Stundenlang vor dem Prüfungsausschuss sitzen?
Haben Sie nichts Besseres zu tun?
Die Prüfungsgremien gehen zunehmend dazu über anstatt statistischer Wirtschaftlichkeitsprüfungen Einzelfallprüfungen vorzunehmen, mit (für die Kassen) durchschlagendem Erfolg. Hauptsächlich wird die unzureichende Dokumentation bemängelt, wobei es da ganz schlüssig so ist: nicht richtig dokumentiert = nicht RiLi-gemäß gemacht = falsch abgerechnet. Damit holen sich die Kassen Unsummen an ausgezahltem Honorar zurück, ein gutes Geschäft. Weiterlesen
Es wurde und wird ja viel rumgeredet um die „neue“ GOZ, und das mit ganz unterschiedlichen Beurteilungen. Die Bundes-Zahnärztekammer meint, sie habe erfolgreich Verschlechterungen abwenden können, die Versicherungen sowie die Regierung beklagen eine deutliche Anhebung der Honorare, und etliche Landes-Zahnärztekammern behaupten das glatte Gegenteil. Was ist nun eigentlich wirklich dran an der GOZ 2012? Weiterlesen
Kieferorthopädische Prophylaxe bei
Säuglingen und Kleinkindern
Malokklusion kann auf genetische Faktoren zurückzuführen oder auch durch Habits im Säuglingsalter erworben
sein. Typisch in diesem Zusammenhang ist das Daumenlutschen, das bei nicht nur zur Malokklusion (Dysgnathie),
sondern auch zu einer skelettalen Deformation des Palatums führen kann.
Text: Dr. med. dent. Gerhard Hetz
Daumenlutschen entsteht aus einem
natürlichen Saugbedürfnis des Kindes.
Das alleinige Stillen genügt dem
Saugbedürfnis des Kindes im Allgemeinen
nicht oder nicht in ausreichendem
Maße. Etwa 70 Prozent der Kleinkinder
in den Industrieländern zeigen ein
Saugbedürfnis auch über die reine
Nahrungsaufnahme hinaus. Stellt man
kein geeignetes Mittel zum Saugen zur
Verfügung, wird der Daumen benutzt.
Deshalb ist aus Sicht zahnärztlicher
Prophylaxe der Einsatz kiefergerecht
geformter Beruhigungssauger empfehlenswert.
Das Wachstum der Mandibel, das beim
Stillen durch das Saugen und die Melkbewegung
des Unterkiefers induziert
wird, muss entsprechend gefördert
werden. Das raschere Wachstum des
Maxillarknochens sollte durch gezielte
Stimulation der Mandibel egalisiert werden.
Für das US-amerikanische “Journal
of Orthodontics and Orofacial Orthopedics”
kommt dem kiefergerechten
NUK Sauger sogar die Bedeutung eines
kieferorthopädischen Instruments zu.
Bei einer Fachtagung im August 2010 in
Hamburg wurden aktuelle Erkenntnisse
zu dieser Thematik vorgetragen und
diskutiert. Dr. Hubertus von Treuenfels,
praktizierender Kieferorthopäde aus
Eutin, fordert einen Sauger, der im
vorderen Teil ein nach oben gewölbtes
Lutschteil mit flacher Basis enthält. Damit
könnten die physiologische Zungenbewegung
und gleichzeitig der korrekte
Lippenschluss erhalten bleiben.
Dr.med. dent. A. Müller und Prof. Dr.
Dr. W. Balters haben ihre Erkenntnisse
in Form gegossen und den NUK Sauger
entwickelt, dessen Wirksamkeit bis
heute unbestritten gut belegt ist.
Dr. Christoph Herrmann, Privatinstitut
für ganzheitliche Zahnheilkunde Heidelberg,
betont die von Balters postulierten
Gesetzmäßigkeiten einer der Funktion
folgenden Physiologie und Form. Die
Zunge formt den Kieferbogen, und
wenn die Zunge eingeengt oder in eine
falsche Lage gezwungen wird, so hat
das Folgen für die Kieferentwicklung
und für die Sprachfunktion sowie den
korrekten Lippenschluss.
Die Form des kiefergerechten
Beruhigungssaugers
ist der mütterlichen
Brustwarze in Stillfunktion nachempfunden
und passt sich dem Kiefer
ergonomisch an. Je nach Alter des
Kindes ist eine Größenanpassung des
Beruhigungssaugers nötig. Deshalb gibt
es Beruhigungssauger in drei Größen
(0-6 Monate; 6-18 Monate und ab 18
Monaten).
Der Aspekt der Frühgeborenen fand
besondere Beachtung: Da diese meist
enteral ernährt werden müssen, bietet
sich ganz besonders der Einsatz eines
Beruhigungssaugers an. Nach Pinelli
sind diese Säuglinge signifikant ruhiger,
physiologisch stabiler und zufriedener,
wenn sie parallel zur Ernährung einen
Beruhigungssauger erhalten.
Dieser dient auch dem Erlernen der
beim Frühgeborenen ungenügend
ausgeprägten Koordination der Saugreflexe,
was im Ergebnis dazu führt,
dass Babys mit Beruhigungssaugern in
der Regel früher aus der stationären
Behandlung entlassen werden können
als Babys ohne dieses Hilfsmittel. Sie
nehmen auch rascher an Gewicht zu.
Priv.-Doz. Dr. Thomas Stamm, Universitätsklinikum
Münster, Fachzahnarzt für
Kieferorthopädie, trug auf der Tagung
vor, dass wegen der Besonderheiten in
solchen Fällen der Größe des Saugers
eine besondere Rolle zukäme. Insbesondere
Frühgeborene haben einen sehr
kleinen, weichen und leicht verformbaren
Kiefer. Ein spezieller Sauger
von z.B. NUK ist in Kliniken bereits im
Einsatz.
Anästhesie in der Zahnheilkunde
Einleitung
Das Tätigkeitsspektrum eines Zahnarztes muss kontinuierlich überprüft und angepasst werden, um den Anforderungen und Bedürfnissen einer sich stetig ändernden Gesellschaft gerecht zu werden. Betrachten wir nur einmal die letzten 20 Jahre: in diesem Zeitraum hat sich die Zahnheilkunde praktisch selbst neu erfunden. Schlagworte wie „Bleaching“ „Veneers“, subsummiert als „Estetic Dentistry“, sind ein Synonym dieser Veränderungen. Dazu kommen solche Entwicklungen wie „Vollkeramik“, „CAD/CAM“, „Adhäsive Füllungstechniken“, und nicht zuletzt „Implantologie“, wobei die Entwicklung bei Implantaten besonders stürmisch verlaufen ist. Mit zweistelligen Zuwachsraten stellt die Implantatchirurgie heute das Zukunftssegment der Oralmedizin dar.
Will der praktizierende Zahnarzt nicht abgekoppelt werden und ein ebenfalls stetig sich änderndes Patientenklientel behalten – gerade die zahlungskräftigen und –bereiten Patienten stellen hohe Anforderungen an den Fortbildungswillen ihres Zahnarztes – muss er/sie reagieren. Deshalb ist Fortbildung unverzichtbar, und dies selbstverständlich auf allen Gebieten der Zahnheilkunde.
Insbesondere das wichtigste Segment, die Implantologie, stellt hohe Anforderungen an den praktizierenden Oralmediziner – hier sind Kenntnisse und Fähigkeiten der Chirurgie erforderlich, die meist im Studium nur rudimentär erlernt worden sind. Und da unsere Patienten auch noch immer anspruchsvoller bezüglich Therapiekomfort – Stichwort Schmerzkontrolle – werden, nebst zunehmendem Alter – Stichwort „Vergreisung“ unserer Gesellschaft -, werden Methoden der Schmerzkontrolle ebenfalls immer bedeutungsvoller.
Grundlagen der Schmerzausschaltung
Die Medizin und insbesondere die Zahnmedizin hatte Jahrtausende lang keinen guten Ruf – (zahn)ärztliche Handlungen (sofern es sich um chirurgische Eingriffe handelte) waren stets mit unsäglichen Schmerzen verbunden, und so überließ die ärztliche Zunft diese unangenehme Tätigkeit lieber den Friseuren (deutscher Begriff „Bader“), die noch bis in den Beginn der Neuzeit z.B. als „Feldscher“ bei der Behandlung von verwundeten Soldaten zum Einsatz kamen oder als Bader für das Zähne ziehen zuständig waren. Zähne ziehen war Volksbelustigung, es wurde auf den Jahrmärkten praktiziert. Der Arzt betätigte sich lieber als „Quacksalber“, d.h., er trug Salben und Wässerchen auf, verordnete irgendwelche mehr oder weniger dubiosen Medikamente und liebte es besonders die Patienten „zur Ader zu lassen“. Auch diese Kunst wurde öffentlich praktiziert – noch sehr lange. Denken wir an Amerika, da wurde das ursprüngliche Coca Cola noch im 19. Jahrhundert auf Märkten als Universal-Medikament (speziell gegen Durchfall) marktschreierisch angepriesen. Chirurgie und insbesondere Zahnheilkunde wurde auch bei uns – wie heute noch in vielen Ländern der dritten Welt – von Nicht-Ärzten praktiziert, bei uns sogar noch bis zum Ende des zwanzigsten Jahrhunderts (denken wir an die Dentisten – drei Jahre Lehrzeit, keine medizinisch/wissenschaftliche Ausbildung), und Heilpraktiker dürfen sogar heute noch ohne eine vernünftige Ausbildung tätig werden, allerdings (dies ist zumindest geregelt) nicht chirurgisch.
