Stundenlang vor dem Prüfungsausschuss sitzen?
Haben Sie nichts Besseres zu tun?
Die Prüfungsgremien gehen zunehmend dazu über anstatt statistischer Wirtschaftlichkeitsprüfungen Einzelfallprüfungen vorzunehmen, mit (für die Kassen) durchschlagendem Erfolg. Hauptsächlich wird die unzureichende Dokumentation bemängelt, wobei es da ganz schlüssig so ist: nicht richtig dokumentiert = nicht RiLi-gemäß gemacht = falsch abgerechnet. Damit holen sich die Kassen Unsummen an ausgezahltem Honorar zurück, ein gutes Geschäft. Weiterlesen
Es wurde und wird ja viel rumgeredet um die „neue“ GOZ, und das mit ganz unterschiedlichen Beurteilungen. Die Bundes-Zahnärztekammer meint, sie habe erfolgreich Verschlechterungen abwenden können, die Versicherungen sowie die Regierung beklagen eine deutliche Anhebung der Honorare, und etliche Landes-Zahnärztekammern behaupten das glatte Gegenteil. Was ist nun eigentlich wirklich dran an der GOZ 2012? Weiterlesen
KZV-Factoring ist weiterhin zulässig – Zahnärzte können ihre KZV-Forderungen an private Abrechnungsstellen abtreten
Durch ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) aus Dezember 2008* zur Reichweite des Schutzes und Weitergabe von Patientendaten in der gesetzlichen Krankenversicherung an private Abrechnungsstellen sind viele Zahnärzte verunsichert. Das Urteil wurde von einigen Medien so verstanden, dass die Abtretung von Honoraransprüchen gegen die KZV unzulässig sei. Die EOS Health AG hat die Entscheidung rechtlich prüfen lassen: Unter Berücksichtigung aller datenschutzrechtlichen Aspekte ist das KZV-Factoring weiterhin legal.
Warum QM wichtig ist
der konkrete Fall
Im Rahmen eines Beistandsfalls (ein Mitglied von Securdent hat sich um Beistand an den Autor gewandt) hat sich folgender Sachverhalt dargestellt:
Ein Kollege (Einzelpraxis) hat zu Beginn seiner Tätigkeit keine eigene Abrechnungskraft beschäftigt, sondern die Ehefrau hat die entsprechenden Positionen erarbeitet. Dabei wurden anfangs Positionen vergessen, die im Folgequartal nachgetragen wurden. Prinzipiell erlauben die Richtlinien des BEMA es, Leistungen nachzutragen, dies steht außer Zweifel. Nur, da kann man Probleme anderer Art bekommen, wie der Fall zeigt.
Als die Umsätze es erlaubten hierfür eine Fachkraft einzusetzen, wurden Leistungen zwar zeitnah erfasst, jedoch hat die als „Sitzenkraft“ sich darstellende Abrechnungshelferin wohl etliche abrechenbare Leistungen einfach unter den Tisch fallen lassen – ein nicht unerhablicher wirtschaftlicher Schaden. Allerdings wurden etliche Leistungen, die nicht abgerechnet worden waren, nachberechnet – und dies war der Stein des Anstosses. Aktuell hat die Ehefrau, nach gründlicher Einarbeitung in die Thematik, wieder die Abrechnung übernommen, um weiteren Schaden abzuwenden. Und: alle Daten werden spätestens am Abend vollständig erfasst.
Nun flatterte dem lieben Kollegen ein Prüfbescheid ins Haus: er sei zufällig für eine Prüfung ausgewählt worden, eine Abrechnungsauffälligkeit wurde erst mal nicht als Begründung angegeben.
Der Kollege hat brav die verlangten Unterlagen an die Prüfstelle eingereicht. Dann wurde er zu einem „Beratungsgespräch“ geladen. Auf Anraten des Autors folgte der Kollege der Einladung, hatte jedoch den dringenden Rat mitgenommen, keine Aussagen zu machen, sondern eine schriftliche Stellungnahme anzukündigen.
Dies ist ein Grundrecht in diesem Land, keine spontanen Aussagen zu machen, dies darf keinesfalls zum Nachteil eines Beschuldigten gereichen.
Der Prüfungsausschuss reagierte sehr ungehalten darauf (Rechtsstaatlichkeit hat sich anscheinend in der Kassenbürokratie noch nicht so wirklich durchgesetzt). Wesentlich ist jedoch, dass der Prüfungsausschuss dem Kollegen vorgeworfen hat, durch die nachträgliche Abrechnung von Leistungen im Folgequartal die Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgehebelt zu haben. Denn, durch Ansatz von Leistungen im Folgequartal sei die Berechnung so ausgefallen, als habe es zwei Fälle statt einem gegeben (unerlaubte Falltrennung), und man hat das in Richtung Abrechnungsbetrug gerückt.
