Stundenlang vor dem Prüfungsausschuss sitzen?
Haben Sie nichts Besseres zu tun?
Die Prüfungsgremien gehen zunehmend dazu über anstatt statistischer Wirtschaftlichkeitsprüfungen Einzelfallprüfungen vorzunehmen, mit (für die Kassen) durchschlagendem Erfolg. Hauptsächlich wird die unzureichende Dokumentation bemängelt, wobei es da ganz schlüssig so ist: nicht richtig dokumentiert = nicht RiLi-gemäß gemacht = falsch abgerechnet. Damit holen sich die Kassen Unsummen an ausgezahltem Honorar zurück, ein gutes Geschäft. Weiterlesen
Patientenorientierte Zahnmedizin –
Was wollen die Patienten?
Wirtschaftliches Umfeld
Der Gesundheitsbetrieb – also das Gesundheitswesen – in Deutschland ist heute primär nur auf ökonomische Dinge (man meint „Zwänge“ erfüllen zu müssen) hin ausgerichtet. Diese einseitige Ökonomisierung lasst Patienten von Subjekten (also Individuen mit eigenem Fühlen, Denken und Wollen) zu Objekten werden: für die Kostenerstatter (Kassen und Versicherungen) sind unsere Patienten Kostenfaktoren, für die Leistungserbringer (Krankenhäuser, Zahnärzte, Ärzte und medizinische Hilfsberufe) sind Patienten – das hat man oft genug gehört – Kunden und damit Umsatz- und Gewinnbringer. Weiterlesen
Es wurde und wird ja viel rumgeredet um die „neue“ GOZ, und das mit ganz unterschiedlichen Beurteilungen. Die Bundes-Zahnärztekammer meint, sie habe erfolgreich Verschlechterungen abwenden können, die Versicherungen sowie die Regierung beklagen eine deutliche Anhebung der Honorare, und etliche Landes-Zahnärztekammern behaupten das glatte Gegenteil. Was ist nun eigentlich wirklich dran an der GOZ 2012? Weiterlesen
BGH-Urteil:
HKP´s dürfen versteigert werden!
Es ist kaum zu glauben: da entscheidet ein deutsches oberstes Gericht (AZ I ZR 55/08), dass auf Basis eines Heil- und Kostenplans, den ein Kollege ohne Bezahlung (!) erstellt hat, ein profitorientiertes (!) Internetunternehmen (www.2te-zahnarztmeinung.de) die Arbeit quasi versteigern kann, und zwar erhält der billigste Bewerber dann den Zuschlag. Was kann man daraus schließen? Entweder die Richter sind von allen guten Geistern verlassen, oder, die Anwälte der Zahnärzteschaft sind grottenschlecht. Nach aller Erfahrung ist letzteres wohl der Fall.
Man muss sich das mal vorstellen: da bewirbt sich ein Zahnarzt lediglich auf Grund eines HKP´s um eine zahnärztliche Arbeit, die er dann ohne weitere Planung realisieren will. Aha. Das wäre jedenfalls eine strafbare Körperverletzung, denn, so haben zahlreiche Gerichte entschieden, ein Arzt muss stets eine eigene Untersuchung, Diagnose und daraus hergeleitet Therapieentscheidung abarbeiten, ohne Wenn und Aber. Da ist erst vor kurzem ein Chirurg in letzter Instanz zu hoher Strafe verurteilt worden (er hatte das falsche Bein abgenommen oder sowas und sich darauf berufen, er habe sich auf die Diagnose der ihm zuarbeitenden Ärzte verlassen), mit der Begründung, er sei stets verantwortlich und könne sich nicht auf andere Ärzte verlassen. Der scheinbare Widerspruch lässt sich wohl nur so erklären, dass man die zahnärztliche Tätigkeit als ungefährlich, zumindest aber als unwichtig einschätzt. Das bisschen bohren kann ja nicht problematisch sein, oder so. Wenn dann die Realität anders aussieht – der BGH muss ja im Strafprozess nicht entscheiden, das tut jedenfalls ein anderer Senat, falls ein Fall so hoch kommen sollte, gibt ja etliche davon.
Sehen wir uns die Sache mal genauer an: auf Basis eines HKP darf der (Zahn)arzt nicht tätig werden, das steht fest. Also muss der Bewerber alles nochmal machen: Untersuchung, Diagnose und dann Therapieplanung, und wenn er nun zu einer anderen Therapieentscheidung kommen sollte, geht das Ganze von vorne los. Kann so doch gar nicht funktionieren, oder?
Hätte ein Anwalt das so vorgetragen hätte der BGH mit Sicherheit anders entscheiden müssen. Hat er aber nicht. Kann man dem Urteil entnehmen, dass da ganz komisch argumentiert wurde (siehe unten) – da ist das Gericht natürlich auf die Idee gekommen, dass nur Pfründe verteidigt werden sollten und dass es nicht – wie tatsächlich – um originär formaljuristische Belange geht, nämlich den (zahn)ärztlichen Behandlungsvertrag.
Kann man sich jetzt vorstellen, wie zahnärztliche Belange vor Gericht von Anwälten – und unserer Standesvertretung – vertreten werden? Da kann´s einem schlecht werden. Nun ja, Jurastudenten mit schlechten Examen werden Anwälte, weil sie nix anders machen können, höchstens Taxifahren. Juristen mit guten Examen gehen in den Staatsdienst, oder zur Versicherung. Klar, ab und zu wird auch mal ein guter Jurist Anwalt, das soll´s geben, nur, man kriegt ja nie mitgeteilt, welches Examen der jeweilige Anwalt gemacht hat und wo, da gibt´s ja auch noch Unterschiede von Bundesland zu Bundesland.
Müssen wir also vom schlimmsten Fall ausgehen, unser Anwalt hat ein schlechtes Examen gemacht, und das in einem Bundesland mit geringen Anforderungen, jedenfalls nicht in Bayern. Dann kann der auch unsere Standesbonzen nicht richtig beraten, und die Sache geht mal wieder – wie so oft – in die Hose. Was bedeutet das für uns? Wenn ich als Zahnarzt einen Anwalt brauche, lass ich´s lieber, der vertritt meine Interessen nicht oder so schlecht, dass es ohne besser ginge. Haben viele Kollegen schon so erlebt: der Anwalt war bestenfalls jemand zum Aktentragen, geholfen hat er nicht. Verlassen wir uns lieber nicht drauf, dass uns geholfen wird.
Und im Fall eines HKP: dann weigern wir uns eben einfach, überhaupt noch HKP´s herauszugeben – wenn ein GKV-Versicherter sowas braucht, dann schicken wir den Plan direkt zur Kasse und sehen zu, dass die den genehmigten Plan an die Praxis schickt, dann kriegt der Patient den gar nicht in die Finger und kann keinen Unsinn damit anstellen. Oder, wir machen´s wie die Autowerkstatt: da ist der Kostenvoranschlag nur dann umsonst, wenn man die Reparatur oder den Service auch dort machen lässt, sonst bezahlt man. Dabei ist ein Kostenvoranschlag in der Werkstatt was primitives, ganz anders als unser HKP.
Da hätte die Standesführung mal eine echte Aufgabe – die Erstellung eines HKP muss wieder bezahlt werden, und dafür lohnt es sich auch zu streiten. Da ist ein Streik möglich und sinnvoll, die Hausärzte machen es uns grade vor, wie das geht. Machen wir so lange keinen ZE bis das Problem gelöst ist!
Geht nicht? Ja, was sollen die Zahnärzte denn noch alles hinnehmen, bis sie sich endlich mal zur Wehr setzen? Und was geht nicht? Das man versucht, dem Gesetzesauftrag nachzukommen und die fehlerhafte Behandlung, die zwangsläufig herauskommt, wenn man solche Dummheiten zulässt, zu vermeiden sucht? Ist denn das nicht genau die Berufung eines Arztes?!