Erst relativ spät haben die europäischen Ärzte angefangen auch chirurgisch tätig zu werden (das anatomische Wissen konnte man von den Griechen und Römern übernehmen). Damit zusammen fiel auch die Entwicklung einer Schmerzlinderung – die Narkose ist dafür ein Beispiel. Ursprünglich stand dafür höchstes Alkohol oder Pflanzenextrakt zur Verfügung – die Menschen mussten die Schmerzen einfach ertragen, berüchtigt ist das Holzscheit, das zwischen die Zähne geklemmt wurde, um die Patienten wenigstens ein bisschen vom Schreien abzuhalten. Daraus kann man schon ableiten, dass praktisch nur junge Menschen überhaupt behandelt wurden, denn nur die hatten überhaupt noch Zähne. Die vollständige Ausschaltung des Bewusstseins durch Narkose hat jedoch enorme Nebenwirkungen und ist prinzipiell stets mit einem nicht zu vernachlässigenden Risiko behaftet. Deshalb erwies sich die Entwicklung der Lokalanästhesie als wahrer Segen.
Mittel zur Schmerzkontrolle
Neben der Narkose und der lokalen Schmerzbeherrschung stehen heute noch andere Methoden zur Verfügung, die in der Bedeutung jedoch eher gering sind. Hierzu zählen die Akupunktur sowie die Hypnose. Ebenso wird neuerdings der Laser als Mittel angegeben.
Eine Zwischenstellung nimmt die Analgo-Sedierung (z.B. mittels Diazepam-Gabe) ein, ebenso die Lachgasanästhesie als Methode der Analgo-Sedierung.
Lachgas (Distickstoffmonoxid) ist ein farbloses Gas aus der Gruppe der Stickoxide. Die chemische Formel für dieses Gas ist N2O. Die schmerzstillende und sedierende Wirkung von Lachgas wurde bereits im 18. Jahrhundert von Joseph Priestley entdeckt. Die besonderen medizinischen Eigenschaften entdeckte der Chemiker Humphry Davy 1799 durch Selbstversuche. Der erste Zahnarzt, der Lachgas als Narkosemittel verwendete, war Horace Wells in Hartford, Connecticut. Lachgas wurde ab 1844 bevorzugt in Amerika regelmäßig bei Zahnextraktionen eingesetzt, nachdem Wells dessen schmerzstillende Wirkung zufällig bei einer Jahrmarktveranstaltung beobachtet hatte. Lachgas hat neben schmerzlindernden auch angstlösende Eigenschaften. In den USA und in vielen anderen Ländern (England, Skandinavien, Italien) wenden über 50% der Zahnärzte Lachgas routinemäßig an.
Zahnarztphobie und Panikattacken als Sonderformen der Angst sind typische Erkrankungen der Psychiatrie bzw. Psychologie und können von Psychotherapeuten behandelt werden. Sie stellen heute keine absolute Rechtfertigung mehr für eine Narkotisierung bzw. Sedierung dar. Besteht allerdings dringender Handlungsbedarf gibt es durchaus Gründe für diese Vorgehensweise. Eine psychoterapeutische Behandlung kann wegen der Mangelsituation in der Psychoterapie (die GKV übernimmt zwar alle Kosten, es gibt jedoch viel zu wenige zugelassene Therapeuten) sowie der formalistischen Probleme – es muss ein Antrag gestellt werden mit Wartezeit bis zur Genehmigung – einige Zeit dauern.
Lachgasanwendung (nach Vorgaben der Universitäts-ZMK-Klinik Chariteé)
Über eine kleine Nasenmaske wird ein Gemisch aus Sauerstoff und Lachgas verabreicht. Bereits nach wenigen Atemzügen (zählen lassen, das entspannt zusätzlich) beginnt Lachgas zu wirken. Patienten beschreiben ein „Gefühl der Leichtigkeit“ und vor allem der „Entspannung“, und der Angstpatient ist jederzeit während der Behandlung ansprechbar.
Möglich sind leichte optische Halluzinationen (bei geöffneten Augen: Sicht durch einen Schleier, Tunnelblick) und akustische Halluzinationen (Geräusche werden gedämpfter oder intensiviert wahrgenommen). Eine Amnesie ähnlich nach Diazepamgabe ist zu erwarten.
Parallel mit der Angst nimmt auch die Empfindsamkeit für Schmerz stark ab. Beim Angstpatienten wirkt dann auch das Lokalanästhetikum besser. Auch der für viele Angstpatienten typische Würgereiz ist bei der Behandlung mit Lachgas fast völlig aufgehoben. Über das Mischungsverhältnis Sauerstoff-Lachgas kann die Intensität der Lachgas-Sedierung verändert und individuell auf den Patienten eingestellt werden. Nach Ende der Zahnbehandlung wird dem Patienten noch ca. fünf Minuten reiner Sauerstoff gegeben. Danach ist die Wirkung des Lachgases meist vollständig aufgehoben. Lachgas ist ein auch probates Hilfsmittel zur Behandlung ängstlicher Kinder.
Risiken und Nebenwirkungen von Lachgas
Die Lachgas-Analgesie wird als eine sichere Methode bewertet. Aber: Nur weil Lachgas geruch- und farblos ist, bedeutet dies nicht, dass die Anwendung gefahrlos erfolgen könnte. Lachgas wirkt erst schmerzlindernd, wenn es in sehr hohen Konzentrationen verabreicht wird. In diesen Konzentrationen kann es lebensnotwendigen Sauerstoff verdrängen. Deshalb ist für die sichere Anwendung von Lachgas ein erheblicher technischer Aufwand nötig.
Gebraucht werden:
– Gasmischer,
– Sauerstoffmesszelle (nicht zu verwechseln mit Sauerstoffsättigung)
– Beatmungsmöglichkeit und
– reiner Sauerstoff.
Ein Risiko bei der Anwendung von Lachgas besteht in der falschen Mischung von Sauerstoff und Lachgas. Beträgt der Anteil von Lachgas in der Atemluft über 90%, drohen Bewusstlosigkeit und sauerstoffmangelbedingte Hirn- und Organschäden.
Weiterhin kann es zu Schwindelgefühlen, Erschöpfung, Taubheitsgefühlen in Armen und Beinen, Kopfschmerzen und eventuell zu Zuckungen der Gliedmaßen kommen.
Arbeitssicherheit mit dem Umgang von Lachgas
Lachgas interferiert mit dem Vitamin B12 Stoffwechsel. Das kann dazu führen, dass bei der Behandlung von Schwangeren in der Frühschwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Kindsmissbildungen gegeben ist (Spina bifida, offener Rücken). Dies kann auch bereits im ganz frühen Stadium auftreten, also wenn die Schwangerschaft noch gar nicht bekannt ist.
pharmakologische Analgosedierung
Die Analgosedierung kommt nicht ohne zusätzliche Anästhesie aus – hier kann man präoperativ durch Gabe eines Sedativums (gängig sind Diazepame und Analoge) per os schon einiges bewirken, die i.v. Anwendung des Sedativums erfordert aus Sicherheitsgründen und Gründen der Rechtssicherheit die Anwesenheit eines Anästhesisten. Damit hat diese Form der Schmerzkontrolle eine geringere Bedeutung, denn, es gilt wie bei der Narkose, dass jeder Zahlungspflichtige eine Kosten-/Nutzen-Abwägung vornehmen wird, und die wird zu Ungunsten der Analgosedierung ausfallen. Die GKV sieht im Normalfall keine Narkose, Analgosedierung oder Ähnliches als Sachleistung vor.
Narkose
Die Narkose ist eine effektive und anerkannte Methode der Schmerzkontrolle. Allerdings stellt sich dabei stets die Frage der Erstattungsfähigkeit und damit verbunden der „Verhältnismäßigkeit“. Die Narkose bedeutet für die Zahlungspflichtigen (das kann der Patient selbst oder seine Versicherung sein) ein sehr kostenintensives Vorgehen. Narkose ohne Anästhesisten ist ein grober Verfahrensfehler, der das Risiko der strafrechtlichen Verfolgung mit sich bringt. Der Anästhesist ist jedoch ein zusätzlicher Kostenfaktor.
alternative Schmerzkontrolle
Laser
Der Laser wird speziell in der Parodontologie immer häufiger eingesetzt. Dabei kommt gewöhnlich ein „Hardlaser“ zum Einsatz, der schon in der allgemeinen Chirurgie seit Jahrzehnten (Beispiel Augenheilkunde) zum unersetzlichen Hilfsmittel geworden ist. Zur Schmerbeherrschung wird jedoch ein „Softlaser“ propagiert, wobei die wissenschaftlichen Nachweise hier zumindest zweifelhaft sind.
