Patientenorientierte Zahnmedizin –
Was wollen die Patienten?
Wirtschaftliches Umfeld
Der Gesundheitsbetrieb – also das Gesundheitswesen – in Deutschland ist heute primär nur auf ökonomische Dinge (man meint „Zwänge“ erfüllen zu müssen) hin ausgerichtet. Diese einseitige Ökonomisierung lasst Patienten von Subjekten (also Individuen mit eigenem Fühlen, Denken und Wollen) zu Objekten werden: für die Kostenerstatter (Kassen und Versicherungen) sind unsere Patienten Kostenfaktoren, für die Leistungserbringer (Krankenhäuser, Zahnärzte, Ärzte und medizinische Hilfsberufe) sind Patienten – das hat man oft genug gehört – Kunden und damit Umsatz- und Gewinnbringer. Weiterlesen
Qualitätsmanagement in der (Zahn)Medizin
ab November wird es ernst!
Qualitätsmanagement hat mit „Qualität“ nicht wirklich viel zu tun, die Betonung sollte auf „Management“ liegen. Aus der Semantik lässt sich auch eine Beurteilung herleiten; QM-Systeme erleichtern Management-Prozesse und sind einer wie auch immer definierten Qualität nur insofern dienlich, als dadurch eine gewisse Gleichförmigkeit bewirkt werden kann. QM heißt eigentlich – und dafür wurde es entwickelt – dass die Kunden eine stets gleichbleibende Qualität erwarten können, was nichts darüber aussagt, wie die Qualität im Vergleich zu anderen Anbietern (auch der identischen Leistungen) aussieht. Die kann ganz schlecht sein – trotzdem kann man das QM des speziellen Anbieters sogar zertifizieren, will heißen, QM schreibt dann eine miese Qualität fest, und wenn man die ändern möchte, dann kann man das als „Ziel“ formulieren und muss dann die Prozessbeschreibungen, Arbeitsanweisungen usw. neu erstellen.
Aktuelles Beispiel für diese Auffassung ist der „Hygieneskandal“ in den Münchner städtischen Kliniken. Bei Kontrollen durch die zuständigen Behörden (insbesondere Gesundheitsamt und Gewerbeaufsicht) wurde mehrfach (!) die Instrumentenaufbereitung beanstandet. Bei Nachkontrollen konnte eine Besserung nicht festgestellt werden. Die Operateure standen vor dem Problem, dass ungenügend gereinigte Instrumente den Weg in die OP-Bestecke fanden – wie viele Infektionen mit Hospitalkeimen darauf zurückzuführen sein könnten, darüber wurde heftig diskutiert und spekuliert, jedenfalls wurde schließlich mehreren Kliniken die OP-Behandlung untersagt und die Sterilgutaufbereitung geschlossen. Und nun die Pointe: alle Kliniken waren (und sind!) QM-zertifiziert, auch die Sterilgutaufbereitung trägt das Prüfsiegel des TÜV.
Wenn also QM der Qualität nicht dient, wozu dann solches? Genau das ist der Punkt, der Zahnärzte (und alle im Medizinbetrieb Tätigen) aufbringt und daran denken lässt, sich zu verweigern. Nur, Verweigerung ist schlicht nicht möglich, weil hier ganz eindeutige gesetzliche Regelungen getroffen worden sind. Die Folterinstrumente für Verweigerer sind dergestalt, dass man sich lieber nicht mit den Prüfbürokraten auf Streit einlassen sollte, insbesondere darf man nicht übersehen, dass nicht nur direkte Sanktionen für Verweigerer vorgesehen sind (Honorarkürzungen bis hin zum Entzug der Kassenzulassung), auch das Instrument der Abrechnungsprüfung kann und wird dafür eingesetzt werden.
I § 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung
(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 insbesondere
1.
die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2, § 115b Abs. 1 Satz 3 und § 116b Abs. 4 Satz 4 und 5 unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a Abs. 2 Nr. 1 und 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und
2.
Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen.
2 Soweit erforderlich erlässt er die notwendigen Durchführungsbestimmungen und Grundsätze für Konsequenzen insbesondere für Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
II
§ 106 SGB V (2a)
Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind, soweit dafür Veranlassung besteht,
1.
die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),
2.
die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),
3.
die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.
die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel,
5.
bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.
Keine Praxis kommt also um die vorgeschriebene Einführung eines „praxisinternen Qualitätsmanagement“ herum, es sei denn, man betriebe eine reine Privatpraxis, wobei man hier zweifeln muss – die neuen Sozialstandards mit Basistarif und Versicherungspflicht implizieren eine Ausweitung der Pflicht zum QM auch auf diese Medizinbetriebe. Und die Versicherer werden hier sicherlich auch Forderungen stellen wollen, ganz zu schweigen von forensischen Folgen..
Also, machen wir QM. Vorgeschrieben ist es für die Zahnarztpraxis ab November, d.h., es muss ein wie auch immer gestaltetes System installiert worden sein. Dabei wird es sicherlich nur formal, d.h., mit einem QM-Handbuch, vorliegen müssen, die Umsetzung z.B. veränderter, den Vorschriften oder Richtlinien eventuell besser entsprechender Arbeitsgänge darf als „Ziel“ ruhig etwas dauern.
Nun sind ja die meisten Zahnärzte entschiedene Gegner von QM, da sind die Ärzte schon weiter, die haben sich schon früher ergeben und sind deshalb auch in der Umsetzung viel früher dran. In den Arztpraxen ist aktuell die Frist für die Einführung des QM längst abgelaufen, und die Prüfungen laufen bereits. Problematisch war und ist das QM für Arztpraxen, wie man hört, nicht.
Was spricht eigentlich gegen die Einführung eines QM-Systems in die Praxis?
Klar, das kostet (Geld und Zeit) und vermehrt die ohnehin schon viel zu umfangreiche Bürokratie. Kann keiner wiedersprechen, das ist so. QM macht die Praxis sensibler gegen Prüfungen – auch dies ist korrekt. Die Praxis verliert Freiheit, wirtschaftlich, organisatorisch und fachlich – stimmt genau! Und der Qualität dient das sowieso nicht (siehe oben).
Kann man denn überhaupt was Positives finden an solch einem QM-System?
Kommt darauf an. Sehen wir uns die Geschichte doch mal näher an.
Thema Dokumentation – in Abrechnungs-Prüfungen (sowohl Auffälligkeitsprüfungen als auch Stichprobenprüfungen), Prüfungen auf vertragsgemäße Erbringung von Leistungen, usw., denen die Praxen ja zunehmend häufiger unterzogen werden, haben die Zahnärzte ziemlich schlechte Karten, wenn die Dokumentation fehler- oder lückenhaft ist – und dies ist eher die Regel als die Ausnahme. Dies hat die eigene Tätigkeit als Helfer in Prüfungsangelegenheiten gezeigt (für „Securdent“, www.securdent.de, werden Kollegen vor den Prüfstellen vertreten, da lernt man staunen…).
Ist die praxisinterne Dokumentation jedoch unpräzise oder mehrdeutig, so kürzen die Kassen gnadenlos, da helfen keine Ausreden, und nachträgliche „Korrekturen“ gelten als „Urkundenfälschung“, die sollte man besser lassen.
Da kann ein QM-System mit klaren Vorgaben für die Mitarbeiter tatsächlich Nutzen stiften.
Rechnungswesen, Abrechnung, Geldfluss – das sind unangenehme Gebiete, die man den Mitarbeitern überlassen möchte – nur, haften tut der Praxisinhaber. Da wird schon mal vergessen zu scontieren (macht auf´s Jahr gerechnet ganz schön was aus), da bestellen Mitarbeiter Material in zu großen Mengen, nur weil die Verkäufer da Rabatte einräumen, ohne zu bedenken, dass man eventuell die Hälfte dann wegen Überlagerung wegwerfen kann, da werden Privatrechnungen erst zum Quartalsende geschrieben (warum eigentlich? Fällig wird eine Zahlung vier Wochen nach Rechnungsdatum, und unmittelbar bei Abschluss der Behandlung sollte auch die Rechnung rausgehen, und wenn die Zahlung ausbleibt, sollte auch sofort gemahnt werden). Und die Abrechnung sollte jedenfalls mit den (zahn)ärztlichen Aufzeichnungen identisch sein – da hapert es besonders oft, was dann prompt zu Honorarkürzungen führt.
Aber bleiben wir mal bei Bestellungen. Wer kennt das nicht – da fehlt Material, das man dringend bräuchte, da fällt einem überlagertes Material in die Hand (macht besonders Spaß, wenn´s gar nicht mehr funktioniert) – kurz, die „Materialwirtschaft“ in deutschen Zahnarztpraxen ist nicht selten eine Katastrophe.
Dafür wäre QM optimal, damit kriegt man das voll in den Griff. Nur wenn das ausdrücklich festgeschrieben ist, wird (zumindest etwas öfter) beim Einlagern von neuen Materialien das alte überprüft und für den baldigen Verbrauch nach vorne sortiert.
Thema Beratung: Hand aufs Herz, wer hält sich bei der Beratung vollumfänglich an die Vorgaben der Rechtsprechung? Unzufriedene Patienten haben da, sofern sie einen gewieften Anwalt finden, gleich einen Hebel für Rückforderungen – klarer Fall für QM mit strukturiertem Anamnese- und Beratungsbogen. Daneben sollte ein Informationssystem analog den Kliniken für Rechts-Sicherheit sorgen – es muss dokumentiert werden, worüber man mit dem Patienten gesprochen hat, und man lässt den Patienten dann unterschreiben, damit es hinterher nicht heißen kann, ist ja gar nicht aufgeklärt worden. In Zeiten preiswerter Rechtsschutzversicherungen kann das für die Praxis überlebenswichtig sein.
Und dann das oberleidige Thema Hygiene: ohne ein installiertes QM-System kann man die Vorgaben des RKI (und die sind für uns bindend!) schon gar nicht erfüllen und wird sich bei der Begehung durch die kontrollierenden Behördenvertreter leicht eine Rüge einfangen (und das kostet dann auch nicht wenig). Hat ja nicht jede Praxis einen so breiten Rücken wie kommunale oder staatliche Krankenhäuser.
Natürlich – den Prüfstellen wird durch ein QM ihre Arbeit möglicherweise erleichtert (kommt halt auch darauf an, welches QM man installiert hat), die Praxis wird (zumindest theoretisch) schon kontrollierbarer. Andererseits: wer steht denn in der Praxis hinter einem, wenn man die Aufzeichnungen macht?! Es muss eben auf dem Papier stimmig sein, mehr können die auch nicht prüfen.
Und die Kosten – da gibt’s schon bezahlbare Systeme, die für die Prüfer viel Papier produzieren und damit der Praxis wieder etwas Freiheit zurückgeben (beispielhaft www.gh-praxismanager.de, oder Hermann et al, Deutscher Zahnärzteverlag) – es wird ja Keiner gezwungen, sich zertifizieren zu lassen und, man muss schon gar nicht die QM-Leute in die Praxis rufen (denn das ist teuer) – man kann das schon selber machen, was nicht nur direkt Geld spart, sondern auch Möglichkeiten neuer Freiräume erschließt. QM-Systeme sind lebend, d.h., sie müssen permanent weiterentwickelt werden – lässt man das Externe machen, wird’s unbezahlbar und vermutlich auch nicht sonderlich praxisgerecht. Auch bei EDV-gestützten Systemen hätte ich so meine Bedenken – ich weigere mich so lange es geht meine Steuererklärung EDV-lesbar abzugeben, sollen sich doch die Bürokraten mit dem Papier rumschlagen, das macht denen die Arbeit nicht leichter und ist eine der kleinen verbliebenen Möglichkeiten sich zur Wehr zu setzen. Das sehe ich auch beim QM so – schon die vorgeschriebene EDV-gestützte Abrechnung hat uns doch nur Nachteile gebracht, dadurch haben die Abrechnungsprüfungen erst so richtig an Fahrt gewonnen – so lange die das QM nicht digital vorschreiben werde ich das nur in Papierform machen. Papier ist geduldig, sagt man…
Jetzt wenden viele Zahnärzte ja ein, man würde sich mit QM in der Therapie zu sehr einschränken – muss aber nicht sein. Das ist nämlich so: im QM werden Arbeitsabläufe systematisiert und beschrieben – dann beschreibt man sie halt so, dass die Therapiefreiheit gewahrt bleibt!
Echte Probleme hat dabei nur, wer nicht zugelassene Methoden anwendet – das muss ja dokumentiert werden, und damit wird’s überprüfbar. Nur: da macht einem QM wenigstens die Privatliquidation leichter. Ist ja nur in der GKV vorgeschrieben ausschließlich nach „EBM“ (evidence based medicine) zu arbeiten – wenn da ein Patient eine alternative Behandlung haben möchte, muss er die halt leider selber zahlen, QM verhindert die Abrechnung via KZV.
Durch QM legt sich der Zahnarzt auch nicht mehr in der Therapie fest als es durch die obligaten Richtlinien sowieso schon der Fall ist. Mittels QM kann man jedoch behauptete Behandlungsfehler leichter abwehren – stellen Sie sich mal den Richter vor: da trägt ein Anwalt vor, es habe einen Behandlungsfehler gegeben. Woraufhin der Zahnarzt seine QM-Richtlinien (samt Protokoll z.B. der Sterilisation, Nachweis über die anwesenden Mitarbeiter, ggflls. Protokoll eines „Zwischenfalls“) und vor allem ein unterschriebenes Exemplar des im QM verankerten Aufklärungsgesprächs auspackt – zu wessen Gunsten wird der Jurist denn da entscheiden?!
Wenn man es realistisch betrachtet, dann ist QM auch nur ein Potemkin´sches Dorf, das was vorgaukelt, was es so gar nicht gibt. Nur, was nützt das Jammern und Ärgern? Besser ist es doch allemal, wenn man den Bürgerprotest dergestalt äußert dass man den Bürokraten das Leben möglichst schwer macht. QualitätsManager umfasst immerhin 3000 Seiten (muss man nicht alle ausdrucken, kann man aber), wie lange will da ein Prüfer dransitzen?! Und richtig preiswert ist das auch!
Übrigens – haben Sie es mitgekriegt? Das SGB V wurde bezüglich der Regeln der Behandlung von GKV-Patienten auch geändert – siehe § 70. Da haben sie „ausreichend“ den Qualitätsbegriff hinzugefügt (offensichtlich um QM zu rechtfertigen) – wie man dieses Paradoxon allerdings auflösen könnte, das habe ich noch nicht herausgefunden…
III
§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.
Autor
Dr. Gerhard Hetz
Mailto gh@hetz-publikationen.de
Näheres zu QM: www.gh-praxismanager.de
Parodontitis, die unbekannte Seuche –
Risiken und Chancen
Parodontale Erkrankungen sind heute weltweit die Hauptursache für Zahnverlust. Sie sind die insgesamt häufigste Erkrankung des Menschen überhaupt. Etwa 900 Millionen Menschen leiden an moderater bis schwerer Parodontitis. Jedoch die wenigsten Menschen haben eine klare Vorstellung über diese Erkrankung.
Dabei droht Betroffenen nicht nur Zahnverlust, sondern auch nachgewiesenermaßen sogar Erkrankungen der Herzkranzgefäße. Aktuelle Studien haben folgende Aufsehen erregende Forschungsergebnisse aufgezeigt: Patienten, die an Parodontitis leiden, haben eine zwei- bis dreifach höheres Risiko einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden. Erwiesen ist ebenfalls, dass schwangere Frauen mit ausgeprägter Parodontitis ein achtfach höheres Risiko einer Früh- oder Fehlgeburt haben. Gründe genug für eine Zahnarztpraxis, die betroffenen Patienten hierüber zu informieren und Wege aufzuzeigen, Ihren Gebisszustand und somit auch Ihren allgemeinen Gesundheitszustand wirksam zu verbessern.
Damit Parodontitis frühzeitig erkannt wird, haben Bundesausschuss und erweiterter Bewertungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen 2004 die Aufnahme des PSI-Index in den Leistungskatalog des BEMA beschlossen. Präventiv ist dieser Erkrankung nur mit einer systematischen Prophylaxe beizukommen. Einen wichtigen Stellenwert nimmt in diesem Zusammenhang die professionelle Zahnreinigung ein. Aber auch die Nachsorge nach einer Parodontaltherapie, bzw. -behandlung ist unweigerlich mit einem engen Prophylaxe-Recall verbunden. Das größte Risiko besteht in den meisten Fällen in einer nicht ausreichenden Compliance der Patienten oder dass der Schweregrad der Erkrankung und deren Auswirkungen von den Patienten verharmlost wird. Eine intensive und oft zeitaufwendige Aufklärung ist hier immer oberste Priorität. Eine regelmäßige Information für den Patienten, über den zustande gekommenen Erfolg oder eine Stabilisierung der Erkrankung ist hin hohem Maße motivierend.