Die schriftliche Stellungnahme haben wir dann so abgefasst, dass sich der Kollege für die nachträgliche Abrechnung von Leistungen entschuldigt hat, dies mit der besonderen Personalsituation begründete, weiterhin anführte, dass die Personalsituation sich nunmehr geändert habe und solch gehäuften Fälle von Nachabrechnungen sicher nunmehr nicht mehr auftreten würden.
Das hat die Prüfungsstelle nicht wirklich zufriedengestellt. Man hat nun weitere Unterlagen angefordert, speziell wollte man Karteikarten bzw. schriftliche Aufzeichnungen sehen, wohl um einen Betrug nachweisen zu können.
Nun arbeitet die Praxis jedoch karteikartenlos, alle Daten lagen ausschließlich digital vor. Dies wurde so der Prüfungsstelle mitgeteilt.
Daraufhin wollte diese eine schriftliche (!) Bestätigung, dass keine Karteikarten geführt würden (dies ist durchaus zulässig, die papierlose Praxis ist längst Realität).
Auch dies hat die Prüfungsstelle nicht beruhigen können. Man forderte nun in einem Schriftsatz, der Kollege möge ganz genau angeben, wie er die Leistungserfassung organisiert und durchführt. Offensichtlich versucht man, immer noch etwas zu finden, was man dem Kollegen anhängen könnte.
Die letzte Stellungnahme wurdc wieder mit Assistenz des Autors abgefasst. Hierin wird angeführt, dass die RKI-Richtlinien (die ja für jede Praxis obligat sind) eine Aufzeichnung per Karteikarte aus Infektionsschutzgründen gar nicht möglich mache, und auch eine unmittelbare Eingabe in die EDV am Arbeitsplatz wohl mit Infektionskontrolle unvereinbar sei. Die Leistungen und medizinischen Daten (Befunde, Diagnosen, usw.) würden handschriftlich notiert, in die EDV übertragen und anschließend die kontaminierten Zettel entsorgt, wie dies im Infektionsschutzprotokoll der Praxis festgelegt sei. Dabei erfolge die Übertragung zeitnah, entweder unmittelbar oder spätestens am Ende des Arbeitstages.
Eigentlich sollte nun Klarheit geschaffen worden sein: es gibt keine „belastenden“ Schriftstücke.
Fakt ist, dass es durchaus üblich ist, während der Behandlung Notizen zu machen und dann später die korrekten Daten einzutragen bzw, die Erfassung der Abrechnungsdaten zu betreiben – direkt am Arbeitsplatz ist das kaum wirklich realistisch, da würde die Therapie darunter leiden. Es ist auch kaum vorstellbar, dass die Abrechnungsspezialistin direkt am Arbeitsplatz im Behandlungszimmer tätig wird – die macht ihren Job immer zentral.
Der konkrete Fall zeigt, dass die Bürokratie versucht, den Handlungsspielraum der Zahnärzte immer weiter einzuengen. Und hier sollte energisch Gegenwehr geleistet werden. Es kann nicht angehen, dass eine spezifische Berufsgruppe – die Zahnärzte – ihrer demokratischen Recht, die durch die Verfassung geschützt sind, beraubt werden!
Die Schikanen werden jedoch irgendwann jeden mürbe machen – wie also sollte man sich davor schützen?
Hier kann ein entsprechend aufgebautes QM-System helfen. Wenn der oben angeführte Fall des Kollegen mit QM-Protokollen dargelegt werden könnte, wäre die Sache rasch vom Tisch. Wenn in der Arbeitsanweisung bzw. der Prozessbeschreibung eindeutig festgelegt ist, wie die Leistungserfassung geregelt ist, kann man viel überzeugender nachweisen, dass alles seine Ordnung hat. Und intern hilft das auch weiter: wenn definitiv täglich alle Abrechnungsdaten erfasst werden, kommt es kaum noch zu quartalsüberschreitenden nachträglichen Abrechnungen, und es wird auch sicherlich weniger vergessen. Denn, man kann schätzen, das etwa bis zu 20 Prozent der möglichen Abrechnungspositionen in der Hektik des Arbeitstages untergehen – das käme den Kassen ja gerade Recht…
mehr unter www.secirdent.de, www.hj-praxismanager.de
Beispiel für eine WP und deren Abwehr:
Die Praxis des Dr. Mustermann wird einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen. In der angeforderten „fachlichen Stellungnahme“ argumentiert Dr. Mustermann wie folgt:
Im o.a. Prüfantrag wird eine Stellungnahme zur Gesamtabrechnung angefordert.