Softlasern werden folgende Eigenschaften bzw. Anwendungsgebiete zugeschrieben:
* Beschleunigung der Wundheilung und Vermeidung von Heilungsstörungen
nach allen operativen Eingriffen
* Verringerung der postoperativen Schmerzen
* bei passageren Anästhesien nach Operationen
zur Unterstützung der Revascularisation
* PDT zur Keimreduktion bei parodontalen Erkrankungen (mit Methylenblau)
Die Laserbehandlung soll entzündungshemmend bei allen akuten und chronischen Prozessen im Bereich des Mundes, Rachens sowie der Nebenhöhlen und der Nase wirken. Schleimhauterscheinungen wie Herpes labialis bildeten sich rascher zurück und würden seltener auftreten. Aufgrund der entzündungshemmenden, blutstillenden und schmerzlindernden Wirkung sei der Einsatz nach Extraktionen angezeigt. Dieses Vorgehen beuge auch einer Osteolitis vor, die durch eine postoperative Alveolitis im Bereich des Trigeminus verursacht wird. Nervenschmerzen könnten, so die Verfechter, günstig beeinflusst werden (also schmerzlindernd wirken).
Verfechter der
Akupunktur schwören auf die Wirksamkeit dieser aus China stammenden Methodik, wobei es an echten wissenschaftlichen Beweisen mangelt. Der belastbare Nachweis einer wirksamen Schmerzkontrolle durch Akupunktur ist bis heute nicht erbracht worden.
Da die Akupunktur im Zuge der Rückbesinnung auf „Naturheilkunde“ als angeblich nebenwirkungsfrei heute weite Verbreitung findet, soll sie hier auch Erwähnung finden.
Die Akupunktur geht auf uralte chinesische Angaben zurück. Dabei darf man bei kritischer Betrachtung aber nicht vergessen, dass die chinesische Heilkunde – ähnlich wie die Homöopathie – auf Annahmen und Ideen basiert, die eher der Esoterik als der wissenschaftlich fundierten Medizin zuzuordnen sind. Die Akupunktur wird jedoch mittlerweile sogar von der GKV bezahlt, so dass hier auch die mögliche Abrechenbarkeit dargestellt wird.
Abrechnung der Akupunktur durch den Zahnarzt
Die Abrechnung der Akupunktur durch Zahnärzte, also auch „Störherd-Diagnostik“ und „–Therapie“, „Materialtestung“ etc., ist nur möglich mit den Geb.Nr. 269 und 269a der GOÄ 1996.
Bei Sozialversicherten bzw. Gesetzlich Krankenversicherten kann in der Zahnheilkunde – anders als beim Allgemeinarzt – generell nur auf dem Wege der Abdingung privat liquidiert werden, d.h. diese Patienten können erst durch eine “Erklärung zur Privatbehandlung” gem. § 4 Abs. 5 BMV-Z (Primärkassen) oder gem. § 7 Abs. 7 EKV-Z (Ersatzkassen) abgerechnet werden.
Privatversicherten (Beihilfepatienten, Patienten der Privaten Krankenversicherung, Private Zusatzversicherung, Selbstzahler etc.). sind abrechnungstechnisch unproblematisch
Auch der Ansatz von Analog-Leistungen gem. § 6 Abs. 2 GOZ und Freie Vereinbarungen gem. § 2 Abs. 3 GOZ sind möglich, werden jedoch erfahrungsgemäß von den Krankenkassen nicht anerkannt und von Beihilfestellen oder Privatversicherungen nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet.
Beispiele: Geb.Nr. 269 GOÄ96 “Einfache/kurze Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 1,71 = € 19,94 [ “ca. € 20” ] zzgl. Materialkosten
Geb.Nr. 269a GOÄ96 „Schw./>20 Min. Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 3,43 = € 69,97 [ “ca. € 70” ] zzgl. Materialkosten, mind. 30 Minuten]
Ähnliches ist für die
Hypnose anzunehmen. Zwar kann durch Hypnose nachweisbar die Erregungsschwelle herabgesetzt werden, d.h., es kommt zu einer verminderten Schmerzempfindung – dies ist nachgewiesen -, jedoch sind nicht alle Menschen/Patienten gleich gut für die Hypnose geeignet und bei größeren Eingriffen ist die Narkose bzw. Lokalanästhesie jedenfalls sicherer und effektiver. Hypnose wirkt dort, wo eine Anästhesie nicht zwingend erforderlich wäre, die Patienten jedoch den Komfort einer schmerzarmen Behandlung bevorzugen bzw. den Schmerz mehr fürchten als empfinden.
Ein weiteres Problem dürfte sein, dass die Hypnose nicht in den für Zahnärzte geöffneten Bereichen der GOÄ zu finden ist, d.h., eine reguläre Abrechnung ist nicht bzw. nur mit Fragezeichen möglich.
So ist als reguläre Schmerzkontrolle in der Zahnheilkunde die
Lokalanästhesie
nach den Richtlinien der DGZMK Mittel der Wahl. Bedient sich ein Zahnarzt alternativer Methoden, so kann er/sie Probleme bei der Kosten-Erstattung durch die Versicherungsträger bekommen, da z.B. in der Parodontologie davon ausgegangen wird, ohne Anästhesie hätte es keine chirurgische Therapie der betroffenen Parodontien gegeben.
Obwohl die zahnärztliche Lokalanästhesie mit ca. 70.000.000 Anwendungen pro Jahr in Deutschland extrem weit verbreitet ist, findet wenig Kommunikation zu diesem Thema statt.
Die Komplikationsrate ist mit ca. 4,5 % sehr niedrig. Aber: im Rahmen des vorgeschriebenen QM (Qualitätsmanagement) müssen Komplikationen und deren Beherrschung bereits vorab in einer Arbeitsanweisung bzw. Checkliste erfasst sein. Auftretende Zwischenfälle sind dann präzise zu dokumentieren. Weiterhin ist es notwendig, die angewendeten Präparate ebenfalls im QM-Handbuch zu listen (z.B. QualitätsManager www.gh-praxismanager.de).
Deshalb sollte die in der Zahnarztpraxis vorgehaltene Auswahl sich auf wenige Präparate beschränken, deren pharmakologische Kenngrößen beherrscht werden und deren Wirkmechanismus bzw. deren Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen bekannt sind. .
Geschichte der Lokalanästhesie
1884 in Wien führt Koller erstmalig eine Augen-OP mit Hilfe einer 2%igen Cocain-Lösung durch
1884 wird bei Hoechst mit der Produktion eines ersten synthetischen Antipyreticum und Anästhetikum unter dem Namen Pyrin begonnen
1884 nimmt der Chirurg Halsted eine erste Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae vor
1892 addiert Schleich Cocain zur Lokalanästhesielösung
1898 Willstätter klärt die Struktur des Cocain auf
1905 wird Procain, ein synthetisches Lokalanästheticum, von Einhom entwickelt und eingeführt
1914 führt Fischer in Marburg (da gibt es noch ein Original-Filmdokument!) die erste zahnärztliche Leistungsanästhesie vor Zeugen durch und verhilft so dieser Methode der Schmerzkontrolle zum Durchbruch.
Fischer hatte um 1909 ein Lehrbuch zur “Lokalen Anästhesie in der Zahnheilkunde” herausgebracht, das später zum Standardlehrbuch wurde und noch 1955 (!) zum 10. Mal aufgelegt wurde. Wissenschaftler aus dem Ausland besuchten Marburg, und Fischer selbst sorgte durch Vortragsreisen im Ausland für die Verbreitung seiner Methoden. 1914 drehte er den ersten Lehrfilm in der Geschichte der Zahnmedizin über Mundchirurgie und Lokalanästhesie.
Seitdem hat die Zahnheilkunde den Schrecken für die Patienten verloren – die schmerzfreie Behandlung ist Realität geworden.
Wirkmechanismus
Reizleitung durch die Nervenfaser
Die Ionenverteilung außerhalb und innerhalb der Zellmembran ist ungleich. Im Ruhezustand ist die Natrium-Konzentration im extrazellulären Raum deutlich höher als im
Zellinneren. Entgegengesetzt dazu verläuft die Konzentration der Kalium-Ionen. Im
Zellinneren ist die Kalium-Konzentration etwa 30mal höher als außerhalb der
Zelle. Durch die unterschiedliche Ionenverteilung entsteht eine Potentialdifferenz. Misst man die elektrischen Potentiale innerhalb und außerhalb der Zelle, ergibt sich eine Spannung von cá –90 mV, das „Ruhemembranpotential“. Die Zellmembran bildet eine Barriere und erhält so die ungleiche Ionenverteilung aufrecht. Durch einen Reiz, beispielsweise einem Schmerzreiz, kommt es zu einer Konformationsänderung, wodurch eine Öffnung der Ionenkanäle bewirkt wird. Durch die Öffnung eines Ionenkanals, wie z.B. eines Natrium-Kanals, wird die Membran für diese Ionen durchlässig. Natrium-Ionen strömen in das Zellinnere und laden dieses positiv auf. Es kommt zu einer Abnahme des vorher negativen Membranpotentials, einer Depolarisation. Die folgende Öffnung der Kalium-Kanäle ist der Depolarisation entgegengesetzt. Durch den Ausstrom positiver Ladungen in Form der Kalium-Ionen kommt es zu einer raschen Repolarisation des Membranpotentials. Der Einstrom der Natrium-Ionen und der Ausstrom der Kalium-Ionen wird durch die Na-K-ATPase ausgeglichen. Diese stellt die ursprüngliche Ionenverteilung durch einen energieverbrauchenden Transport entgegen der Ionenkonzentration wieder her.