Doch gerade hier bietet sich eine Chance, die immer mehr Praxen in Deutschland ergreifen. Eine der Praxen, die diese Zeichen der Zeit rechtzeitig erkannt haben und Ihr Prophylaxekonzept seit vielen Jahren kontinuierlich verbessert und institutionalisiert haben, ist die Gemeinschaftspraxis Sasan Farkhou / Dr. Elke Farkhou-Hohl in Plattling (Bayern). Die stetig wachsende Zahl an Prophylaxebehandlungen und PZR hat es in diesem Fall nötig, aber auch erst möglich gemacht, in komplett neue Praxisräume im Zentrum von Plattling umzusiedeln. Die Größe der Praxis wurde verdreifacht, die Anzahl der Behandlungsstühle auf 5 erweitert und ein Kurzwartebereich für die Prophylaxepatienten hinzugefügt.
Von insgesamt 50 – 60 Patienten für unterschiedliche Behandlungen pro Tag kommen hier allein bis zu 25 zur Prophylaxesitzungen. Die zwei Behandlungsstühle für die Prophylaxe sind über Wochen hinweg laut Bestellbuch ausgebucht. Durch intensive zeitaufwendige Bemühungen wurde es in dieser Praxis umgesetzt, dass 60% aller Patienten fest in der Prophylaxe integriert sind. Auch wirtschaftlich gesehen hat sich die Prophylaxe mittlerweile zu einem massiven Standbein der Praxis entwickelt: Die Gemeinschaftspraxis mit 2 Behandlern (mit allen Elementen des zahnärztlichen Behandlungsspektrums) und eigenem Labor mit 2 fest angestellten Technikern zieht aus dem systematischen Prophylaxe-Recall ca. 15% ihres Gesamtumsatzes. Jeder Zahnmediziner mag sich nun aus diesen Eckdaten den wirtschaftlichen Stellenwert dieser Umsatzquelle selbst erschließen. Gefragt nach dem Erfolgsgeheimnis sagt die Prophylaxechefin der Praxis, Brigitte Lehner: Wir sehen die Prophylaxe und auch die medizinisch angezeigte professionelle Zahnreinigung nicht als singuläre Erscheinungen. Es ist eine geschickte Kombination aus 5 Faktoren, die zum Erfolg führen.
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Die Praxis hat die gesetzlich vorgeschriebene Gewährleistung auf Zahnersatz von 2 auf 5 Jahre freiwillig ausgeweitet und trägt dies auch medienwirksam über Ihren Eintrag bei www.zahnarzt-empfehlung.de nach außen. Einzige Bedingung: Die Teilnahme des Patienten am Prophylaxe-Recall. Dieser beinhaltet auch die regelmäßige Kontrolle der Funktionstauglichkeit von vorhandenem Zahnersatz – gegebenenfalls auch eine Unterfütterung des Ersatzes, falls nötig, wenn deren Sitz nicht mehr optimal ist. Denn wenn eine Prothese nicht mehr über eine entsprechende Passgenauigkeit im Sattelbereich verfügt, entstehen Schaukelbewegungen, die wiederum zur Lockerung des Restzahngebisses führen können. Evtl. anfallende Unterfütterungen oder Umarbeiten des angefertigten Ersatzes werden während in dieser Gewährleistungsfrist ohne Zuzahlung des Patienten durchgeführt.
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Prophylaxe muss bezahlbar sein – insbesondere für Kassenpatienten. Der Umfang muss stets an den individuellen Bedürfnissen der Patienten ausgerichtet sein. Wird bei Privat- und Zusatzversicherten das Maximum an Leistung ausgenutzt, veranschlagt die Praxis bei GKV-Patienten im Durchschnitt eine zahnbezogene Berechnung der erforderlichen Maßnahmen der Prophylaxe. Dadurch werden auch Patienten für die Prophylaxe gewonnen, die einen großen Wert auf einen guten Zahnzustand legen, aber nicht immer die Mittel zur Finanzierung zur Verfügung haben. Dieser menschliche Aspekt wird von diesen Patienten sehr dankbar angenommen.
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Beratung und Service am Patienten wird in der Praxis Dres. Farkhou sehr groß geschrieben.
Alle anfallenden schriftlichen Abwicklungen mit den jeweiligen Kostenträgern werden von der Praxis übernommen. Auch im Falle von Problemen können sich die betreuten Patienten immer auf tatkräftige Unterstützung verlassen.
Das schließt grundsätzlich auch den Aspekt der Finanzierbarkeit der Leistungen durch eine Zahnzusatzversicherung mit ein – insbesondere bei der Erwachsenenprophylaxe, die bekanntermaßen immer noch keine GKV-Leistung ist. Hauptinformationsquelle für die Patienten ist hier die „WaizmannTabelle“, die ein fester Bestandteil der Wartezimmer-Lektüre ist. Mit der Hilfe dieses objektiven Zahnzusatzversicherungsvergleichs haben mittlerweile fast 50% der gesetzlich versicherten Patienten zu einer für Sie passenden Zusatzversicherung gefunden. Da gute Zahnzusatzversicherungen für bis zu vier (medizinisch notwendige) professionelle Zahnreinigungen im Jahr 100 % der Kosten leisten, ergeben sich bezogen auf den regelmäßigen Prophylaxe-Recall, äußerst interessante Synergie- und Beitragsminderung-seffekte. Aufgrund vorprogrammierter PZR-Erstattungen können derart zusatzversicherte Kassenpatienten sogar über 50 % Ihres Jahresbeitrages durch regelmäßige PZR-Sitzungen wieder „herausholen“. Dieser PZR-Effekt ist für viele der ausschlaggebende Punkt sich für eine hochwertige Zahnzusatzversicherung zu entscheiden, die u. a. für PZR 100 % erstattet.
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Einführung von verschiedenen Prophylaxeprogrammen.
- Beginnend bei der Kinderintensivprophylaxe im Kleinkindalter ab 2 Jahren mit Schwerpunkt der Kariesvermeidung, wobei alles spielerisch vermittelt wird aber stets mit intensiver Einbeziehung der Eltern.
- Intensivprophylaxe für Jugendliche meistens mit Wechselgebiss u/o kieferorthopädischen Apparaturen und dadurch oft erschwerten Reinigungsbedingungen.
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Intensivprophylaxe bei Erwachsenen
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Intensivbetreuung durch Prophylaxe bei schwangeren Patientinnen
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Intensivbetreuung von PA-Patienten
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Begleitende Anwendungen von Speichel/Bakterientest und individuellen Fluoridierungsschienen oder Medikamententräger zur Stabilisierung bzw. Verbesserung des vorhandenen Zustandes
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Eingehende Betreuung von Senioren nach dem Motto „Alt muss aber nicht gleich zahnlos heißen, wenn man frühzeitig dagegen etwas tut!“. In diesem Zusammenhang: Einfrieren des Zustandes in Bezug auf das Restzahngebiss, der vorhandenen Restaurationen und des Zahnersatzes
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All diese unterschiedlichen Prophylaxeprogramme werden individuell auf den jeweiligen Patienten zusammengestellt und ein spezielles Prophylaxepaket geschnürt. Verschiedene Intensivrecallsysteme die Behandlungen in Abständen zwischen 3 – 6 Monate vorsehen, führen zu dieser großen Resonanz, so die Prophylaxe-Expertin Brigitte Lehner.
Der Erfolg gibt der Praxis Recht. Wenn dieses Beispiel Schule macht, könnte schon bald das Ziel der Bundeszahnärztekammer „Erhöhung der Lebensqualität durch Verbesserung der Mundgesundheit über die Optimierung von Professional Health Care und Oral Health Self Care” erreicht werden. Denn:
Vorbeugen ist immer noch besser als Reparieren – Keine Therapie kann besser sein als der systematische Prophylaxe-Recall!
Autoren: Brigitte Lehner, Andreas Spörl
Der Schmerzpatient
Kaum ein Ereignis ist für den Ablauf einer Bestellpraxis störender als der Schmerzpatient. Dieser will aus verständlichen Gründen eine sofortige Hilfe einfordern – andererseits pocht der einbestellte Patient naturgemäß darauf, seinen lange im Voraus vereinbarten Termin wahrzunehmen. Für die Praxis ergibt sich daraus eine unangenehme Konfliktsituation – meist ist es unmöglich bedient Ansprüchen gleichzeitig gerecht zu werden.
Die häufigste Ursache für eine unangemeldete Visite beim Zahnarzt als „Schmerzpatient“ ist der pulpitische Schmerz, gefolgt von der Parodontitis apicalis.
Beide Krankheitsbilder erfordern unmittelbares Handeln, da sie von kaum erträglichen Schmerzen für die betroffenen Patienten begleitet werden. Gleichzeitig steht dafür in der normalen Bestellpraxis nur wenig Zeit zur Verfügung. Um diese Situation einigermaßen zu handeln gibt es erprobte Vprgehensweisen, die auch in der Wissenschaft, wenn auch mit Vorbehalten, anerkannt sind und die eine echte Praxisrelevanz haben. Studien, u.a. in der Schweiz (Barbakov et al) oder Deutschland (Briseno et al) haben gezeigt, dass gut zwei Drittel aller Praktiker sich dazu des Präparates „Ledrmix“ bedienen, dessen Potenzial zur raschen Schmerzausschaltung trotz der in Deutschland vorherrschenden Aversion gegen Kombipräparate zur Zulassung durch die Behörde geführt hat.
Die Behandlung der beiden häufigsten Schmerzbilder im Einzelnen:
Pulpitisschmerz
Pulpitische Schmerzen können durch chemische Noxen oder mechanische Traumata verursacht sein. Typisch ist z.B. der Schmerzpatient, der nach Eingliederung von Zahnersatz oder einer Füllungsversorgung mit postoperativen Beschwerden vorstellig wird. Hier kann es sich um Aufbissempfindlichkeiten (Füllung bzw. Krone „zu hoch“), um Störung der Laterotrusion 8insbesondere bei Hyperbalancen) oder ähnliche Phänomene gehen. Die Abhilfe ist: einschleifen, wobei man darauf achten muss, dass z.B. Okklusionsstörungen mit Balancen durch ein Niederschleifen nur temporär zu bessern sind, durch herauswaschsen aus der Alveole die Sensibilitäten später dann noch verstärkt auftreten. Die Überprüfung mit Shimstockfolie (Okklusionspapier ist zu dick und deshalb ungenau) sollte eine korrekte Okklusion bei Lateralbewegung sicherstellen.
„Füllung zu hoch“ ist kein seltener Befund, da meist eine Füllung unter Lokalanästhesie gelegt wird und der Patient beim „Zubeißen“ gar nicht beurteilen kann, ob die Füllung korrekt in der Höhe ist oder nicht. Hier ist differentialdiagnostisch genau zu unterscheiden, um welche Form der Störung es sich handelt, da die Maßnahmen zur Korrektur teilweise diametral anders sind.
Postoperativer Schmerz kann aber auch aus einer pulpitischen Reaktion auf Grund es Zementiervorgangs bei ZE oder auf Grund des Füllungsmaterials herrühren. Die Unterscheidung, ob die Pulpitis durch mechanische oder chemische Noxen ausgelöst wurde, ist im Einzelfall häufig unmöglich. Hier gilt, erst die wahrscheinlichste Ursache abzustellen und bei weiteren Beschwerden den anderen möglichen Ursachen nachzugehen.
Be4dauerlicherweise können pulpitische Beschwerden, wenn sie erst einmal manifest geworden sind, länger persistieren, auch wenn die Ursache objektiv abgestellt wurde. So kann das mechanische Trauma eine lang andauernde Pulpitis auslösen, die auch bei Beseitigung der Störung anhält.
Die Abnahme einer Krone ist nun ebenso problematisch wie die erneute Füllungstherapie, da zusätzlich zur bereits bestehenden Pulpitis noch das erneute Schleiftrauma kommt. Und hier scheiden sich die Wege:
Nicht selten wird eine Vitalexstirpation der Pulpa vorgenommen, mit der Folge der endodontischen Behandlung. Dies weist Nachteile auf – zuförderst gerät der Zahnarzt durch eine solche Vorgehensweise in noch mehr Zeitnot (Anästhesie, Trepanation, Vitalexstirpation, prov. Verschluss – eine korrekte Aufbereitung und Abfüllung der Wurzelkanäle ist aus Zeitgründen in den seltensten Fällen unmittelbar möglich), und dann besteht ja auch noch die Problematik, dass nun ein vitaler Zahn definitiv devital ist, mit allen weiteren folgen.
Hier wird als praxistaugliche Alternative folgendes Vorgehen empfohlen:
Ist eine Pulpitis festzustellen, wird nur kleinflächig durch Krone oder Füllung bis zum Dentin durch die Restauration gefräst und die freigelegte Dentinfläche mit Ledermix Paste benetzt, daraufhin die Bohrung mit einem Wattepellet und einer stabilen Abdeckung (Zement) versorgt. Die Eröffnung sollte wirklich kleinflächig erfolgen, das erleichtert später die definitive Versorgung, z.B. durch ein Einlageinlay oder eine Füllung in der Füllung, beides wenig belastende und auch den Geldbeutel des Patienten schonende Vorgehensweisen.
Nach Untersuchungen von Briseno /Mainz kann man davon ausgehen, dass in mindestens 50 Prozent von Zähnen mit einer cp-Behandlung mit Ledermix Paste nach einem Jahr noch Vitalität des Zahns gegeben ist, wobei die Schmerzfreiehit innerhalb ganz kurzer Zeit eintritt. Damit kann man die Vitalexstirpation vermeiden, kann immerhin die Hälfte der Zähne vital erhalten, und man erspart sich enorm viel Stress da die vorsgeschlagene Vorgehensweise nur wenig Zeit erfordert.
Ein heute weniger häufig auftretendes Schmerzbild ist die Pulpitis auf Grund von Karies – trotz verbesserter Prophylaxe und damit verbundener besserer Früherkennung ist dies, je nach Patientengut, trotzdem ein nicht unerhebliches Problem für den Praxisablauf.
Diese Patienten bedürfen einer ebenfalls besonderen Therapie – die röntgenologische Diagnostik kann eine Pulpitis nicht definieren, apikale Veränderungen geben die Nekrose wieder – nur, was sich aktuell in der Pulpa abspielt, das kann kein Röntgenbild zeigen. Wir haben hilfsweise Diagnostikschemata entwickelt: da wird unterschieden zwischen Heißschmerz und Kaltschmerz, Dauer des Reizschmerzes, usw. Sicher sind solche Kriterien nicht. Es kann eine reversible Pulpitis vorliegen oder ein irreversible, die Differenzierung ist unmöglich. Wir können nur die Nähe des kariösen Prozesses zur Pulpa abschätzen.
Beim Excavieren entsteht ein zusätzliches Trauma, das Schleiftrauma. Studien zeigen, dass selbst bei sehr guter Kühlung der Fräs- bzw. Bohrinstrumente eine deutliche Erwärmung im Pulpacavum stattfindet, zusätzlich werden beim arbeiten im Dentin Dentritenfortsätze nicht nur zerschnitten (was eine Verletzung darstellt) sondern auch teilweise herausgerissen.
Insbesondere in Pulpanähe sind die Dentinkanälchen sehr großvolumig, was die Sache nicht erleichtert. Durch diese Kanäle gelangen Bakterien aus infiziertem Material problemlos in die weitgehend schutzlose Pulpa. Die typische Pulpareaktion entspricht der aller Weichgewebe: Entzündung führt zu Schwellung. Nun ist die Pulpa ja gefangen in Hartgewebe und kann nicht anschwellen – das entstehende Ödem wird also lediglich den intrapulpalen Druck erhöhen. Dies führt, der besonderen Anatomie des Apex wegen, zu einer noch schlechteren Blutversorgung, ein Teufelskreis, dem die Pulpa nicht selten zum Opfer fällt – der Zahn wird avital.
Die zahnärztliche Therapie sollte demgemäß darauf gerichtet sein, die Situation der Pulpa zu verbessern: antiödematöse Maßnahmen, zusammen mit wirksamer Keimkontrolle sowie ein Vermeiden eines übermäßigen Schleiftraumas sind Teil einer minimal invasiven Therapie, wie sie allgemein in der Medizin geforert wird.
