die unumkehrbare Pulpitis – und die wird ja auch durch bakterielle Einflüsse ausgelöst.
Bei der Therapie des devitalen Zahnes hat man stets einen infizierten Wurzelkanal vor sich, das liegt in der Natur der Sache.
Vergegenwärtigen wir uns die Anatomie eines Zahnes, so müssen wir mit einhundertprozentiger Sicherheit davon ausgehen, dass auch die Ramifikationen der Pulpa infiziert sind – und die erreicht man bei der mechanischen Aufbereitung unter keinen Umständen. Mit der Keimfreiheit des Zahninneren steht und fällt aber jegliche Endo-Therapie. Nur mit viel Glück schafft man es, wenn der Hauptkanal (die Kanäle) korrekt aufbereitet und gefüllt ist, die Endo-Therapie zu einem Erfolg werden zu lassen. In diesen Glücksfällen genügt die Versiegelung, die in den Ramifikationen befindlichen Bakterien „auszuhungern“, weil der Nachschub an Substrat abgeschnitten ist. Nicht selten jedoch wird dies so nicht gelingen – Nachschubwege für Substrat sind nicht zwangsläufig Undichtigkeiten der Wurzelfüllung (die gibt’s auch), sondern eben auch die Seitenkanäle, durch die z.B. Serum aus dem Alveolarbereich eindringen kann. Was also tun um die Erfolgswahrscheinlichkeit zu verbessern?
Im Fall der Therapie des marktoten Zahns empfiehlt es sich grundsätzlich eine „med“ zwischen Aufbereitung und Füllung einzuschieben. Was passiert denn bei der Einlage? Wir setzen stets bakterizide Präparate ein, z.B. Calciumhydroxid, Jodoform, Ledermix Paste, Kupfer/Calcium-Gemische, Chlorhexidin, usw. Dazu spülen wir die Kanäle mit reichlich Natriumhypochlorit (da schlägt man zwei Fliegen mit einer Klappe: nekrotisches Gewebe wird gelöst, gleichzeitig wirkt NaOCl desinfizierend, insbesondere, wenn man zusätzlich Wasserstoffperoxid als alternierende Spülung einsetzt. Die Spülung erreicht jedoch normalerweise nicht die Ramifikationen (geht schon rein mechanisch/physikalisch nicht), deshalb ist es dringend anzuraten, mit Zwischeneinlagen zu arbeiten.
Was macht die Einlage? Die Präparate dringen (weil sie ja länger im Kanallumen ruhen) in die Seitenkanäle ein. Dort können sie ihre Wirkung entfalten, indem die Bakterienzahl reduziert wird.
Nun gilt Calciumhydroxid als „Goldstandard“ der Einlagen. Calciumhydroxid hat mannigfache Vorzüge: es ist biologisch gut verträglich, es reduziert den intrakanalikulären pH-Wert massiv (das mögen Bakterien gar nicht), und, wenn die Sache ganz gut läuft, fällt durch Umwandlung von Calciumhydroxid in Calciumkarbonat ein schwer lösliches Mineral aus, dass die offenen Seitenkanälchen dicht verschließt. Schade nur, das Ca(OH)2 so langsam wirkt. Bei der schmerzhaften gangränösen Pulpa ist ja nicht nur die Pulpa betroffen, der Schmerz rührt von der Infektion der periapikalen gewebe her – wir haben eine Parodontitis apicalis. Und wenn wir Pech haben, eine Perizementitis (Begriff geprägt von Ehrmann, Melbourne, Australien). Ehrmann hat beobachtet, dass in nicht wenigen Fällen trotz apicaler Unauffälligkeit strake lang anhaltenden Schmerzen auftreten können, die mit der Parodontitis apicalis nicht erklärt werden können und die auch nach lege artis Kanalaufbereitung weiter anhalten.
Hier ist das Präparat Ledermix Paste das Mittel der Wahl. Die hoch dosierten Anteile an Antibiotikum in Kombination mit den enthaltenen Corticoid wirken extrem rasch Schmerzausschaltend – für Patienten eine wahre Wohltat -, weil eben die Entzündung rasch bekämpft wird. Der Wehmutstropfen: das Corticoid hat zwar keine nachweisbaren Nebenwirkungen auf den Gesamtorganismus (dazu wird vile zu wenig freigesetzt), aber, es hat lokale Auswirkungen: die Regneration apikaler Läsionen wird gehemmt.
Was läge da näher, als die Wirkung beider Präparate kombinieren zu wollen? Das kann man, jedoch nicht im einzeitigen Verfahren. Mischt man die beiden Präparate, so heben sich die Wirkungen gegenseitig auf, das kann es nicht sein. Aber: wenn man erst Ledermix einsetzt, nach Abklingen der Schmerzsymptomatik jedoch umstellt (neue Einlage) auf Calciumhydroxid, dann hat man tatsächlich die Vortele beider Präparate voll ausgeschöpft, ohne die Nachteile in Kauf nehmen zu müssen. Zusatznutzen dieser Vorgehensweise ist, dass das nicht röntgensichtbare Ledermix durch das röntgendichte Calciumhydroxid ersetzt werde, was die diagnostischen Möglichkeiten während der Therapie verbessert.
Wesentlich ist auch, genügend Zeit einzuplanen. Einlagen für wenige Tage sind relativ nutzlos – Ledermix wirkt rasch, da kann man schon nach ein bsi zwei Tagen so weit sein, dass man umstellen kann, aber Calciumhydroxid braucht lange, unter vier Wochen Liegedauer sollte man da gar daran denken weitermachen zu wollen. Das macht ja auch gar nichts, weil der Patient ja schmerzfrei ist. Eine regelmäßige Kontrolle ist jedoch erforderlich – wenn röntgenlogisch und klinisch (Schmerfreiheit in jeder Situation) alles in Ordnung ist, kann man weitermachen. Zwischenzeitlich ist es wichtig, dass keine Sekundärinfektion eintritt (Beispiel: provisorischer Verschluss geht verloren) – und noch etwas gilt es zu beachten: wenn Patienten schmerzfrei sind und nicht per Termin in die Praxis einbestellt werden, vergessen sie leicht die Weiterbehandlung – und dann fängt man später wieder ganz von vorne an.