Weiterleitung der Depolarisation
Die Weiterleitung einer Depolarisation entlang erregbarer Zellmembranen erfolgt bei
myelinisierten und bei nichtmyelinisierten Nervenfasern auf unterschiedliche Weise.
Die Depolarisation der Zellmembran einer nichtmyelinisierten Nervenfaser löst eine
Öffnung der Natrium-Kanäle aus. Dadurch breitet sich die Depolarisation kontinuierlich entlang der Zellmembran aus. Die Leitungsgeschwindigkeit beträgt zwischen
0,5 und 2 m/s. Solche langsamen Nervenfasern leiten also Schmerz oder andere Informationen in geringer Geschwindigkeit. Für hoch entwickelte Organismen genügt dies nicht. Nervenfasern mit einer Isolierschicht, dem Myelin. Leiten die Erregung wesentlich rascher weiter. Dies erfolgt dabei über die Ranvier´schen Schnürringe. Die Erregung springt von Schnürring zu Schnürring, und die einzelne Nervenfaser zwischen den Schnürringen ist relativ kurz. Dadurch werden die Informationen wesentlich schneller fortgeleitet. Die Leitungsgeschwindigkeit erreicht dabei zwischen 12 und 30 m/s.
Struktur / Chemie der Lokalanästhetika
Alle Lokalanästhetika besitzen eine gleichartige Grundstruktur. Sie bestehen aus
einem lipophilen aromatischen Teil, einer hydrophilen Aminogruppe und einer Zwischenkette. Beispiel Articain: Das Molekül besteht aus einem lipophilen aromatischen Anteil, in diesem Fall einem Thiophenring, einer Zwischenkette und einer hydrophilen Aminogruppe. Die Zwischenkette ist der Angriffspunkt für Enzyme, die den Abbau des Moleküls betreiben. Nach der Art der Zwischenkette kann man zwei Hauptgruppen
der Lokalanästhetika unterscheiden:
- Präparate vom „Estertyp“ und vom
– „Amidtyp“.
Ältere Präparate, wie z.B. Procain, sind Ester. Moderne Anästhetika, wie Articain,
sind mit Amiden aufgebaut. Das Verhalten der Lokalanästhetika wird stark vom lokalen pH-Wert beeinflusst.
Wirkmechnismus der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika blockieren reversibel und örtlich begrenzt (lokal)die Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen an Axonen. Dabei wir die Informationsübermittlung
vom Ort der Schmerzentstehung an das ZNS gehemmt. So wird die Schmerzempfindung
temporär unterdrückt. Dabei werden die Empfindungen in einer bestimmten Reihenfolge reduziert und schließlich ausgeschaltet. Die Wirkung auf verschiedene Typen von Nervenzellen ist dabei unterschiedlich. In entzündlich verändertem Gewebe lässt die Wirkung der Lokalanästhetika rascher nach bzw. sie ist insgesamt schwächer ausgeprägt. Entzündungsgewebe weist stets einen niedrigeren pH Wert auf als gesundes Gewebe – der saure Gewebe-pH reduziert nachvollziehbar die Wirkung des Anästhetikums.
Nach der Injektion wird die saure Lokalanästhetikalösung im gesunden Gewebe neutralisiert. Physiologische Gewebsflüssigkeiten haben eine relativ gute Pufferkapazität und wirken stets neutralisierend, egal ob aus dem sauren oder basischen Milieu. Zwischen Kation und Base stellt sich vor Ort ein Gleichgewicht ein. Nur die lipophile Base kann durch die Lipidphase der Membran in das Zellinnere eindringen. Im Zellinneren stellt sich durch die Anlagerung von Protonen wieder ein Gleichgewicht zwischen Kation und Base ein. Durch Bindung innerhalb der Ionenkanäle blockiert das Lokalanästhetikum die Konformationsänderung der Natrium-Kanäle. Erst bei deutlich höheren Konzentrationen werden auch die Kalium-Kanäle blockiert. Das Ausbleiben einer Konformationsänderung verhindert die Öffnung der Ionenkanäle und so die Entstehung oder Weiterleitung eines Aktionspotentials: Der Schmerzreiz kann nicht an das Gehirn weitergeleitet werden.
Bei der Gabe eines Lokalanästhetikums verschwinden die Empfindungen in
folgender Reihenfolge:
– Schmerz
– Temperaturempfinden
– Berührung
– Druck
Wenn die lokalanästhetische Wirkung nachlässt, kehren die Empfindungen in umgekehrter
Reihenfolge zurück. Die Schmerzempfindung bleibt also am längsten ausgeschaltet.
Reaktion verschiedener Nervenzellen
Eine Blockade der Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen durch Lokalananästhetika kann prinzipiell an allen Typen von Nervenzellen erfolgen (so z.B. auch am Steuerungssystem des Herzens). Das Ansprechen der verschiedenen Typen
von Nervenzellen auf die erregungsblockierende Wirkung von Lokalanästhetika
ist jedoch unterschiedlich. Die Erregungsleitung in den dünnen, nichtmyelinisierten,
sensiblen Nervenzellen (Durchmesser 0,4 bis 1,2 ?m) wird bereits bei geringeren
Konzentrationen an Lokalanästhetika unterbrochen als die Erregungsleitung in den
dickeren, myelinisierten, motorischen Nervenzellen (Durchmesser 12 bis 20 ?m).
Mögliche Ursachen für ein Anästhesieversagen sind
* chronischer Alkoholabusus,
* starkes Rauchen,
* anatomische Besonderheiten,
* dauernde Einnahme von Schmerzmitteln,
* akzidentielle intravasale Injektion oder
* Verwendung überlagerter Lösungen
* Entzündungen.
Wirkung der Lokalanästhetika in entzündlich verändertem Gewebe
Entzündetes Gewebe hat einen niedrigeren pH-Wert als normales Gewebe. Auch führt
das mit der Entzündungsreaktion verbundene Ödem zu verlängerten
Diffusionswegen und zur Hypoxie. Der Sauerstoffmangel bewirkt eine gesteigerte
anaerobe Glykolyse und damit die vermehrte Bildung von Laktat. Diese Laktatazidose mit erniedrigtem pH-Wert führt wiederum zu einem erniedrigten Anteil der lipophilen Form des Lokalanästhetikums im Gewebe. So wird die Penetrationsfähigkeit des Lokalanästhetikums in die Nervenzellen und damit auch seine Wirksamkeit vermindert.
Zellulärer Mechanismus
In saurem Milieu wird ein Proton an die Aminogruppe angelagert, die dadurch hydrophil wird. In dieser hydrophilen Ausprägung kann das Lokalanästhetikum in einer wässrigen
Lösung aufbereitet werden, was für die Anwendbarkeit Voraussetzung ist. Im alkalischen Milieu wird das Proton abgestoßen und das Molekül wird lipophil. In dieser lipophilen Form kann das Lokalanästhetikum durch die Lipidphase der Membran in das Cytoplasma der Nervenzelle eindringen.
Den pH-Wert, bei dem ein Lokalanästhetikum zu 50% als hydrophiles Kation und zu
50% als lipophile Base vorliegt, bezeichnet man als pKa-Wert. Je höher der pKa-Wert
einer Substanz, umso niedriger ist der Anteil an lipophilem Wirkstoff beim Vorliegen
eines physiologischen pH-Wertes. Der pKa-Wert des Beispiels Articain liegt bei 7,8.
Eigenschaften von Lokalanästhetika
Alle heute eingesetzten Lokalanästhetika sind Weiterentwicklungen bzw. Analoge der natürlich vorkommenden Substanz Cocain, die aus den Coca-Pflanzen gewonnen wird und als Droge große Verbreitung gefunden hat. Weiterentwicklungen hatten zum Ziel die Reduktion der Toxizität und sowie Verbesserung der lokalen Wirksamkeit und nicht zuletzt auch eine Reduktion des Suchtpotentials.
Entscheidenden Einfluss auf Wirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenen
Präparate haben
– die Lipidlöslichkeit und
– die Proteinbindung.
Die Lipidlöslichkeit wird als Verteilungskoeffizient in einer wässrigen Phase (hydrophil) und einer Lösemittelphase (lipophil) gemessen. Eine gute Lipidlöslichkeit bedeutet stärkere Wirksamkeit, erhöht jedoch gleichzeitig die Toxizität. Eine hohe Proteinbindung korreliert mit einer höheren Wirksamkeit, vermindert aber die Toxizität. Unerwünschte Nebenwirkungen werden nur von freiem, ungebundenem Lokalanästhetikum verursacht. Nach dem Eintritt in den Blutkreislauf werden zunächst die Proteinbindungsstellen der Serumproteine abgesättigt. So verbleibt bei einer hohen Proteinbindung nur ein geringer ungebundener Anteil des Lokalanästhetikums, das unerwünschte Wirkungen auf das ZNS und das kardiovaskuläre System auszulösen könnte.