Hier geben wissenschaftliche Untersuchungen den Weg vor: Wicht, Noack et al (Universität Köln) haben gezeigt, dass z.B. Ledermix eine so hohe keimreduzierende Wirkung hat, dass man auf das übliche vollständige Entfernen allen infizierten Dentins verzichten kann (bedenken wir: Dentin ist auch über die erweichten Anteile hinaus bakteriell belastet, und bei einer akzidentiellen Eröffnung der Pulpa werden Keime in großer Menge in die Pulpa gedrückt.
Schroeder (Basel) sowie Abbot(Sydney) haben zeigen können, dass die lokale Anwendung eines Corticoids mit seiner unmittelbaren antiödematösen Wirkung den intrapulpalen Druck rasch reduziert, was in diesem Fall die Durchblutung fördert und so der Pulpa nützt. Die begleitende Applikation eines stark wirkenden Antibiotikums ist jedoch erforderlich, um die herabgesetzte Immunabwehr zu kompensieren. Lokal applizierte Antibiotika sind in ihrer Wirkung nicht vergleichbar mit systemisch verabreichten – die Konzentration liegt um mehrere Zehnerpotenzen über dem maximal im Serum erreichbaren, so dass z.B. bakteriostatisch wirkende Antibiotika eine bakterizide Wirkung bekommen, wie wir das auch aus der Parodontologie mit lokal applizierten Medikationen kennen.
Im Fall der pulpanahen Kareies empfiehlt sich deshalb ebenfalls die Anwendung von Ledermix, als Paste oder in Form des Ledermix Zement. Praktisch wird dies so umgesetzt, dass in der Tiefe der Kavität jedenfalls noch ein Barriere aus Dentin über der Pulpa erhalten wird, Ledermix punktuell aufgetragen und dann stabil temporär verschlossen wird.
Eine regelmäßige Vitalitätsprüfung ist unbedingt zu empfehlen, um einen stillen Pulpauntergang rechtzeitig zu erkennen.
Der Vorteil dieser Vorgehensweise ist, dass hier die Vorgaben eines minimal invasiven Therapiekonzepts präzise umgesetzt werden und in mindestes 50 Prozent eine Pulpavitalität dauerhaft erhalten werden kann.
Zeigt sich die Pulpa nach 6 bis 12 Monaten noch vital wird die temporäre Füllung revidiert und der Zahn wie gewohnt mit einer Überkappung mit Calziumhydroxid bzw. einer Versiegelung mit dem Laser und/oder einem dichten Dentinbonding mit antibakterieller Potenz als Layer verschlossen und dien permanente Füllung oder falls erforderlich eine Überkronung durchgeführt.
Stell man im Recall eine devitale Pulpa fest, so ist der Zahn einer endodontischen Therapie zuzuführen.
Devitaler Zahn
Liegt ein devitaler Zahn vor, mit oder ohne röntgenologisch erkennbare apikale Beteiligung, so ist die endodontische Therapie angezeigt. Schmerzen können auch dann auftreten, wenn keine apikale Aufhellung im Röntgenbild dargestellt ist – Ehrmann (Melbourne) gibt an, dass die in etwa 10 Prozent aller Fälle gegeben ist und führt dies auf einen Infekt des Wurzelzeichens zurück, das Phänomen wird von ihm als „Perizementitis“ bezeichnet.
Auch hier erwartet der Patient eine rasche Erleichterung. Die Wurzelbehandlung ist jedoch kaum in so kurzer Zeit machbar, dass das Zeitmanagement der Praxis nicht dadurch empfindlich gestört würde. Die Lokalanästhesie hilft nur kurzzeitig, es ist eine Initialtherapie nötig.
Praxisgerecht ist hier, das Pulpakabum zu eröffnen (also die Trepanation) und eine unmittelbare medikamentöse Einlage vorzunehmen. Diese kann nach initialer Aufbereitung der Wurzelkanäle – falls in der Kürze der Zeit möglich oder falls ausreichend Zeit zur Verfügung steht -, oder sogar ohne den Einsaht von Wurzelkanalinstrumenten erfolgen. Auch hier wird wegen der straken antibakteriellen und antiödemtösen Wirkung der Einsatz von Ledermix als sinnvoll angesehen. Bringt man Ledermix Paste in die Wurzelkanäle ein, so spürt der Patient eine sehr rasche Wirkung, erfahrungsgemäß ist die Schmerzsymptomatik innerhalb weniger Stunden endgültig ausgeschaltet, und bis zum Wirkungseintritt hilft die Anästhesie.
Danach kann man in Ruhe eine Endo-Therapie planen und durchführen.
Liegt eine akute apikale Problematik vor, so leidet der Patient an besonders starken Schmerzen. Gier ist es unvermeidlich, eine Initiale Aufbereitung der Wurzelknolle vorzunehmen und dann Ledermix Paste in die Kanäle einzubringen. Der Methode, einen Zahn nach Eröffnung offen zu lassen, um einen Abfluss eitriger Sekrete zu ermöglichen, wird hier entgegengehalten, dass es dabei zu einer noch massiveren Infektion des apikalen Knochens sowie der Wurzelkanäle kommt mit der Folge, dass die spätere Endotherapie weniger erfolgreich und vor allem zeitaufwendiger wird. Das Einbringen von Ledermix Paste auch in Zähne, die bei der Trepanation eitriges Sekret unter Druck abgeben – jeder Zahnarzt kennt das, dass dabei wie bei einer Quelle Sekret aus dem eröffneten Zahn hervortritt – empfohlen, da innerhalb kürzester Zeit Beschwerdefreiheit auch bei einem Verschließen des Zahnes eintritt.
Viele Zahnärzte versuchen dabei, Ledermix Paste per Papierspitze in die Kanäle einzubringen. Dies ist jedoch nicht sehr sinnvoll. Die Paste basiert auf wässriger Lösung, Papier entzieht jedoch das Wasser, und die Paste wird entweder extrem hochviskös oder gar fest und kann so gar nicht mehr in die Kanäle eingebracht werden. Der Einsatz eines Lentolo ist hier allemal effektiver und kostet meist sogar weniger Zeit.
Danach wird der Zahn dicht verschlossen und der Patient zur Weiterbehandlung in etwa 7 Tagen einbestellt. An diesem zweiten Termin kann dann am schmerzfreien Patienten eine korrekte Aufbereitung der Kanäle stattfinden und die erste medikamentöse Einlage gegen Calciumhydroxid ausgewechselt werden, um die knöcherne Regeneration am Apex aktiv zu unterstützen.
Bei der ersten Medikation von Ledermix treten laut Ehrmann in keinem Fall postoperative Beschwerden (Perizementitis) auf, man erspart sich so eine nochmals unangenehme Situation mit dem selben Schmerzpatienten.
Die gerne versuchte Mischung von Ledermix mit Kalziumhydroxid mit der Absicht, den Wechsel der Medikation zu umgehen, ist als ineffizient abzulehnen. Antibiotika wirken besonders gut im sauren pH-Bereich, Calciumhydroxid senkt jedoch den pH weit ins alkalische ab, so dass die Wirkung des Antibiotikums eliminiert wird, was jedoch vollkommen unerwünscht wäre. Andererseits wirkt das Corticoid in Ledermix regenerationshemmend, so dass es nicht zu lange zumindest in der Apikalregion liegen bleiben sollte.
Mit den vorgeschlagenen Maßnahmen kann die Praxis in vertretbarem zeitlichem Rahmen für rasche Schmerzausschaltung des gepeinigten Pateingern sorgen ohne die Prinzipien der minimal invasiven Medizin zu verlassen – denn: minimal invasiv, das heißt auch und insbesondere Zahnerhaltung so lange wie irgend möglich, womit sich die Extraktion als Problemlöser gegen Schmerzen definitiv verbietet. Denn, auch das beste Implantatsystem kann den eignen natürlichen Zahn nie ersetzen…
Literatur:
#Ehrmann# #Wicht# #Ehrmann1# #Hagedorn# #Schroeder# #Endodontie# #Abbot# #Briseno#
Dr. Gerhard Hetz
Der Schmerzpatient
Kaum ein Ereignis ist für den Ablauf einer Bestellpraxis störender als der Schmerzpatient. Dieser will aus verständlichen Gründen eine sofortige Hilfe einfordern – andererseits pocht der einbestellte Patient naturgemäß darauf, seinen lange im Voraus vereinbarten Termin wahrzunehmen. Für die Praxis ergibt sich daraus eine unangenehme Konfliktsituation – meist ist es unmöglich bedient Ansprüchen gleichzeitig gerecht zu werden.
Die häufigste Ursache für eine unangemeldete Visite beim Zahnarzt als „Schmerzpatient“ ist der pulpitische Schmerz, gefolgt von der Parodontitis apicalis.
Beide Krankheitsbilder erfordern unmittelbares Handeln, da sie von kaum erträglichen Schmerzen für die betroffenen Patienten begleitet werden. Gleichzeitig steht dafür in der normalen Bestellpraxis nur wenig Zeit zur Verfügung. Um diese Situation einigermaßen zu handeln gibt es erprobte Vprgehensweisen, die auch in der Wissenschaft, wenn auch mit Vorbehalten, anerkannt sind und die eine echte Praxisrelevanz haben. Studien, u.a. in der Schweiz (Barbakov et al) oder Deutschland (Briseno et al) haben gezeigt, dass gut zwei Drittel aller Praktiker sich dazu des Präparates „Ledrmix“ bedienen, dessen Potenzial zur raschen Schmerzausschaltung trotz der in Deutschland vorherrschenden Aversion gegen Kombipräparate zur Zulassung durch die Behörde geführt hat.
Die Behandlung der beiden häufigsten Schmerzbilder im Einzelnen:
Pulpitisschmerz
Pulpitische Schmerzen können durch chemische Noxen oder mechanische Traumata verursacht sein. Typisch ist z.B. der Schmerzpatient, der nach Eingliederung von Zahnersatz oder einer Füllungsversorgung mit postoperativen Beschwerden vorstellig wird. Hier kann es sich um Aufbissempfindlichkeiten (Füllung bzw. Krone „zu hoch“), um Störung der Laterotrusion 8insbesondere bei Hyperbalancen) oder ähnliche Phänomene gehen. Die Abhilfe ist: einschleifen, wobei man darauf achten muss, dass z.B. Okklusionsstörungen mit Balancen durch ein Niederschleifen nur temporär zu bessern sind, durch herauswaschsen aus der Alveole die Sensibilitäten später dann noch verstärkt auftreten. Die Überprüfung mit Shimstockfolie (Okklusionspapier ist zu dick und deshalb ungenau) sollte eine korrekte Okklusion bei Lateralbewegung sicherstellen.
„Füllung zu hoch“ ist kein seltener Befund, da meist eine Füllung unter Lokalanästhesie gelegt wird und der Patient beim „Zubeißen“ gar nicht beurteilen kann, ob die Füllung korrekt in der Höhe ist oder nicht. Hier ist differentialdiagnostisch genau zu unterscheiden, um welche Form der Störung es sich handelt, da die Maßnahmen zur Korrektur teilweise diametral anders sind.
Postoperativer Schmerz kann aber auch aus einer pulpitischen Reaktion auf Grund es Zementiervorgangs bei ZE oder auf Grund des Füllungsmaterials herrühren. Die Unterscheidung, ob die Pulpitis durch mechanische oder chemische Noxen ausgelöst wurde, ist im Einzelfall häufig unmöglich. Hier gilt, erst die wahrscheinlichste Ursache abzustellen und bei weiteren Beschwerden den anderen möglichen Ursachen nachzugehen.
Be4dauerlicherweise können pulpitische Beschwerden, wenn sie erst einmal manifest geworden sind, länger persistieren, auch wenn die Ursache objektiv abgestellt wurde. So kann das mechanische Trauma eine lang andauernde Pulpitis auslösen, die auch bei Beseitigung der Störung anhält.
Die Abnahme einer Krone ist nun ebenso problematisch wie die erneute Füllungstherapie, da zusätzlich zur bereits bestehenden Pulpitis noch das erneute Schleiftrauma kommt. Und hier scheiden sich die Wege:
Nicht selten wird eine Vitalexstirpation der Pulpa vorgenommen, mit der Folge der endodontischen Behandlung. Dies weist Nachteile auf – zuförderst gerät der Zahnarzt durch eine solche Vorgehensweise in noch mehr Zeitnot (Anästhesie, Trepanation, Vitalexstirpation, prov. Verschluss – eine korrekte Aufbereitung und Abfüllung der Wurzelkanäle ist aus Zeitgründen in den seltensten Fällen unmittelbar möglich), und dann besteht ja auch noch die Problematik, dass nun ein vitaler Zahn definitiv devital ist, mit allen weiteren folgen.
Hier wird als praxistaugliche Alternative folgendes Vorgehen empfohlen:
Ist eine Pulpitis festzustellen, wird nur kleinflächig durch Krone oder Füllung bis zum Dentin durch die Restauration gefräst und die freigelegte Dentinfläche mit Ledermix Paste benetzt, daraufhin die Bohrung mit einem Wattepellet und einer stabilen Abdeckung (Zement) versorgt. Die Eröffnung sollte wirklich kleinflächig erfolgen, das erleichtert später die definitive Versorgung, z.B. durch ein Einlageinlay oder eine Füllung in der Füllung, beides wenig belastende und auch den Geldbeutel des Patienten schonende Vorgehensweisen.
Nach Untersuchungen von Briseno /Mainz kann man davon ausgehen, dass in mindestens 50 Prozent von Zähnen mit einer cp-Behandlung mit Ledermix Paste nach einem Jahr noch Vitalität des Zahns gegeben ist, wobei die Schmerzfreiehit innerhalb ganz kurzer Zeit eintritt. Damit kann man die Vitalexstirpation vermeiden, kann immerhin die Hälfte der Zähne vital erhalten, und man erspart sich enorm viel Stress da die vorsgeschlagene Vorgehensweise nur wenig Zeit erfordert.
Ein heute weniger häufig auftretendes Schmerzbild ist die Pulpitis auf Grund von Karies – trotz verbesserter Prophylaxe und damit verbundener besserer Früherkennung ist dies, je nach Patientengut, trotzdem ein nicht unerhebliches Problem für den Praxisablauf.
Diese Patienten bedürfen einer ebenfalls besonderen Therapie – die röntgenologische Diagnostik kann eine Pulpitis nicht definieren, apikale Veränderungen geben die Nekrose wieder – nur, was sich aktuell in der Pulpa abspielt, das kann kein Röntgenbild zeigen. Wir haben hilfsweise Diagnostikschemata entwickelt: da wird unterschieden zwischen Heißschmerz und Kaltschmerz, Dauer des Reizschmerzes, usw. Sicher sind solche Kriterien nicht. Es kann eine reversible Pulpitis vorliegen oder ein irreversible, die Differenzierung ist unmöglich. Wir können nur die Nähe des kariösen Prozesses zur Pulpa abschätzen.
Beim Excavieren entsteht ein zusätzliches Trauma, das Schleiftrauma. Studien zeigen, dass selbst bei sehr guter Kühlung der Fräs- bzw. Bohrinstrumente eine deutliche Erwärmung im Pulpacavum stattfindet, zusätzlich werden beim arbeiten im Dentin Dentritenfortsätze nicht nur zerschnitten (was eine Verletzung darstellt) sondern auch teilweise herausgerissen.
Insbesondere in Pulpanähe sind die Dentinkanälchen sehr großvolumig, was die Sache nicht erleichtert. Durch diese Kanäle gelangen Bakterien aus infiziertem Material problemlos in die weitgehend schutzlose Pulpa. Die typische Pulpareaktion entspricht der aller Weichgewebe: Entzündung führt zu Schwellung. Nun ist die Pulpa ja gefangen in Hartgewebe und kann nicht anschwellen – das entstehende Ödem wird also lediglich den intrapulpalen Druck erhöhen. Dies führt, der besonderen Anatomie des Apex wegen, zu einer noch schlechteren Blutversorgung, ein Teufelskreis, dem die Pulpa nicht selten zum Opfer fällt – der Zahn wird avital.
Die zahnärztliche Therapie sollte demgemäß darauf gerichtet sein, die Situation der Pulpa zu verbessern: antiödematöse Maßnahmen, zusammen mit wirksamer Keimkontrolle sowie ein Vermeiden eines übermäßigen Schleiftraumas sind Teil einer minimal invasiven Therapie, wie sie allgemein in der Medizin geforert wird.