Dazu führe ich wie folgt aus:
Eine Leistungsausweitung hat in Quartal 4.2007 gegenüber den Vorquartalen nicht stattgefunden (Vorquartal 3.2007 Punktemenge je Fall 176 entsprechend € 154, Prüfquartal durchschnittlich 175 Punkte je Fall entsprechend 153 € je Fall).
Eine Abweichung vom LD scheint nur deshalb größer, weil der LD von 110 Punkten je Fall zurückging auf 95 Punkte je Fall. Dieser Rückgang kann von mir nicht erklärt werden, meine Leistungsmenge je Fall ist konstant geblieben. Möglicherweise wurde im LD mehr privat außerhalb des Bema abgerechnet (das KZBV Jahrbuch gibt dafür Anhaltspunkte, der Anteil an über die KZV abgerechnete Leistungen ist bundesweit deutlich zurückgegangen), dies sollte jedoch nicht Gegenstand eines Prüfverfahrens sein.
Im Prüfbescheid 3.2007 wurden die angegebenen Praxisbesonderheiten anerkannt, ich verweise auch auf den Bescheid 04.12.2008, in dem die Praxisbesonderheiten von der Prüfstelle anerkannt wurden. Weiter führt die Prüfstelle aus, dass die Fallhöhe bzw. die Erläuterungen nachvollziehbar waren und nur für den Fall eines Anstiegs der Fallhöhe eine Prüfmaßnahme erfolgen sollte bzw. nicht ausgeschlossen werden könnte.
Nun hat tatsächlich nachprüfbar keine Leistungsausweitung stattgefunden. Auch liegt die Praxis nach wie vor im Bereich PAR unter dem LD, ebenso im Bereich ZE.
Hier ersuche ich, die in den Vorquartalen anerkannten Kriterien weiter anzuerkennen (sozial schwache Patienten, die ohne die vermehrten Leistungen Kons/Chir. unversorgt bleiben müssten, da sie die Eigenleistung für ZE nicht aufbringen können bzw. wollen),
Eigene Recherchen, weshalb die Praxis eine solch überdurchschnittlich hohe Nachfrage nach Leistungen aus dem Bereich Kons/Ch erfährt, haben ergeben, dass der Anteil an jugendlichen Patienten und an Senioren sehr hoch ist. Nur wenige Patienten in Quartal 4.2007 sind im normalen Erwachsenenalter, etwa 1/3 sind älter als 45 und etwa 12 % sind jünger als 20 (geboren nach 11/1988).
Die Daten können gerne der Prüfstelle zur Verfügung gestellt werden.
Der hohe Anteil an Jugendlichen sowie Senioren bedingt einen erhöhten Betreuungs- und Therapiebedarf, wie bereits für die Vorquartale ausführlich dargelegt, ebenso wie der niedere soziale Status des Großteils der Patientenklientel.
Insofern haben die vorgetragenen Argumente der Vorquartale, zurückreichend bis 2006, nach wie vor Gültigkeit. Da diese seit Längerem anerkannt worden sind, ersuche ich die Prüfstelle, die konstant gebliebene Leistungsmenge je Patient heranzuziehen und dem Beschluss 3.2007 zu folgen und von einer Prüfmaßnahme abzusehen, wie dies im Beschluss ausführlich dargelegt worden war.
Trotzdem besteht die Prüfstelle auf einer Kürzung des Honorars:
Entscheidungsbegründung:
Zahnarzt Dr. Mustermann rechnet in 4.2007 wie folgt ab:
Praxis Land Überschreitung
|
Fälle |
357 |
550 |
-35 % |
|
Punktschnitt je Fall: |
175 |
95 |
84 % |
|
Gesamt-€ je Fall: |
153 |
83 |
84 % |
Der Gesamtfallwert in Höhe von 153,00 EUR überschreitet den Gesamtfallwert um 84 %. Entsprechend der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist damit die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis überschritten und grundsätzlich der Anschein der Unwirtschaftlichkeit gegeben.
Die Prüfungsstelle wählt als Prüfmethode die statistische Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten.
Herr Zahnarzt Dr. Mustermann überschreitet den Gesamtfallwert weit im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses und zudem ansteigend gegenüber dem Vorquartal. Als Erklärung für diesen Vorgang legt er der Prüfungsstelle eine schriftliche Stellungnahme vor, in der er seiner Patientenstruktur, die gekennzeichnet ist durch ein niedriges Durchschnittsalter, die Verantwortlichkeit hierfür anlastet. Viele jugendliche Patienten aus sozialen Brennpunkten mit niedrigem Sozialstatus fordern bei adäquater Versorgung und besonderer konservierender Aufmerksamkeit von Seiten des Behandlers eine vermehrte Füllungszahl im Leistungsbereich der Bema-Nr. 13c und 13d ein. Diesem Therapieprinzip schließt sich auch ein erhöhter endodontischer Leistungskomplex an. Kompensiert wird nach Ansicht von Herrn Zahnarzt Dr. Mustermann diese verstärkte Leistungserbringung durch die Möglichkeit der Vermeidung von Extraktionen und prothetischen Interventionen.