Diskussionen mit Kollegen haben noch einen Punkt aufgezeigt, der besprochen werden muss: Ledermix ist ein zugelassenes Präparat, da muss sich keiner Sorgen machen, er/sie könnte eventuell belangt werden wegen unsachgemäßer Therapie, wenn man das Präparat einsetzt. Auch wenn in Deutschland viele Stimmen Ledermix ablehnen – in Australien ebenso wie in USA (!) werden Corticoide in der Zahnheilkunde bei endodontischen Maßnahmen eingesetzt, und das sogar routinemäßig. Halten wir uns doch lieber an die (auch deutschen) Hochschulen, die das Präparat einsetzen, z.B. Mainz (Briseno, Willershausen). Eine Literaturliste kann beim Hersteller angefordert werden. Was will man denn sonst machen? Die Patienten vielleicht unsäglich leiden lassen?!
gh
Wurzelfüllungen ca 7 700 000 (7,7 Millionen)
Grund für die Diskrepanz: nach WK werden Zähne oft extrahiert vor Wurzelfüllung
Medikamentöse Einlagen 8 200 000 (8,2 Millionen)
Das bedeutet nicht Zähne3, sondern tatsächlich Einlagen (je Sitzung)
Dazu: Phys (physikalische Methoden) 1 500 000 (1,5 Millionen)
z.B. Iontophorese usw.
Markt in Euro:
Nach Bema 2004
WK Punkte 29 Punktwert 0,60 bis 0,70 € Umsatz je Leistung € 18,85
WF Punkte 17 € 11,05
Med Punkte 15 € 9,75
Dazu kommt (je Zahn, nicht je Kanal) „Trepanation“, 11 Punkte € 7,15
Umsatz für einen 1-wurzeligen Zahn € 46,80 (vorausgesetzt, man hat eine med berechnet); Phys und Med sind stark reglementiert (budgetiert).
Gesamtmarkt Endodontie demgemäß € 274 Millionen
Kosten für eine endodontische Behandlung eines einwurzeligen Zahnes in den USA ca $ 400 (etwa Faktor 10 !)
Erklärung für die Diskrepanz: in Deutschland werden Endo-Therapien normalerweise nicht lege artis durchgeführt (Bespiel: Kofferdam als Infektionsschutz USA 100 %, Deutschland 5 %)
Abrechnung „privat“: WK Einfachsatz € 15
WF € 11
Med € 7
Maximal (ohne Begründung) € 76
Mit Begründung (3,5fach) € 115
Bei Ansatz des Maximalsatzes GOZ wird etwa ¼ des international üblichen Honorars erlöst.
Lösung: Vor Beginn der Therapie Abschluss eines Behandlungsvertrages nach GOZ § 2 und Ansatz eines kostendeckenden Honorars (derzeit noch nicht sehr verbreitet).
Derzeitige Umsatz- und Renditeträger der Praxen:
Prophylaxe
Parodontologie
Implantologie
„esthetic dentistry“
Alternative Methoden (Esoterik, Akupunktur, Homöopathie, usw.)
Prothetik bringt Umsatz, aber ….
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Das so oft von der „Wissenschaft“ öffentlich geschmähte und trotzdem von Praktikern gerne und oft eingesetzte Ledermix beweist auch unter wissenschaftlichen Bedingungen (dies zeigt diese Studie), was die Praktiker immer schon vermutet haben: Es sorgt konkurrenzlos rasch für Schmerzfreiheit, wobei die postulierten Nebenwirkungen und Nachteile in dieser Studie (wie in so vielen vorher) nicht beobachtet werden konnten.
In der umfangreichen Studie wurden 223 Zähne von 221 Patienten behandelt. Die Patienten stammten aus der Notfallambulanz des „Royal Dental Hospital“, Melbourne, Australien. Es wurden ausschließlich Patienten mit der Diagnose „Pulpanekrose“ und „akute apikale Parodontitis“ in die Studie einbezogen.
Alle Zähne wurden konventionell behandelt, das heißt, sie wurden beim ersten Besuch bis zum Apex jedes Kanals instrumentiert. Die Aufbereitung wurde in Stepback Technik mit Handinstrumenten in Verbindung mit Spülungen vorgenommen. Gespült wurde abwechselnd mit 1 % Natrium Hydrochlorit und 15 % EDTA. Die Kanäle wurden getrocknet und eines der 3 folgenden Medikamente wurde in den Kanal eingebracht
- Ledermix Paste (Riemser Arzneimittel AG, Greifswald, BRD)
- Kalziumhydroxid Paste (Calcipulpe, Septodont, Frankreich)
- keine Einlage.
Die subjektive präoperative Schmerzempfindung der letzten Nacht wurde mit einer Analogskala erfasst. Die Patienten wurden angehalten, ihre Schmerzempfindung vier Stunden nach der Behandlung und täglich für weitere vier Tage aufzuzeichnen.
Als durchschnittlicher Schmerzfaktor vor Therapie wurde für alle drei Gruppen ein Wert zwischen 42 und 48 ermittelt. Nach vier Tagen war der Schmerzfaktor für Kalziumhydroxid 10, für Plazebo 7 und für Ledermix 4. Der durchschnittliche unmittelbar präoperative Schmerzgrad war 44,4 und nahm um 50 % (auf 22.1) nach 24 Stunden ab. Patienten mit Ledermix erlitten signifikant weniger postoperative Schmerzen als die anderen.
Die Autoren folgern, dass Patienten mit schmerzhaften Zähnen auf Grund akuter apikaler Parodontitis bei einer Behandlung mit Ledermix Paste wesentlich schneller von ihren Schmerzen befreit werden können als Patienten, die mit Kalziumhydroxid oder Plazebo behandelt wurden.
Für Patienten ist jedoch die rasche Schmerzfreiheit ein wichtiges Kriterium; es steht dem (Zahn)arzt nicht an, aus Überzeugungsgründen auf die Anwendung von Methoden oder Pharmaka zu verzichten, wenn es die Möglichkeit einer raschen Schmerzausschaltung gibt und die damit verbundenen Risiken bzw. Nebenwirkungen demgegenüber gering einzuschätzen sind.
Die postoperative Schmerzsituation ist nicht ungewöhnlich in der Endodontie. Zahlreiche Literaturstellen verweisen darauf; Balaban et al. berichten z.B.1984 von einem Wiederaufflammen der Schmerzen in 8 von 80 Fällen bei Patienten nach vollständiger Aufbereitung der Wurzelkanäle bis 1 mm zum röntgenologischen Apex und Medikation der Pulpakammer mit einer 35 % Campher Parachlorphenol-Einlage. Torabinejad et al. berichteten 1988 vom Auftreten von Schmerz-Notfällen bei etwa 50 % von 2000 Patienten, Genet et al. veröffentlichten 1987 über Auftreten von postoperativen Schmerzen bei 27 % bei 443 Fällen.
Wolfson versuchte 1954 die Keimkontrolle im Wurzelkanal unter Einsatz der lontophorese. Feinchneider (1961) setzte eine Einlage aus Neomycin und Hydrocortison ein. Beide Autoren berichteten über wirksame Schmerzkontrolle. Schroeder (1962) publizierte, dass Hydrocortison nicht effektiv sei und berichtete vom klinischen Erfolg durch Einsatz von Triamcinolon und Chloramphenicol, aufgelöst in einer wasserlöslichen Salbe. In der Folge wurde von Schroeder die Ledermix Paste (Riemser Arzneimittel AG, Greifswald, Germany) entwickelt, jedoch mit Tetracyclin anstatt Chloramphenicol als Antibiotikum. Die Rezeptur wurde seit 1962 nicht geändert.