Hier geben wissenschaftliche Untersuchungen den Weg vor: Wicht, Noack et al (Universität Köln) haben gezeigt, dass z.B. Ledermix eine so hohe keimreduzierende Wirkung hat, dass man auf das übliche vollständige Entfernen allen infizierten Dentins verzichten kann (bedenken wir: Dentin ist auch über die erweichten Anteile hinaus bakteriell belastet, und bei einer akzidentiellen Eröffnung der Pulpa werden Keime in großer Menge in die Pulpa gedrückt.
Schroeder (Basel) sowie Abbot(Sydney) haben zeigen können, dass die lokale Anwendung eines Corticoids mit seiner unmittelbaren antiödematösen Wirkung den intrapulpalen Druck rasch reduziert, was in diesem Fall die Durchblutung fördert und so der Pulpa nützt. Die begleitende Applikation eines stark wirkenden Antibiotikums ist jedoch erforderlich, um die herabgesetzte Immunabwehr zu kompensieren. Lokal applizierte Antibiotika sind in ihrer Wirkung nicht vergleichbar mit systemisch verabreichten – die Konzentration liegt um mehrere Zehnerpotenzen über dem maximal im Serum erreichbaren, so dass z.B. bakteriostatisch wirkende Antibiotika eine bakterizide Wirkung bekommen, wie wir das auch aus der Parodontologie mit lokal applizierten Medikationen kennen.
Im Fall der pulpanahen Kareies empfiehlt sich deshalb ebenfalls die Anwendung von Ledermix, als Paste oder in Form des Ledermix Zement. Praktisch wird dies so umgesetzt, dass in der Tiefe der Kavität jedenfalls noch ein Barriere aus Dentin über der Pulpa erhalten wird, Ledermix punktuell aufgetragen und dann stabil temporär verschlossen wird.
Eine regelmäßige Vitalitätsprüfung ist unbedingt zu empfehlen, um einen stillen Pulpauntergang rechtzeitig zu erkennen.
Der Vorteil dieser Vorgehensweise ist, dass hier die Vorgaben eines minimal invasiven Therapiekonzepts präzise umgesetzt werden und in mindestes 50 Prozent eine Pulpavitalität dauerhaft erhalten werden kann.
Zeigt sich die Pulpa nach 6 bis 12 Monaten noch vital wird die temporäre Füllung revidiert und der Zahn wie gewohnt mit einer Überkappung mit Calziumhydroxid bzw. einer Versiegelung mit dem Laser und/oder einem dichten Dentinbonding mit antibakterieller Potenz als Layer verschlossen und dien permanente Füllung oder falls erforderlich eine Überkronung durchgeführt.
Stell man im Recall eine devitale Pulpa fest, so ist der Zahn einer endodontischen Therapie zuzuführen.
Devitaler Zahn
Liegt ein devitaler Zahn vor, mit oder ohne röntgenologisch erkennbare apikale Beteiligung, so ist die endodontische Therapie angezeigt. Schmerzen können auch dann auftreten, wenn keine apikale Aufhellung im Röntgenbild dargestellt ist – Ehrmann (Melbourne) gibt an, dass die in etwa 10 Prozent aller Fälle gegeben ist und führt dies auf einen Infekt des Wurzelzeichens zurück, das Phänomen wird von ihm als „Perizementitis“ bezeichnet.
Auch hier erwartet der Patient eine rasche Erleichterung. Die Wurzelbehandlung ist jedoch kaum in so kurzer Zeit machbar, dass das Zeitmanagement der Praxis nicht dadurch empfindlich gestört würde. Die Lokalanästhesie hilft nur kurzzeitig, es ist eine Initialtherapie nötig.
Praxisgerecht ist hier, das Pulpakabum zu eröffnen (also die Trepanation) und eine unmittelbare medikamentöse Einlage vorzunehmen. Diese kann nach initialer Aufbereitung der Wurzelkanäle – falls in der Kürze der Zeit möglich oder falls ausreichend Zeit zur Verfügung steht -, oder sogar ohne den Einsaht von Wurzelkanalinstrumenten erfolgen. Auch hier wird wegen der straken antibakteriellen und antiödemtösen Wirkung der Einsatz von Ledermix als sinnvoll angesehen. Bringt man Ledermix Paste in die Wurzelkanäle ein, so spürt der Patient eine sehr rasche Wirkung, erfahrungsgemäß ist die Schmerzsymptomatik innerhalb weniger Stunden endgültig ausgeschaltet, und bis zum Wirkungseintritt hilft die Anästhesie.
Danach kann man in Ruhe eine Endo-Therapie planen und durchführen.
Liegt eine akute apikale Problematik vor, so leidet der Patient an besonders starken Schmerzen. Gier ist es unvermeidlich, eine Initiale Aufbereitung der Wurzelknolle vorzunehmen und dann Ledermix Paste in die Kanäle einzubringen. Der Methode, einen Zahn nach Eröffnung offen zu lassen, um einen Abfluss eitriger Sekrete zu ermöglichen, wird hier entgegengehalten, dass es dabei zu einer noch massiveren Infektion des apikalen Knochens sowie der Wurzelkanäle kommt mit der Folge, dass die spätere Endotherapie weniger erfolgreich und vor allem zeitaufwendiger wird. Das Einbringen von Ledermix Paste auch in Zähne, die bei der Trepanation eitriges Sekret unter Druck abgeben – jeder Zahnarzt kennt das, dass dabei wie bei einer Quelle Sekret aus dem eröffneten Zahn hervortritt – empfohlen, da innerhalb kürzester Zeit Beschwerdefreiheit auch bei einem Verschließen des Zahnes eintritt.
Viele Zahnärzte versuchen dabei, Ledermix Paste per Papierspitze in die Kanäle einzubringen. Dies ist jedoch nicht sehr sinnvoll. Die Paste basiert auf wässriger Lösung, Papier entzieht jedoch das Wasser, und die Paste wird entweder extrem hochviskös oder gar fest und kann so gar nicht mehr in die Kanäle eingebracht werden. Der Einsatz eines Lentolo ist hier allemal effektiver und kostet meist sogar weniger Zeit.
Danach wird der Zahn dicht verschlossen und der Patient zur Weiterbehandlung in etwa 7 Tagen einbestellt. An diesem zweiten Termin kann dann am schmerzfreien Patienten eine korrekte Aufbereitung der Kanäle stattfinden und die erste medikamentöse Einlage gegen Calciumhydroxid ausgewechselt werden, um die knöcherne Regeneration am Apex aktiv zu unterstützen.
Bei der ersten Medikation von Ledermix treten laut Ehrmann in keinem Fall postoperative Beschwerden (Perizementitis) auf, man erspart sich so eine nochmals unangenehme Situation mit dem selben Schmerzpatienten.
Die gerne versuchte Mischung von Ledermix mit Kalziumhydroxid mit der Absicht, den Wechsel der Medikation zu umgehen, ist als ineffizient abzulehnen. Antibiotika wirken besonders gut im sauren pH-Bereich, Calciumhydroxid senkt jedoch den pH weit ins alkalische ab, so dass die Wirkung des Antibiotikums eliminiert wird, was jedoch vollkommen unerwünscht wäre. Andererseits wirkt das Corticoid in Ledermix regenerationshemmend, so dass es nicht zu lange zumindest in der Apikalregion liegen bleiben sollte.
Mit den vorgeschlagenen Maßnahmen kann die Praxis in vertretbarem zeitlichem Rahmen für rasche Schmerzausschaltung des gepeinigten Pateingern sorgen ohne die Prinzipien der minimal invasiven Medizin zu verlassen – denn: minimal invasiv, das heißt auch und insbesondere Zahnerhaltung so lange wie irgend möglich, womit sich die Extraktion als Problemlöser gegen Schmerzen definitiv verbietet. Denn, auch das beste Implantatsystem kann den eignen natürlichen Zahn nie ersetzen…
Dr med dent Gerhard Hetz, München
Viele Entwicklungen, die man uns angepriesen hat, waren „Eintagsfliegen“, da hat der Zahnarzt viel Geld verloren, wenn er/sich nicht objektiv informiert hat – denken wir doch mal an die Geschichten mit den Keramiken – seien wir ehrlich: wer weiß wirklich, welche Keramik für welche Indikation tatsächlich sinnvoll ist? Was uns da in der Vergangenheit angeboten wurde, hat – leider – nicht sehr lange Bestand gehabt. Ebenso war es mit Füllungsmaterial: da haben sie uns versprochen, und das seit Jahrzehnten, jetzt bekämen wir endlich das „schrumpfungsfreie Komposit“ – bis heute haben wir immer noch keines. Man hat uns den „Amalgamersatz“ lautstark angepriesen – wer darauf reingefallen ist, durfte die Füllungen in der zweijährigen Gewährleistungsfrist umsonst neu machen. Den Amalgamersatz haben wir bis heute nicht!
Wer erinnert sich noch an die großen Versprechungen? Sollten wir aber, damit wir das gesunde Mißtrauen mitbringen bei der nächsten Werbeaktion. Bei qualifizierter Fort- bzw. Weiterbildung hätte man das aber erkennen können, dass da was nicht stimmt. Auf wissenschaftlichen Tagungen wird so etwas objektiv diskutiert!
Nun sind die Teilnehmer auf solchen Tagungen eigentlich immer die gleichen, man kennt sich, man trifft sich, tauscht Gedanken aus, es ist ein kleiner Kreis, der da aktiv ist. Bei großen Tagungen trifft man schon mal 1000 Teilnehmer – nur, die meisten kommen aus der Universität, und bei geschätzt 60 000 in der Praxis tätigen Zahnärzten ist das ja auch nicht sonderlich viel. Deutlich besser angenommen werden „Praktikerkurse“, da wird in Seminaren und Hands-on-Kursen Wissen vermittelt – nur, da hat man schon Abstriche hinzunehmen, denn, da gibt der Referent immer nur sein ganz persönliches Wissen wieder, und das kann ja auch beschränkt sein, kontrolliert ja keiner. Natürlich bieten auch Uni-Leute Seminare an – aber Vorsicht! Die kosten richtig Geld, und, wenn sie´s billiger machen, dann hat die Industrie die Finger im Spiel, da sollte man schon genauer hinsehen. Das soll ja nicht heißen, dass Industrie-gesponsorte Kurse generell schlecht wären; wer z.B. ein Implantatsystem kennen lernen will kommt um das Know-How des Anbieters gar nicht herum. Nur: bevor man sich für ein System entscheidet und die Werkskurse annimmt, sollte man schon mal wissenschaftlich exakte Daten dazu einholen, denn, eine Entscheidung für ein System wird teuer, wenn man es später wechseln will. Ein Zwei-Stufen Vorgehen wäre empfehlenswert: erst kundig machen, was für mich als Anwender passen würde (da sollte man sich an der Wissenschaft mit den objektiven Vergleichen orientieren), und dann erst die speziellen Kurse buchen. Fehlentscheidungen sind nämlich richtig teuer! Und auch dies ist wichtig: es gibt kein „ultimatives Material“ oder „bestes System“, eigentlich sind alle sowieso gleich, es kommt nur darauf an, ob das zu mir als Zahnarzt in der Praxis passt. Und da kann einer/eine mit einem System ideal zurecht kommen, ein anderer aber gar nicht.
Teuer sind insbesondere Fehlentscheidungen hinsichtlich teurer Geräte, wenn man „der erste“ sein will. Autos, die ganz neu auf den Markt kommen, haben weniger Kinderkrankheiten als Dentalsysteme, glauben Sie es ruhig, und ganz neue Autoentwicklungen kauft man doch auch nicht, sondern greift zu, wenn die Entwicklung etwas ausgereifter ist. So sollte man sich auch bei „Sensationen“ weise Zurückhaltung auferlegen – unser Problem ist, dass bei vorschneller Markteinführung von Dentalprodukten die Käufer, also die Zahnärzte, bisher recht unbesonnen reagiert haben und deshalb alle Hersteller gezwungen sind, ebenso mit unreifen Entwicklungen herauszukommen, weil der Wettbewerb es eben fordert. Wer da übermäßig seriös agieren will, verliert rasch Marktanteile. Also, bitte zumindest mal nach wissenschaftlich abgesicherten Daten fragen!
Nun ist es ja nicht Jedermanns Sache, sich auf allen Gebieten der Zahnheilkunde fortbilden zu wollen – doch Achtung! Wer keine kontinuierliche Weiterbildung auch auf Teilbereichen nachweisen kann, hat dann das Problem, dass er/sie das den Patienten sagen muss (!), und ohne richtig teure Kurse darf man damit dann sowieso gar nicht mehr anfangen. Die Rechtsprechung fordert die ständige Weiter- und Fortbildung auf allen Teilgebieten, in denen man tätig ist (oder sein will). Deshalb ist es dringend anzuraten, die Fortbildungsbemühungen breit anzulegen, d.h., Fortbildung auf allen Teilbereichen der modernen Zahnheilkunde zu betreiben.
Um den Überblick dabei nicht zu verlieren, sollte man planvoll vorgehen und tatsächlich einen Fortbildungsplan erstellen, dann kann man nichts vergessen – und als zweiten Vorteil hat man dann auch einen Überblick, wieviele Fortbildungspunkte man gesammelt hat. Die Listen werden ja alle fünf Jahre von der KZV angefordert. Macht man das kontinuierlich, hat man viel weniger Stress.
Wem das zu kompliziert ist: das einzuführende Qualitätsmanagement enthält als wesentliches Element auch die Planung der Fortbildung (!), und wem das immer noch zu aufwändig ist, der kann sich z.B. bei einem Fortbildungsinstitut einschreiben, die managen das Notwendige (z.B. www.dentalkolleg.de). Das ist preisgünstig (Fernkurse sind immer billiger als Präsenzveranstaltungen), die Wahl der Fortbildungsthemen ist ausgelegt auf die Erfordernisse, die Inhalte sind aktuell und bezogen auf die wissenschaftlichen Tagungsergebnisse, und so ganz nebenbei wird auch das Konto der Fortbildungspunkte und -themen geführt. Da kann man sicher sein, dass nichts schiefgehen kann!
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Folgen sind Kiefergelenksarthrosen mit den bekannten Störungen (Schmerzen, Tinnitus, etc.) sowie unerwartete Zerstörungen der Restaurationen sowie weitere Probleme.
Denn: auch Implantate können „Zahnfleischprobleme“ bekommen, dies ist sogar eher die Regel als die Ausnahme (Schwedische Untersuchungen haben gezeigt, dass nach etwa 10 bis 15 Jahren post OP die Zahl an Periimplantitisfällen exponentiell zunimmt), etwa fünf Jahre post OP beobachtet man eine drastsiche Zunahme an Brüchen der Suprastrukturen (Keramikabplatzungen, Brückenfrakturen).
Also sollte höchste Aufmerksamkeit dem Erhalt der angeborenen, ureigenen Dentition geschenkt werden, kompromisslos und ultimativ.
Unter diesem Aspekt ist es schlicht unverständlich, dass in Deutschland immer noch jährlich etwa 10 Millionen Zähne (!) der Zange zum Opfer fallen. Die Zahnentfernung macht einen Menschen schlicht zum Krüppel, wobei man mit Prothesen eben wirklich nur Prothesen anbieten kann, egal wie technisch aufwändig sie auch sein mögen, bis hin zu Implanteten.
Anderswo wird das anders gehandhabt: in USA z.B. ist der „Endodontist“ der bestbezahlte unter den Zahnmedizinspezialisten, der verdient mehr als doppelt so viel als ein Prothetiker. Das zeigt, wie hoch die „eigenen“ Zähne im Kurs stehen, lässt man die Patienten selbst entscheiden – für endodontische Therapien werden in einem freien Land mehr Gelder aufgewendet als für Prothesen. Schließlich entscheidet in den USA – wie in praktisch allen Ländern weltweit außer in Deutschland – der Bürger/Patient selbst, wofür er/sie das sauer verdiente Geld ausgibt!
Natürlich, die Kassenhonorare reichen bei uns nicht, um ernsthaft Zahnerhaltung zu betreiben, und sie reichen schon gar nicht, richtige Endodontie zu praktizieren – aber, wer sagt denn, dass man das im Rahmen des SGB V tun muss?
Für „Kassenpatienten“ gilt, wie für jeden Anderen auch, dass sie selbst entscheiden dürfen (müssen), was sie wollen. Da kann man nicht einfach ex cathedra anordnen „der Zahn muss raus“, nur weil man mit dem angebotenen Honorar nicht auskommt.