Aus dem Urteil:
„Die Beklagte betreibt eine Internetplattform, auf der Patienten den Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes einstellen und alsdann andere Zahnärzte innerhalb einer bestimmten Zeit eine alternative eigene Kostenschätzung abgeben können. Dem Patienten werden sodann die fünf preisgünstigsten Kostenschätzungen ohne Angabe der Namen und Adressen der Zahnärzte mitgeteilt. Sofern er sich für eine der Kostenschätzungen entscheidet, übermittelt die Beklagte die jeweiligen Kontaktdaten an beide Seiten. Wenn daraufhin ein Behandlungsvertrag mit diesem Zahnarzt zustande kommt, erhält die Beklagte von dem Zahnarzt ein Entgelt in Höhe von 20% des mit dem Patienten vereinbarten Honorars. Nach der Behandlung geben die Patienten auf der Plattform der Beklagten eine Beurteilung des ihnen vermittelten Zahnarztes ab, in der sie insbesondere angeben können, ob sich der betreffende Zahnarzt an seine Kostenschätzung gehalten hat.
Die Kläger, zwei in Bayern tätige Zahnärzte, sind der Ansicht, dass die Beklagte die an ihrem Geschäftsmodell teilnehmenden Zahnärzte zu Verstößen gegen Vorschriften in der Berufsordnung für die bayerischen Zahnärzte und damit auch zu einem wettbewerbswidrigen Verhalten verleitet. Das Landgericht München I und das OLG München haben der gegen die Beklagte erhobenen Unterlassungsklage stattgegeben. Der Bundesgerichtshof hat diese Urteile nun aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Es ist – so der BGH – nicht zu beanstanden, wenn ein Zahnarzt, auf den ein Patient mit einem von einem anderen Zahnarzt erstellten Heil- und Kostenplan und der Bitte um Prüfung zukommt, ob er die Behandlung kostengünstiger durchführen kann, eine alternative Kostenberechnung vornimmt und, sofern sich der Patient daraufhin zu einem Zahnarztwechsel entschließt, auch dessen Behandlung übernimmt. Das beanstandete Geschäftsmodell erleichtert ein solches Vorgehen und ermöglicht es dem Patienten, weitergehende Informationen zu den Behandlungskosten zu erhalten. In diesem Sinne dient das Verhalten der Zahnärzte, die sich durch die Abgabe von Kostenschätzungen am Geschäftsmodell der Beklagten beteiligen, den Interessen der anfragenden Patienten. Dementsprechend kann in einem solchen Verhalten nicht zugleich ein dem Grundsatz der Kollegialität zuwiderlaufendes und deshalb berufsunwürdiges Verdrängen von anderen Zahnärzten aus ihrer Behandlungstätigkeit gesehen werden.
Soweit die Zahnärzte der Beklagten für jeden über die Plattform vermittelten Patienten, mit dem ein Behandlungsvertrag zustande kommt, ein Entgelt zahlen, verstoßen sie im Übrigen auch nicht gegen die Bestimmung der Berufsordnung, die es ihnen verwehrt, für die Zuweisung von Patienten ein Entgelt zu gewähren. Die Leistung der Beklagten besteht nicht in der Zuweisung von Patienten, sondern im Betrieb ihrer Internetplattform, über die Patienten und Zahnärzte miteinander in Kontakt kommen.“
Damit sind die vorherigen Gerichtsentscheide gegenstandlos:
Urteil vom 1. Dezember 2010 - I ZR 55/08 – Zahnarztpreisvergleich
OLG München – Urteil vom 13. März 2008 – 6 U 1623/07 – MedR 2008, 509
LG München I – Urteil vom 15. November 2006 – 1 HKO 7890/06 – M „
„Privatpatient“ – und kein Geld…
Unlängst vor dem Landgericht: da legt eine straffällig gewordene Frau Berufung gegen das Urteil der Vorinstanz ein. Was war passiert? Die Frau hat sich einem Arzt gegenüber als „Privatpatient“ ausgewiesen, hat eine aufwändige Behandlung erfahren, die Rechnung an ihre Versicherung geschickt, das Geld von dieser erhalten – und dann einfach behalten. Nach erfolglosem Mahnverfahren hat der Arzt durch seinen Anwalt Strafanzeige stellen lassen; es kam ein Betrug zur Anzeige, obgleich man es ja auch eine Unterschlagung hätte nennen können.
Das Gericht hat eine milde Strafe ausgesprochen: trotz einschlägiger Vorstrafen (14 mal wegen Betrugs!) lediglich sechs Monate Gefängnis. Anscheinend war ihr das zu viel, man ging in die nächste Instanz.
Kurz vor der Verhandlung (!) vor dem Landgericht ging dann das Geld beim Arzt ein (interessant: nicht vor der ersten Verhandlung!), und vor Gericht klagte die liebe Frau, sie könne ja gar nichts dafür, sie sei hoch verschuldet und wisse nicht, woher sie das Geld nehmen sollte. Sie unterliege einem Kaufzwang und müsse ständig einkaufen. Da sie gewissermaßen unzurechnungsfähig und noch dazu krank sei wäre es grob unbillig sie hinter Gitter zu schicken.
Da ist sie aber an die Falschen geraten: der Staatsanwalt drückte sein Bedauern aus, dass lediglich die Angeklagte in Berufung gegangen ist und es bei der Staatsanwaltschaft versäumt worden sei, ebenfalls die Berufungsinstanz anzurufen. Es ist nämlich so, dass nur dann eine höhere Strafe verhängt werden kann, wenn der Staatsanwalt unzufrieden ist, legt dieser keine Berufung ein, darf das Urteil in zweiter Instanz nicht höher ausfallen als in erster. Jedenfalls meinte der Staatsanwalt, die Angeklagte sei doch sehr gut weggekommen angesichts von 14 Vorstrafen und der besonderen Dreistigkeit, das Geld der Versicherung eingestrichen zu haben, ohne es pflichtgemäß an den Arzt weiterzugeben.
Also beantragte die Staatsanwaltschaft wieder sechs Monate ohne Bewährung mit der süffisanten Bemerkung, die Angeklagte könne doch froh sein, hinter Gitter zu kommen, da könne sie keine neuen Schulden aufhäufen, und überhaupt, im Gefängnis gäbe es hervorragende Ärzte, die sie dort sogar für sie kostenlos behandeln würden. Da hätte sie doch letztlich sogar noch gespart.
Dieser Argumentation konnte sich der Richter offensichtlich auch nicht entziehen, das Urteil fiel damit so aus: die gute Frau darf ihre sechs Monate absitzen.
Für den Arzt ist es gut ausgegangen, er hat sein Geld bekommen – ob der Anwalt sein Honorar eintreiben kann, steht wohl in den Sternen. Und ob´s der Frau wirklich hilft, dass sie hinter Gitter kommt, man weiß es nicht. Jedenfalls wird der Steuerzahlen damit heftig belastet, deutsche Gefängnisse bzw. Strafgefangene kosten mächtig viel.
Was sich weder Staatsanwalt noch Richter verkneifen konnten in der öffentlichen Verhandlung: sie haben darauf sehr deutlich hingewiesen, dass es beim nächsten Mal so richtig Zoff gibt, da käme sie bestimmt nicht mehr so glimpflich davon, man wolle sich den Fall ganz genau merken…
Dazu noch eine Information: die Akten liegen bei der Staatsanwaltschaft sicher im Tresor, sie werden digital verwaltet (also kriegt man die Vita eines Angeklagten ohne Aufwand rasch auf den Bildschirm), und auch die Richter verfügen über ein eigenes Informationssystem, über das sie sogar Verurteilungen erkennen können, die noch gar nicht beim Staatsanwalt gelandet sind, weil zu frisch.
Das sollte man sich merken: ein Strafverfahren ist ein probates Hilfsmittel, Geld von säumigen Patienten einzutreiben, denn, das fürchten die: das gute und lang anhaltenden Gedächtnis der Justiz!
Qualitätsmanagement in der Medizin
ab November wird es ernst!
Qualitätsmanagement hat mit „Qualität“ nicht wirklich viel zu tun, die Betonung sollte auf „Management“ liegen. Aus der Semantik lässt sich auch eine Beurteilung herleiten; QM-Systeme erleichtern Management-Prozesse und sind einer wie auch immer definierten Qualität nur insofern dienlich, als dadurch eine gewisse Gleichförmigkeit bewirkt werden kann. QM heißt eigentlich – und dafür wurde es entwickelt – dass die Kunden eine stets gleichbleibende Qualität erwarten können, was nichts darüber aussagt, wie die Qualität im Vergleich zu anderen Anbietern (auch der identischen Leistungen) aussieht. Die kann ganz schlecht sein – trotzdem kann man das QM des speziellen Anbieters sogar zertifizieren., will heißen, QM schreibt dann eine miese Qualität fest, und wenn man die ändern möchte, dann kann man das als „Ziel“ formulieren und muss dann die Prozessbeschreibungen, Arbeitsanweisungen usw. neu erstellen.