Zahlreiche frühe Studien (Ehrmann 1964, 1965 &1972, OIsen 1964 & 1966, Schroeder 1965, Laws 1967, Schneider 1968) berichteten über Verminderung oder vollständigen Ausschluss von Schmerzen, wenn Ledermix nach Wurzelkanalaufbereitung bei Zähnen mit nekrotischer Pulpa angewandt wurde. Andere Corticosteroid / Antibiotikum Kombinationen wurden von anderen Untersuchern ausgewertet (Blitzer 1956, Van Cura & Remeikis 1970, Chance et al. 1987, Fava 1998, Negm 2001).
Corticosteroide kontrollieren die inflammatorische Reaktion, hervorgerufen von der bakteriellen Infektion am Apex. Da die inflammatorische Reaktion durch Corticosteroid unterdrückt wird, wird üblicherweise ein Antibiotikum dem Corticosteroid zugegeben.
Die zitierte neue Studie sollte erstmals anhand einer Schmerzskala die Wirkung von Ledermix untersuchen. Die beiden Präparate Ledermix und Kalziumhydroxid wurden mit Hilfe einer Feile in den getrockneten Wurzelkanal eingebracht. Der Patient wurde nach Feststellung der präoperativen Schmerzempfindung aufgefordert, den Schmerzgrad vier Stunden nach der Sitzung und dann täglich für die folgenden vier Tage aufzuzeichnen.
Analgetika sollten nicht eingenommen werden, es sei denn, der Schmerz würde wieder unerträglich.
Die Resultate bestätigten die klinischen Eindrücke und Berichte über die effektive Wirkung von Ledermix Paste. Die Anwendung der Ledermix Paste sollte, so die Autoren, allerdings nur als eine Behandlungsphase bei Zähnen mit nekrotischer Pulpa gesehen werden. Ledermix ist weder ein Ersatz für die sorgfältige Aufbereitung des Wurzelkanals noch für ein antibakteriell wirkendes Medikament wie Kalziumhydroxid (Byström et al. 1985, Sjögren et al. 1991, Holland et al 2003).
Die Schmerzskala für Ledermix blieb während der nächsten vier Tage deutlich unter der der Vergleiche. Die Geschwindigkeit der Wirkung eines Medikaments, eingebracht in den Wurzelkanal, das Corticosteroid enthält, ist beachtlich. Der Effekt war bereits vier Stunden nach Applikation nachweisbar.
Es hat bisher nur drei aktuelle Studien gegeben, die das Auftreten von postoperativen Schmerzen an devitalen Zähnen zwischen den Behandlungsterminen abhängig von Ledermix (Trope 1990, Rimmer 1991, Matthews et al. 1994) betreffen. Trope (1990) verglich die Wirksamkeit von Ledermix, Kalziumhydroxid und Formocresol, wobei kein signifikanter Unterschied gefunden wurde; allerdings benutzte Trope Papierspitzen, um Ledermix in den apikalen Bereich einzubringen, im Gegensatz zu den Empfehlungen Schroeders (1981), die Paste mit einem Lentulo zu applizieren. Auch die Packungsbeilage von Ledermix gibt eine ähnliche Empfehlung. Die Menge von Ledermix Paste, die mit der Spitze eines Papier Points eingebracht werden kann, ist wohl einfach zu gering.
Kritik am Einsatz von Corticosteroiden
Kritik am Einsatz von Corticosteroiden wurde von Sinkford & Harris (1964) und Klotz et al. (1965) geäußert. Sie gaben an, dass Corticosteroide eine Pulpahyperämie oder den inflammatorischen Prozess bei vitalen Zähnen unterdrücken könnten. Sie sagten weiter aus, dass Corticosteroide für systemische Nebenwirkungen verantwortlich sein könnten.
Dies wurde von Abbott (1992) widerlegt.
Eine neuere Kritik ist von Seltzer (2000) geäußert worden. Der Nachteil von Corticosteroiden in der endodontischen Therapie beruhe auf dem Einfluss auf die Abwehrzellen. Infektionen könnten heftiger werden und eine Heilung könnte verhindert oder verzögert werden.
Stanley (1984) sieht das ganz anders, er schrieb: „…eine große Einzeldosis von Corticosteroiden ist offensichtlich harmlos. Die empfohlene Dosis von Steroiden für die Pulpa- und apikale Therapie bewegt sich im Rahmen der Dosierung, die üblicherweise in der Dermatologie für lokale Hauterkrankungen eingesetzt wird“.
Heithersay (1984) diskutierte den Einsatz von Ledermix Paste und Kalziumhydroxid als Kanaleinlagen. Er stellte fest: „Der Einsatz dieser Materialien hat die endodontische Behandlung vereinfacht und für eine enorme Verbesserung des Befindens der Patienten während der Behandlung gesorgt“.
Die Ansichten von Seltzer (2000) sind vermutlich eher theoretischer als praktischer Natur. Die Wirkung von Triamcinolon ist offensichtlich abhängig von den Mengen, die in das Gewebe abgegeben werden; Abbott (1992) hat gezeigt, dass diese sehr gering sind.
Ledermix ist in Australien und in vielen anderen Ländern weit verbreitet im Einsatz. Keine Fälle von verschlimmerter Infektion sind berichtet worden und Läsionen, die von mit Ledermix behandelten Zähnen herrühren, heilen ganz unproblematisch.
Nach den Ergebnissen dieser Studie zu urteilen ist Ledermix ein ausgezeichnetes Mittel, um Patienten mit endodontisch bedingten Schmerzen rasch und nachhaltig Erleichterung zu verschaffen.
Zusammenfassung aus Ernest H. Ehrmann et al, „The relationship of intracanal medicaments to postoperative pain in endodontics“, Intern. Endo. J. 36, 2003
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Insbesondere das zum 1.1.2002 novellierte BGB regelt die Dienstleistungspflicht, auch der Ärzte und Zahnärzte, zugunsten der Patienten neu. Hierbei kommt dem Zahnarzt eine besondere Verpflichtung auch in der Aufklärung zu. Schon aus dem Umstand einer unvollständigen oder fehlerhaften Information lassen sich erhebliche Schadensersatzansprüche ableiten.
Es ist deshalb schon aus forensischen Gründen unvermeidliche Maßnahme, die Therapierichtung „Implantologie“ in den normalen Praxisablauf zu integrieren. Dabei ist es unerheblich, ob man selbst chirurgisch tätig wird oder Patienten zum Zweck einer Implantatinsertion zu einem chirurgisch tätigen Kollegen überweist: wichtig ist dabei bloß, dass einem Patienten diese Form der Therapie angeboten bzw. nicht vorenthalten wird.