Auch das SGB V und der der darauf beruhende BEMA geben immer (noch) die Möglichkeit, dass man eben nicht wirtschaftlich im Sinne der Sozialgesetzgebung handelt (also eine mangelhafte Endo macht und anschließend extrahiert) -, sondern die Patientenwünsche berücksichtigt. Es besteht selbstverständlich die Möglichkeit per Vertrag eine Endo-Therapie außerhalb des BEMA anzusiedeln, und dies ist dann sicher auch die anständige Lösung. Dabei sollte man bedenken, dass auch die GOZ unzureichend honoriert – immerhin muss man da mit Sätzen von 1965 auszukommen suchen – und generell nach § 2 einen Honorarvertrag abschließen. Eine Abschaffung dieser Möglichkeit kommt aus verfassungsrechtlichen Gründen wohl nicht in Betracht, jede gesetzliche Einschränkung würde gegen die im Grundgesetz garantierte Vertragsfreiheit verstoßen.
Wenn dann ein Patient trotz korrekter Aufklärung meint, ohne Zähne lebte es sich besser – dann wird man natürlich auch seinen Wünschen nachkommen (müssen). Da hat die Rechtsprechung aber hohe Hürden gelegt: vor einer Extraktion ist besonders intensiv und umfassend aufzuklären. Andernfalls würde man sich einer dann strafbaren Körperverletzung schuldig machen. Intensive Aufklärung, dass kann nur sein, in aller Dringlichkeit auf die stets negativen Folgen der Zahnentfernung aufmerksam zu machen, je drastischer desto besser. Da wird ein Patient sicher schon mal ins Grübeln geraten, insbesondere dann, wenn auftragsgemäß auch die wirtschaftlichen Folgen (Kosten für ein Implantat oder eine Brücke) vor der Extraktion diskutiert worden sind.
Wer so ernsthaft sein Bemühen zeigt, dem wird ein Patient mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auch folgen und die Therapie außerhalb der Zwänge eines unzulänglichen BEMA bezahlen!
Dabei lässt sich die Regelung des Bema trefflich dafür einsetzen, per Abdingung Endodontie privat zu erbringen und abzurechnen – seit 1.1.2004 gilt ja das Wirtschaftlichkeitsgebot in verschärfter Form, und es wurden die meisten Indikationen für eine Endo aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen.
In Ländern mit einer freien Zahnmedizin ist das längst so; an den Zähnen erkennt man den sozialen Status: zahnlos laufen die herum, die keinen Wert auf sich und ihre Gesundheit legen. In USA findet man in Nachbarschaft zu den Billig-Bratklops-Buden häufig Werbung dort ansässiger Zahnärzte des Inhalts, dass die „nur heute“ gültige Sonderaktion fünf Zahnextraktionen zu Preis von drei verspricht. Für Leute der sozialen Unterschicht ein gutes Angebot, können sie sich dann doch auch die Billigprothese (small, medium, large – man sucht sich ein passendes Stück aus, dann wird unterfüttert, passt!) zu 99 $ bald abholen. Man isst sowieso nur Matsch, da braucht man ja keine richtigen Beißer.
In besseren Gegenden hingegen wird Zahnerhaltung vom feinsten angeboten: da kostet eine Endo-Therapie mal rasch 1000 $ und mehr, und die Kollegen mit der Zusatzqualifikation „Endodontist“ verdienen dann auch jährlich 400 000 $ aufwärts. Konkretes Beispiel: für die Endo eines unteren Eckzahns mit eindeutig nur einem Kanal, behandelt in einer 30-minütigen Sitzung, werden einem Patienten 300 US $ berechnet (und dies bereits 1990!), ich habe die Rechnung selbst gesehen. Heute kostet dies noch mehr – ein befreundeter Kollege in Phoenix nimmt für einen Seitenzahn locker 1500 $, für eine unkomplizierte Endo. Und in Australien kostet das auch richtiges Geld – sogar in Polen (!) wird für eine Endo umgerechnet mehr als 1000 € berechnet.
Ähnliches zeichnet sich hierzulande schon lange ab – zu gutem Aussehen und gehobenem sozialem Status gehören auch gute und vor Allem „eigene“ Zähne!
Also sollte man sich als Zahnarzt schon entscheiden, was man eigentlich will: Primitivmedizin nach BEMA oder anspruchsvolle Zahnheilkunde, die wieder Spaß macht – die Patienten ziehen mit (die meisten zumindest), und um die anderen ist es nicht schade…).
Abrechnungstechnisch geht man so vor, dass man in Form einer „Abdingung“ eine Vereinbarung mit dem Patienten trifft, dass die Behandlung außerhalb des BEMA stattfinden soll (SGB V § 2 gibt die Voraussetzungen vor: hier wird der Wirtschaftlichkeit Vorrang gegeben, und eine normale Endo-Therapie ist unwirtschaftlich! Erbringt der Zahnarzt Endo innerhalb des BEMA, muss er damit rechnen, dass er nach § 106 SGB V wegen unwirtschaftlichen Behandelns in Regress genommen wird).
Als für notwendig erachtet wird dann im zweiten Schritt eine Vereinbarung nach § 2 GOZ (da muss man auch keine Begründungen mehr für den Faktor erfinden), damit man sich wirklich auf die Therapie konzentrieren kann und nicht unter Zeitdruck zu einer fehlerhaften Behandlung gezwungen ist (Forulare dazu finden Sie im InfoManager www.gh-praxismanager.de).
Endopraxis heißt Privatpraxis!
Auch die Wissenschaft ist sich mit den Praktikern einig: zeitgemäße Endodontie kann nicht innerhalb eines viel zu niedrig bewerteten Honorarrahmens geleistet werden.
Hat sich eine Praxis jedoch auf die zeitgemäße aufwandsorientierte Berechnung von Endodontie-Leistungen umgestellt, können ganz andere Leistungslevels erreicht werden.
Um eine modernen Ansprüchen genügende Endo-Therapie überhaupt erbringen zu können ist, neben viel verfügbarer Zeit, auch spezielle Gerätschaft vonnöten – die Handfeile ist mittlerweile schon etwas out of time. Die Darstellung des Status quo der Endodontie soll einmal anhand der einzelnen Therapieschritte versucht werden.
Diagnostik
Wie immer ist auch in der Endodontie eine korrekte Diagnostik das A und O einer erfolgreichen Behandlung. Zur Diagnostik in der Endo gehört eine möglichst präzise Feststellung des Krankheitszustandes:
Liegt eine irreversible Pulpitis vor?,
liegen bereits Nekrosen oder gar eine Gangrän vor?,
ist der Apex bereits betroffen?
und
dehnt sich der Prozess eventuell schon in den Periapex hinein aus?,
und, nicht zu vergessen, es sollte geklärt werden, was die Ursache für den Pulpauntergang war.
Auch wenn in der überwiegenden Zahl der Fälle ein kariöser Defekt Auslöser war, so kommen auch fehlerhafte Restaurationen (via okklusales Trauma) oder parodontale Phänomene (Infektion über die parodontale Tasche) in Frage.
Dabei ist letzteres besonders knifflig: liegt ein PA-Defekt vor, so wird die Endo alleine für sich nicht ausreichen, andererseits kann ein PA-Defekt auch vorgetäuscht sein, weil sich hinter dem Befund ein Fistelgang von apikal her verbirgt. In solchem Fall wäre die Kürettage oder sonstige PAR-Therapie überhaupt nicht angezeigt!
Unterschieden wird das, indem man ganz genau hinsieht: liegen zahlreiche PA-Defekte im Gebiss vor, so wird man das wohl ganz anders zu beurteilen haben als wenn in einem ansonsten parodontal gesunden Gebiss nur eine Tasche auffällt.
Zur initialen Diagnostik braucht man
-Kältespray oder Vergleichbares zur Befundung der Vitalität
-Röntgen (digital oder Film) samt Bildbetrachter
-PA-Sonde (zur Taschenuntersuchung)
-ev. Shimstockfolie (um okklusale Interferenzen aufzufinden) oder anderes, wie Farbfolie etc.
Therapie
Trepanation
Findet man Restaurationen vor, so sollten diese nach Möglichkeit entfernt werden (Kronen und Brücken kann man auch unzerstört abnehmen!), Füllungen werden entfernt, usw. Entdeckt man unter der Restauration Karies, so sollte diese vollständig ausgeräumt werden. Ist der Zahn noch vital, so geschieht dies zweckmäßigerweise unter Lokalanästhesie.
Je nach der dann gegebenen Situation sollte eine Aufbaufüllung angefertigt werden; in jedem Falle ist Kofferdam anzulegen. Kofferdam wird aus zwei wesentliche Gründen empfohlen: zum einen kann nur unter Kofferdam sicher und entspannt gearbeitet werden, bei maximaler Beachtung hygienischer Kautelen, und aus Gründen der Rechtssicherheit gibt es sowieso keine Alternative dazu.
Die für die Endo eingesetzten feinen Instrumente stellen ein erhebliches Risiko für den Patienten dar – eine Aspiration eines WK-Instrumentes (das geht schneller als man denkt!) zieht ganz unmittelbar eine Strafanzeige wegen Körperverletzung nach sich, und man wird keinen Gutachter finden können, der da Nachsicht zeigen könnte. Die folgende Verurteilung bedeutet meist sogar das Ende der beruflichen Tätigkeit – das muss man doch nicht riskieren, wenn die Arbeit mit Kofferdem auch noch wesentlich einfacher und rascher von der Hand geht…
Danach wird, bestimmt von der Anatomie des betreffenden Zahnes, das Cavum der Kronenpulpa eröffnet. Es ist nicht sinnvoll, hier mir Brachialgewalt vorzugehen, man sollte einigermaßen behutsam das Pulpakammerdach abtragen.
Danach werden die Eingänge der Wurzelkanäle aufgesucht. Hilfreich ist der Einsatz einer Lupenbrille oder eines OP-Mikroskops. In weiter entwickelten Ländern ist das OP.Mikroskop in der Endo-Therapie conditio sine qua non, ohne Mikroskop sähe man da eine nicht lege artis Therapie. Abrechnungstechnisch ist das unproblematisch – der Einsatz eines Mikroskops ist separat berechenbar, man kann dies z.B. in Form einer Analogposition ansetzen.
Nach dem Auffinden werden die Kanaleingänge dezent erweitert. Es ist anzuraten, jetzt noch Korrekturen an der Aufbaufüllung bzw. dem Kronenanteil des Restzahnes vorzunehmen, um einen ungehinderten Zugang zum Kanalsystem zu gewährleisten.
In Fällen, in denen noch vitales Pulpagewebe vorgefunden wird, wird die Pulpa vitalexstirpiert.
Man benötigt
- Kofferdam, Kofferdamklammer
- Fräser für die Gestaltung des Arbeitsfeldes, Rosenbohrer etc.
- Mikroskop, als Minimalanforderung eine Lupenbrille
- gute Ausleuchtung, z.B. Kaltlichtquelle
- Tastinstrument (Sonde)
- Kanalerweiterer
- ggflls. Exstirpationsinstrument
- ggflls. Kariesindikator
Kanallängenbestimmung
Mit einem kleinen Instrument tastet man sich vorsichtig bis zum physiologischen Apex vor und kontrolliert mittels Röntgenaufnahme; alternativ wird mittels elektrometrischer Kanallängenbestimmung gearbeitet. Ideal ist hier die gegenseitige Kontrolle, d.h., man geht mittels elektrometrischer Bestimmung bis zum Apex vor und kontrolliert mit Hilfe einer digitalen Röntgenaufnahme.
Dazu wird benötigt
- Röntgengerät
- elektrometrisches Längenmessgerät (z.B. Raypex, Apexfinder o.ä.)
- Kanalinstrumente ISO 10 o.ä.
Kanalaufbereitung
Je nachdem, für welche Methode man sich entschieden hat (hier gibt es zahlreiche Varianten, z.B. Crown Down Methode, McSpadden Methode, etc.; ein Verfahren, das die laterale Kondensation von Guttapercha einsetzt, gilt als überlegen gegenüber der veralteten Masterpoint-Methode) wird nach eindeutiger Kenntnis der Kanalanatomie (abgeleitet aus Längenbestimmung und Auswertung der Röntgenbilder, auf denen Krümmung, Ausdehnung usw. erkennbar ist) das gesamte Kanalsystem aufbereitet. Ziel muss es sein, alles Weichgewebe bzw. kariös erweichte Gewebe zu entfernen – tote Winkel, begründet im ovalen Querschnitt der Kanäle, sollten möglichst vollständig erfasst werden. Zurückbleibendes infiziertes Gewebe, ungünstige Lumina (die verhindern dann eine vollständige Füllung wegen Gefahr der Blasenbildung!) usw. sollten beseitigt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass es zu keiner unbeabsichtigten Begradigung der Kanäle kommt (die Folge wäre, dass am Krümmungsinnenradius zuviel Substanz abgetragen wird, wohingegen der Krümmungsaußenradius unaufbereitet bliebe).
Zwischen bzw. während der Aufbereitung wird mit Natriumhypochlorit-Lösung gespült. Es gibt auch spezielle Lösungen für die elektromechanische Aufbereitung. Natriumhypochlorit löst Gewebereste zuverlässig auf, sodass wir dann glatte Kanalwände vorfinden. Es gibt auch spezielle Spülgeräte dafür (z.B. von Dürr Dental), auch der Einsatz von Ultraschall ist sinnvoll (wir sprechen von „ultraschallaktivierten Feilen“). Illusion wäre allerdings wenn wir annehmen wollten, wir könnten das Kanalsystem vollständig aufbereiten bzw. reinigen. Ramifikationen im Furkatonsbereich oder am Apex sind definitiv unerreichbar, diese kann man nur pharmakologisch (z.B. durch Einlage von Kalziumhydroxid, Kupferoxid/Kalziumhydroxid, Jodoform, Antibiotikapaste, CHX-Einlage, etc.) zumindest keimärmer machen.
Die Aufbereitung sollte generell nur bis zur apikalen Striktur vorgenommen werden, also etwa 1mm koronal des röntgenologischen Apex. Dies schützt besser vor akzidentieller Überfüllung. Sollte diese Barriere aus welchem Grund auch immer durchbrochen sein, ist bei Wurzelfüllung besondere Sorgfalt angezeigt.
Sinnvoll sind
- elektromechanische Aufbereitungsgeräte (mit Motor oder auch Ultraschall), da spart man viel Zeit und Mühe und erreicht mit dem modernen Equipment sehr gute Ergebnisse
- Spüllösungen
- WK-Instrumente (hier sind weitgehend bruchfeste Instrumente zu bevorzugen, z.B. NiTi-Feilen, die auch noch den Vorteil haben, dass sie ein „Gedächtnis“ für die Kanalkrümmung besitzen)
medikamentöse Zwischeneinlage
Es hat sich nach eigener Erfahrung (und auch der skandinavischen Kollegen) bewährt, nach Aufbereitung nicht sofort abzufüllen, sondern einen Zwischenschritt vorzusehen. Im Fall einer schon röntgenologisch festgestellten apikalen Beteiligung (z.B. Granulom, Zyste) kann man auf einen solchen Schritt sowieso nicht verzichten, solche Prozesse dauern im Allgemeinen sogar mehrere Monate bis zur vollständigen Ausheilung. Aber auch dann, wenn der Apex auf dem Röntgenbild noch unauffällig aussieht, kann man nicht sicher sein, dass es nicht zu einer Ausbreitung dorthin gekommen ist, und sei es auch nur durch die Kanalaufbereitung selbst.
Hat man die Endo in einen akuten Prozess mit Schmerzen hinein vorgenommen ist die medikamentöse Zwischeneinlage kaum verzichtbar, will man dem Patienten nicht langdauernde Schmerzen zumuten.
Ein differenziertes Vorgehen empfiehlt sich:
- bei Behandlung einer akuten Situation z.B. Einlage von Ledermix Paste (eingebracht mit einem Lentolu als idealem Transportmittel) für ein paar Tage bis etwa einer Woche
- danach, wie in allen anderen Fällen, Einbringen von Kalziumhydroxid für mindestens eine Woche
- das Kalziumhydroxid sollte etwa alle zwei bis vier Wochen gewechselt werden
- alternativ kann man Kalziumhydroxidspitzen einsetzen
- eine Einlage von CHX, z.B. mit Hilfe von CHX-Spitzen reduziert die Keimbesiedelung des Kanals ebenfalls deutlich.