Wenn also QM der Qualität nicht dient, wozu dann solches? Genau das ist der Punkt, der Zahnärzte (und alle im Medizinbetrieb Tätigen) aufbringt und daran denken lässt, sich zu verweigern. Nur, Verweigerung ist schlicht nicht möglich, weil hier ganz eindeutige gesetzliche Regelungen getroffen worden sind. Die Folterinstrumente für Verweigerer sind dergestalt, dass man sich lieber nicht mit den Prüfbürokraten auf Streit einlassen sollte, insbesondere darf man nicht übersehen, dass nicht nur direkte Sanktionen für Verweigerer vorgesehen sind (Honorarkürzungen bis hin zum Entzug der Kassenzulassung), auch das Instrument der Abrechnungsprüfung kann und wird dafür eingesetzt werden.
I § 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung
(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 insbesondere
- 1.
- die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2, § 115b Abs. 1 Satz 3 und § 116b Abs. 4 Satz 4 und 5 unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a Abs. 2 Nr. 1 und 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und
- 2.
- Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen.
2 Soweit erforderlich erlässt er die notwendigen Durchführungsbestimmungen und Grundsätze für Konsequenzen insbesondere für Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
II
§ 106 SGB V (2a)
Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind, soweit dafür Veranlassung besteht,
- 1.
- die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),
- 2.
- die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),
- 3.
- die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
- 4.
- die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel,
- 5.
- bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.
Keine Praxis kommt also um die vorgeschriebene Einführung eines „praxisinternen Qualitätsmanagement“ herum, es sei denn, man betriebe eine reine Privatpraxis, wobei man hier zweifeln muss – die neuen Sozialstandards mit Basistarif und Versicherungspflicht implizieren eine Ausweitung der Pflicht zum QM auch auf diese Medizinbetriebe. Und die Versicherer werden hier sicherlich auch Forderungen stellen wollen.
Also, machen wir QM.
Nun sind ja die meisten Zahnärzte entschiedene Gegner von QM, da sind die Ärzte schon weiter, die haben sich schon früher ergeben und sind deshalb auch in der Umsetzung viel früher dran. In den Arztpraxen ist aktuell die Frist für die Einführung des QM längst abgelaufen, und die Prüfungen laufen bereits.
Was spricht eigentlich gegen die Einführung eines QM-Systems in die Praxis?
Klar, das kostet (Geld und Zeit) und vermehrt die ohnehin schon viel zu umfangreiche Bürokratie. Kann keiner wiedersprechen, das ist so. QM macht die Praxis sensibler gegen Prüfungen – auch dies ist korrekt. Die Praxis verliert Freiheit, wirtschaftlich, organisatorisch und fachlich – stimmt genau!
Kann man denn überhaupt was Positives finden an solch einem QM-System?
Kommt darauf an. Sehen wir uns die Geschichte doch mal näher an.
Thema Dokumentation – in Abrechnungs-Prüfungen (sowohl Auffälligkeitsprüfungen als auch Stichprobenprüfungen), Prüfungen auf vertragsgemäße Erbringung von Leistungen, usw., denen die Praxen ja zunehmend häufiger unterzogen werden, haben die Zahnärzte ziemlich schlechte Karten, wenn die Dokumentation fehler- oder lückenhaft ist – und dies ist eher die Regel als die Ausnahme. Dies hat die eigene Tätigkeit als Helfer in Prüfungsangelegenheiten gezeigt.
Ist die praxisinterne Dokumentation jedoch unpräzise oder mehrdeutig, so kürzen die Kassen gnadenlos, da helfen keine Ausreden, und nachträgliche „Korrekturen“ gelten als „Urkundenfälschung“, die sollte man besser lassen.
Da kann ein QM-System mit klaren Vorgaben für die Mitarbeiter tatsächlich Nutzen stiften.
Rechnungswesen, Abrechnung, Geldfluss – das sind unangenehme Gebiete, die man den Mitarbeitern überlassen möchte – nur, haften tut der Praxisinhaber. Da wird schon mal vergessen zu scontieren (macht auf´s Jahr gerechnet ganz schön was aus), da bestellen Mitarbeiter Material in zu großen Mengen, nur, weil die Verkäufer da Rabatte einräumen, ohne zu bedenken, dass man eventuell die Hälfte dann wegen Überlagerung wegwerfen kann, da werden Privatrechnungen erst zum Quartalsende geschrieben (warum eigentlich? Fällig wird eine Zahlung vier Wochen nach Rechnungsdatum, und unmittelbar bei Abschluss der Behandlung sollte auch die Rechnung rausgehen, und wenn die Zahlung ausbleibt, sollte auch sofort gemahnt werden). Und die Abrechnung sollte jedenfalls mit den (zahn)ärztlichen Aufzeichnungen identisch sein – da hapert es besonders oft, was dann prompt zu Honorarkürzungen führt.
Aber bleiben wir mal bei Bestellungen. Wer kennt das nicht – da fehlt Material, das man dringend bräuchte, da fällt einem überlagertes Material in die Hand (macht besonders Spaß, wenn´s gar nicht mehr funktioniert) – kurz, die „Materialwirtschaft“ in deutschen Zahnarztpraxen ist nicht selten eine Katastrophe.
Dafür wäre QM optimal, damit kriegt man das voll in den Griff.
Thema Beratung: Hand aufs Herz, wer hält sich bei der Beratung vollumfänglich an die Vorgaben der Rechtsprechung? Unzufriedene Patienten haben da, sofern sie einen gewieften Anwalt finden, gleich einen Hebel für Rückforderungen – klarer Fall für QM mit strukturiertem Anamnese- und Beratungsbogen. Daneben sollte ein Informationssystem analog den Kliniken für Rechts-Sicherheit sorgen – es muss dokumentiert werden, worüber man mit dem Patienten gesprochen hat, und man lässt den Patienten dann unterschreiben, damit es hinterher nicht heißen kann, ist ja gar nicht aufgeklärt worden. In Zeiten preiswerter Rechtsschutzversicherungen kann das für die Praxis überlebenswichtig sein.
Und dann das oberleidige Thema Hygiene: ohne ein installiertes QM-System kann man die Vorgaben des RKI (und die sind für uns bindend!) schon gar nicht erfüllen und wird sich bei der Begehung durch die kontrollierenden Behördenvertreter leicht eine Rüge einfangen (und das kostet dann auch nicht wenig).
Natürlich – den Prüfstellen wird durch ein QM ihre Arbeit möglicherweise erleichtert (kommt halt auch darauf an, welches QM man installiert hat), die Praxis wird (zumindest theoretisch) schon kontrollierbarer. Andererseits: wer steht denn in der Praxis hinter einem, wenn man die Aufzeichnungen macht?! Es muss eben auf dem Papier stimmig sein, mehr können die auch nicht prüfen.
Und die Kosten – da gibt’s schon bezahlbare Systeme, die für die Prüfer viel Papier produzieren und damit der Praxis wieder etwas Freiheit zurückgeben (beispielhaft www.gh-praxismanager.de, oder Hermann et al, Deutscher Zahnärzteverlag) – es wird ja Keiner gezwungen, sich zertifizieren zu lassen und, man muss schon gar nicht die QM-Leute in die Praxis rufen (denn das ist teuer) – man kann das schon selber machen, was nicht nur direkt Geld spart, sondern auch Möglichkeiten neuer Freiräume erschließt. QM-Systeme sind lebend, d.h., sie müssen permanent weiterentwickelt werden – lässt man das Externe machen, wird’s unbezahlbar und vermutlich auch nicht sonderlich praxisgerecht. Auch bei EDV-gestützten Systemen hätte ich so meine Bedenken – ich weigere mich so lange es geht meine Steuererklärung EDV-lesbar abzugeben, sollen sich doch die Bürokraten mit dem Papier rumschlagen, das macht denen die Arbeit nicht leichter und ist eine der kleinen verbliebenen Möglichkeiten sich zur Wehr zu setzen. Das sehe ich auch beim QM so – schon die vorgeschriebene EDV-gestützte Abrechnung hat uns doch nur Nachteile gebracht, dadurch haben die Abrechnungsprüfungen erst so richtig an Fahrt gewonnen – so lange die das QM nicht digital vorschreiben werde ich das nur in Papierform machen. Papier ist geduldig, sagt man…
Jetzt wenden viele Zahnärzte ja ein, man würde sich mit QM in der Therapie zu sehr einschränken – muss aber nicht sein. Das ist nämlich so: im QM werden Arbeitsabläufe systematisiert und beschrieben – dann beschreibt man sie halt so, dass die Therapiefreiheit gewahrt bleibt!