Implantate sind prinzipiell bei jedem Zahnverlust indiziert, egal, ob es sich um einen Einzelzahnverlust oder auch um eine stark reduzierte Restbezahlung oder gar um vollständige Zahnlosigkeit handelt. Unser Rechtssystem verlangt ultimativ, dass der Patient selbst über sein Schicksal bzw. die bei ihm angewandte Therapie zu entscheiden hat. Weder der Gesetzgeber noch die Kassen bzw. Kostenträger, und schon gar nicht die Leistungserbringer, dürfen bestimmen, welche Therapie „die richtige“ sei. Allerdings bleibt es den Kostenträgern unbenommen, Therapien als „unwirtschaftlich“ aus dem Katalog der erstattungsfähigen Leistungen auszugrenzen. Der Leistungserbringer bzw. –anbieter hingegen, in unserem Fall der Zahnarzt, hat dieses Recht nicht. Er darf nicht, bloß weil beispielsweise eine Therapie (hier die Implantologie) nicht im Leistungskatalog der GKV, also im BEMA, gelistet ist, diese Therapieform gar nicht anbieten. Und wenn die Praxis nicht chirurgisch selbst tätig werden will oder kann, verbleibt die Pflicht, einen entsprechend ausgebildeten Kollegen einzubeziehen. Eine Einrede, man habe keinen Implanteur finden können, wird heute bei Gericht kein Gehör mehr finden – es gibt ausreichend implantologisch tätige Praxen bzw. Kollegen. Auch wäre dies selbst dann gegenstandslos, wenn es Wartelisten für Implantationen gäbe – es muss der freien Entscheidung des Patienten überlassen bleiben, welche Therapieform er zu welchen Umständen auch immer er wählen möchte.
Deshalb ist es für jede Praxis rechtsverbindlich, ein Therapiekonzept „Implantate“ in den Praxisablauf zu integrieren.
Die Vorteile einer Implantattherapie gegenüber einer konventionellen prothetischen Versorgung sind:
° Schonung des Restzahnbestandes bzw. der Nachbarzähne; die Traumatisierung durch die Präparation bei festsitzendem Brückenersatz kann heute kaum noch gerechtfertigt werden.
Die häufig zu beobachtende Überlastung der Ankerzähne kann vermieden werden, wenn man sie zur prothetischen Versorgung gar nicht braucht.
° Die Versorgung ist über den längeren Zeitraum deutlich kostengünstiger, da bei erneuter Problematik durch Erkrankung eines in die festsitzende Restauration einbezogenen Nachbarzahnes keine komplette Neuanfertigung erforderlich wird.
° Kosmetische Probleme durch die Atrophie des Alveolarknochens, wie bei konventionellem Brückenersatz, können gar nicht erst entstehen.
Einziger erkennbarer Nachteil ist, dass diese Therapieform von den Kassen im Rahmen der GKV nicht bzw, nur in Ausnahmefällen bezahlt wird, wobei dies für den Patienten relativiert wird durch die langfristigen ökonomischen Vorzüge.
Die Vorgehensweise
Je nach Indikation muss unterschieden werden zwischen der unmittelbaren Verbindung Extraktion/Implantation (der Sofortimplantation), der verzögerten Sofortimplantation (hier wird im Allgemeinen ein Zeitraum von etwa 4 Wochen post extraktionem vorgesehen) und der Spätimplantation.
Die Sofortimplantation
Ist die Indikation für eine Zahnextraktion gegeben, so kommt für die Sofortimplantation, d.h., die unmittelbare Insertion eines Implantats in einer Sitzung nach Extraktion, nur der Fall einer unauffälligen Apikalregion in Frage. Die Extraktion kann dabei z.B. erforderlich geworden sein, weil eine Zahnwurzelfraktur, die unterhalb des Limbus alveolaris zu liegen kam und deshalb eine konservative Zahnerhaltung unmöglich wurde, es kann sein, dass der betreffende Zahn parodontal so stark geschädigt war, dass eine Erhaltung nicht mehr möglich war (wobei hier zwingend eine PAR-Therapie der gesamten Dentition erfolgt sein muss, da eine Implantation in eine aktive Parodontitissituation hinein rechtswidrig, weil nicht lege artis, wäre) – immer dann, wenn ein Zahn extrahiert wird und bei der vorherigen röntgenologischen Abklärung keine apikalen Auffälligkeiten diagnostiziert wurden, wäre die Sofortimplantation möglich.
Einschränkungen ergeben sich aus zwei möglichen Ursachen:
° Die Praxis implantiert nicht selbst und ist auf die Unterstützung eines anderswo tätigen Kollegen angewiesen, was nur dann die einzeitige Methode ermöglichen würde, wenn auch die Extraktion in der Überweisungspraxis vorgenommen wird
° Es ist abzusehen, dass die Schleimhaut nach Extraktion nicht zur Deckung des Implantates ausreicht, was die gedeckte Einheilung unmöglich machen würde, und man hat kein Implantatsystem vorgesehen, das ohne die gedeckte Einheilung auskommt.
Es ist zu berücksichtigen, dass die überwiegende Zahl der auf dem Markt angebotenen Implantatsysteme eine gedeckte Einheilung vorsieht.
Entschließt sich die Praxis, solche einfachen Formen der Implantatversorgung selbst vorzunehmen – dafür spricht eine ganze Menge, handelt es sich doch dabei um die am wenigsten anspruchsvolle Vorgehensweise, bei maximaler Schonung des Patienten -, so muss im Praxisablauf auch eine entsprechende Planung vorgesehen sein.
Hier ist zu empfehlen, die Extraktion nicht spontan vorzunehmen, sondern zu planen: es spricht keine medizinische Notwendigkeit dafür, bei Feststellung einer tiefen Wurzelfraktur oder eines Zusammenbruchs der parodontalen Strukturen sofort tätig zu werden, da kann man auch ein paar Tage warten. Der Patient ist insbesondere auf diese Möglichkeit hinzuweisen (Beratungspflicht!), es ist ihm Zeit einzuräumen, eine Entscheidung zu treffen (ist für die Rechtswirksamkeit der Einverständniserklärung erforderlich) und die Praxis kann sich auf die Sitzung besser vorbereiten.
Die für die Extraktion ohnehin erforderliche Anästhesie genügt für die sofort nachfolgende Insertion eines Implantates. Notwendig ist jedoch eine gründliche Diagnostik bzw. Befundung im Vorfeld:
Es sind allgemeinmedizinische Parameter abzuklären (das sollte man vom Internisten machen lassen), die eine Beurteilung zulassen, wieweit eine Implantattherapie überhaupt (es gibt absolute Kontraindikationen, z.B. HIV bzw. AIDS) und eventuell nur nach besonderer Vorbereitung (z.B. bei Herzpatienten, die mit Marcumar zur Gerinnungshemmung pharmakologisch therapiert werden) vorgenommen werden kann. Geringes Knochenangebot oder anatomische Besonderheiten (extendierte Kieferhöhle) stellen lediglich relative Kontraindikationen dar, diese Situationen sind heute lösbar.