Daraus folgende Anforderungen:
* Rasch einsetzende und ausreichend lange Wirkung,
Geringe Toxizität,
* Gute Gewebeverträglichkeit,
* Keine bzw. nur minimale schädliche Nebenwirkungen,
* Chemische Stabilität,
* Gute Wasserlöslichkeit,
* Mischbarkeit mit vasokonstriktorisch wirksamen Mitteln (z.B. Epinephrin)
Eine gute chemische Stabilität einer Grundsubstanz lässt es zu, dass kein oder nur wenig Stabilisator zugesetzt wird. Vasokonstriktoren dienen dazu, die Verweildauer der Anästhetika am Einsatzort zu verlängern und so die Dosierung zu reduzieren.
Alle internationalen Empfehlungen sind dahingehend einheitlich, dass Esterpräparate in der Zahnheilkunde nur noch zur Oberflächenanästhesie verwendet werden sollten, und Lokalanästhetika mit Amidbindung für die verschiedenen Anwendungsformen (Infiltration, Leitung, intraligamentär) eingesetzt werden. Während weltweit Lidocain das am meisten verwendete Lokalanästhetikum ist – das einzige Amidpräparat mit oberflächenanästhetischer Wirksamkeit -, wird in einigen wenigen Ländern, wie auch in Deutschland, überwiegend Articain eingesetzt. Dieses Präparat aus der Amidgruppe, das sich durch eine geringe Toxizität und hohe anästhetische Potenz auszeichnet, nimmt innerhalb dieser Stoffgruppe eine Sonderstellung ein. Der primäre Inaktivierungsschritt durch die Plasma-Cholinesterase findet in Blut und Gewebe statt. Dadurch wird die Eliminationszeit verkürzt und die systemische Toxizität verringert. Erst danach erfolgt die Metabolisierung in der Leber. Damit besitzt Articain eine große therapeutische Breite und belastet die Leber relativ wenig – bei der hohen Zahl an Menschen mit chronischem Alkoholabusus (man nimmt etwa 10 Millionen an, also muss man bei etwa jedem achten Patienten damit rechnen) sicher ein Vorteil.
Mepivacain kann wegen seiner eigenen schwachen vasokonstriktorischen Effekte ohne zusätzlichen Vasokonstriktor eingesetzt werden (Vorteil: Schwangere, Herz-/Kreislaufkranke werden geschont). Bupivacain findet in der Schmerztherapie häufig als Langzeitanästhetikum Verwendung (zur Vermeidung der Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ eine sinnvolle Maßnahme. Ein Schmerzgedächtnis entsteht, wenn längere Zeit Schmerzzustände persistieren – wenn dann die Schmerzursache definitiv eliminiert worden ist, haben Patienten mit einem manifesten Schmerzgedächtnis weiterhin Schmerzen, also dann sogar auch ohne echte organische Ursache). Mittels Leitungsanästhesie kann mit diesem Präparat eine sechs- bis achtstündige Schmerzausschaltung bewirkt werden.
Aufgrund der überwiegend positiven Aspekte wird insbesondere den Präparaten Lidocain und Articain meist Adrenalin als Vasokonstriktor zugefügt. Dadurch erreicht man eine höhere primäre Erfolgsrate, eine längere Anästhesiezeit, die Verstärkung der Wirkintensität, eine Reduktion systemischer Plasmaspiegel infolge geringerer und verzögerter Abdiffusion sowie eine Reduktion der lokalen Blutungsneigung. Zwei negative Faktoren werden dabei in Kauf genommen: die
* Nebenwirkungen durch das applizierte Adrenalin – Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg und die
* Notwendigkeit, eine weitere zusätzliche Substanz hinzuzufügen (Natriumdisulfit) als Antioxidans bzw. Konservierungsmittel.
Die weltweiten Empfehlungen sind einheitlich: Adrenalin ist als Vasokonstriktor das Mittel der Wahl.
Unterschiedlich sind die Empfehlungen bezüglich der Konzentration, dies in Abhängigkeit vom Lokalanästhetikum.
Lidocain sollte aufgrund der stärkeren kardiodepressiven Wirkung eher mit höherem Adrenalinzusatz (1:100.000) kombiniert werden, während sich bei Articain als Standardlösung eine Adrenalinkonzentration von 1:200.000 anbietet. Seit April 2006 steht eine weitere Zubereitung mit reduziertem Adrenalingehalt (1:400.000) zur Verfügung, so dass nun ein breites Spektrum an Articainlösungen auf dem Markt verfügbar ist. Besonders geeignet ist die Zubereitung mit dem reduzierten Adrenalingehalt für kurze Behandlungen und Patienten mit relativen Kontraindikationen für Adrenalin. Entsprechend dem Patienten, dem Eingriff und der Lokalanästhesietechnik kann nun differenziert die ideale Lokalanästhesielösung ausgewählt werden.
Vasokonstriktive Zusätze
Im Gegensatz zum Ursprungspräparat Cocain, das eine gefäßverengende Wirkung hat, wirken die synthetischen Lokalanästhetika gefäßerweiternd. Diese vasodilatierende Wirkung hat eine verstärkte Durchblutung und deshalb einen schnellen Abtransport des Wirkstoffs zur Folge. Dies führt zu einer nur kurzen Wirkdauer sowie einer relativ hohen systemischen Belastung.
Das von Stolz bei Hoechst erstmalig synthetisierte Adrenalin (das erste künstlich erzeugte Hormon) konnte unter der Bezeichnung Suprarenin ab 1905 im Kombination mit Procain für den zahnärztlichen Bereich angeboten werden. Damit wird – wichtig bei längeren Eingriffen – die mögliche Grenzdosis erhöht. Zusätzlich – und dies ist willkommener Zusatznutzen insbesondere in der PAR – führt die vasokonstriktorische Substanz zu einem schwächer durchbluteten Operationsgebiet. Adrenalin selbst hat keine anästhetische Wirkung.Eine Nebenwirkung des Adrenalinzusatzes ist das nach Abklingen der Anästhesie länger persistierende Taubheitsgefühl.
Noradrenalin sollte wegen der Möglichkeit starker Blutdruckerhöhungen nicht mehr als
vasokonstriktorischer Zusatz verwendet werden.
Dosierung
Sowohl für Lokalanästhetika als auch Adrenalin gibt es Empfehlungen. Da primär die Maximaldosis des Lokalanästhetikums entscheidet (500 mg bei Articain und Lidocain), die in etwa bei einem 70 kg schweren Patienten erreicht wird, sollte bei leichteren Patienten (z.B. Kindern) eine dem Körpergewicht angepasste Dosierung errechnet werden. Die Grenzdosis des Lokalanästhetikums ist jedoch abhängig von der Verwendung des Vasokonstriktors (bei Articain und Lidocain 3mg/kg KG ohne VC und 7 mg/kg KG mit VC), so dass sich für die Berechnung der Grenzmenge der Adrenalinzusatz positiv auswirkt. Zusätzlich kann das Volumen noch über die Konzentration der Lösung verändert werden. Bei Verwendung einer 4%igen Articainlösung stehen dem Arzt 12,5 ml als Maximaldosis zur Verfügung, bei der 2%igen Lösung die doppelte Menge, nämlich 25 ml.
Physikalisch-chemische Daten (Borchard und Niesel, 1994, Borchard 1995)
Substanz Relative Wirkstärke Relative Toxizität Verteilungskoeffizient Proteinbindung (%) pKa
Procain 1 1 2,0 / 0,02 5,8 9,0
Mepivacain 4 2 19,3 / 0,8 78 7,8
Lidocain 4 2 46,4 / 2,9 64 7,7
Tetracain 10 10 123,3 / 4,1 75 8,5
Articain 5 1,5 17,0 / 0,04 95 7,8
Procain (z.B. Markennamen Novocain), ist ein Lokalanästhetikum vom Estertyp und wurde 1905 von Einhom und Uhlfelder synthetisiert. Wegen seiner guten Verträglichkeit und Löslichkeit, der geringen Toxizität, dem fehlenden Suchtpotential und der einfachen
Synthese war es lange Zeit das Standardanästhetikum in der zahnärztlichen Praxis.
Es zeigt nach über 90 (!) Jahren und der Entwicklung vieler neuer Lokalanästhetika
immer noch die geringste Toxizität aller Anästhetika. Schlechte Diffusionseigenschaften, eine lange Latenzzeit und nur kurze Wirkdauer haben jedoch dazu geführt, dass Procain in der Zahnheilkunde heute nicht mehr eingesetzt wird.
Mepivacain (z.B. Meaverin) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp, das 1957 synthetisiert wurde. Es hat wie Lidocain eine 4-fach stärkere Wirksamkeit als Procain und die Wirkdauer ist länger. Besonders vorteilhaft ist die nur sehr geringe oder fehlende vasodilatierende Wirkung. In der zahnärztlichen Praxis üblich sind 2- und 3%ige Lösungen.
Lidocain (z.B. Xylocain) wurde 1943 von Löfgren und Lundquist als erstes Lokalanästhetikum vom Amidtyp synthetisiert. Bei Infiltrations- und Leitungsanästhesie hat
Lidocain eine 4-fach stärkere Wirkung als Procain, eine Wirkung tritt bereits 2 Minuten nach Injektion ein. Im Vergleich zum Procain ist die Wirkdauer deutlich länger und der Anästhesiebereich ist größer. Da die Anästhesiewirkung nur langsam abklingt, verläuft der postoperative Schmerz milder ausgeprägt. Lidocain eignet sich auch gut als Oberflächenanästhetikum. Trotzdem die relative Toxizität des Lidocains doppelt so hoch ist wie die des Procains, verringert sich die absolute Toxizität wegen der niedrigeren Dosierung erheblich. Die für zahnärztliche Zwecke übliche Handelsform ist eine 2%ige Lösung für die Infiltrations- und Leitungsanästhesie.