Das Ziel der Zwischenbehandlung ist, die Keimzahl im Kanal massiv zu reduzieren, optimal wäre eine Keimfreiheit. Wegen der zahlreichen Ramifikationen der Apikalregion sowie der Furkationsbezirke scheint die Forderung nach absoluter Keimfreiheit illusorisch. Andererseits kann ein stark bakteriell besiedelter Wurzelkanal nach definitiver Füllung wegen der mangelhaften Abdichtung der Seitenkanäle kaum mit guter Prognose abgefüllt werden. Je nach Vorliebe und persönlicher Erfahrung stehen dazu zahlreiche Präparate zur Verfügung
Kriterium für ein Ende der Einlage-Sitzungen sollte sein
- röntgenologische Unauffälligkeit der apikalen Region, insbesondere sollte sich ein durchgehender Parodontalspalt erkennen lassen
- absolute Schmerzfreiheit (auch keine Perkussionsempfindlichkeit mehr)
Wurzelfüllung
In der Literatur finden sich zahlreiche Angaben über die „richtige“ Wurzelfüllung. Allen Literaturstellen gemeinsam ist die Forderung nach einem „dichten Verschluss“ bis zum Apex, Blasenfreiheit der Wurzelfüllung, und einem biologisch akzeptablen Wurzelfüllmaterial.
Als bisher am besten geeignetes Material wird Guttapercha angesehen.
Man kann nun die Guttapercha thermisch verformen und so im Kanal kondensieren, man kann auch Guttapercha kalt kondensieren (unter Mithilfe eines geeigneten Zements).
Sinnvoll ist die thermische Variante, da hier praktisch eine vollständige, blasenfreie Füllung bewirkt werden kann, wobei es zu keiner wesentlichen Beimengung von Zement kommt. Die heute gebräuchlichen Zemente lösen im Gewebe Reaktionen aus (zumindest in der Abbindephase), hier ist Guttapercha einfach überlegen gut.
Hilfsmittel sind
- Geräte zur thermischen Kondensation (z.B. Dentsply)
- Spreader und Plugger als Handinstrument-Variante
- Guttaperchakoni passend zur gewählten Methode
Naturgemäß wird eine dichte Füllung nur dann gelingen, wenn das Wurzelinnere trocken (!), frei von Debris (!) sowie mechanisch dergestalt aufbereitet ist, dass eine Füllung auch tatsächlich möglich ist. Der Laser kann unter Umständen hier vorteilhaft eingesetzt werden, weil man die Kanalwände durch Aufschmelzen der Zahnhartsubstanz besonders dicht versiegeln kann. Problematisch dabei wäre, dass man möglicherweise nicht alle Bereiche erreicht (dann hat man Leaks vorliegen), dass an thermisch behandelten Flächen eine schlechtere Haftung eines Wurzelfüllmaterials gegeben ist, und, last but not least, die Gefahr einer lokalen Überhitzung im Apexbereich mit der Folge von Hitzenekrosen. Deshalb erfordert der Laser eine schon sehr intensive Beschäftigung mit der Methode sowie Problembewusstsein – eine optische Kontrolle (z.B. durch ein Endoskop) ist dabei allemal sinnvoll.
Kontrolle
Nach Wurzelfüllung ist immer eine Kontrolle angezeigt. Hier gibt es wohl keine Alternative zur Röntgenaufnahme, wobei dabei die digitale Technik überlegen ist: man hat das Ergebnis unmittelbar, während bei der Filmtechnik erst der Entwicklungsprozess abgewartet werden muss.
Nach röntgenologischer Überprüfung sollte auch eine klinische Kontrolle erfolgen – praktisch kann man das umsetzen, indem man den Patienten entlässt und nach etwa vier Wochen wieder einbestellt. Besteht dann immer noch Beschwerdefreiheit und lässt sich auf dem neuen Röntgenkontrollbild nichts Auffälliges entdecken, so kann man wohl von einem Gelingen der Therapie ausgehen.
Fertigversorgung
Der wurzelkanalbehandelte Zahn, der ja zwischenzeitlich immer nur provisorisch verschlossen werden konnte – anderes wäre absurd, weil man für die vielen Zwischenschritte ja immer wieder einen Zugang braucht -, sollte nun endgültig stabil restauriert werden.
Hier gilt es, prinzipielle Überlegungen anzustellen. War es in der Vergangenheit eher so, dass man einer prothetischen Lösung zugeneigt war (gegossener Stiftaufbau), so hat die Adhäsivtechnik vollkommen neue Perspektiven eröffnet. Ein endodontisch versorgter Zahn wird durch eine adhäsiv verankerte Füllung sicherlich besser stabilisiert als durch eine konventionelle prothetische Lösung (z.B. Krone, eingesetzt mit Phosphatzement). Deshalb bleibt der Gestaltung und auch der Einbeziehung wirtschaftlicher Aspekte ein großer Spielraum, der nicht durch Vorurteile eingeengt werden sollte.
Speziell zu beachten ist:
Stiftaufbauten aus Metall (z.B. gegossener Stiftaufbau) schwächen die Zahn-Wurzel, weil relativ weit ausgeschachtet werden muss. Falls Wurzelstifte zur Verstärkung der Krone benötigt werden, sollte den adhäsiv befestigten Varianten (z.B. Glasfaserstifte) der Vorzug gegeben werden. Auch Schraubstifte stellen nur die zweitbeste Lösung dar.
Die Glasfaser-verstärkten Stifte aus Kunststoffmaterial sind auch universeller einsetzbar – man kann sie auch unter Füllungen oder Vollkeramikkronen (Ästhetik!) einsetzen, wohingegen Metallstifte immer nur für die Metall-Krone denkbar sind.
Die Adhäsivtechnik erlaubt es, den durch kariöse Zerstörungen vorgeschädigten und nun durch die Endotherapie zusätzlich in seiner mechanischen Belastbarkeit geschwächten Zahn so zu stabilisieren, dass er dem gesunden Zahn nahe kommt. Man sollte hier ruhig alte Vorurteile über Bord werfen…
Auch dann, wenn man sich zu einer prothetischen Versorgung entschließt, ist ein adhäsiv verankerter Unterbau – die Aufbaufüllung – eigentlich unverzichtbar, wollte man den Patienten nicht von den Fortschritten der Medizin abkoppeln. Die adhäsive Defektversorgung hat dabei, neben der nachweisbaren Stabilisierung, auch noch den Vorzug, dass man einen langzeitstabilen dichten koronalen Verschluss bekommt, mit ein Kriterium für den Erfolg der Endo-Therapie.
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Auf Nachfrage erfährt man dann, dass Prophylaxeleistungen nur angeboten würden, wenn Patienten aktiv danach fragten.
Zwei Drittel aller Befragten gaben immerhin auch an, sie verbänden mit dem Angebot professioneller Prophylaxe einen Imagegewinn für die Praxis.
Die IDZ-Studie zeigt, dass eine Wechselwirkung zwischen der erwarteten Akzeptanz durch die Patienten und dem Angebotsverhalten der Zahnärzte besteht.
„Überzeugungstäter“ werden Prophylaxe in ihrer Praxis erfolgreich durchsetzen können. Aber natürlich wird eine gewisse Patientenschicht für den Prophylaxegedanken nicht zugänglich sein. Das bedeutet, dass mit der Implementierung der Prophylaxe in der Praxis auch eine gewisse Patientenselektion einhergehen wird. Patienten, die für die Gesunderhaltung ihres Kauorgans Geld auszugeben bereits sind, sind jedoch grundsätzlich die „besseren“ Kunden – sie geben auch für zahnärztliche Restaurationen mehr und williger aus! ((Abb. Schema Praxisumsätze))
Es wäre also außerordentlich interessant, in allen Praxen das Angebot professioneller Prophylaxe einzuführen: die Patienten erhielten via bessere Mundgesundheit ein deutliches Mehr an Lebensqualität, die Praxen hingegen ein Mehr an Umsatz und Ertrag, eine typische „Win/Win-Situation, die eigentlich dazu geführt haben müsste, dass es keine Praxis mehr ohne Präventionsleistungen gibt.
Weshalb ist das aber nicht so? Und was könnte man dagegen unternehmen?
Problem Zahnarzt (siehe oben): hier ist eine nüchterne Betrachtungsweise, frei von unsinnigen Vorurteilen (Beispiel “Wenn Prophylaxe wirkt, habe ich ja Nichts mehr zu tun!“) und unabhängig von der Nachfrage durch die uninformierten Laien (Patienten) gefordert.
Tipp: die Praxis, in der Prophylaxeleistungen angeboten werden, macht mehr Umsatz und höherwertige Arbeiten („qualifizierter Umsatz“). Prophylaxeleistungen lohnen sich mehrfach! Und: selber an die Prophylaxe glauben!
Problem Patient: es gibt Patienten, die keine Einsicht in den Sinn der Prävention zeigen, und, es gibt noch mehr Patienten, die vollkommen uninformiert oder, noch schlimmer, falsch informiert sind. Die Bildungssysteme (Schule, Medien, usw.) sind derzeit ungeeignet, eine Veränderung herbeizuführen. Es scheint wichtig, die Zusammenhänge klar darzustellen: Munderkrankungen sind Folgen eines eindeutig identifizierbaren Fehlverhaltens: ohne Fehlernährung und mangelhafte Mundhygiene gäbe es weniger Krankheitsfälle, die sich über eine längere Lebensspanne hin erstreckten (heute haben die Menschen schon in der Mitte ihres Lebens weitgehend zerstörte orale Systeme!).
Tipp: Die Praxis muss zweierlei beachten:
1. Die Prophylaxe muss aktiv angeboten werden und nicht nur passiv (auf Nachfrage der Patienten)
2. Die Patienten müssen ihr Verhalten ändern, sonst ist die Prophylaxe nicht erfolgreich.
Eine Verhaltensänderung der Patienten ist ohne aktives Zutun des Zahnarztes nicht zu erwarten.
Wie kann man das Verhalten der Patienten verändern bzw. beeinflussen?
Hier gibt es Untersuchungen aus der Sozialpsychologie, die eindeutige Antworten zu geben imstande sind: Hauptmotivationsfaktor für die Menschen ist Geld, und dies unabhängig von ihrer Herkunft oder ihrem sozialen Umfeld. Freilich muss ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Geld und dem Abverlangten erkennbar sein. Natürlich gibt es auch noch weitere Motivationsfaktoren, insbesondere Lob, Tadel, Zuwendung usw.
Wenn nun für Prophylaxeleistungen Geld abverlangt wird, ist dies primär nicht motivierend für Patienten – es müssen andere Motivationsschienen gesucht werden.
Aber: der Zahnarzt sollte motiviert sein, Prophylaxeleistungen anzubieten, weil ihm diese Geld einbringen!
Es ist zu untersuchen, was den Zahnarzt dazu bewegen könnte, Prophylaxeleistungen in der Praxis anzubieten (dabei ist zu berücksichtigen, dass die einmal jährlich von der GKV bezahlte „Zahnsteinentferung“ kein Angebot ist, das den Namen „Prophylaxe“ verdient!).
Motivationsfaktor Geld: Prophylaxeleistungen bringen Umsatz (das sollte unbestritten sein) bei relativ geringen Kosten ((Dental Tribune Nr…)); dazu kommt, dass Patienten, die Prophylaxeleistungen in Anspruch nehmen, auch andere zahnärztliche Leistungen verstärkt nachfragen.
Motivationsfaktor Recht: Prophylaxeleistungen nicht anzubieten bzw. nicht jeglicher zahnärztlichen Restauration vorzuschalten, stellt einen Rechtsmangel dar, der nach BGB zu Schadensersatzansprüchen führt.
Das Nichtangebot von Prophylaxeleistungen ist ein Mangel, der Rechtsfolgen haben kann!
Juristisch basiert jede Behandlung auf einem rechtsgültigen Behandlungsvertrag. Ein Behandlungsvertrag – ganz unabhängig von versicherungsrechtlichen Dingen – entsteht, wenn das Angebot (das Praxisschild ist ein Angebot: der Zahnarzt bietet in dieser reglementierten Form seine Dienstleistung an) vom Patienten angenommen wird, d.h., wenn er die Praxis betritt und seine Absicht erklärt, die Dienstleistung des Zahnarztes in Anspruch zu nehmen. Damit übernimmt der Zahnarzt als Anbieter einer Dienstleistung Pflichten, die im BGB geregelt sind: Seine Leistung muss frei von Mängeln sein, und er hat für seine Leistung eine Gewähr für mindestens zwei Jahre zu geben, wobei die ersten sechs Monate nach Eingliederung besonderen Gewährleistungsbedingungen unterworfen sind (Beweislastumkehr).
Tipp: Prophylaxe bringt nicht nur Geld ein, sie schützt auch vor Schadensersatzansprüchen!
Wie bringt man Patienten dazu, Prophylaxeleistungen in Anspruch zu nehmen?
Hier ist der Einsatz von Prinzipien der Verhaltenstherapie sinnvoll. Die Inanspruchnahme von Prophylaxeleistungen in Verbindung mit verbesserter häuslicher Mundhygiene und verbesserter Ernährung ist das Ergebnis einer Verhaltensänderung! Aber: die Prophylaxe muss aktiv von der Praxis angeboten werden!
Tipp: Organisation einer Praxis
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Nach Abschluss eines Behandlungsvertrages – das ist ein juristischer Akt! (der Patient sucht in der Praxis um Hilfe nach, damit ist ein vertrag nach BGB abgeschlossen) – muss eine gründliche Anamnese erhoben werden. Hier sind diverse Hilfsmittel zugelassen, wobei ausgehändigte Fragebögen zwar zur Unterstützung herangezogen werden können, jedoch für sich allein nicht ausreichend sind. Urteile der Gerichte haben sogar dem Zahnarzt bzw. Arzt aufgegeben, bei fremdsprachigen Patienten notfalls einen Übersetzer hinzuzuziehen, wenn sonst eine Kommunikation nicht möglich ist.
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Der Anamnese folgend hat der Zahnarzt sich ein Bild vom Gesundheitszustand des Patienten zu machen, er muss zu diesem Zweck Befunde erheben. Allgemeinmedizinische Belange sind dabei angemessen zu berücksichtigen, sofern diese für die zahnärztlichen Therapievorhaben Relevanz haben könnten (z.B. Gravidität, Diabetes, Nikotin-, Drogen- oder Alkoholabusus, Herz-Kreislauf-Probleme, z.B. gerinnungshemmende Dauertherapie, HIV usw.). Eine prinzipielle Röntgendiagnostik ist nicht zulässig, sie hat nach Abwägung von unerwünschten Nebenwirkungen nur im notwendigen Rahmen zu erfolgen.
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Insbesondere hat eine Feststellung des Mundhygienestatus zu erfolgen, da dieser von großer therapeutischer Relevanz ist. Dies ist aus wirtschaftlichen und organisatorischen Gründen an Mitarbeiter zu delegieren, für die entsprechende Arbeitsplätze einzurichten sind.
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Erst nach Schaffung von rechtssicheren Voraussetzungen kann über weitere Therapieschritte entschieden werden. Eine Ausnahme mit verkürzten Vorlaufarbeiten ist nur im Fall einer akuten Erkrankung, bei der sofortiges Handeln unerlässlich ist, mit dem geltenden Recht vereinbar.
Daraus folgt, dass jede Praxis über ein eigenständiges Prophylaxezimmer verfügen sollte. Natürlich können die notwendigen Prophylaxeleistungen auch in den normalen Therapiezimmern vorgenommen werden, dies aber wäre sehr unwirtschaftlich.
Tipp. Die Erfahrung zeigt, dass die eigenständige Prophylaxeabteilung erst dann zur Zufriedenheit funktioniert, wenn die dafür abgestellte Mitarbeiterin weitgehend selbstständig im Rahmen einer korrekt erfolgten Delegation von Verantwortung tätig wird. Eine Umsatzbeteiligung wirkt hier sehr motivierend und sollte vorgesehen werden.
Der Patient: Nimmt man die Zahnheilkunde als einen Leistungskomplex an, innerhalb dessen Schäden an Zähnen und Mundhöhlenweichgewebe – zusammengefasst „Krankheiten“ -, repariert (therapiert) werden, so fällt das Angebot „Prophylaxe“ eindeutig aus diesem Rahmen heraus. Präventivleistungen sind keine therapeutischen Angebote, sie sollen der Erkrankung vorbeugen und nicht bereits vorliegende Erkrankungen heilen.