Daneben sind spezifische anatomische Gegebenheiten abzuklären (Rötgendiagnostik zur Bestimmung der Knochendichte, Knochendicke und angrenzender anatomischer Strukturen, z.B. Kieferhöhle, Abformung zur Bestimmung der Breite des Alveolarkammes und der Größe der entstehenden Extraktionslücke, Parameter für den zu wählenden Durchmesser des Implantats). Nach Vorabdiagnostik können Durchmesser und Länge des zu inserierenden Implantates eindeutig definiert werden. Die Anfertigung einer Führungsschiene (Bohrschablone) ist empfehlenswert, da es sonst leicht zu einer iatrogenen Schädigung der Nachbarzähne oder anderer Strukturen kommen könnte.
Hat der Zahnarzt alle erforderlichen Unterlagen in der Zeit zwischen Indikationsstellung und OP-Zeitpunkt zusammengestellt und ausgewertet, kann in sehr kurzer Zeit in einer Sitzung die kombinierte Therapie Extraktion / Implantation erfolgen. Der Vorteil für den Patienten ist evident: durch den zeitlichen Zusammenhang findet keine Rückbildung / Atrophie des Alveolarknochens statt, auch die benachbarten anatomischen Strukturen (Kieferhöhle) haben keine Zeit, sich auszudehnen ( die typische Situation bei Molaren im Oberkiefer ist die Rückbildung des Knochens von Seiten der Mundhöhle und der Kieferhöhle, was eine Spätimplantation unnötig erschwert), die Maßnahme findet in einer einzigen Sitzung statt, die Belastung durch die Anästhesie ist nur einmal gegeben, und, es ergibt sich ein enormer Zeitvorteil für die später erfolgende prothetische Versorgung mit einer Suprakonstruktion. Es ist zu planen, dass nach etwa 3 Monaten (Unterkiefer) bzw. 6 Monaten (Oberkiefer) die dezente Eröffnung der Implantatdeckung und die Vorbereitung des prothetischen Ersatzes mit Einbringung von Abdruckpfosten, Abformung und Übertragung ins zahntechnische Labor bzw. bei ästhetischen Zielsetzungen die Insertion bzw. der Tausch der Einheilschraube gegen einen Gingivalformer oder auch bereits eine Verdickung oder Verbreiterung des transimplantären Gewebes mit dem Ziel der Ausformung einer Papille erfolgt.
Eine solche Vorgehensweise ist vollkommen problemlos in die ganz normale Praxis integrierbar; deshalb erstaunt es, dass bei derzeit etwa 10 Mio. Extraktionen jährlich in Deutschland nur etwa 200 000 Implantationen vorgenommen werden. Eine Erklärung nur mit einem Desinteresse der Patienten ist nicht stichhaltig, hier muss man annehmen, dass die Praktiker nicht aktiv genug diese Form der Therapie betreiben bzw. anbieten.
Die verzögerte Sofortimplantation
Diese Form der Implantatversorgung ist insbesondere Indiziert, wenn man abschätzen kann, dass die den Zahn umgebende Gingiva nicht für eine plastische Deckung des Implantats ausreichen wird (z.B. wenn bei einer tiefen Wurzelfraktur Weichteilverletzungen unvermeidbar waren), wenn Knochendefekte bei der Extraktion aufgetreten sind (z.B. wenn die Radixentfernung den Gebrauch einer Fräse erforderte) oder wenn man einen apikalen Prozess vorgefunden hat.
In der Zeit zwischen Extraktion und verzögerter Sofortimplantation soll dem oralen Gewebe die Möglichkeit der Ausheilung und Regeneration gegeben werden. Apikale Prozesse können nach Zahnextraktion ausheilen, die Scheimhaut wächst rasch über der Extraktionsalveole nach, und Schäden am Kieferknochen können zumindest teilweise regenerieren. Bei größeren Defekten am Knochen sollte parallel eine regenerative Therapie vorgesehen werden, z.B. durch Auffüllen mit einem Knochenersatzmaterial, durch Einbringen von Knochenspänen o.Ä., wobei diese Maßnahmen parallel zur Implantatinsertion sinnvoll sind.
Die atrophischen Veränderungen sind im Zeitraum von 4 Wochen noch nicht sehr ausgeprägt, aber, sie sind bereits erkennbar. Deshalb ist jegliche weitere Verzögerung schädlich für den Patienten.
Die Vorgehensweise, die eigentlich von jedem zahnärztlichen Kollegen als „Anfänger“ leicht erlernbar ist, ist folgendermassen:
° Die Lokalisation der Insertionsstelle wird nach Lokalanästhesie durch eine Inzision dergestalt freigestellt, dass ein ungehinderter Zugang zum Knochen möglich ist. Daraufhin wird nach Vorgabe des Implantatsystems bzw. des Herstellers mit genormten Fräsen unter Einsatz eines geeigneten Kühlmediums (Ringerlösung, physiologische Kochsalzlösung) unter sterilen Bedingungen bei nicht zu hoher Drehzahl das Implantatbett gefräst. Zu beachten ist, dass eine auch nur geringfügige Überhitzung des Knochens zu Hitzenekrosen führt. Deshalb sollte die Fräsung des Implantatbetts auch unter kontrollierten Bedingungen (Kühlung, scharfe Instrumente!, nicht zu hohe Drehzahl) erfolgen.
Die Systeme sind heute so gut ausgereift, dass es fast schwieriger ist, einen Dübel in eine moderne Betonwand zu setzen als ein Implantat zu inserieren.
Nach Vorbereitung des Implantatbettes wird nach Vorgaben des Implantatherstellers das entsprechende Implantat eingebracht. In der Regel wird dies heute ein Schraubimplantat sein. Hierbei ist unbedingt zu beachten, dass auch beim Einschrauben große Hitzeentwicklung stattfinden kann. Es ist deshalb darauf zu achten, keinesfalls zu hastig einzuschrauben – die Hitzenekrosen würden die Einheilung des Implantates gefährden!
Nachdem das Implantat fest verankert ist wird die Einheilschraube eingebracht und der Defekt je nach Indikation mit einer geeigneten Naht geschlossen.
Eine solche Implantatversorgung – egal, ob Sofort- oder verzögerte Sofortimplantation – kann, bei guten Willen des Praxisteams, in jeder heutigen Praxis ohne großen Aufwand in die tägliche Routine eingebaut werden.