Die Prüfungsstelle nimmt die Aussagen zur Kenntnis und kann sie auch größtenteils in der Aktenlage nachvollziehen. Nicht nachvollziehbar und auch nicht in der schriftlichen Stellungnahme erklärt wurden jedoch die ursächlichen Gründe, welche zum Anstieg des Gesamtfallwertes im Quartal 4.2007 führten.
Die Prüfungsstelle ist deshalb veranlasst den Gesamtfallwert durch eine Prüfmaßnahme gem. § 20/7 der Prüfvereinbarung in Höhe von 8 % auf die Abrechnungshöhe zurückzuführen, die der vorgetragenen Praxissituation bisher entsprach und auch prüfungstechnisch anerkannt werden konnte.
Nach dieser Vergütungsberichtigung verbleibt eine Restüberschreitung von 69 % gegenüber dem Landesdurchschnitt.
So weit die Prüfstelle.
Allerdings: der Gesamtfallwert ist gegenüber den Vorquartalen gar nicht angestiegen, sondern leicht gesunken (!).
Frage: Können die Prüfer das kleine 1×1 nicht, oder andere Grundrechenarten? Im Vorquartal lag der Gesamtfallwert bei 176, also etwa gleich hoch bzw. leicht höher. Das führt naturgemäß zu Fragen: Die Prüfstelle hat im Bescheid für das Vorquartal die Fallhöhe als patientenbezogen anerkannt (!) und dazu ausgeführt, falls es zu einem Anstieg der Fallhöhe käme, müsse man erneut prüfen. Was nun? Natürlich wurde sofort Widerspruch eingelegt, und natürlich wird dabei darauf abgestellt, dass man Vertrauensschutz beansprucht:
Widerspruch
Diese Aussage ist erstaunlich und ist inhaltlich falsch.
Eine Leistungsausweitung hat in Quartal 4.2007 gegenüber den Vorquartalen nicht stattgefunden (Vorquartal 3.2007 Punktemenge je Fall 176 entsprechend € 154, Prüfquartal durchschnittlich 175 Punkte je Fall entsprechend 153 € je Fall).
Eine Abweichung vom LD scheint nur deshalb größer, weil der LD von 110 Punkten je Fall zurückging auf 95 Punkte je Fall. Ein Rückgang des LD kann nicht zur Aussage führen, es habe einen Anstieg des Gesamtfallwerts der geprüften Praxis gegeben. Die Praxis hat keine Ausweitung der Praxistätigkeit hinsichtlich der einzelnen Patientenfälle zu verzeichnen.
Im Prüfbescheid 3.2007 wurden die angegebenen Praxisbesonderheiten anerkannt, ich verweise auch auf den Bescheid 04.12.2008, in dem die Praxisbesonderheiten von der Prüfstelle anerkannt wurden. Dies ist ist auch für Quartal 4.2007 korrekt dargestellt, die Praxisbesonderheiten sind als nachvollziehbar angegeben.
Weiter führt die Prüfstelle für die Prüfung 3.2007 aus, dass die Fallhöhe bzw. die Erläuterungen nachvollziehbar wären und nur für den Fall eines Anstiegs der Fallhöhe eine Prüfmaßnahme erfolgen sollte bzw. nicht ausgeschlossen werden könnte.
Es wird deshalb beantragt, den Prüfbescheid zu korrigieren und die ausgesprochene Honorarkürzung aufzuheben.
Weiterhin wird ersucht, nun definitiv zu erklären, wie die Therapie der sozial schwachen Patienten zukünftig erfolgen soll:
soll, dem Trend folgend (abgebildet im LD) zunehmend außerhalb der GKV/Sachleistung abgerechnet werden (auch abgebildet in den Zahlen des KZBV Jahrbuchs), was den Großteil der Patientenklientel von einer vollständigen zahnärztlichen Betreuung ausschließen würde, oder kann die Praxis auch zukünftig darauf vertrauen, Leistungen innerhalb der Sozialversicherung auch für sozial Schwache, wie von der GKV zugesagt, erbringen zu dürfen? Dies würde beinhalten, dass die Zusagen eingehalten werden und nur bei einem absoluten Anstieg der Fallhöhe – und nicht relativ zum LD! – eine Prüfmaßnahme erfolgt.