Dieser Unterschied ist wesentlich, weil dabei die Motivationslage der Patienten/Kunden besser berücksichtigt werden kann. Der Patient, der mit einer Erkrankung zum Arzt kommt, wird durch die Symptome der Krankheit motiviert, als da sind Schmerzen, allgemeine Befindlichkeitsstörungen, Probleme beim Kauen oder Sprechen, usw. Hier ist eine eindeutige Motivationslage erkennbar: Der Betroffene will, dass ein ursprünglicher Zustand, nämlich die Symptomfreiheit, wieder hergestellt wird. Auch wenn die Zahnheilkunde dies nicht immer und vollständig bewirken kann, ist die Zielrichtung eindeutig und nachvollziehbar.
Ganz anders ist dies bei der Prophylaxe. Hier ist eine eindeutige Motivationslage primär nicht erkennbar. Weshalb sollte man etwas ändern wollen? Es ist doch alles in Ordnung, oder? Eine Motivation aufgrund eines Leidensdruckes ist beim Gesunden nicht gegeben.
Es gibt etwa 4 Millionen Analphabeten in Deutschland; internationale Quellen geben sogar 11 Millionen an. Es gibt ernst zu nehmende Autoren, nach denen jeder Zweite in diesem Land komplizierte Texte nicht korrekt decodieren kann. Man wird die Kommunikation mit den Patienten mit anderen Augen sehen müssen:
Generell ist anzunehmen, dass jeder Zweite den Erläuterungen nicht folgen kann, insbesondere dann, wenn sie in schriftlicher Form vorliegen. Angehörige der sozialen Unterschicht sind noch weniger zugänglich als der Durchschnitt.
Hier muss die Praxis unbedingt auf die Situation reagieren! Es sollten Strategien entwickelt und angewendet werden, die trotz der widrigen Umstände der Prophylaxe zum Durchbruch verhelfen (können).
Tipp: Prinzipiell davon ausgehen, dass die Patienten die gedruckten Infos nicht verstehen.
Großartige Erläuterungen, was bei mangelhafter Prophylaxe alles Schlimmes passiert, werden bei den meisten Patienten keinen Erfolg haben – die wären einfach intellektuell überfordert (man sollte sich zu diesem Zweck die Ergebnisse der PISA-Studie ansehen, erhältlich bei der OECD).
Tipp: Selbst finanzielle Anreize bei den Patienten setzen!
Hier wäre primär daran zu denken, eine über die gesetzlich vorgegeben Gewährleistungsfrist von zwei Jahren (die sind seit 1.1.2002 im BGB verankert) hinaus gehende „Garantie“ anzubieten, dies jedoch nur bei Inanspruchnahme regelmäßiger professioneller Prophylaxe. Nimmt ein Patient dies nicht ernst, z.B. wenn er nicht zur Prophylaxe in der Praxis erscheint, so verliert er den Anspruch.
Daneben kann man mit Lob agieren – Lob ist ein starkes Motivationsmittel.
Wichtig ist jedoch, konsequentes Handeln (der Patient muss Erfolge vorweisen, und wenn er nicht putzt, muss das unmittelbare negative Folgen für ihn haben, z.B. indem man dann anstatt Implantaten oder Brücken herausnehmbaren Zahnersatz plant) zu zeigen.
Tipp: Prophylaxeerfolge kontrollieren (z.B. API, Plaque-Index nach Quickly & Hein)
Eine Verhaltensänderung der Patienten bewirkt man eigentlich ganz einfach, wenn man sein eigenes Handeln verändert. Wenn also nicht einfach der Bohrer in die Hand genommen wird, wenn der Patient ein Problem hat, sondern die PZR vorgeschaltet wird. Verweigert sich der Patient, so wird klargestellt, dass man dann eben nur eine der Situation angepasste einfache Versorgung (Amalgamfüllung, Extraktion, Klammerprothese) erfolgen kann. Hochwertige Restaurationen (z.B. Composite, Inlays, Estetic Dentistry) sind zu verweigern – das motiviert ungeheuer stark!
Tipp: zeigen, dass man selber die Prophylaxe ernst nimmt!
Da das vorgesehene Honorar für Prophylaxeleistungen auch nach den Erkenntnissen der Gesundheitsbürokratie dem Ausbildungsstand eines approbierten Arztes bzw. Zahnarztes unangemessen ist, hat der Verordnungsgeber den Einsatz von niedriger qualifiziertem Hilfspersonal vorgesehen. Das „Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde“ vom 31. März 1952 (BGBl. I S. 221) in der Fassung der Bekanntmachung vom 16. April 1987 (BGBl. I S. 1225), zuletzt geändert durch Gesetz vom 4.12.2001 (BGBl. I S. 3325), gibt nach §1 (5) vor:
„Approbierte Zahnärzte können insbesondere folgende Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Personal mit abgeschlossener Ausbildung wie zahnmedizinische Fachhelferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dentalhygienikerin delegieren: Herstellung von Röntgenaufnahmen, Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen, Füllungspolituren, Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse, Herstellung provisorischer Kronen und Brücken, Herstellung von Situationsabdrücken, Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut, Erklärung der Ursache von Karies und Parodontopathien, Hinweise zu zahngesunder Ernährung, Hinweise zu häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen, Motivation zu zweckmäßiger Mundhygiene, Demonstration und praktische Übungen zur Mundhygiene, Remotivation, Einfärben der Zähne, Erstellen von Plaque-Indizes, Erstellung von Blutungs-Indizes, Kariesrisikobestimmung, lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel, Versiegelung von kariesfreien Fissuren.“
Prinzipiell muss der Zahnarzt alle Leistungen selbst erbringen – nur explizit genannte Ausnahmen (siehe §1.5 ZHGes) dürfen delegiert werden!
Tipp: Dem Gesetzestext nach ist es also in jeder Praxis möglich, eine Mitarbeiterin für die „Professionelle Prophylaxe“ einzusetzen, vorausgesetzt, sie hat die dafür nötige Ausbildung. Dies kann dadurch gewährleistet sein, dass man eine „Dentalhygienikerin“ (DH) einstellt, es ist aber auch möglich, die wesentlich billiger arbeitenden „Zahnmedizinischen Fachangestellten“ zu einem Kursus für professionelle Prophylaxe zu schicken und dann in der Abteilung Prophylaxe einzusetzen. Das Gesetz macht keine speziellen Vorschriften, wie die Qualifikation auszusehen hat.
Tipp: Ausbildungsassistenten sind meist billiger als Dentalhygienikerinnen!
„Aufklärung“ kann nicht von der eigenen Warte aus, sondern nur vom Standpunkt des Patienten aus betrieben werden. Dies gilt natürlich auch für die Prophylaxe. Man darf nicht vergessen: Je weniger Bildung ein Mensch aufweist, desto eher wird er damit anführen, er sei ja schuldlos an der Sache („Schon meine Großmutter und Mutter hatten so schlechte Zähne, das ist halt ererbt“). Der Zahnarzt bzw. seine Mitarbeiter müssen solche Ausflüchte strikt zurückweisen; nur dann, wenn man den Patienten keine Ausflüchte lässt, kann man auch Veränderungen am Verhalten bewirken. Die soziale Herkunft bzw. die soziale Schicht und die Bildung sind bei jeder Aufklärung und Argumentation als wichtiges Kriterium zu berücksichtigen. Man kann das auch an der Compliance beobachten: Je niedriger die soziale Schicht, desto weniger werden Ratschläge für die häusliche Hygiene oder die Ernährung umgesetzt.
Tipp: Je niedriger der soziale Status, desto direkter auf Wirtschaftlichkeit/Geld abstellen!
Tipp: Mögliche Argumente sind Hinweise auf die Kosten einer (auch zukünftigen) Behandlung. Kann man überzeugend darlegen, dass die Ausgabe/Investition „Professionelle Prophylaxe“ sinnvoll und lohnend, weil Kosten sparend ist, so hat man schon ein sehr kräftiges Hilfsmittel in der Hand.
Auch die Ästhetik ist ein wichtiger Punkt – Karies und Parodontalerkrankungen haben "hässliche" Nebenwirkungen.
Auch die Frage der Haltbarkeit ist von Belang; fallen Restaurationen an, so kann man durchaus Gewährleistungsfristen an die Bedingung einer regelmäßigen Prophylaxesitzung in der Praxis binden – je mehr Prophylaxe, desto länger hält die Restauration. Zwar wird der Patient diesen Zusammenhang kaum unmittelbar nachvollziehen, man kann aber durch Gewährleistung Vertrauen bilden und so die Motivation für den Kunden verstärken: Wenn ich als Zahnarzt so von der Wirksamkeit der Prophylaxe überzeugt bin, dass ich verlängerte Gewähr anbiete, dann bin ich glaubwürdiger.
Daneben kann man natürlich immer anführen, dass die Allgemeingesundheit von den Zähnen her bedroht ist: Frühgeburt/Mangelgeburt , Diabetes, Herz/Kreislauferkrankungen, Osteoporose, sind typische mit Parodontitis (Folge mangelhafter Prophylaxe) in Zusammenhang gebrachte Risikoerkrankungen.
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Abrechnungsprüfungen
Die Kostenerstatter haben – die EDV macht´s möglich – entsprechende Prüfsoftware entwickelt und setzen diese nun gezielt und regelmäßig ein. Dabei nutzen sie standardisierte Textbausteine – bei den Privatversicherern sowieso, nun auch bei den „Prüfstellen“, also den Einrichtungen der KZVen zusammen mit den Kassen. Und da bleiben sehr viele Kollegen im Raster hängen: es kann sein, dass man in die generelle Wirtschaftlichkeitsprüfung gerät (wegen Abweichung vom Landesdurchschnitt). Wobei zu beobachten ist, dass dieser Landesdurchschnitt die letzten Quartale immer stärker abgerutscht ist – kein Wunder: wenn die Zahnärzte, die mehr abrechenen als LD, in die Prüfung genommen werden und Honorarkürzungen hinnehmen, sinkt (das ist ganz schlichte Mathematik) der Durchschnitt, und das führt wiederum zu mehr „Auffälligkeiten“, d.h., vermehrten Prüfungen. Da geraten dann Zahnärzte plötzlich in die WP, die jahrzehntelang unbehelligt und mit gleichbleibenden Punktezahlen pro Patient gearbeitet haben.
Dann wird auch die Einzelfallprüfung immer häufiger – da wird die Praxis aufgefordert, zahlreiche Patientenfälle (die Listen bekommt man von den Prüfstellen) mit Karteikartenkopien und zugehörigen Unterlagen (Modelle, Röntgenbilder, usw.) vorzulegen. Die Mitarbeit ist zwingend, man darf die Herausgabe nicht verweigern. Diese Prüfung wird vorgenommen, wenn bestimmte Systemtiken erkennbar werden – z.B., wenn die Behandluungsfälle „geteilt“ werden (also über mehrere Quartale verteilt), oder wenn es auffällig viele Überweisungen gibt (dann wird vermutet, man schiebe Pateinten hin und her, um das Budget zu unterlaufen), oder, es wird geprüft, ob Fristen richtig eingehalten wurden (z.B. bei PAR oder Prothetik nach Endo). Da ist niemand mehr in den Prüfstellen damit befasst, das macht der Computer – nur, der Zahnarzt muss dann mühsam alle Unterlagen heraussuchen.
Solche Einzelfallprüfungen (die Einzelfallprüfung wird übrigens bei der WP als „inzumutbar“ abgelehnt, da gilt nur die Statistik) werden auch zur Überprüfung einer „richtlinienkonformen“ Behandlungsweise vorgenommen.
Und die Privatversicherer? Nun, die prüfen auch jede Rechnung und schrieben dann dem Patienten (!), dass der Zahnarzt „möglicherweise“ falsch abgerechnet habe und man möge doch da in der Praxis vorstellig werden und eine Rechnungskorrektur verlangen. Benannt wird dies als „Service für die Mitglieder“, und die Rechnungserstattung wird natürlich sofort gekürzt, versteht sich.
Da hält der Zahnarzt wieder mal den schwarzen Peter, den er muss ich gegenüber dem Patienten dann rechtfertigen, was immer ungut ist.
Der Zahnarzt sollte jedoch solche Kürzungen nicht einfach so hinnehmen – man kann sich doch wehren! Es gibt Textsysteme mit vorformulierten Textbausteinen, mit deren Hilfe man selber Gegenwehr leisten kann, und es gibt Serviceanbieter, die das für wenig Geld für die Praxis übernehmen.
Aufklärungspflichten
Es gibt eine Unzahl an unterbeschäftigten Anwälten – und gleichzeitig haben immer mehr Menschen eine „Rechtsschutzversicherung“. Nun gelten die Regeln von Anstand und Moral von früher nicht mehr – wenn die Zahnarztrechnung kommt, wird gesucht, wie man die Zahlung verhindern oder zumindest vermindern könnte. Und wenn der Anwalt sowieso nichts kostet?
„Wenn die Rechnung kommt passt der Ersatz plötzlich nicht mehr“ – kennt mit Sicherheit jeder berufstätige Zahnarzt aus eigener Erfahrung. Und dann wird der Gutachter eingeschaltet – kein Problem, sagen Sie? Mag ja sein, dass der nichts Nachteiliges finden kann, nur, der findige Anwalt wird dann mal fragen, ob denn die vorgeschriebene Beratung und Aufklärung stattgefunden hätte – und da zeigt die Erfahrung, dass es deutliche Dokumentationslücken gibt. Möglich, dass die Beratung ja tatsächlich unterblieben ist, kann sein, dass die nur nicht richtig aufgeschrieben wurde – das Ergebnis ist dasselbe: Der Zahnarzt kriegt die Honorar- (Rechnungs-) Kürzung.
Hier gilt es, vorzubeugen: durch ein Beratungssystem kann man die Fehlerquote auf ein Minimum reduzieren. Dann müssen nicht mühsam Beweise zusammengetragen werden, die hat man dann griffbereit in der Schublade (oder dem Aktenschrank, wenn Sie so wollen). Da kann man den Patienten ihre Unterschrift unter die Nase halten – wirkt stets!
Fortbildung
Beim vorletzten „Gesundheitsreformgesetz“ wurde für alle Betriebe des Gesundheitswesens die Fortbildungspflicht mir individuellem Nachweis vorgeschrieben. War die Fortbildung bis dahin eine moralische Pflicht, so hat der Gesetzgeber seinem Mißtrauen gegenüber der Ärzteschaft dadurch Ausdruck verliehen, dass die Fortbildung nunmehr konkret nachgewiesen werden muss. Nun könnte man meinen, gut, machen wir halt Fortbildung, mit möglichst geringem Aufwand, wenn´s geht. Vorsicht, Fall! Kann man da nur sagen. Der Zahnarzt muss ja seine Fortbildungspunkte gegenüber einer Institution, die mit der Überwachung betraut ist, nachweisen. Damit ist jedoch auch eine Kontrolle gegeben, worin sich der Zahnarzt fortgebildet hat – und dies kann im Streitfall bedeuten, dass man ihm die Fähigkeit für bestimmte Therapiemaßnahmen einfach abspricht, mit entsprechenden Folgen. Deshalb macht es Sinn, Fortbildung gezielt und auf allen Feldern der Praxistätigkeit nachzuweisen! Dabei ist es wohl unerlässlich, die Fortbildung nicht nach eigenem Gusto, sondern gezielt nach Therapiefeldern zu organisieren. Fortbildungsabos wären ein probates Mittel dazu. Voraussetzung ist natürlich, dass das Abo nach fachlichen Kriterien richtig strukturiert ist, wozu sicherlich zahnärztlicher Fachverstand obligat ist.
Qualitätsmanagement
Zum 31.12. dieses Jahres ist der letzte Termin, bis wann ein „praxisinternes Qualitätsmanagement“ eingeführt sein muss. Was bedeutet das? Der gemeinsame Bundesausschuss Kassen und KZV hat Kriterien festgelegt, die als Mindestanforderung gelten. Demnach ist es z.B. nicht erforderlich, eine Zertifizierung durchführen zu lassen – allerdings sind die Prinzipien so, dass sie der ISO 9001 entsprechen und deshalb prinzipiell auch zertifizierbar wären.