Echte Probleme hat dabei nur, wer nicht zugelassene Methoden anwendet – das muss ja dokumentiert werden, und damit wird’s überprüfbar. Nur: da macht einem QM wenigstens die Privatliquidation leichter. Ist ja nur in der GKV vorgeschrieben ausschließlich nach „EBM“ (evidence based medicine) zu arbeiten – wenn da ein Patient eine alternative Behandlung haben möchte, muss er die halt selber zahlen, QM verhindert die Abrechnung via KZV.
Durch QM legt sich der Zahnarzt auch nicht mehr in der Therapie fest als es durch die obligaten Richtlinien sowieso schon der Fall ist. Mittels QM kann man jedoch behauptete Behandlungsfehler leichter abwehren – stellen Sie sich mal den Richter vor: da trägt ein Anwalt vor, es habe einen Behandlungsfehler gegeben. Woraufhin der Zahnarzt seine QM-Richtlinien (samt Protokoll z.B. der Sterilisation, Nachweis über die anwesenden Mitarbeiter, ggflls. Protokoll eines „Zwischenfalls“) und vor allem ein unterschriebenes Exemplar des im QM verankerten Aufklärungsgesprächs auspackt – zu wessen Gunsten wird der Jurist denn da entscheiden?!
Nein, wenn man es realistisch betrachtet, dann ist QM auch nur ein Potemkin´sches Dorf, das was vorgaukelt, was es so gar nicht gibt. Übrigens – haben Sie es mitgekriegt? Das SGB V wurde bezüglich der Regeln der Behandlung von GKV-Patienten auch geändert – siehe § 70. Da haben sie „ausreichend“ den Qualitätsbegriff hinzugefügt (offensichtlich um QM zu rechtfertigen) – wie man dieses Paradoxon allerdings auflösen könnte, das habe ich noch nicht herausgefunden…
III
§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
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Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
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Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
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Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.
Autor
Dr. Gerhard Hetz
Mailto gh@hetz-publikationen.de
Näheres zu QM: www.gh-praxismanager.de
Videokurs zu QM unter www.dentalkolleg.de
GABA Innovations-Symposium
15. 16. April, Berlin
Mittlerweile gute Tradition, hat GABA auch dieses Mal hochrangige Referenten gewinnen können – zu einem leicht vernachlässigten Thema, der „Dentin-Hyper-Sensibilität“, kurz DHS. Es sind sehr viele Menschen davon betroffen, Lars G Petersson nannte die Zahl von etwa 8 – 30 Prozent der Erwachsenen, und in Schweden parodontologisch behandelte Patienten zeigen in bis zu 80 Prozent diese unangenehme und die Lebensqualität spürbar beeinträchtigende Symptomatik, wobei Frauen signifikant häufiger davon betroffen sind als Männer. Ab dem Lebensalter 40 + nimmt die Hypersensibilität laut Prof. Petersson, Chefarzt der ZMK-Klinik Halmstad in Schweden dann wieder ab. Aber: trotzdem sind über 50 % der Patienten in der Praxis davon betroffen, und bis zu 98 % der PAR-Klientel, so Priv.Doz. Dr. Habil Christian Gernhardt von der Uniklinik Halle. Dass Frauen stärker betroffen sind als Männer wird von Lars Petersson mit der prinzipiell besseren Mundhygiene der weiblichen Patienten begründet. Interessant in diesem Zusammenhang ist auch, dass bei einem guten Arzt/Patienten-Verhältnis sogar bei DHS Placeboeffekte zu beobachten sind, wobei da spekuliert wird, dass die Patienten um ihren Zahnarzt zu schonen einfach die Schmerzen nicht mehr melden. Ein weiteres Phänomen, das in den Praxen zu Konsequenzen führen sollte ist, dass Patienten mit 65+ in über 40 % freiliegende Wurzeloberflächen aufweisen. Und: nach Bleaching wird generell eine erhöhte Sensibilität verzeichnet – als Grund wird angegeben, dass Peroxid (wirksamer Bestandteil der Bleaching-Präparate) in chemosensitive Ionenkanäle eindringe.
Durch DHS wird der Putzeifer zumindest etwas gedämpft, was dann in Folge davon zum vermehrten Auftreten von Karies führt – Gernhardt bezeichnet dies als Kariespeak, analog der Karieshäufigkeit bei Kindern und Jugendlichen, während im Erwachsenenalter bei unserer Bevölkerung relativ wenig kariöse Erkrankungen diagnostiziert werden. Deshalb muss gelten: Prävention ist die beste The rapie! Die Folgen der Defekte mit DHS sind sonst doch zu problematisch – und vergessen wir nicht, bei einer Paro-Morbidität von gut zwei Drittel der Bevölkerung, davon die Hälfte (also insgesamt etwa ein Drittel) mit dringender Behandlungsbedürftigkeit und dann bis zu 98 Prozent DHS, das betrifft einen Großteil unserer Patienten. Können bzw. müssen wir DHS diagnostizieren, dann sollten wir uns an das Therapieschema der WHO von 1992 halten, das ein dreistufiges Vorgehen vorsieht. Wir unterscheiden dabei grundsätzlich ein non-invasives Vorgehen (OTC-Produkte für die häusliche Anwendung, wie Mundspülungen, spezielle Zahncremes, etc., sowie in-office bzw. Praxisprodukte, wie Dentinversiegler). Beispiel in-office Präparat Gluma: das Produkt hat eine nachgewiesen gute Wirksamkeit, wobei das Gemisch aus HEMA (zur besseren Diffusion in die Dentinkanälchen) und Glutaraldehyd (das koaguliert das im Dentinliquor vorhandene Eiweiß und verschließt so die Dentritenausgänge) – leider – öfters angewendet werden muss. Der DHS-Patient wird zum Dauerkunden in der Praxis. Andere Präparate, wie Seal & Protect, bilden einen Oberflächenfilm, wirken aber auch nur in bis zu 70 Prozent der Fälle. Am besten scheint der Laser – die Wirksamkeit wird in der Literatur als gut angegeben, und die Erfolgsrate ist immerhin 95 Prozent; ernüchternd ist dabei lediglich der hohe Preis, der einen kostendeckenden Einsatz auch in der Privatpraxis illusorisch erscheinen lässt. Neue Entwicklungen, auch im Labor von Gernhardt selbst, auf Basis ionischer Liquids (Strontium, Kalium, Aluminium etc.) sollen in 80 Prozent eine Verbesserung bewirken, auch in Kombination mit Fluoriden.
Welches Ausmaß die DHS bei uns angenommen hat belegen die Zahlen – aber, was das für die Betroffenen bedeutet, darauf hat PD Dr. Christian Hirsch, Leipzig, eindringlich hingewiesen. Patienten haben ja – anders als der Zahnarzt – eine durchaus subjektive Sicht der Dinge. Und dabei kommt ein Parameter, der bisher kaum Beachtung gefunden hat, zum Tragen, ein Meßkriterium der „OHRQOL“ – oral health related quality of life – oder wie Hirsch es eingedeutscht hat, die mundbezogene Lebensqualität, kurz MLQ. Eine eingeschränkte Lebensqualität, trotz möglicherweise „objektiv“ nicht therapiebedürftiger Befunde, hat für die Betroffenen Auswirkungen in psychischer und sozialer Hinsicht. Die WHO hat seit Jahren in vielen Ländern solche Untersuchungen hinsichtlich gesundheitsbezogener Lebensqualität durchgeführt und es wurden normierte Testformulere dafür entwickelt und bereitgestellt. Dabei wird allgemein Lebensqualität abgefragt, dann etwas spezieller die gesundheitsbezogene und schließlich die mundgesundheitsbezogene Qualität, wobei man hier ganz gezielt abfragt, wie weit die empfundene Einschränkung sich auf die täglichen Verrichtungen und die Befindlichkeit auswirkt. Die OHIP-G wurde von John 2002 als deutschsprachige Version eingeführt. Bei den ersten größeren Studien hat sich als eines der größten Probleme die DHS herausgestellt. Neben der Halithosis, also dem Mundgeruch, wird dies als besonders belastend empfunden.