Die Kassenabrechnung
Nun wird bei der Leistungserfassung immer noch viel vergessen, weshalb „nachgearbeitet“ wird, d.h., die Abrechnungshelferin entnimmt den Aufzeichnungen die entsprechenden Abrechnungspositionen und ergänzt sie. Dabei sind jedoch Regeln zu beachten:
- die Abrechnungspositionen müssen sich in den Aufzeichnungen (Karteikarte/Krankenblatt) spiegeln, d.h., es muss in den Aufzeichnungen eventuell nachgetragen werden, was gemacht wurde, sonst geht ein Prüfungsausschuss von Manipulation aus. Die Nachtragungen müssen unmittelbar und nicht erst am Quartalsende erfolgen, wegen der Beweisfunktion der Karteikarte. Schriftliche Aufzeichnungen haben dabei mehr Beweiskraft als Eintragungen in der EDV (man kann ja die Handschrift überprüfen!).
Tipp: Platz lassen für solche Korrekturen und Nachträge! Wenn die Aufzeichnungen den nächsten Termins unmittelbar folgen, kriegt man nichts mehr unter.
Streichungen sind möglichst zu vermeiden, insbesondere Datumsänderungen sind ganz schlecht, das unterminiert die Glaubwürdigkeit ganz nachhaltig.
- Gebührenautomatismus ist unzulässig, wenn immer es geht sollte der Eindruck vermieden werden, man habe einfach aufgeschrieben, was möglich ist und ncith was gemacht wurde
dem Datumseintrag kommt Beweiskraft zu. Deshalb unbedingt darauf achten, dass das Datum vor den Eintragungen deutlich und nicht manipulierbar auf der Karte vermerkt ist. Datumsstempel sind nicht handschriftlich und haben weniger Beweiskraft.
um den Eindruck des Abrechnungsautomatismus entgegenzuwirken Abrechnungsposition niedrigerer Bewertung bewusst auslassen (z.B. Mu oder sk nicht automatisch immer dazuschreiben; nach so etwas suchen dir Prüfer zuerst!), lieber nur bei jedem zweiten oder dritten Patienten eintragen. Denn: das wird sowieso gestrichen, und es entsteht der Eindruck der Unglaubwürdigkeit.
nichts Wichtiges vergessen, was später Ärger machen könnte. Beispiel PAR – in der Vorbehandlung sind ja mindestens 2 Sitzungen gefordert (Zst., Mu, sK), wobei hier der schamatsiche Ansatz der Positionen Probleme macht. Bei Mu wäre unbedingt anzugeben, welches Medikament eingesetzt wurde (hat Beweiskraft!), bei sK unbedingt das Zahnpaar, bei Zst muss erklärt werden, weshalb (Plaqueindex angeben!). Unbedingt beachten: Modelle müssen vor Antragstellung eingetargen sein 8geht nicht, erst bei Antragstellung Anformungen einzutragen, oder Laborrechnung für Modelle hat ein späteres Datum als der Antrag, gilt auch für Rö, der zeitliche Ablauf muss den Richtlinien entsprechen.
Beispiel ZE: unbedingt PAR-Befund erheben und eintragen vor Antragstellung. ZE ohne (notwendige) PAR vorher gilt als Behandlungsfehler mit Folgen. Hinterher kann keiner ausschließen, dass eine PAR neu aufgetreten ist – nur bei Taschéntiefen von 8 mm geht das natürlich nicht mehr. Der PAR-Befund (am besten PSI angeben) muss stimmig sein, d.h., es darf keine therapiepflichtige PAR-Erkrankung vorliegen (PSI 0,1,oder 2), Ab PSI 3 muss die PAR vorgeschaltet sein!
unbedingt die Beratung dokumentieren!
Röntgenbilder in jedem Falle archivieren; soll ein Röntgenbild an einen Kollegen oder die Prüfstelle geschickt werden, entweder Kopien anfertigen (sicherste Maßnahme) oder sich eine Bestätigung geben lassen. Fehlt zur Abrechung der Rö das entsprechende Bild wird prinzipiell von eienr Falschabrechnung ausgegangen!
Um die Systematik korrekt zu bachten empfiehlt es sich ein QM zu installieren, das darauf Rücksicht nimmt (z.B. gh-praxismanager.de). Da ein QM sowieso vorgeschrieben ist kann man daraus sogar noch einen bescheidenen Gewinn ziehen.
Bei Auffälligkeiten (das machen die mit Computern, deshalb müssen ja alle Abrechnungsunterlagen in digitaler Form EDV-lesbar und Arzt-bezogen eingereicht werden) stellen die Kassen einen „Prüfantrag“. Die Prüfungsstelle, die den Prüfantrag erhält, verschickt daraufhin eine Art Anhörungsbogen an den Zahnarzt mit der Aufforderung zur Stellungnahme.
Wie gehe ich mit Prüfanträgen und Regressen um?