Die Spätimplantation
Nicht so einfach und für den Patienten auch wesentlich belastender gestaltet sich die Spätimplantation. Deshalb muss man heute fordern, immer die Sofortimplantation in die Therapieplanung einzubeziehen und über diese Möglichkeit aufzuklären. Wer dies unterlässt, schädigt den Patienten massiv!
Schaltlücken
Auch bei bereits mit Brückenersatz versorgten Schaltlücken ist eine Indikation für Implantate zu sehen. Insbesondere lange Brückenrekonstruktionen weisen Nachteile in der Kaufunktion auf; überdies ist jede Verblockung von Zähnen unphysiologisch und führt wegen erschwerten Hygienebedingungen oftmals zur parodontalen Erkrankung (Parodontitis an den Pfeilerzähnen).
Hier ist die Planung deutlich komplizierter als bei der Sofortimplantation: Man findet nur noch wenig Alveolarknochen vor, die Breite des Kieferkamms ist massiv reduziert, Unterkiefer und Oberkiefer haben unterschiedliche Hauptrichtungen der Knochenatrophie, weshalb die nach prothetischen Gesichtspunkten korrekte Lokalisation der Implantatstellen schwieriger wird. Die Implantatgröße, die ohne Regeneration oder Augmentation des Knochens noch möglich ist, ist reduziert, es gibt kosmetische Probleme (die zu restaurierenden Kunstzähne sind ja dann viel zu lang!), kurz, bei rechtzeitiger implantologischer Versorgung hätte man dem Patienten viel ersparen können.
Wegen der doch deutlich erschwerten Bedingungen sollte eine solche Therapie nur noch von erfahrenen Implantologen durchgeführt werden, hier ist der Anfänger häufig überfordert. Dies stellt jedoch kein prinzipielles Problem dar: während die einfachen Implantatlösungen, analog zur Problemstellung in der Parodontologie, von praktisch jeder Praxis übernommen werden können (und sollten), kommen bei den komplexeren Fragestellungen die Kompetenz und die Erfahrung der Spezialisten besser zur Geltung – da erweist es sich zum Vorteil aller Seiten, mittels Überweisung dem Patienten die bestmögliche Therapie zukommen zu lassen. Nach Implantation bzw. kombiniert Augmentation/Implantation, d.h., der chirurgischen Versorgung, kommt der Patient zurück zum Hauszahnarzt und wird dort prothetisch weiter versorgt.
Neben den Problemstellungen festsitzenden Ersatzes mittels Implantationen kann die Implantologie auch dem Träger herausnehmbaren Ersatzes erhebliche Vorteile verschaffen.
Probleme sind bei Vollprothesenträgern evident: die kontinuierliche Atrophie des Prothesenlagers lässt es zu einer Frage der Lebenserwartung werden, ab wann die Prothesen vollkommen funktionsunfähig werden. Folge davon ist dann eine massive Reduktion des Lebensgefühls. Die Methoden der Vollprothetik sind heute als obsolet anzusehen und können ernsthaft Niemandem mehr angeboten werden – es sei denn, dies entspräche dem ausdrücklichen Wunsch des Patienten!
Eine eigene Meinung dazu: würde mir ein Zahnarzt, ohne mich über Alternativen aufzuklären, alle Zähne extrahieren und für mich Totalersatz anfertigen, würde ich ihn wegen Körperverletzung zur Anzeige bringen, und, dies kann ich versichern, es führte mit Sicherheit zur Verurteilung diese Zahnarztes…
Findet man eine solch traurige Situation bei einem Patienten vor, so kann ihm trotzdem sein Los etwas verbessert werden. Es gibt spezielle Implantatsysteme, die dazu dienen, den Prothesenhalt wieder erträglicher zu gestalten.
Plant man z.B. im Unterkiefer 4 Implantate, verbindet diese durch Stege und setzt eine Stegprothese darüber, so gewinnt der Patient schlagartig wieder den lange vermissten Prothesenhalt; geeignete Lokalisationen findet man im intraforaminalen Bereich, in dem weder der Nervus mandibularis stört noch der atrophische Abbau des Kieferknochens so gravierend voranschreitet wie im kaudalen Bereich des Kiefers. Hier findet der Implanteur zumeist noch so viel Knochen vor, dass geeignete Implantate inseriert werden können.
Eine Alternative können neben den speziellen Schrauben auch die Diskimplantate sein, und neben Stegen sind auch Teleskope geeignete Stabilisierungselemente, günstigerweise kombiniert mit Riegeln.
Der Oberkiefer weist zumeist nur noch hauchdünne Knochenlamellen zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle auf. Typisch ist die schlechte Prothesenbasis vergesellschaftet mit einem Schlotterkamm. Hier kann der sehr erfahrene Implanteur mit Methoden des Sinuslift, speziellen Methoden der BGR (Guided Bone Regeneration) oder Ähnlichem immer noch erfolgreich eine Verbesserung bewirken.
Durch eine Prothesenverankerung mittels Implantaten gelingt eine Stabilisierung von Vollersatz wie es auch nicht durch komplizierteste und aufwändigste Verfahren anderer Art möglich wäre. Die Implantatverfahren für Vollersatz sind derzeit die einzigen, bei denen man eine tatsächliche Sofortversorgung ins Auge fassen kann – hier wird operiert, unmittelbar abgeformt und einen Tag später die überarbeitete Prothese eingegliedert.
Am einfachsten gelingt diese Therapie der Praxis, die selbst implantiert, aber, bei sehr guter Kooperation kann man das auch im Teamwork mit Überweisung an den erfahrenen Kollegen gut lösen.
Und bitte nicht vergessen: unbedingt dokumentieren, dass man in vollem Umfang aufgeklärt hat, egal wie sich der Patiente auch immer enstcheidet – er muss eine „selbstständige Entscheidung“ getroffen haben 8dazu kann ein nach QM-Kriterien aufgebautes InfosSystem hilfreich sein, Beispiel „InfoManager“ (www.gh-praxismanager.de). Dann kann ein unzufriedenr Patient kaum was machen….
gh
Allerdings sind heutzutage dem Pioniergeist ganz andere Grenzen gesetzt. Bei der jetzigen Gesetzeslage hätte man die Implantologie nie und nimmer erfinden können. Wenn ein Praktiker eine vollkommen unerprobte, neue, Therapieform anwenden will, sollte er das besser nicht in Deutschland tun – es wäre eine strafbare Handlung!
Auch der Wissenschaft geht es ja nicht viel besser. Tierversuche sind praktisch unmöglich, die Ethikkommissionen sind so dicht mit Tierschützern besetzt, da hat man keine Chance. Nun nützt es wenig, in Wehklagen über die Bürokratisierung des Berufsstandes auszubrechen, das ändert ja nichts. Und, es ist auch kaum anzuraten, die gesetzlichen Vorschriften einfach zu ignorieren. Da verstehen die Strafverfolger keinen spaß, und die Versicherungen dun anderen Kostenerstatter schon gar nicht. Fügen wir uns und machen das beste aus der Situation, denn wenn die äußeren Umstände nicht zu ändern sind, dann muss man sich selbst ändern. Das ist so, wie wenn es draußen kalt ist – da zieht man sich doch warm an und läuft nicht trotzig draußen rum und verlangt, dass es wärmer werde.