Kann man mit den nicht-invasiven Methoden dauerhaft keine Besserung bewirken muss man Stufe drei des WHO Schemas anwenden – dies als ultima ratio. Denn, das invasive Vorgehen ist immer gleichbedeutend auch mit Zerstörung: als Methoden sind die Füllung (wegen der delikaten Anatomie muss präpariert werden), die PAR-Therapie (die dann noch mehr Sensibilität nach sich zieht!), und letztlich wohl fast unvermeidbar die endodontische Therapie genannt.
GABA hat nun einen neuen Weg der Therapie der DHS beschritten. Dipl.-Biochem. Bärbel keine, Director Scientific Affairs GABA International, hat in Berlin erstmals das neue System vorgestellt: hier wird Arginin, eine natürlich vorkommende Aminosäure, kombiniert mit Kalzium-Ionen. Das Präparat ist FDA-approved, also in USA zugelassen (hier merkt man, dass GABA inzwischen unter den Fittichen von Colgate agiert) und soll, so die ersten Studienergebnisse, mindestens für 28 Tage die Sensibilität spürbar verringern. Die Wirkstoffkombination aus der natürlichen, im Speichel vorkommenden, Aminosäure Arginin sowie Kalziumkarbonat dringt bereits bei einmaliger Anwendung in die Dentintubuli ein und verschließt diese, was mit einer sofortigen und deutlichen Linderung der Symptome einhergeht. Eine klinische Studie von Schiff et al. in San Francisco belegt, dass das Produkt im Vergleich zu einer herkömmlichen Polierpaste eine statistisch signifikante Verbesserung der DHS-Symptomatik zur Folge hat. Der Vorteil: das Produkt wird in der Praxis zum Abschluss der PZR eingesetzt – eine Politur ist ja stets erforderlich – und wirkt dabei deutlich besser als die bisher üblichen Polierpasten auf Fluoridierungsbasis. Gernhardt stellte dazu erste Studienergebnisse vor. In 100 Prozent der Fälle bei Anwendung der neuen Polierpaste post PZR wurde keine DHS mehr festgestellt. Interessant für die Praxis dürfte sein, dass eine Anwendung ohne PZR oder vor Beginn der Zahnreinigung nur zu etwa 50 Prozent von Erfolg gekrönt ist. Und anders als mit Fluoriden wird die Adhäsionsfähigkeit des Zahnhartmaterials nicht negativ beeinflusst.
Dem steht, das darf man nicht verschweigen, der relativ hohe Preis von cá 1 € pro Anwendung sowie die nur kurze Wirkdauer (28 Tage sind nun mal nicht viel) als Nachteil entgegen. Hie r ist noch etwas Forschungsarbeit nötig – z.B. ist die Frage zu klären, ob ein nachträglicher Auftrag von Fluorid nicht eventuell die Langzeitwirkung verbessern könnte. Wenn Kalzium-Präzipitat, das sich in die Dentinkanälchen einlagert, durch Umwandlung in Fluorid besser fixierbar wäre, würde dies sicherlich länger den Komfort für die Patienten verbessern können.
Erstmalig Durchblick im Tarifdschungel der Zahnzusatzversicherungen
Der seit 1995 auf Zahnzusatzversicherungen spezialisierte Experte Hans Waizmann hat in seiner
neuesten WaizmannTabelle eine objektive Meßlatte für die Qualität jeder Zusatzversicherung
eingeführt, die ein objektives Ranking ermöglicht.
Acht von zehn GKV-Versicherte -rund 69 Millionen Menschen- wünschen sich laut einer Studie von TNS-Emnid eine Zahnzusatzversicherung. Seitdem die GKV nur noch Festzuschüsse für die Regelversorgung leistet, suchen immer mehr Menschen finanzielle Unterstützung von Zahnzusatzversicherungen – sowohl im Bereich Zahnersatz, als auch im Bereich Zahnerhalt. Das offensichtlichste Unterscheidungsmerkmal der Tarife ist der monatliche Beitrag:
Einige kosten im Monat weniger als zehn Euro, für andere zahlen die Kunden 25 Euro und mehr. Wirklich leistungsstarke Policen sind für wenig Geld nicht zu haben, aber auch die teuren unterscheiden sich in ihrem Leistungsspektrum erheblich.
Der seit 1995 auf Zahnzusatzversicherungen spezialisierte Münchener Makler Hans Waizmann, bekannt durch seine seit Jahren regelmäßig publizierte „WaizmannTabelle“ ist nun einen gänzlich neuen Weg gegangen, um die Spreu vom Weizen zu trennen: Er hat einen kombinierten Durchschnitts-Erstattungswert entwickelt, welcher allen Interessierten auf einen Blick ersichtlich macht, was eine Zahnzusatzversicherung für sie leistet. Der „WaizmannWert“ gibt an, wie viel Prozent der Eigenanteile ein bestimmter Zahntarif in vier Jahren nach Abschluss einer Zahnzusatzversicherung übernimmt.
Grundlage ist ein in Zusammenarbeit mit Zahnärzten von Waizmann genau definierter „Leistungsfallkorb“, gültig für Männer und Frauen im Alter von 20 bis 60 Jahren, der ganz bestimmte zahnärztliche Leistungen für einen Zeitraum von vier Jahren bündelt.
„Aus dieser Datenbasis haben wir einen Durchschnittspatienten entwickelt“, sagt Waizmann.
Der Durchschnittspatient erhält in vier Jahren zahnärztliche Leistungen in Höhe von 5.940 Euro – 970 davon leistet die GKV als Festzuschuss. Im Einzelnen sind dies ein Implantat, eine Vollkeramikkrone, ein Inlay, fünf Kunststofffüllungen, eine erweiterte Wurzelbehandlung und im wichtigen Bereich Propyhlaxe sind es pro Jahr zwei, über vier Jahre also insgesamt acht professionelle Zahnreinigungen.
Waizmann hat daraufhin überprüft, wie viel Prozent des Resteigenanteils von 4.970 Euro bei jeder einzelnen Police in den ersten vier Jahren nach Abschluss und in den vier Folgejahren gedeckt wären. „Dabei haben wir alle Begrenzungen eingerechnet und das Kleingedruckte genau angewandt“, sagt Hans Waizmann.
„Obwohl 80, 90, oder gar 100% vollmundig im Werbeprospekt drinstehen, ist in den meisten Fällen nur ein Bruchteil drin“ ergänzt er. „Denn viele Versicherungen haben vor allem in den ersten vier Jahren die Höhe der Erstattungen begrenzt. Hinzu kommen ggf. Einzelbegrenzungen, durch die die Erstattung z.B. für ein Implantat auf 1000 Euro, für ein Inlay auf 260 Euro oder für eine Kunststofffüllung auf max. 75 Euro limitiert wird. Auch bei der Prophylaxe zahlen einige Versicherungen für die meist zweimal im Jahr empfohlene PZR nur 50 – 60 Euro im ganzen Jahr. „Es gibt eine Menge Mogelpackungen auf dem Markt, nehmen Sie eine Versicherung, die 100% Erstattung für Implantate verspricht, jedoch für den im Vorfeld häufig notwendigen Knochenaufbau nicht leistet. Kandidaten, deren im Hochglanzprospekt „beworbene“ Erstattung aufgrund vielfacher Begrenzungen im Kleingedruckten nicht hält, was der Prospekt verspricht, entlarvt der WaizmannWert auf einen Blick. Wer für einige Bereiche gar nicht oder für viele Einzelleistungen auch nur begrenzt leistet, hat es schwer, einen Top-WaizmannWert zu erreichen.“
Auf Eines legt der Versicherungsmakler aus München besonderen Wert: „Viele sehen einzig und allein Zahnersatz als versicherungswürdig an. Dabei können auch reine Zahnbehandlungen ganz schön ins Geld gehen.“ Daher enthält der Leistungskorb auch einen Anteil von etwa 50% an Zahnbehandlungs-leistung, schließlich umfassen seit 2006 gute Tarife neben Zahnersatzleistungen auch Leistungen für den Zahnerhalt, bzw. für die Behandlung an sich.