Prüfanträge und Regressforderungen nehmen als Folge der Novellierung des SGB V in letzter Zeit in erheblichem Ausmaß zu. Das Gesetz schreibt mittlerweile eine deutlich höhere Prüfungsfrequenz vor, und jeder Zahnarzt muss damit rechnen, falls er/sie noch keinen solchen Prüfungsantrag auf dem Tisch hat, in der nächsten Zeit einen solchen zu bekommen.
Da gilt es, sich richtig darauf vorzubereiten – es macht einfach keinen Sinn, die Augen vor der Realität zu verschliesen und zu hoffen, man werde schon nicht betroffen sein. Früher oder später (eher früher!) trifft es jetzt Jeden, unabhängig von Umsatzzahlen. Es sei denn, man verhält sich total „stromlinienförmig“ und bietet ein suboptimale Therapie an oder verzichtet freiwillig auf das zustehende Honorar, beides keine wirklichen Alternativen.
Nun neigen Zahnärzte ja dazu, bockig zu reagieren; wenn ein Prüfantrag kommt, wollen sie sich nicht damit befassen und lassen das Geld dann via Regress einfach sausen. Zitat Zahnarzt: „Ich habe einfach keine Zeit, mich mit so einem Sch… zu befassen!“. Keine Zeit, das bedeutet nie objektiv „keine Zeit“, es bedeutet vielmehr, dass man andere Prioritäten setzt bzw. gesetzt hat.
Im Stillen hofft man dann, man könne einfach durch Mehrarbeit („mache ich halt ein paar Kronen mehr“) den Verlust ausgleichen und vergisst dabei das Prinzip, das hinter den Verschärfungen des SGB V steht: es sind Plausibilitätsprüfungen vorgeschrieben worden (d.h., bei Ausweitung der Menge stehen neue Prüfanträge an!), es gibt die Punktwertabsenkung ab Höchstgrenzen (und da werden die Punkte, die man durch Regresse verloren hat, munter mitgezählt!), also hat es keinen Sinn, davon laufen zu wollen. Die Auseinandersetzung mit der Abrechnungsprüfung ist letztlich unvermeidbar!
Die Abfolge der Prüfung
Zuerst wird ein Prüfantrag der Sozialversicherungen bei der “Geschäftsstelle der Prüfungseinrichtungen bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung“ der jeweiligen KZV eingereicht. Die Kassen setzen sich vorher miteinander in Verbindung, sodass man die Prüfung für alle Kassen, Primär- und Ersatzkassen, bekommt. Als Agierende fungieren dabei der „Verband der Angestelltenkrankenkassen“, der „Verband der Arbeiterersatzkassen“ (AEV) sowie als Vertreter der Primärkassen die jeweilige AOK.
Dem geprüften Zahnarzt wird das Schreiben bzw. der Prüfantrag durch seine KZV zugestellt; wobei stets eine „Mängelliste“ beigefügt ist. Innerhalb einer bestimmten Frist (im Allgemeinen sind das vier Wochen) muss sich die Praxis nun dazu äußern. Tut sie das nicht bzw. versäumt dies –man könnte z.B. einen Fristaufschub beantragen, dem stattgegeben werden muss! -, so wird man vor den Prüfungsausschuss zitiert, der paritätisch mit Vertretern der KZV und der Kassen besetzt ist. Hier wird einem die Gelegenheit gegeben, mündlich zu den Beanstandungen Stellung zu beziehen.
Betrachtet man den enormen Zeitverlust, der durch die Zitierung vors Tribunal gegeben ist sowie die doch nicht zu verachtenden psychischen Belastungen, so versteht man, dass viele Zahnärzte den Termin ebenfalls tatenlos verstreichen lassen, d.h., sie gehen nicht hin. Damit wird der Prüfantrag zu einem Regress – da der Zahnarzt keine Stellung bezogen hat, hat er formal die Berechtigung des Prüfantrags anerkannt und erfährt nun zwangsweise eine Kürzung der nächsten Auszahlung durch die KZV.
Die gilt analog auch für Einzelprüfungen, z.B. durch gutachterliche Nachkontrolle beispielsweise von ZE oder, schlimmer, die Prüfung auf „richtliniengemäße Therapie“. Auch dabei kann nicht einfach gekürzt werden, auch dabei wird der Zahnarzt, hat er nicht bereits vorher schriftlich eine Stellungnahme abgegeben, vor den Ausschuss zitiert und hat dabei Gelegenheit zur mündlichen Stellungnahme. Erscheint er nicht vor dem Ausschuss, so gilt dies ebenfalls als eine Anerkennung eines folgenden Regresses.
Daraus folgt, dass es in jedem Falle sinnvoll ist, nach Zugang eines solchen Prüfantrags schriftlich zu reagieren, gerne auch nach Beantragung einer Fristverlängerung – das erspart Zeit, Ärger, Frust und fast immer den Regress!