Was soll ein Qm in der Praxis, werden sich nicht wenige Kollegen fragen. Die Frage ist berechtigt – Qualität erreicht man nicht durch ein formalistisches System. Nur: mehr Geld, was für mehr Qualität nützlich wäre, gibt es nicht und wird es auch nicht geben. Also greift die Politik zum priobaten Instrument der Kontrolle und Überwachung, das hat sie immer getan, wenn sie sie nicht gehindert wurde. Und, wer wollte heuet die Politik hindern? Da ist weit und breit Niemand zu sehen – die Politik verspricht und verteilt, und die „Leistungserbringer“ zahlen dann die Zeche. Hat also keinen Sinn, sich offen aufzulehnen – besser, man zieht sich in die stille Opposition zurück – also, man macht QM, aber so, dass die Kontrolleute möglichst wenig davon haben. Kann man, wenn man´s geschickt anstellt und das richtige System hat!
Es wird stets die „sprechende“ Medizin gefordert, von der Politik ebenso wie von den Medien und nicht zuletzt von den Patienten. Nun kann man zwar sprechen, aber unter Umständen wird man gar nicht verstanden – Verständigungsschwierigkeiten sind selbst in engen Beziehungen häufigster Anlass für Streit, weil eben eine „Kommunikationsstörung“ gegeben ist.
Nun wäre man ganz falsch orientiert, wenn man „Kommunikation“ auf lediglich sprachliche Verständigung (in gesprochener Sprache oder Text) reduzieren würde, und ebenso fatal wäre, wenn man sich ganz auf die „Sprache der Bilder“ verlassen würde. Verständigung findet über die Sinnesorgane statt, dies ist richtig – aber, sie muss nicht „codiert“ werden durch Bilder oder Texte. Alleine der Klang einer Stimme – ohne jeden Inhalt – stellt Kommunikation dar, nehmen wir nur die Verständigung von Kleinkind/Baby und Mutter bzw. Vater. Babies geben Laute von sich, die können aber nicht „sprechen“, trotzdem gelingt es den engsten Kontaktpersonen, eine Beziehung aufzubauen und eine Kommunikation herszustellen. Kommunikation ist also mehr – und wer weiß, wie Kommunikation wirklich stattfindet, wird mehr Erfolg bei seinen Mitmenschen haben, sei es auf sexuellem Gebiet oder im Verkauf – oder in der Verständigung mit den Mitarbeitern und Patienten…
Kommunikation
Die wichtigste Kommunikation zwischen Menschen erfolgt, genauso wie bei unseren tierischen Verwandten, nonverbal, d.h., durch Mimik und Gestik sowie auch durch sensorische Reize, wie z.B. Geruch. Wenn man einen Anderen „nicht riechen kann“ helfen die besten Worte nichts.
Geruch
Gegen bzw. für Geruch tut man was: Parfüms, Desodorant usw. dienen der Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungen – und, Kommunikation ist eben ein wichtiger Teil zwischenmenschlicher Beziehungen. Nun wissen gute Berater, dass ein Parfüm zu einer Persönlichkeit passen muss. Man kann nicht „gegen“ die persönliche Note parfümieren, ohne dabei Schiffbruch zu erleiden. Der gewünschte Erfolg wird erst dann richtig eintreten, wenn Geruch bzw. Parfüm und Persönlichkeit kongruent sind.
Nun ist Geruch etwas, was in jeder Zahnarztpraxis reichlich auftritt; von früher kennt man den Geruch des Eugenols, heute überwiegen eher die Gerüche von Desinfektionsmitteln, Kunststoffen (z.B. Acrylat) und eingesetzten Lösungen und Abformmassen.
Es gibt Anbieter, die Geräte für eine kontinuierliche Parfümierung der Praxisluft verkaufen. Dies ist eine nicht per se unsinnige Idee – wenn die Gerüche in der Praxis „stimmen“, wird der Patient, der ja auch Kunde ist, ganz ohne sein Wollen bereits positiv eingestimmt. Auch Pflanzen verfehlen ihre Wirkung nicht, strömen sie doch auch Duftstoffe aus, auch wenn wir sie nicht immer bewusst wahrnehmen.
Neben den Umgebungsgerüchen ist dann auch der persönliche Duft von Wichtigkeit, wobei hier weniger Einflussmöglichkeiten gegeben sind. Wer sich nicht riechen kann, wird auch keine positive Kommunikation aufbauen können, auch dann nicht, wenn er sich hinter Parfümwolken zu verstecken sucht. Es muss aber auch gar keine besonders positive Atmosphäre zwischen den Gesprächspartnern gegeben sein, das wäre zu viel verlangt, es genügt, wenn keine negative Stimmung vorliegt.
Mimik
Die Mimik ist ein nicht zu unterschätzender Teil jeglicher Kommunikation. Niemand kann seine Mimik so weit beherrschen, dass die Gefühlswelt nicht vom Gegenüber zu lesen wäre. Nur sind sich dessen die wenigsten bewusst, so dass die Kenntnis der Zusammenhänge und Reaktionen Herrschaftswissen darstellt, das Überlegenheit verschafft.
Wesentlich sind z.B. die Augen; Sympathie lässt die Pupillen aufgehen, Ablehnung verengt die Pupille. Achtet man sorgfältig auf die Augen des Gegenüber – was überdies noch als „Offenheit“ interpretiert wird, wenn man im Gespräch dem Gegenüber in die Augen sieht -, so stellt man rasch fest, ob man selbst oder auch das, was man vorbringt, beim Anderen ankommt. Nun kann man allein durch diese Kenntnis und Umsetzung dieser Erkenntnis schon ein Gespräch sehr gut steuern: immer dann, wenn eine Pupillenreaktion hin zum negativen auftritt, geschickt das Thema wechseln.
Neben den Augen, die kaum vom Individuum steuerbar sind und deshalb wichtigstes Parameter für eine Einschätzung sind, ist auch die Gesichtsmuskulatur meist verräterisch. Der „Smiley“, das Gesicht mit den nach oben gezogenen Mundwinkeln, wirkt schon beim Neugeborenen. Man kann die „freundliche Mundstellung“ vor dem Spiegel trainieren – die meisten unserer Patienten werden jedoch noch ganz unverfälscht ihre Gefühle in der mimischen Muskulatur zeigen.
Auch die kleinen Fältchen um die Augen herum zeigen viel vom Inneren eines Menschen – man erkennt die „freundlichen Augen“ recht rasch, ohne sich klar zu machen, dass die Empfindung durch den Gesichtsausdruck des Gegenüber auch recht leicht „falsch“ sein könnte.
Eigentlich reagieren wir Menschen tagtäglich auf die Mimik unserer Mitmenschen, ohne es uns wirklich bewusst zu machen – Bewusstheit bedeutet aber, dass man die Steuerung übernimmt. Im Gespräch des Teammitglieds mit dem Kunden/Patienten sollte jedoch der Zusammenhang bekannt sein und damit zum Nutzen der Praxis kontrolliert eingesetzt werden. Politiker tun dies, gute Verkäufer tun es – was hindert ein erfolgreiches (oder den Erfolg anstrebendes) Praxisteam denn daran, dies auch zu tun?!
Gestik
Neben der Mimik kommt auch der Körpersprache, der Gestik, eine bedeutende Rolle bei der zwischenmenschlichen Kommunikation zu. Die Gestik ist am einfachsten zu steuern und bewusst zur Durchsetzung eigener Ziele einsetzbar.
Menschen reagieren extrem stark auf Körpersprache – dies ist bei jedem Wahlkampf gut zu beobachten. Wenn nonverbale Kommunikation, insbesondere die Gestik, schon Wahlen entscheiden kann, weshalb sollte dies nicht auch bei Entscheidungen im Besprechungsraum einer Zahnarztpraxis möglich sein?!
Einfache Regeln für die nonverbale Kommunikation
Augenkontakt suchen
Wer dem Blick ausweicht, gilt als „verschlagen“ und wirkt weniger glaubwürdig.
Man darf jedoch auch nicht den Blick starr fixieren – ein „nachdenklicher“ Schwenk zum Fenster z.B. kann eine Aussage noch bestärken. Wer starr dem anderen in die Augen sieht, wirkt einschüchternd.
Körperhaltung
Abwenden bedeutet Ablehnung. Wer sich mit dem Körper wegdreht, deutet dem Gegenüber Ablehnung an – das mag der/die im Zweifel nicht und reagiert entsprechend.
Zurücklehnen kann als „gelangweilt“ missdeutet werden. Der ganze Körper muss „Aufmerksamkeit“ signalisieren, wenn der Kunde spricht!
Vorbeugen kann aggressiv wirken – es ist jedoch ein kurzfristiges Nach-vorne-beugen sinnvoll, wenn man „besondere“ Aufmerksamkeit signalisieren will.
Kopfhaltung
Zurücklegen des Kopfes bedeutet Desinteresse, Vorbeugen Interesse.
Leichte Schiefhaltung signalisiert Nachdenklichkeit.
Nicken kann einen positiven Eindruck beim Gegenüber verstärken.
Kopf nach unten geneigt signalisiert Verschlossenheit oder Unsicherheit – der Kontakt wird dabei abgebrochen.
Handbewegungen, Gestik
Handbewegungen signalisieren viel: der erhobene Finger droht, die „wegwerfende“ Geste vom Körper weg zeigt, dass man das Argument des Gegenüber nicht ernst nimmt, eine Handbewegung zum eigenen Körper hin signalisiert, dass etwas willkommen ist. Offene Handflächen deuten Versöhnlichkeit, Frieden usw. an.
Die Hände sollten nach Möglichkeit synchron bewegt werden. Ganz schlecht ist es, wenn eine Hand zum Körper hin und die andere davon weg bewegt wird. Dabei werden zwei gegensätzliche Gefühle ausgedrückt: Da kennt sich der Gesprächspartner nicht mehr aus, im Zweifel entstehen Aggressionen, die ein Gespräch extrem belasten können.
Auf die nonverbalen Informationen des Kunden reagieren
Stellt man anhand der Körperhaltung oder Mimik (oder der Pupillenstellung) fest, dass einem der Gegenüber zu entgleiten droht, so sollte man nicht nur verbal, sondern auch nonverbal darauf reagieren. Zuckt z.B. der Kunde zurück, sinken die Mundwinkel nach unten, verengen sich die Pupillen, so ist es höchste Zeit, etwas dagegen zu unternehmen: Man lehnt den Oberkörper zurück (das nimmt schon viel Spannung heraus), die Hände signalisieren „Friede“, und man wechselt vorsichtshalber behutsam das Thema, um die Spannung herauszunehmen.
Es ist für eine geregelte Kommunikation auch wichtig, die Fluchtdistanz des Gesprächspartners nicht zu sehr zu verringern und ihn nicht in die Ecke zu drängen. Das sollte man schon bei der Einrichtung beachten: Sitzplätze in einer Ecke sind tunlichst zu vermeiden, da kann keine entspannte Atmosphäre aufkommen!
Äußeres, Einrichtung
Auch die Einrichtung muss stimmig sein. Es gibt kaum etwas Schlimmeres als das Gespräch Zahnarzt – Patient im Zahnarztstuhl: Da kann auch beim besten Willen niemand von einer Gleichwertigkeit ausgehen, das ist nackte Unterdrückung – die Ergebnisse sind dann auch entsprechend: Der Patient wird normalerweise kaum den Eindruck gewinnen können, er habe aus freiem Willen eine eigene Entscheidung getroffen. Dasselbe gilt auch, wenn der Patient wie ein Bittsteller vor dem Schreibtisch zu sitzen kommt, während der "liebe Gott" hinter seinem mächtigen Insignum der Macht thront: Wer höher sitzt, hat mehr Macht.
Nun haben wir heute jedoch in der Praxis keinen Befehlsempfänger mehr – das war vor vielen Jahren so, als der Arztberuf noch „göttlich“ war –, sondern wir haben einen Kunden vor uns, der das Gefühl haben möchte, eine Entscheidung selbstständig getroffen zu haben. Jeder gute Verkäufer weiß, dass dies beileibe nicht wirklich so sein muss; wichtig ist nur, dass der Kunde dieses Gefühl vermittelt bekommen hat.
Deshalb sollte das für ein Verkaufs-/Beratungsgespräch gewählte Zimmer ein Ort der neutralen Begegnung sein: der buchstäbliche runde Tisch (da gibt es kein „Oben“ oder „Unten“), identische Sitzgelegenheiten, keine räumlichen Dissonanzen (der Tisch sollte ungefähr in der Mitte des Raumes stehen), eine neutrale Beleuchtung und eine möglichst nicht den Eindruck einer Arztpraxis wiedergebende Einrichtung. Positiv ist eine „Cafehaus-Atmosphäre“, denn das Cafe als Ort der öffentlichen Begegnung vermittelt immer das Gefühl eines neutralen Treffpunkts.
Die Überlegenheit der Praxismitarbeiter ist sowieso da, man braucht da keine weiteren Symbole. Weshalb Überlegenheit? Es fehlt beim Patienten das fachliche Wissen, er befindet sich, trotz äußerlicher Verschleierungen, immer noch auf fremdem Territorium, und, nicht zuletzt, er/sie beherrscht auch nicht die ausgefeilten Techniken der nonverbalen Kommunikation.
Verbale Kommunikation
Man möge nicht glauben, dass Sprache ohne Tücken wäre. Die beginnen bereits mit schichtspezifischen Idioms. Identische Wörter bedeuten für Angehörige unterschiedlicher Schichten häufig etwas ganz anders. Wenn der Zahnarzt von „Brücke“ spricht, ist diese Brücke für den Juristen eine „Zahn-Prothese“, und der Angehörige weniger gebildeter Schichten versteht unter Brücke die Modellgussprothese.
Sprache ist ein Code: der Sprecher codiert gedankliche Inhalte, die als Geräusch seine Sprachwerkzeuge verlassen, der Hörer nimmt die Geräusche mit seinen sensorischen Sinnen auf (Gehör) und decodiert die Sprache wieder zu Gedanken. Dabei haben wir eine enorme Fehlerquote zu erwarten.
Praxishinweis
Bildungsunterschiede beachten! Schichtspezifische Codes einsetzen!
Je niedriger der Bildungsgrad desto restriktiver wird der Code. Dies kann so weit gehen, dass nur noch ein verschwindend kleiner Teil des Sprachvokabulars eingesetzt wird, was ganz zwangsläufig zu einer Reduktion der Ausdrucksfähigkeit und damit Kommunikationsfähigkeit führt.
Nun hat die vorletzte PISA-Studie recht eindrucksvoll gezeigt, wie erschreckend die sprachlichen Mängel der deutschen Schüler sind. Ein Großteil der getesteten Schüler war nicht in der Lage, einigermaßen anspruchsvolle Texte inhaltlich korrekt zu erfassen. Nach glaubwürdigen Analysen prominenter Wissenschaftler ist aber auch jeder zweite deutsche Erwachsene nicht in der Lage, einen komplexeren Text inhaltlich richtig zu erfassen.
Wie verhält man sich denn aber nun gegenüber dem Patienten? Prinzipiell sollte man davon ausgehen, dass der Patient, der in die Praxis kommt, mit sachlichen Patienteninformationen intellektuell überfordert ist. Besser ist es, Bilder zur Kommunikation verwenden.
Sinnvoll ist es darüber hinaus, öfters rückzufragen. „Haben sie das verstanden?“ genügt dabei nicht. Kein Mensch gibt zu, dass er dumm ist und etwas nicht versteht.. Sicherer ist es, sich das Vorgetragene in den Worten des Patienten wiedergeben zu lassen. Da wird sich mancher wundern, was die Leute so alles missverstehen können…
Wer jetzt meint, das wäre ja alles viel zu aufwändig und darauf käme es ja auch gar nicht an, der irrt: Die Rechtsprechung verlangt, dass nur dann eine Therapie vom (Zahn-)Arzt vorgenommen werden darf, wenn sich dieser persönlich davon überzeugt hat, dass der Patient „aufgeklärt“ wurde (möglichst umfassend, auch geringfügige Risiken sind zu erklären) und aus „freien Stücken“ eine „eigene“ Entscheidung getroffen hat. Gelingt dem (Zahn-)Arzt dieser Nachweis nicht (das Schuldrecht des BGB führte eine Beweislastumkehr ein, d.h., der Arzt muss seit 1.1.2002 beweisen, dass er nichts falsch gemacht hat), so wird er schadensersatzpflichtig.
Ein Rechtsmangel liegt ebenfalls vor, wenn eine Therapie zwar lege artis vorgenommen wurde, jedoch kein rechtswirksames Einverständnis des Patienten gegeben ist. „Rechtswirksam“ bedeutet, man muss auch vor einem deutschen Amtsrichter (oder am Landgericht) glaubhaft machen können, dass man sich davon überzeugt hat, dass der Patienten die Sache verstanden hat – und sei er auch noch so beschränkt.
Dr. Gerhard Hetz