In Kürze wird es den WaizmannWert auch für Kinder- und Jugendliche von 0 bis 20 und für Senioren über 60 geben, da in diesen Fällen der Leistungskorb anders zusammengestellt werden muss. „Für Kinder liegt der Schwerpunkt dann beim Zahnerhalt und bei kieferorthopädischen Leistungen und für Senioren wird der Leistungskorb naturgemäß zahnersatzlastiger sein. Wobei aber gerade auch in dieser Gruppe dem Erhalt der eigenen Zähne stets der Vorzug vor dem Ersatz in Form von Prothesen und Implantaten gegeben werden sollte“, führt der Münchner Versicherungsmakler aus. Damit steht er nicht alleine da: „Der Erhalt der natürlichen Zähne ist besser, als jeder noch so perfekte Zahnersatz“, das stellen Zahnmediziner weltweit fest. Ein Grund mehr, bei Zahnzusatzversicherungen dem Leistungsspektrum „Zahnerhalt“, bzw. „Zahnbehandlung“ und Prophylaxe mehr Beachtung zu schenken.
Der Bezug der neuen WaizmannTabelle inkl. WaizmannWert ist für Zahnärzte kostenlos unter www.waizmanntabelle.de möglich.
Der Schmerzpatient
Kaum ein Ereignis ist für den Ablauf einer Bestellpraxis störender als der Schmerzpatient. Dieser will aus verständlichen Gründen eine sofortige Hilfe einfordern – andererseits pocht der einbestellte Patient naturgemäß darauf, seinen lange im Voraus vereinbarten Termin wahrzunehmen. Für die Praxis ergibt sich daraus eine unangenehme Konfliktsituation – meist ist es unmöglich bedient Ansprüchen gleichzeitig gerecht zu werden.
Die häufigste Ursache für eine unangemeldete Visite beim Zahnarzt als „Schmerzpatient“ ist der pulpitische Schmerz, gefolgt von der Parodontitis apicalis.
Beide Krankheitsbilder erfordern unmittelbares Handeln, da sie von kaum erträglichen Schmerzen für die betroffenen Patienten begleitet werden. Gleichzeitig steht dafür in der normalen Bestellpraxis nur wenig Zeit zur Verfügung. Um diese Situation einigermaßen zu handeln gibt es erprobte Vprgehensweisen, die auch in der Wissenschaft, wenn auch mit Vorbehalten, anerkannt sind und die eine echte Praxisrelevanz haben. Studien, u.a. in der Schweiz (Barbakov et al) oder Deutschland (Briseno et al) haben gezeigt, dass gut zwei Drittel aller Praktiker sich dazu des Präparates „Ledrmix“ bedienen, dessen Potenzial zur raschen Schmerzausschaltung trotz der in Deutschland vorherrschenden Aversion gegen Kombipräparate zur Zulassung durch die Behörde geführt hat.
Die Behandlung der beiden häufigsten Schmerzbilder im Einzelnen:
Pulpitisschmerz
Pulpitische Schmerzen können durch chemische Noxen oder mechanische Traumata verursacht sein. Typisch ist z.B. der Schmerzpatient, der nach Eingliederung von Zahnersatz oder einer Füllungsversorgung mit postoperativen Beschwerden vorstellig wird. Hier kann es sich um Aufbissempfindlichkeiten (Füllung bzw. Krone „zu hoch“), um Störung der Laterotrusion 8insbesondere bei Hyperbalancen) oder ähnliche Phänomene gehen. Die Abhilfe ist: einschleifen, wobei man darauf achten muss, dass z.B. Okklusionsstörungen mit Balancen durch ein Niederschleifen nur temporär zu bessern sind, durch herauswaschsen aus der Alveole die Sensibilitäten später dann noch verstärkt auftreten. Die Überprüfung mit Shimstockfolie (Okklusionspapier ist zu dick und deshalb ungenau) sollte eine korrekte Okklusion bei Lateralbewegung sicherstellen.
„Füllung zu hoch“ ist kein seltener Befund, da meist eine Füllung unter Lokalanästhesie gelegt wird und der Patient beim „Zubeißen“ gar nicht beurteilen kann, ob die Füllung korrekt in der Höhe ist oder nicht. Hier ist differentialdiagnostisch genau zu unterscheiden, um welche Form der Störung es sich handelt, da die Maßnahmen zur Korrektur teilweise diametral anders sind.
Postoperativer Schmerz kann aber auch aus einer pulpitischen Reaktion auf Grund es Zementiervorgangs bei ZE oder auf Grund des Füllungsmaterials herrühren. Die Unterscheidung, ob die Pulpitis durch mechanische oder chemische Noxen ausgelöst wurde, ist im Einzelfall häufig unmöglich. Hier gilt, erst die wahrscheinlichste Ursache abzustellen und bei weiteren Beschwerden den anderen möglichen Ursachen nachzugehen.
Be4dauerlicherweise können pulpitische Beschwerden, wenn sie erst einmal manifest geworden sind, länger persistieren, auch wenn die Ursache objektiv abgestellt wurde. So kann das mechanische Trauma eine lang andauernde Pulpitis auslösen, die auch bei Beseitigung der Störung anhält.
Die Abnahme einer Krone ist nun ebenso problematisch wie die erneute Füllungstherapie, da zusätzlich zur bereits bestehenden Pulpitis noch das erneute Schleiftrauma kommt. Und hier scheiden sich die Wege:
Nicht selten wird eine Vitalexstirpation der Pulpa vorgenommen, mit der Folge der endodontischen Behandlung. Dies weist Nachteile auf – zuförderst gerät der Zahnarzt durch eine solche Vorgehensweise in noch mehr Zeitnot (Anästhesie, Trepanation, Vitalexstirpation, prov. Verschluss – eine korrekte Aufbereitung und Abfüllung der Wurzelkanäle ist aus Zeitgründen in den seltensten Fällen unmittelbar möglich), und dann besteht ja auch noch die Problematik, dass nun ein vitaler Zahn definitiv devital ist, mit allen weiteren folgen.
Hier wird als praxistaugliche Alternative folgendes Vorgehen empfohlen:
Ist eine Pulpitis festzustellen, wird nur kleinflächig durch Krone oder Füllung bis zum Dentin durch die Restauration gefräst und die freigelegte Dentinfläche mit Ledermix Paste benetzt, daraufhin die Bohrung mit einem Wattepellet und einer stabilen Abdeckung (Zement) versorgt. Die Eröffnung sollte wirklich kleinflächig erfolgen, das erleichtert später die definitive Versorgung, z.B. durch ein Einlageinlay oder eine Füllung in der Füllung, beides wenig belastende und auch den Geldbeutel des Patienten schonende Vorgehensweisen.
Nach Untersuchungen von Briseno /Mainz kann man davon ausgehen, dass in mindestens 50 Prozent von Zähnen mit einer cp-Behandlung mit Ledermix Paste nach einem Jahr noch Vitalität des Zahns gegeben ist, wobei die Schmerzfreiehit innerhalb ganz kurzer Zeit eintritt. Damit kann man die Vitalexstirpation vermeiden, kann immerhin die Hälfte der Zähne vital erhalten, und man erspart sich enorm viel Stress da die vorsgeschlagene Vorgehensweise nur wenig Zeit erfordert.
Ein heute weniger häufig auftretendes Schmerzbild ist die Pulpitis auf Grund von Karies – trotz verbesserter Prophylaxe und damit verbundener besserer Früherkennung ist dies, je nach Patientengut, trotzdem ein nicht unerhebliches Problem für den Praxisablauf.
Diese Patienten bedürfen einer ebenfalls besonderen Therapie – die röntgenologische Diagnostik kann eine Pulpitis nicht definieren, apikale Veränderungen geben die Nekrose wieder – nur, was sich aktuell in der Pulpa abspielt, das kann kein Röntgenbild zeigen. Wir haben hilfsweise Diagnostikschemata entwickelt: da wird unterschieden zwischen Heißschmerz und Kaltschmerz, Dauer des Reizschmerzes, usw. Sicher sind solche Kriterien nicht. Es kann eine reversible Pulpitis vorliegen oder ein irreversible, die Differenzierung ist unmöglich. Wir können nur die Nähe des kariösen Prozesses zur Pulpa abschätzen.