Für den Fall, dass erst mal ein Regress fällig wurde, kann man dagegen vor den Berufungsausschuss ziehen (egal, ob man vorher gar nicht reagiert hat oder die eigenen Argumente nicht anerkannt wurden).
Sollte das Verfahren nicht zu einem Erfolg für den Zahnarzt führen, d.h., werden seine Einwände als gegenstandslos bzw. unbegründet zurückgewiesen, so kann er dem folgenden Regressverfahren nochmals Widerstand entgegensetzen, indem er Rechtsmittel gegen den Bescheid einlegt. Dann entscheidet das Sozialgericht über die Berechtigung eines solchen Regresses.
In alleen Stufen des Verfahrens (Stellungsnahme bzw. Auftritt vor dem Prüfungsausschuss, Berufungsverfahren und dem Verfahren vor dem Sozialgericht) darf sich der Zahnarzt eines Beistandes bedienen. Dabei denkt man zuförderst wohl an seinen Rechtsanwalt – doch, hier ergibt sich eine nicht geringe Problematik. Rechtsanwälte als Juristen kennen kaum die komplizierte Materie von Abrechnung und medizinischen Notwendigkeiten, und, der Jurist lernt in seiner Ausbildung kaum etwas zum Sozialgesetzbuch, die beschäftigen sich mit ganz anderen Themenkreisen. So ist der Anwalt nur in ganz seltenen Fällen eine wirkliche Hilfe. Nur echte Spezialisten unter den Juristen könnten helfen; so besteht stets die Erfordernis, dass man dem Anwalt das Material, das er für eine Vertretung braucht, an die Hand gibt: aber, wozu nützt der Anwalt dann?!
Die Stellungnahme zum Prüfantrag
Es ist nach Kenntnis der Vorangegangenen wohl einsichtig, dass es stets sinnvoll ist, bei Zugang eines Prüfantrags eine Stellungsnahme dazu in schriftlicher Form abzugeben –zumindest erspart man sich den peinlichen Auftritt vor dem Prüfungssausschuss. Wer möchte nicht gerne die Situation vermeiden, vor dem Prüfungsgremium wie ein armer Sünder alle seine therapeutischen Entscheidungen diskutieren zu müssen?!
Der Prüfungsantrag enthält, dies wurde oben erwähnt, konkrete Angaben zu den Beanstandungen. Diese sind Punkt für Punkt sorgfältig abzuarbeiten, wobei an Unterlagen benötigt werden:
Karteikarte (Krankenblatt, EDV-Eintragungen, usw.)
ev. Modelle,
ev. Röntgenbilder
ev. Verträge mit Patienten
ev. Statistische Auswertungen (100-Fall-Statistik, Leistungsstatistik, Landesdurchschnitt bzw. Abweichungen, usw.)
Die Beanstandungen folgen im Allgemeinen einen festen Schema; das bedeutet, die „Feststellungen“ werden nicht von einem Fachkollegen getroffen, sondern sind durch schematischen Abgleich mit Listen erstellt worden, dies von im Allgemeinen angelernten bzw. unqualifizierten Hilfskräften in den Büros der Kassen (dies ist bei den Gesetzlichen nicht anders als bei den Privaten!). Deshalb braucht man sich emotional nicht gleich betroffen fühlen von den Vorwürfen – wenn man weiß, dass die Person, die die Vorwürfe formuliert hat, dem Grunde nach gar keinen Fachverstand hat, nimmt man das nicht mehr so ernst.
Unter Umständen ist es jetzt vorteilhaft, sich fachlicher Unterstützung zu versichern und die Stellungnahme von dafür geschulten Helfern anfertigen zu lassen (z.B. von SecurDent www.SecurDent.de).
Nach der Stellungnahme
Die erstellte Stellungnahme wird nun fristgerecht an den Prüfungsausschuss geschickt. Dort werden die Einwendungen geprüft und dann meist (wenn man das richtig gemacht hat) zusammen mit dem Prüfantrag zu den Akten gelegt, womit die Angelegenheit erledigt ist. Es kann auch genauso gut sein, dass eine Einzelfallprüfung erfolgt, zumeist dann nur noch stichprobenhaft, d.h., zu ausgewählten Fällen werden dann die Unterlagen angefordert, um die Stichhaltigkeit der Einwendungen zu überprüfen. Dies ist kein Anlass zur Sorge – wenn man korrekt vorgearbeitet hat, d.h., wenn die Stellungnahme präzise nach den Auswertungen der Unterlagen erfolgt ist, können die Prüfer die einzelnen Punkte auch nur noch abhaken.
Anders wäre es, wenn die Einwendungen zurückgewiesen würden, dann müsste man doch noch beim Prüfungssausschuss zur mündlichen Verhandlung antreten, dann müsste man jedoch irgendwie die Verteidigungsstrategie ändern, sonst hätte man ja schon gar keine Aussicht auf Erfolg.