Die fehlende oberflächenanästhetisierende Wirkung von Procain hat 1930 zur
Entwicklung von Tetracain geführt, wie Procain ein Präparat vom Estertyp.
Tetracain ist aufgrund seiner ausgeprägten Lipophilie zehnmal stärker wirksam, aber
auch zehnmal toxischer als Procain.
Es wird heute nur noch als Oberflächenanästhetikum eingesetzt (z.B. Gingicain®).
Articain (z.B. Ultracain®) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp. Es wurde von
Hoechst entwickelt und kam 1976 auf den Markt. Heute ist es das Standardanästhetikum
in der Zahnheilkunde. In seiner chemischen Struktur unterscheidet es sich von
den anderen Amiden durch den Ersatz des Benzolringes durch einen Thiophenring.
Articain weist eine niedrige Lipidlöslichkeit und eine hohe Proteinbindung auf. Dadurch
erreicht Articain eine 5-fach stärkere Wirksamkeit im Vergleich zu Procain.
Gleichzeitig ist die Toxizität geringer als bei anderen Lokalanästhetika vom Amidtyp.
Articain wird in der zahnärztlichen Praxis als 4%ige Lösung verwendet. Der vasokonstriktorisch wirksame Zusatz an Adrenalin kann im Vergleich zu anderen Substanzen auf die Hälfte reduziert werden, z.B. in Ultracain ® D-S mit einem Adrenalingehalt von 1:200.000.
Abbau der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika vom Estertyp werden im Blut rasch durch die im Blutplasma enthaltene Cholinesterase gespalten. Die entstehenden Spaltprodukte sind lokalanästhetisch
unwirksam. Der Abbau in der Leber spielt bei den Estern keine Rolle.
Die Amide Lidocain und Mepivacain werden in der Leber durch Monooxygenasen
und Carboxylesterase abgebaut. Diese Metabolisierung erst in der Leber führt zu einer längeren Halbwertszeit der Lokalanästhetika vom Amidtyp von einer bis cá vier Stunden.
Eine Sonderstellung hat das Articain. Nach Blockade des N. mandibularis
kann man eine Serumeliminations-Halbwertszeit von 20 Minuten messen. Diese schnelle Entgiftungsgeschwindigkeit ist darauf zurückzuführen, dass das Amid Articain
auch eine Estergruppe enthält, die eine Angriffsstelle für die Plasmaesterasen bildet.
Durch die Plasmaesterasen wird Articain zu der pharmakologisch unwirksamen Articaincarbonsäure abgebaut.
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind bei der lokalen Anwendung von modernen Lokalanästhetika im
zahnärztlichen Bereich äußerst selten.
Systemische Nebenwirkungen können in Form einer
* allergischen Reaktion oder eines
* zu hohen Blutspiegels des Lokalanästhetikums oder des vasokonstriktorisch
wirksamen Zusatzes auftreten. Insbesondere nach akzidentieller intravasaler Injektion oder nach zu hoher Dosierung können kardiale und zentralnervöse Störungen auftreten.
Daher ist auf eine sorgfältige Aspirationskontrolle zu achten!
Allergische Reaktionen
Allergische Reaktionen auf Bestandteile der lokalanästhetischen Präparate sind selten.
Lokalanästhetika vom Amidtyp haben eine geringe Allergierate, da sie keine
allergen wirkende Paraaminogruppe enthalten, wie z.B. die Ester Procain oder Tetracain.
Häufiger sind Unverträglichkeitsreaktionen auf das in Mehrfachentnahmeflaschen
enthaltene Konservierungsmittel Methylparaben berichtet (enthält eine potentiell allergene Paragruppe). Dieses Risiko kann durch Verwendung konservierungsmittelfreier Präparate vom Amidtyp oder die Verwendung von Zylinderampullen bzw. Brechampullen vermieden werden.
Als allgemeine allergische Reaktionen können eine Urtikaria, eine allergische Dermatitis, Juckreiz, asthmatische Beschwerden und im Extremfall der anaphylaktische Schock auftreten.
Reaktionen auf Hilfsstoffe
Adrenalin ist sehr sauerstoffsensibel. Daher wird allen adrenalin- oder
noradrenalinhaltigen Lokalanästhetika der Zusatzstoff Sulfit (oder Disulfit) zur
Stabilisierung des Adreanlin zugesetzt. In seltenen Fällen kann dieser Zusatz
bei Sulfit-sensiblen Asthmatikern Anfälle auslösen.
Systemische Nebenwirkungen
Bei akzidentieller intravasaler Applikation oder einer Überdosierung können zentralnervöse
und kardiale Nebenwirkungen auftreten. Früher durfte man bei Risiko-Patienten (z.B. mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus) keine Adrenalin-haltigen Präparate einsetzen – dies war auf die zu hohen Adrenalinkonzentrationen zurückzuführen (bis 1:25.000).
Heute können Risiko-Patienten unproblematisch z.B. mit Ultracain®D-S (Adrenalinzusatz nur 1:200.000), alternativ mit dem adrenalinfreien Präparat Ultracain®D behandelt werden.
Techniken
Es ist generell zu beachten, dass vor allem bei der Infiltrationsanästhesie Dauer und Tiefe der Anästhesie wesentlich vom Adrenalinzusatz abhängig sind. In Mehrfachentnahmeflaschen sind stets Konservierungsstoffe als notwendige Hilfsmittel zugesetzt, die zu allergischen Reaktionen führen können. Deshalb sind Zylinder- bzw. Glasampullen, die ohne solche Zusätze geliefert werden können, vorzuziehen.
Die Lokalanästhesie kann prinzipiell in zweierlei Form erfolgen: als
* Leistungsanästhesie oder
* Endanästhesie (Infiltrationsanästhesie)
Der geringeren Menge an benötigtem Anästhetikum wegen sollte stets – wenn immer möglich – der Leitungsanästhesie der Vorzug vor der Infiltrationsanästhesie gegeben werden, so sehen es die Richtlinien der DGZMK sowie des BEMA vor. Die Leitungsanästhesie, so die Auffassung der Vertragspartner, ist dabei auch kostengünstiger – Beispiel Unterkiefer. Mit nur einer Anästhesieanwendung zur Ausschaltung des N. mandibulae können mehrere Infiltrationsanästhesien ersetzt werden, damit ist die zwar einzeln teurere Leitungsanästhesie billiger als mehrerer I´s. Leitungsanästhesien sind überall dort möglich, wo vorgeben durch die Anatomie der Nervenstamm erreicht werden kann. Im OK ist dies nur sehr begrenzt möglich, hier ist die Infiltrations- bzw. Endanästhesie das Mittel der Wahl – lediglich im Frontbereich kann es gelingen, den Nervenstamm zu erreichen.
Infiltrationsanästhesie
Hier kommen prinzipiell zwei Varianten infrage, die
* „normale“ Infiltrationsanästhesie und die
* intraligamentäre Anästhesie
Die besondere Problematik der Infiltrationsanästhesie gilt für beide Varianten: im entzündeten Gewebe ist die Wirkung des Anästhetikums grundsätzlich eingeschränkt (schlechtere Anästhesiewirkung im sauren Milieu), zusätzlich ist durch den raschen Abtransport des Anästhetikums mit einer höheren systemischen Belastung zu rechnen. Hier sollte man darauf achten, möglichst mit geringen Mengen auszukommen, z.B. durch die Anwendung der intraligamentären Anästhesie (ILA). Die notwendigen Mengen sind dabei deutlich geringer, wobei der Anästhesieerfolg durchaus vergleichbar gut ist, allerdings möglicherweise von geringerer Dauer.
Die normale Endanästhesie wirkt ja nicht durch eine Platzierung des Anästhetikums direkt an den Nervenendigungen, sondern dieses muss erst durch den Knochen diffundieren, was einen nicht zu unterschätzenden Verlust an Wirksamkeit bedingt.
Man schaltet mit dieser Form der Anästhesie die Reizweiterleitung direkt am Ort des Entstehens aus.
Leitungsanästhesie
Die Leitungsanästhesie stellt im Prinzip die ideale Form der Lokalanästhesie dar. Dabei wird irgendwo im Verlauf des Nerven die Reizweiterleitung unterbrochen, wobei Besonderheiten des Gewebes am Operationsort die Wirkung nicht beeinträchtigen (können). Dies hat insbesondere bei Vorliegen entzündlich veränderter Gewebe Vorteile – nicht nur, dass die Anästhesie dann auch wirklich wirkt, es gibt auch weniger Nebenwirkungen zu befürchten.
Nachteilig bei der Leitungsanästhesie sind die schwierigere Platzierung des Anästhetikums (der Nerv muss ja umspritzt werden, was nicht immer sehr leicht ist, insbesondere unter Berücksichtigung anatomischer Gegebenheiten) sowie die stets mögliche Traumatisierung des Nerven durch eine direkte Injizierung von Anästhetikum (mögliche Folge: dauerhafte Par- oder Anästhesie) oder auch eine Druck-Traumatiserung bei Injektion in unmittelbarer Umgebung.