Beim Excavieren entsteht ein zusätzliches Trauma, das Schleiftrauma. Studien zeigen, dass selbst bei sehr guter Kühlung der Fräs- bzw. Bohrinstrumente eine deutliche Erwärmung im Pulpacavum stattfindet, zusätzlich werden beim arbeiten im Dentin Dentritenfortsätze nicht nur zerschnitten (was eine Verletzung darstellt) sondern auch teilweise herausgerissen.
Insbesondere in Pulpanähe sind die Dentinkanälchen sehr großvolumig, was die Sache nicht erleichtert. Durch diese Kanäle gelangen Bakterien aus infiziertem Material problemlos in die weitgehend schutzlose Pulpa. Die typische Pulpareaktion entspricht der aller Weichgewebe: Entzündung führt zu Schwellung. Nun ist die Pulpa ja gefangen in Hartgewebe und kann nicht anschwellen – das entstehende Ödem wird also lediglich den intrapulpalen Druck erhöhen. Dies führt, der besonderen Anatomie des Apex wegen, zu einer noch schlechteren Blutversorgung, ein Teufelskreis, dem die Pulpa nicht selten zum Opfer fällt – der Zahn wird avital.
Die zahnärztliche Therapie sollte demgemäß darauf gerichtet sein, die Situation der Pulpa zu verbessern: antiödematöse Maßnahmen, zusammen mit wirksamer Keimkontrolle sowie ein Vermeiden eines übermäßigen Schleiftraumas sind Teil einer minimal invasiven Therapie, wie sie allgemein in der Medizin geforert wird.
Hier geben wissenschaftliche Untersuchungen den Weg vor: Wicht, Noack et al (Universität Köln) haben gezeigt, dass z.B. Ledermix eine so hohe keimreduzierende Wirkung hat, dass man auf das übliche vollständige Entfernen allen infizierten Dentins verzichten kann (bedenken wir: Dentin ist auch über die erweichten Anteile hinaus bakteriell belastet, und bei einer akzidentiellen Eröffnung der Pulpa werden Keime in großer Menge in die Pulpa gedrückt.
Schroeder (Basel) sowie Abbot(Sydney) haben zeigen können, dass die lokale Anwendung eines Corticoids mit seiner unmittelbaren antiödematösen Wirkung den intrapulpalen Druck rasch reduziert, was in diesem Fall die Durchblutung fördert und so der Pulpa nützt. Die begleitende Applikation eines stark wirkenden Antibiotikums ist jedoch erforderlich, um die herabgesetzte Immunabwehr zu kompensieren. Lokal applizierte Antibiotika sind in ihrer Wirkung nicht vergleichbar mit systemisch verabreichten – die Konzentration liegt um mehrere Zehnerpotenzen über dem maximal im Serum erreichbaren, so dass z.B. bakteriostatisch wirkende Antibiotika eine bakterizide Wirkung bekommen, wie wir das auch aus der Parodontologie mit lokal applizierten Medikationen kennen.
Im Fall der pulpanahen Kareies empfiehlt sich deshalb ebenfalls die Anwendung von Ledermix, als Paste oder in Form des Ledermix Zement. Praktisch wird dies so umgesetzt, dass in der Tiefe der Kavität jedenfalls noch ein Barriere aus Dentin über der Pulpa erhalten wird, Ledermix punktuell aufgetragen und dann stabil temporär verschlossen wird.
Eine regelmäßige Vitalitätsprüfung ist unbedingt zu empfehlen, um einen stillen Pulpauntergang rechtzeitig zu erkennen.
Der Vorteil dieser Vorgehensweise ist, dass hier die Vorgaben eines minimal invasiven Therapiekonzepts präzise umgesetzt werden und in mindestes 50 Prozent eine Pulpavitalität dauerhaft erhalten werden kann.
Zeigt sich die Pulpa nach 6 bis 12 Monaten noch vital wird die temporäre Füllung revidiert und der Zahn wie gewohnt mit einer Überkappung mit Calziumhydroxid bzw. einer Versiegelung mit dem Laser und/oder einem dichten Dentinbonding mit antibakterieller Potenz als Layer verschlossen und dien permanente Füllung oder falls erforderlich eine Überkronung durchgeführt.
Stell man im Recall eine devitale Pulpa fest, so ist der Zahn einer endodontischen Therapie zuzuführen.
Devitaler Zahn
Liegt ein devitaler Zahn vor, mit oder ohne röntgenologisch erkennbare apikale Beteiligung, so ist die endodontische Therapie angezeigt. Schmerzen können auch dann auftreten, wenn keine apikale Aufhellung im Röntgenbild dargestellt ist – Ehrmann (Melbourne) gibt an, dass die in etwa 10 Prozent aller Fälle gegeben ist und führt dies auf einen Infekt des Wurzelzeichens zurück, das Phänomen wird von ihm als „Perizementitis“ bezeichnet.
Auch hier erwartet der Patient eine rasche Erleichterung. Die Wurzelbehandlung ist jedoch kaum in so kurzer Zeit machbar, dass das Zeitmanagement der Praxis nicht dadurch empfindlich gestört würde. Die Lokalanästhesie hilft nur kurzzeitig, es ist eine Initialtherapie nötig.
Praxisgerecht ist hier, das Pulpakabum zu eröffnen (also die Trepanation) und eine unmittelbare medikamentöse Einlage vorzunehmen. Diese kann nach initialer Aufbereitung der Wurzelkanäle – falls in der Kürze der Zeit möglich oder falls ausreichend Zeit zur Verfügung steht -, oder sogar ohne den Einsaht von Wurzelkanalinstrumenten erfolgen. Auch hier wird wegen der straken antibakteriellen und antiödemtösen Wirkung der Einsatz von Ledermix als sinnvoll angesehen. Bringt man Ledermix Paste in die Wurzelkanäle ein, so spürt der Patient eine sehr rasche Wirkung, erfahrungsgemäß ist die Schmerzsymptomatik innerhalb weniger Stunden endgültig ausgeschaltet, und bis zum Wirkungseintritt hilft die Anästhesie.
Danach kann man in Ruhe eine Endo-Therapie planen und durchführen.
Liegt eine akute apikale Problematik vor, so leidet der Patient an besonders starken Schmerzen. Gier ist es unvermeidlich, eine Initiale Aufbereitung der Wurzelknolle vorzunehmen und dann Ledermix Paste in die Kanäle einzubringen. Der Methode, einen Zahn nach Eröffnung offen zu lassen, um einen Abfluss eitriger Sekrete zu ermöglichen, wird hier entgegengehalten, dass es dabei zu einer noch massiveren Infektion des apikalen Knochens sowie der Wurzelkanäle kommt mit der Folge, dass die spätere Endotherapie weniger erfolgreich und vor allem zeitaufwendiger wird. Das Einbringen von Ledermix Paste auch in Zähne, die bei der Trepanation eitriges Sekret unter Druck abgeben – jeder Zahnarzt kennt das, dass dabei wie bei einer Quelle Sekret aus dem eröffneten Zahn hervortritt – empfohlen, da innerhalb kürzester Zeit Beschwerdefreiheit auch bei einem Verschließen des Zahnes eintritt.
Viele Zahnärzte versuchen dabei, Ledermix Paste per Papierspitze in die Kanäle einzubringen. Dies ist jedoch nicht sehr sinnvoll. Die Paste basiert auf wässriger Lösung, Papier entzieht jedoch das Wasser, und die Paste wird entweder extrem hochviskös oder gar fest und kann so gar nicht mehr in die Kanäle eingebracht werden. Der Einsatz eines Lentolo ist hier allemal effektiver und kostet meist sogar weniger Zeit.
Danach wird der Zahn dicht verschlossen und der Patient zur Weiterbehandlung in etwa 7 Tagen einbestellt. An diesem zweiten Termin kann dann am schmerzfreien Patienten eine korrekte Aufbereitung der Kanäle stattfinden und die erste medikamentöse Einlage gegen Calciumhydroxid ausgewechselt werden, um die knöcherne Regeneration am Apex aktiv zu unterstützen.
Bei der ersten Medikation von Ledermix treten laut Ehrmann in keinem Fall postoperative Beschwerden (Perizementitis) auf, man erspart sich so eine nochmals unangenehme Situation mit dem selben Schmerzpatienten.