Um sich also vernünftig zu verhalten steht zu Beginn die Einsicht ins Unabänderliche: die Bürokratie hat uns im Griff, richten wir uns darauf ein. Der nächste Schritt ist, die Vorschriften überhaupt kennen zu lernen – dazu muss man sie auch lesen und verstehen. Das ist gar nicht einfach, füllt doch alleine das „deutsche Arztrecht“ derzeit etwa 8000 Seiten eng bedrucktes Papier. Dazu kommen die anderen Gesetze, die uns betreffen – kaum Jemand kennt alle Vorschriften wirklich genau.
Wichtig ist es jedoch, wenigstens weitgehend konform mit den Gesetzen und Verordnungen zu handeln, sonst kann man rasch Probleme bekommen. Dies gilt generell, und ganz besonders auch für Implantationen. Deshalb hier der Versuch, eine Systematik aufzustellen, die nicht im Widerspruch zu den Vorschriften steht.
Patientenauswahl
Implantologische Leistungen sind normalerweise „Priavtleistungen“, nur in ganz wenigen beschriebenen Ausnahmefällen sind Implantationen nach den regeln des BEMA zulässig. Dabei gilt es zu beachten, dass der BEMA keine Leistungsbeschreibung „Implantat“ kennt; hilfsweise ist die GOZ heranzuziehen, wobei für die Therapie an Sozialpatienten eine Begrenzung auf den 2,3fachen Satz gilt. Das kann man in einer Klinik machen, für die Praxis eines Niedergelassenen ist das wirtschaftlich unmöglich.
Also wird der Normalfall zu betrachten sein, die Privatbehandlung.
Hier ist bereits eine erste Entscheidung zu treffen: verfügt der Patient über die notwendigen mittel, um eine Implantatversorgung tatsächlich finanzieren zu können? Und: will ein Patient das?
Hier hilft die einfache Frage nicht – ein Patient kann durchaus falsche Antworten geben und der Zahnarzt bleibt auf seiner Rechnung sitzen. Nur durch Einforderung einer Zug um Zug Bezahlung mit Vorkasse lässt sich die nötige Sicherheit gewinnen.
((Info Zahlungsmodalitäten))
Ist geklärt, ob eine Implantatversorgung aus wirtschaftlichen Gründen möglich ist, sollte geklärt werden, ob diese aus medizinischen Gründen möglicherweise nicht geleistet werden kann. Die Reihenfolge ist deshalb von Wichtigkeit, weil alle Befunde und diagnostischen Bemühungen bei der Implantatversorgung privat zu liquidieren sind, man darf sie nicht zu Lasten der GKV berechnen. Für den Fall einer privaten Krankenversicherung werden die Kosten großteils von dieser übernommen, jedoch ist vorab zu klären, dass der Patient in jedem Falle der Zahlungspflichtige ist und auch im Fall einer Verweigerung der Erstattung durch die Versicherung seinen Zahlungsverpflichtungen nachkommen wird.
Es gibt nur extrem wenige absolute Kontraindikationen einer Implantatversorgung. Die wichtigste Kontraindikation ist die Mundhygiene. Läßt sich keine annehmbares Maß an häuslicher Mundhygiene feststellen bzw. ein solches nicht herbeiführen, sollte man die Finger von dem Experiment „Implantat“ lassen. Patienten führen Fehlschläge stets auf den Arzt zurück und nicht auf eigenes Fehlverhalten. Bei unzureichender Hygiene ist jedoch die Prognose der Implantation schlecht.
Relative Kontraindikationen sind Diabetes, Erkrankungen des Bluts, etc. (Checkliste nach Muster), aber auch Laster wie Alkoholismus und Rauchen. Es ist deshalb unbedingt zu klären, welche Art von Patient man vor sich hat – bei 50 Prozent der Bevölkerung „Raucher“ und etwa 15 Prozent „Alkoholiker“ ist dies wohl von größerer Bedeutung. Ebenfalls eine Kontraindikation stellt eine existierende Parodontitis dar; hier ist die Prävalenz etwa 60 bis 80 Prozent, wobei eine schwere, dringend therapiepflichtige PAR-Erkrankung in etwa bei einem Drittel der Bevölkerung gegeben ist.
Fassen wir zusammen: 50 Prozent Raucher, 35 Prozent PAR-Patienten und 15 Prozent Alkoholiker sind zu erkennen und entsprechend einer Intensivbetreuung zuzuführen. Z.B. ist die Prognose bei Rauchern dann fast gleich der von Nichtrauchern, wenn sie exzellente Mundhygiene betreiben.
Anatomische Gegebenheiten stellen hingegen heute kaum noch eine Kontraindikation dar. Auch bei schon sehr stark atrophiertem Knochen kann man noch implantieren, wobei hier nicht mehr der Anfänger, sondern der fortgeschrittene Implantologe zur Tat schreiten sollte.
Befund
Hier sind alle relevanten Daten zu erfassen; eine gute Röntgendokumentation ist obligat (je nach Fall kann auch ein OPG genügen, besser sind dreidimensionale Verfahren). Daneben sind klinische Parameter (Dicke der Schleimhaut, Knochendimensionen, usw.) zu erfassen. Sorgfältige Abformung sowie Bißnahme sind ebenfalls unverzichtbar. Modelle sind der Bißlage entsprechend einzuartikulieren, um ein präzises Bild der Situation gewinnen zu können.
Weiterhin ist der Zustand der noch vorhandenen Dentition sorgfältig zu dokumentieren. Bei Vorhandensein parodontaler Probleme sind diese genau zu erfassen. Ebenfalls sollte man sich einen Überblick über die Funktionstüchtigkeit von vorhandener Prothetik verschaffen. Endodontische Probleme sind gezielt zu suchen und entsprechend aufzunehmen in die Dokumentation.
Daneben muss zwingend eine Inspektion der gesamten Mundhöhle erfolgen. Es ist schon vorgekommen, dass ein Zahnarzt Implantate in einen Tumor gesetzt hat – dies muss vermieden werden.
Zur Befundung gehört selbstverständlich auch die Erhebung von Mundhygieneindizes.
Diagnostik/Planung
Es ist selbstverständlich, wird man meinen, dass Zähne fehlen, wenn Implantate geplant werden. Die ist jedoch nicht so. es ist auch gut denkbar, einen Zahn, der nicht mehr zu halten ist, in einer Sitzung zu extrahieren und ein Implantat zum Ersatz zu inkorporieren.