Dies ist in der Therapie zu berücksichtigen: der Patient muss entsprechend aufgeklärt werden (nach Urteilen des BGH sind auch extrem seltene Risiken mit dem Patienten zu besprechen) und es ist alles zu unternehmen, um akzidentielle Schädigungen zu vermeiden. Hierzu gehört, dass z.B. bei einer Leitungsanästhesie des N- mandibularis große Aufmerksamkeit auf Reaktionen des Patienten gerichtet werden muss – eine akzidentielle Verletzung des Nerven zeigt sich als Zucken oder andere unerwartete Reaktionen, wie plötzliche Fehlempfindung, etc. Dann ist die Abgabe des Anästhetikums unmittelbar zu unterbrechen, um keinen übermäßigen Druck aufzubauen.
Es ist auch möglich wegen der anatomischen Besonderheiten, dass man die Kanüle in die dort liegenden Gefäße platziert – beim Patienten erzeugt eine intravasale Abgabe von Anästhetikum ein unerwartetes Wärmegefühl, auch bei dieser Reaktion muss sofort abgebrochen werden. Diese Situation kann auch nach sorgfältigem Aspirieren vor Abgabe der Flüssigkeit eintreten, wenn auch sehr selten. Schon kleine Veränderungen der Kanülenlage (z.B. bei Bewegungen des Patienten) können dazu führen, dass die Kanüle doch in das Gefäß eindringt.
Allerdings bleibt der bei der Infiltrationsanästhesie erwünschte Nebeneffekt der verminderten Blutung bei der Leitungsanästhesie aus. In der PAR wäre eine Reduktion der Blutungsneigung jedoch sehr wünschenswert. Hier könnte man ganz pragmatisch eine Kombination versuchen – durch Wahl des geeigneten Präparats kann man so die Vorteile der beiden Methoden durchaus miteinander kombinieren.
Arbeitsschutz/ Sicherheit
Bei der Anwendung der Lokalanästhesie sind auch und nicht zuletzt die Anforderungen des Arbeitsschutzes zu beachten. Der korrekte Umgang mit den Arbeitsmitteln (hier Spritzen) ist in Arbeitsanweisungen niederzulegen, deren Befolgung ist zu überprüfen (dokumentieren!) und mittels Checklisten nachvollziehbar für den Fall eines Zwischenfalls eindeutig zu erfassen, wer in der Praxis für einen Zwischenfall weshalb verantwortlich war.
Im Rahmen des vorgeschrieben QM dürfen solche Formularien nicht vergessen werden.
Beispiel Formular Gefährdungsbeurteilung:
Anschrift der Praxis:
?????
?????
?????
?????
Gefährdungsbeurteilung
nach § 7 BioStoffV für nicht gezielte Tätigkeiten
mit biologischen Arbeitsstoffen
1. Arbeitsbereich
z. B. Behandlungsräume; Praxislabor; Aufbereitungsbereich der Medizinprodukte oder Röntgenraum
–> Bitte für jeden dieser Arbeitsbereiche eine Gefährdungsbeurteilung erstellen
2. Tätigkeiten (siehe § 2 Abs. 4 BioStoffV)
z. B. Behandlung von Patienten (Prophylaxe, Zahnchirurgie, Endo, … etc.)
z. B. Aufbereitung von Medizinprodukten
z. B. Anfertigen eines Röntgenbildes
z. B. Umgang mit Abformungen und zahntechnischen Werkstücken
–> Diese Tätigkeiten sind nur Beispiele für die unter Nr.1 aufgeführten Arbeitsbereiche (d. h. in einem
Praxislabor werden keine Patienten behandelt)
3. Zuordnung zu einer Schutzstufe möglich
3.1 Bezeichnung des biologischen Arbeitsstoffes und der Risikogruppe (RG)
Blut und Blut-Speichel-Gemische und Aerosole (HAV, HBV, HCV und HIV)
RG 1 X RG 2 (X) RG 3 RG 4
Grundsätzlich werden die Behandlungstätigkeiten in einer Zahnarztpraxis im Sinne der BioStoffV als nicht gezielte Tätigkeiten der Risikogruppe 2 eingestuft, auch die Behandlung von HIV- oder HBV-infizierten Patienten ist i. d. R. der Schutzstufe 2 zuzuordnen, falls nicht mit starkem Verspritzen zu rechnen ist.
3.2 Mögliche Gefahren bei
3.2.1 der bestimmungsgemäßen Verwendung
3.2.2 Abweichung von der bestimmungsgemäßen Verwendung
- Infektions- und Erkrankungsrisiko durch Verspritzen von biologischen Arbeitsstoffen (z. B. Blut, Speichel), durch Biostoff-Aerosole und z. B. durch Stich- und Schnittverletzungen mit benutztem, kontaminiertem Instrumentarium.
3.3 Erforderliche Schutzmaßnahmen (Schutzmaßnahmen konkret für ihren Betrieb beschreiben, siehe auch Anhang II oder III BioStoffV und Technische Regeln biologische Arbeitsstoffe)
Beispiele:
Betriebsanweisung „Biologische Arbeitsstoffe“ –> mittels derer das Personal unterwiesen wird (Dokumentation der Unterweisungen)
Bereitstellen von persönlicher Schutzausrüstung (z. B. medizinische Einmalhandschuhe, Schutzbrille, Mund-Nasen-Schutz, … etc.)
Z. B. sicheres Zurückstecken der Kanüle in die Schutzhülle mit einer Hand, z. B. in der Lokalanästhesie der Zahnmedizin. Es empfiehlt sich, dieses Arbeitsverfahren in einer entsprechenden Arbeitsanweisung zu beschreiben bzw. alternativ „sichere Arbeitsgeräte“ einführen
Kanülen, Spritzen und Brechampullen in einen Abwurfbehälter entsorgen und diesen geschlossen entsorgen
Angebot und Veranlassung der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Biostoff- Untersuchung / G42) und Angebot der HBV-Schutzimmunisierung
Hygienemanagement (z. B. aktueller + praxisindividueller Hygieneplan, Händedesinfektion, Hautschutz, zu reinigende und desinfizierende Oberflächen, Fußböden, Arbeitsflächen, …)
Wenn möglich: Verstärkt maschinelle Reinigung der Medizinprodukte
Sonstige Schutzmaßnahmen: siehe Betriebsanweisung „Biologische Arbeitsstoffe“
4. Zuordnung einer Schutzstufe nicht möglich
4.1 Art, Dauer und Ausmaß der Exposition (§ 7 Abs. 3 BioStoffV)
Nr.4 nur auszufüllen, wenn die Zuordnung zu einer Schutzstufe nicht möglich ist, d. h. die Risikogruppe (der biologische Arbeitsstoff) nicht bekannt ist. Für die Praxis macht es Sinn, grundsätzlich von einer Schutzstufe 2 auszugehen (siehe Nr. 3.1).
5. Erforderliche Schutzmaßnahmen (Schutzmaßnahmen konkret für ihren Betrieb beschreiben)
Siehe Nr. 4.1
6. Sind Schutzmaßnahmen umgesetzt? –> dies bedeutet Wirksamkeitsprüfung!!!
ja nein teilweise
Falls nein oder teilweise: Maßnahmen sind umgesetzt bis ?????
7. Überprüfung der Gefährdungsbeurteilung
Die Gefährdungsbeurteilung muss mindestens jährlich überprüft werden (§ 8 BioStoffV).
Die Gefährdungsbeurteilung vom ????? wurde am ????? überprüft.
Ergebnis der Überprüfung:
?????
?????
????? , den ?????. 2008 …………………………………………………….
(Unterschrift Verantwortlichen)
Sollte es bei Beachtung aller Vorsichtsmaßnahmen zu einem Zwischenfall – sei es am Patienten (z.B. unerwünschte Nebenwirkungen) oder bei Mitarbeitern (Arbeitsunfall, z.B. Stich mit der Kanüle) kommen, so sind sofort geeignete Maßnahmen zur Minimierung der Folgen zu treffen (ev. Notarzt, bei Patientenreaktion, sofortige Therapie gegen HIV bei Stichverletzung, usw.) und alle Zwischenfälle sind zu dokumentieren und gegebenenfalls der dafür vorgesehenen Stelle zu melden.
Qualitätsmanagement in der (Zahn)Medizin
ab November wird es ernst!
Qualitätsmanagement hat mit „Qualität“ nicht wirklich viel zu tun, die Betonung sollte auf „Management“ liegen. Aus der Semantik lässt sich auch eine Beurteilung herleiten; QM-Systeme erleichtern Management-Prozesse und sind einer wie auch immer definierten Qualität nur insofern dienlich, als dadurch eine gewisse Gleichförmigkeit bewirkt werden kann. QM heißt eigentlich – und dafür wurde es entwickelt – dass die Kunden eine stets gleichbleibende Qualität erwarten können, was nichts darüber aussagt, wie die Qualität im Vergleich zu anderen Anbietern (auch der identischen Leistungen) aussieht. Die kann ganz schlecht sein – trotzdem kann man das QM des speziellen Anbieters sogar zertifizieren, will heißen, QM schreibt dann eine miese Qualität fest, und wenn man die ändern möchte, dann kann man das als „Ziel“ formulieren und muss dann die Prozessbeschreibungen, Arbeitsanweisungen usw. neu erstellen.