Die gerne versuchte Mischung von Ledermix mit Kalziumhydroxid mit der Absicht, den Wechsel der Medikation zu umgehen, ist als ineffizient abzulehnen. Antibiotika wirken besonders gut im sauren pH-Bereich, Calciumhydroxid senkt jedoch den pH weit ins alkalische ab, so dass die Wirkung des Antibiotikums eliminiert wird, was jedoch vollkommen unerwünscht wäre. Andererseits wirkt das Corticoid in Ledermix regenerationshemmend, so dass es nicht zu lange zumindest in der Apikalregion liegen bleiben sollte.
Mit den vorgeschlagenen Maßnahmen kann die Praxis in vertretbarem zeitlichem Rahmen für rasche Schmerzausschaltung des gepeinigten Pateingern sorgen ohne die Prinzipien der minimal invasiven Medizin zu verlassen – denn: minimal invasiv, das heißt auch und insbesondere Zahnerhaltung so lange wie irgend möglich, womit sich die Extraktion als Problemlöser gegen Schmerzen definitiv verbietet. Denn, auch das beste Implantatsystem kann den eignen natürlichen Zahn nie ersetzen…
Dr med dent Gerhard Hetz, München
Interview mit Zahnarzt Dr. Jos. Gal, Ubstadt-Weiher
„Wie hat Motion5 meinen Praxisalltag verändert?“
Einleitungstext basierend auf den Antworten von Dr. Gal auf die allgemeinen Fragen
Allgemeine Fragen:
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Anzahl Zahnärzte
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Anzahl Mitarbeiter
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Gründungsjahr
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Praxiskonzeption
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Welche Schwerpunkte hat die Praxis?
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Was macht den Erfolg der Praxis aus?
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Philosophie der Praxis
DI / ZP:
Outsourcing ist ein neues Thema gerade in der Zahnarztbranche. Neben der Auslagerung von offenen Forderungen an Factoringgesellschaften gibt es noch weitere Dienstleistungen, die nicht unbedingt in der Praxis durchgeführt werden müssen. Wie sieht das konkret in Ihrer Praxis aus?
Dr. Jos. Gal:
Wir haben uns in unserer Praxis entschieden, den Verwaltungsaufwand möglichst gering zu halten. Aus diesem Grund lassen wir auch unsere gesamte Abrechnung von einem externen Dienstleister erbringen. Von uns werden die erbrachten Leistungen wie gewohnt in der EDV erfasst und dokumentiert. Alles weitere wird online erledigt, ohne dass sich Praxismitarbeiter noch darum kümmern müssen. Sie können sich intensiv um unsere Patienten kümmern.
DI / ZP:
Mit welchem Unternehmen arbeiten Sie hier zusammen? Und welche Einzelleistungen werden hier durchgeführt?
Dr. Jos. Gal:
Unser Dienstleister ist die Motion5 GmbH aus Pforzheim. Im Einzelnen erledigen deren Mitarbeiter alles, was früher eine reine Verwaltungshelferin in der Praxis erbringen musste: Vom Erstellen von Heil- und Kostenplänen über die Prüfung und Korrektur der Tagesprotokolle bis hin zur Erstellung von Privatliquidationen und Eigenanteilsrechnungen. Auch der Bereich der Korrespondenz mit Privaten Krankenversicherungen wird durch Motion5 hervorragend abgedeckt. Dies erspart uns eine Menge Arbeit, Zeit und Ärger.
DI / ZP:
Wie sieht der technische Ablauf aus?
Dr. Jos. Gal:
Die Mitarbeiter der Motion5 GmbH wählen sich mittels eines VPN Tunnels in unseren Server ein. Dies ist eine absolut sichere Datenleitung, die es ermöglicht in unserem EDV System so zu arbeiten, als wäre die Mitarbeiterin bei uns in der Praxis. Die bearbeiteten Daten verlassen auf diese Weise unser System / unsere Praxis nicht. Auch das Ausdrucken von Dokumenten wie z.B. Heil- und Kostenpläne kann von Motion5 direkt an unseren Drucker angesteuert werden. Im optimalsten Fall händigen wir sogar den HKP dem Patienten persönlich aus.
DI / ZP:
Zu unserer Hauptfrage „Wie hat Motion5 meinen Praxisalltag verändert?“ Erläutern Sie uns dieses bitte hinsichtlich der veränderten Abläufe in der Praxis.
Dr. Jos. Gal:
Früher hatten wir eine Mitarbeiterin in der Verwaltung, die alle diese Tätigkeiten erledigen musste. Durch die Hektik im Praxisalltag, Patientengespräche, eingehende Telefonate etc. war die Konzentration auf die Abrechnung nicht immer optimal gewährleistet. Dadurch kam es immer wieder zu fehlerhaften Plänen, Rechnungen etc. und vor allem auch zu Zeitverzögerungen. Die Mitarbeiterinnen der Motion5 können sich voll und ganz auf die Abrechnungstätigkeiten konzentrieren, ohne die Unruhe des täglichen Betriebes in der Praxis. Damit ist die Fehlerrate gegen Null zurück gegangen. Darüber hinaus werden wir zuverlässig betreut und müssen uns um die Personalangelegenheiten wie Urlaubs- oder krankheitsbedingte Ausfälle keine Gedanken mehr machen.
Heute arbeitet eine Mitarbeiterin an der Rezeption, deren wesentliche Aufgabe in der umfassenden Betreuung der Patienten, der Terminvergabe und Telefonbetreuung besteht.
DI / ZP:
Welche Vorteile haben Sie davon?
Dr. Jos. Gal:
Die Vorteile lassen sich kurz mit Zeit- und Kostenersparnis zusammenfassen. Meine Kollegen und ich müssen keine aufwendigen Kontrollen der Tagesprotokolle und Rechnungen mehr durchführen. Die Kosten der Motion5 Dienstleistungen liegen in unserer Praxis eher noch unter den Personalkosten für eine gute ZMV und Ausfälle durch Urlaub oder Krankheit gibt es für uns wie gesagt auch nicht mehr.
Da die Leistung der Motion5 sich prozentual an dem durch das Unternehmen abgerechneten Honorarvolumen exklusive Material- und Laborkosten orientiert, zahlen wir beispielsweise während der Urlaubszeit mit geringerem Patientenaufkommen auch weniger. Personalkosten sind dagegen immer gleich hoch, egal wie viele Patienten die Praxis besuchen.
DI / ZP:
Gibt es auch Vorteile für Ihre Patienten?
Dr. Jos. Gal:
Selbstverständlich! Durch den Wegfall der Belastung mit Praxisverwaltung und Abrechnungstätigkeiten kann sich unsere Rezeptionskraft voll auf die Patienten konzentrieren. Gerade im Bereich der Kommunikation mit den Patienten und der Beratung zu Zahnersatz oder Implantatversorgungen ist eine wesentlich intensivere Betreuung möglich – und unsere Patienten schätzen das sehr.
DI / ZP:
Eine abschließende Frage: Wie sehen Sie Ihre Praxis und die Zahnmedizin in Deutschland in fünf Jahren?
Dr. Jos. Gal:
Nun, die Entwicklung in der Zahnmedizin ist von einigen Tendenzen gekennzeichnet. So gibt es den Allroundzahnarzt wie in früheren Jahren eigentlich nicht mehr. Spezialisierung auf bestimmte Behandlungen ist für exzellentes Arbeiten – so wie wir das für unsere Praxis verstehen – unabdingbar. Wir haben dieser Entwicklung schon Rechnung getragen und arbeiten hier mit Spezialisten für Implantologie, Zahnersatz, Kinderzahnheilkunde und Parodontologie. Diese Art der Arbeitsteilung wird sich künftig noch stärker durchsetzen.
Analog der Spezialisierung in den Teilbereichen der Zahnmedizin werden auch die Abläufe in der Praxis und ihrer Organisation immer komplexer. Der Patient muss als Kunde behandelt werden -Beratung und Kommunikation nehmen immer mehr Raum ein. Hierfür ausgezeichnet geschultes Personal ist daher unabdingbar. Die immer komplexer werdenden Verwaltungstätigkeiten und Abrechnungen erfordern ebenfalls Spezialisten. Daher bin ich davon überzeugt, dass wir mit unserem Modell und Motion5 zukunftsweisend arbeiten. Outsourcing von Abrechnung, Abtretung von Forderungen an Factoring Unternehmen sowie QM Beratung durch Spezialisten werden bald so selbstverständlich sein wie die Erstellung der Steuererklärung durch einen Steuerberater.
DI / ZP:
Herr Dr. Gal, vielen Dank für das Gespräch!