Deshalb muss die Diagnostik, basierend auf umfangreicher Befundung, auch solche Fälle beinhalten. Aus der Diagnose geht dann die Planung hervor.
Es ist zu planen, wo welche Implantate zu setzen sind. Dabei muss berücksichtigt werden, ob man Implantat-gestützte Brücken oder eine Versorgung mit Einzelimplantaten planen will. Daneben sind augmentative Verfahren einzuplanen, falls diese erforderlich sind. Prinzipiell sollte die Planung so aussehen, dass intraoperativ keine Abweichung erforderlich wird.
Dokumentation
Was man heute gar nicht vergesen darf: eine umfangreiche udn selbsterklärende Dokumentation!
Die Strietfälle vor Gericht nehmen exponetiell zu (wer eine Rechtsschutzversicehrung hat, will da auch Nuitzen draus ziehen). Und vor Gericht hat der Zahnarzt keine guten Karten, wenn die Dokumentation lückenhaft oder gar widersprüchlich ist. Ganz wesentlich ist auch, dass jederzeit nachvollziogen werden kann, weshalb nun gerade diese Therapie udn keine andere durchgeführt wurde. Dazu ist ein QM-System fast unverzichtbar – da kann man einfach nichts vergessen (Beispiel www.gh-praxismanager.de. Und der Information wird im AStreitfall ebso große Bedeutung beigemessen – ein Info-System, das nicht nur bunte Bildchen, sondern belastbare Beweise für die korrekte Patientenaufklärung sicherstellt, ist da ebenso elementar…
gh
Caries profunda Therapie – Antibakterielle Intervention nützt!
Tiefe kariöse Läsionen sind immer problematisch zu behandeln. Versucht man, alles kariöse Material zu excavieren, eröffnet man meist die Pulpa – und das endet fast immer mit einer endodontischen Therapie. Grund dafür ist die Verschleppung von Keimen aus dem erweichten Dentin in die vitale Pulpa, deren Infektion die unausweichliche Folge ist.
Man kann auch die klassische Variante der Caries profunda Therapie anwenden: nach weitgehender Entfernung infizierten Materials wird Kalziumhydroxid aufgebracht und provisorisch verschlossen. Nach einer Wartezeit (etwa 6 Monate) wird erneut excaviert – durch das inzwischen angelagerte Reizdentin ist das Pulpakavum besser geschützt – idealer weise mit einem Kariesdetektor und der Defekt definitiv versorgt.
In vielen Fällen kann man damit die Vitalität des betreffenden Zahnes dauerhaft erhalten.
Eine Alternative dazu findet sich in einer neuen Veröffentlichung von Noack et al*, Köln. In einer vergleichenden Studie wurde hier im in vivo Versuch mit Chlorhexidin-Lack sowie Ledermix Paste behandelt. Ziel der Untersuchung war es, die therapeutische Potenz dieser Substanzen bei der Behandlung der profunden Karies näher zu untersuchen. Gelänge es, die bakterielle Flora dadurch zu eliminieren, so wäre damit eine Möglichkeit eröffnet, weniger exzessiv zu excavieren und so die Pulpa zu schonen.
Das CHX Präparat enthielt 1 Prozent Chlorhexidin-di-gluconat sowie 1 Prozent Thymol, Ledermix Paste besteht aus Demeclocyclin und Triamcinolonacetonid.
Die medikamentösen Einlagen über der vitalen Pulpa wurden mit Guttapercha abgedeckt und anschließend die Kavität mit Dyract AP provisorisch verschlossen.
Das Ergebnis ist aufschlussreich: während die Zähne, die Ledermix als Einlage erhalten hatten, nach 6 Wochen eine signifikante Reduktion der Bakterienzahl zeigten, blieb die Bakterienbesiedelung sowohl in der Kontrollgruppe als auch in der CHX-Gruppe mengenmäßig konstant. Differenziert nach einzelnen Spezies fanden die Forscher bei CHX und Ledermix eine Abnahme der Laktobazillen (im Vergleich gegenüber der unbehandelten Kontrollgruppe).
Eine vollständige Eliminierung der anaeroben Keime wurde im Beobachtungszeitraum von 6 Wochen allerdings in keinem Fall beobachtet.
Interessant ist, dass CHX zwar auch eine Reduktion der Laktobazillen, insbesondere des untersuchten L. rhamnosus, bewirkte, die antibiotika-haltige Ledermix Paste jedoch eine bakterienreduzierende Wirkung über das ganze Keimspektrum entfaltete.
Daraus schloss die Forschergruppe, dass der Einsatz von Antibiotika eine sinnvolle Alternative bei der Therapie der tiefen Karies sein könnte – allerdings, so der Schluss, sollten Studien mit einem längeren Beobachtungszeitraum als nur 6 Wochen absolviert werden.
Mit dieser Untersuchung bestätigen die Kölner Forscher die schon seit Jahrzehnten ausgesprochene Empfehlung, bei tiefer Karies Ledermix als effektives Mittel einzusetzen. Neben der antibakteriellen Wirkung, die hier erneut gezeigt werden konnte, kann das enthaltene Corticoid nämlich auch ganz rasch dem typischen Schmerz der eine Caries profunda praktisch immer begleitenden Pulpitis entgegenwirken.
Die häufig geäußerten Bedenken, das Corticoid behindere die Regeneration der Pulpa und könne so zum Untergang der vitalen Pulpa führen, konnten in der vorliegenden Studie nicht bestätigt werden. Es finden sich in der Publikation keinerlei Bemerkungen dahingehend, dass ein Zahn nach den 6 Wochen Beobachtungszeitraum devital geworden sei. Dies deckt sich im Übrigen auch mit den Beobachtungen der Praktiker, die Ledermix bei der Caries profunda Therapie einsetzen. Nach einer ebenfalls relativ neuen Veröffentlichung von Briseno et al**, Mainz (eine Auswertung einer Befragung in Praxen, die Ledermix einsetzen), stellen die befragten Praktiker auch nach einem Jahr Beobachtung keine auffällig hohen Raten an devitalen Zähnen fest – es ist eher das Gegenteil der Fall, der Einsatz von Ledermix an Zähnen mit akuter Pulpitis dürfte, so kann man die Zahlen interpretieren, häufig die Vitalität der behandelten Zähne erhalten haben, die ansonsten wohl einer endodontischen Therapie hätten zugeführt werden müssen.
Damit bestätigen auch neuere Arbeiten, dass Andre Schroeder, der Entwickler dieses Präparates, schon vor mehr als 30 Jahren den richtigen Weg gegangen ist …
*Wicht, Noack et al., „Suppression of Caries-Related Microorganisms in Dentine Lesions after Short-Term Chlorhexidine or Antibiotic Treatment”. Caries Res. 249, 2004
**Briseno et al., „Ledermix. Ergebnisse einer Praxisumfrage, ZWR
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