Bei guter Vorbereitung sollte es gelingen, in den allermeisten Fällen Regresse an dieser Stelle abzuwenden. Hat man beim Prüfungsausschuss so keinen Erfolg und auch nicht beim Berufungsausschuss, sollte man sich schon genau überlegen, ob es sich nun noch lohnt, das Gericht anzurufen. Hier sollte man dann auch genau untersuchen, ob man neue Argumente einführen kann oder ob dem Prüfungsausschuss grobe Fehler nachgewiesen werden können. Einfach „nur so“ verliert man sonst auch vor Gericht, und da hat man nur zusätzliche Kosten. Andererseits: auch Einsprüche gegen Steuerbescheid sowie Klagen vor dem Finanzgericht haben in immerhin 50 Prozent der Fälle Erfolg, bei Gericht hat man eben Juristen vor sich, die anders ticken als Kassenbürokraten.
Beispiele
Prüfantrag PAR-Therapie, Prüfungszeitraum ein Jahr, Gesamtsumme der abgerechneten Leistungen, die geprüft werden sollen, rund 50 000 €. Dies ist ein Betrag, den Keiner so einfach wegstecken kann – eine detaillierte Stellungnahme hat dazu geführt, dass die Vorwürfe nur noch stichprobenhaft anhand der angeforderten Unterlagen einiger weniger Patienten überprüft worden sind. Da im konkreten Fall bei keiner Einzelfallprüfung die Unterlagen beanstandungsfrei waren, konnte nur noch im Zuge eines Vergleichs (die Kassenleute haben ja auch nicht unbegrenzt Zeit, das kann man als Verfahrenstrick nutzen) eine Minderung der Regressforderung um 50 Prozent bewirkt werden – eine ganze Menge Geld, da hat sich der Einsatz eines Dienstleisters, der die Vertretung übernommen hat, durchaus gelohnt.
Die Feststellungen des Prüfantrags:
1. teilweise keine ausreichende oder sehr kurze Vorbehandlung
2. teilweise Röntgenaufnahmen nicht ersichtlich
3. teilweise während oder nach der systematischen PAR-Behandlung kons/chir. Behandlung und ZE
4. teilweise Falschansatz der Nr. Ä1
5. in fast allen Fällen schematischer Ansatz der Nr. 111
6. in allen Fällen erfolgt die chirurgische PAR-Behandlung in einer Sitzung
7. meist ist die geplante Extraktion von Zähnen nicht ersichtlich
8. Modelle am Tag der Antragstellung abgerechnet
9. die Angaben der Taschentiefen liegen schematisch bei 3-5 mm
10. Recall ist nicht ersichtlich
11. in fast allen Fällen sind Abschluss der PAR-Therapie und Abrechnungsdatum identisch
12. teilweise nach abgerechneter PAR-Therapie erneut Mundkrankheit befundet und abgerechnet
Prinzipiell ist dazu auszuführen, dass beispielsweise bei der Untersuchung nach Nr. 01 in den üblichen EDV-Programmen „Mud“ und „ZST“ anzukreuzen sind, was die Mitarbeiter veranlasst, genau dies im Befund einzutragen. Dies ist vollkommen unsinnig und im Zweifel auch rechtswidrig. Im Bema (und ebenso in der GOZ unter 001) steht dazu „Untersuchung … einschließlich Parodontalbefund“. Nun braucht man ja nicht unbedingt einen großen PAR-Befund zu erstellen, es genügt ein Schnellbefund, wie z.B. der „CPITN (Grad 0 bis 4) oder der im Bema aufgenommene „PSI (Parodontaler Screening Index), da ist die Angabe von „Mu“ oder „Zst“ kontraproduktiv und wirklich falsch! Solche Angaben im Befund können dann zum Bumerang werden und zu einer Beanstandung wie oben führen: „Mu“ befundet, also PAR falsch abgerechnet bzw. fehlerhaft durchgeführt.
Die Stellungnahme sieht dann im Einzelnen so aus:
Man geht auf jeden einzelnen Punkt ein (die Mühe muss man sich schon machen), verzichtet auf Einwände bei kleinen Positionen (z.B. Mu oder sk bzw. bmF) und versucht eine schlüssige Argumentation aufzubauen, die notfalls auch einen Sozialrichter überzeugen könnte (man muss ja damit rechnen, dass die Unterlagen noch vor Gericht auftauchen. Da dies ein extrem komplexes gebiet ist, sollte man das wirklich den Fachleuten überlassen – falsche Stellungnahmen können ein Hindernis sein für einen Erfolg bei der Berufung bzw, beim Sozialgericht. Das muss alles von Beginn an stimmen!
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