Aktuelles Beispiel für diese Auffassung ist der „Hygieneskandal“ in den Münchner städtischen Kliniken. Bei Kontrollen durch die zuständigen Behörden (insbesondere Gesundheitsamt und Gewerbeaufsicht) wurde mehrfach (!) die Instrumentenaufbereitung beanstandet. Bei Nachkontrollen konnte eine Besserung nicht festgestellt werden. Die Operateure standen vor dem Problem, dass ungenügend gereinigte Instrumente den Weg in die OP-Bestecke fanden – wie viele Infektionen mit Hospitalkeimen darauf zurückzuführen sein könnten, darüber wurde heftig diskutiert und spekuliert, jedenfalls wurde schließlich mehreren Kliniken die OP-Behandlung untersagt und die Sterilgutaufbereitung geschlossen. Und nun die Pointe: alle Kliniken waren (und sind!) QM-zertifiziert, auch die Sterilgutaufbereitung trägt das Prüfsiegel des TÜV.
Wenn also QM der Qualität nicht dient, wozu dann solches? Genau das ist der Punkt, der Zahnärzte (und alle im Medizinbetrieb Tätigen) aufbringt und daran denken lässt, sich zu verweigern. Nur, Verweigerung ist schlicht nicht möglich, weil hier ganz eindeutige gesetzliche Regelungen getroffen worden sind. Die Folterinstrumente für Verweigerer sind dergestalt, dass man sich lieber nicht mit den Prüfbürokraten auf Streit einlassen sollte, insbesondere darf man nicht übersehen, dass nicht nur direkte Sanktionen für Verweigerer vorgesehen sind (Honorarkürzungen bis hin zum Entzug der Kassenzulassung), auch das Instrument der Abrechnungsprüfung kann und wird dafür eingesetzt werden.
I § 137 Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung
(1) 1Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung und für zugelassene Krankenhäuser durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 insbesondere
1.
die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2, § 115b Abs. 1 Satz 3 und § 116b Abs. 4 Satz 4 und 5 unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a Abs. 2 Nr. 1 und 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und
2.
Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen.
2 Soweit erforderlich erlässt er die notwendigen Durchführungsbestimmungen und Grundsätze für Konsequenzen insbesondere für Vergütungsabschläge für Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
II
§ 106 SGB V (2a)
Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit in den Prüfungen nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 sind, soweit dafür Veranlassung besteht,
1.
die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),
2.
die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),
3.
die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.
die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel,
5.
bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Vereinbarkeit der Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan.
Keine Praxis kommt also um die vorgeschriebene Einführung eines „praxisinternen Qualitätsmanagement“ herum, es sei denn, man betriebe eine reine Privatpraxis, wobei man hier zweifeln muss – die neuen Sozialstandards mit Basistarif und Versicherungspflicht implizieren eine Ausweitung der Pflicht zum QM auch auf diese Medizinbetriebe. Und die Versicherer werden hier sicherlich auch Forderungen stellen wollen, ganz zu schweigen von forensischen Folgen..
Also, machen wir QM. Vorgeschrieben ist es für die Zahnarztpraxis ab November, d.h., es muss ein wie auch immer gestaltetes System installiert worden sein. Dabei wird es sicherlich nur formal, d.h., mit einem QM-Handbuch, vorliegen müssen, die Umsetzung z.B. veränderter, den Vorschriften oder Richtlinien eventuell besser entsprechender Arbeitsgänge darf als „Ziel“ ruhig etwas dauern.
Nun sind ja die meisten Zahnärzte entschiedene Gegner von QM, da sind die Ärzte schon weiter, die haben sich schon früher ergeben und sind deshalb auch in der Umsetzung viel früher dran. In den Arztpraxen ist aktuell die Frist für die Einführung des QM längst abgelaufen, und die Prüfungen laufen bereits. Problematisch war und ist das QM für Arztpraxen, wie man hört, nicht.
Was spricht eigentlich gegen die Einführung eines QM-Systems in die Praxis?
Klar, das kostet (Geld und Zeit) und vermehrt die ohnehin schon viel zu umfangreiche Bürokratie. Kann keiner wiedersprechen, das ist so. QM macht die Praxis sensibler gegen Prüfungen – auch dies ist korrekt. Die Praxis verliert Freiheit, wirtschaftlich, organisatorisch und fachlich – stimmt genau! Und der Qualität dient das sowieso nicht (siehe oben).
Kann man denn überhaupt was Positives finden an solch einem QM-System?
Kommt darauf an. Sehen wir uns die Geschichte doch mal näher an.
Thema Dokumentation – in Abrechnungs-Prüfungen (sowohl Auffälligkeitsprüfungen als auch Stichprobenprüfungen), Prüfungen auf vertragsgemäße Erbringung von Leistungen, usw., denen die Praxen ja zunehmend häufiger unterzogen werden, haben die Zahnärzte ziemlich schlechte Karten, wenn die Dokumentation fehler- oder lückenhaft ist – und dies ist eher die Regel als die Ausnahme. Dies hat die eigene Tätigkeit als Helfer in Prüfungsangelegenheiten gezeigt (für „Securdent“, www.securdent.de, werden Kollegen vor den Prüfstellen vertreten, da lernt man staunen…).
Ist die praxisinterne Dokumentation jedoch unpräzise oder mehrdeutig, so kürzen die Kassen gnadenlos, da helfen keine Ausreden, und nachträgliche „Korrekturen“ gelten als „Urkundenfälschung“, die sollte man besser lassen.
Da kann ein QM-System mit klaren Vorgaben für die Mitarbeiter tatsächlich Nutzen stiften.
Rechnungswesen, Abrechnung, Geldfluss – das sind unangenehme Gebiete, die man den Mitarbeitern überlassen möchte – nur, haften tut der Praxisinhaber. Da wird schon mal vergessen zu scontieren (macht auf´s Jahr gerechnet ganz schön was aus), da bestellen Mitarbeiter Material in zu großen Mengen, nur weil die Verkäufer da Rabatte einräumen, ohne zu bedenken, dass man eventuell die Hälfte dann wegen Überlagerung wegwerfen kann, da werden Privatrechnungen erst zum Quartalsende geschrieben (warum eigentlich? Fällig wird eine Zahlung vier Wochen nach Rechnungsdatum, und unmittelbar bei Abschluss der Behandlung sollte auch die Rechnung rausgehen, und wenn die Zahlung ausbleibt, sollte auch sofort gemahnt werden). Und die Abrechnung sollte jedenfalls mit den (zahn)ärztlichen Aufzeichnungen identisch sein – da hapert es besonders oft, was dann prompt zu Honorarkürzungen führt.
Aber bleiben wir mal bei Bestellungen. Wer kennt das nicht – da fehlt Material, das man dringend bräuchte, da fällt einem überlagertes Material in die Hand (macht besonders Spaß, wenn´s gar nicht mehr funktioniert) – kurz, die „Materialwirtschaft“ in deutschen Zahnarztpraxen ist nicht selten eine Katastrophe.
Dafür wäre QM optimal, damit kriegt man das voll in den Griff. Nur wenn das ausdrücklich festgeschrieben ist, wird (zumindest etwas öfter) beim Einlagern von neuen Materialien das alte überprüft und für den baldigen Verbrauch nach vorne sortiert.
Thema Beratung: Hand aufs Herz, wer hält sich bei der Beratung vollumfänglich an die Vorgaben der Rechtsprechung? Unzufriedene Patienten haben da, sofern sie einen gewieften Anwalt finden, gleich einen Hebel für Rückforderungen – klarer Fall für QM mit strukturiertem Anamnese- und Beratungsbogen. Daneben sollte ein Informationssystem analog den Kliniken für Rechts-Sicherheit sorgen – es muss dokumentiert werden, worüber man mit dem Patienten gesprochen hat, und man lässt den Patienten dann unterschreiben, damit es hinterher nicht heißen kann, ist ja gar nicht aufgeklärt worden. In Zeiten preiswerter Rechtsschutzversicherungen kann das für die Praxis überlebenswichtig sein.
Und dann das oberleidige Thema Hygiene: ohne ein installiertes QM-System kann man die Vorgaben des RKI (und die sind für uns bindend!) schon gar nicht erfüllen und wird sich bei der Begehung durch die kontrollierenden Behördenvertreter leicht eine Rüge einfangen (und das kostet dann auch nicht wenig). Hat ja nicht jede Praxis einen so breiten Rücken wie kommunale oder staatliche Krankenhäuser.
Natürlich – den Prüfstellen wird durch ein QM ihre Arbeit möglicherweise erleichtert (kommt halt auch darauf an, welches QM man installiert hat), die Praxis wird (zumindest theoretisch) schon kontrollierbarer. Andererseits: wer steht denn in der Praxis hinter einem, wenn man die Aufzeichnungen macht?! Es muss eben auf dem Papier stimmig sein, mehr können die auch nicht prüfen.
Und die Kosten – da gibt’s schon bezahlbare Systeme, die für die Prüfer viel Papier produzieren und damit der Praxis wieder etwas Freiheit zurückgeben (beispielhaft www.gh-praxismanager.de, oder Hermann et al, Deutscher Zahnärzteverlag) – es wird ja Keiner gezwungen, sich zertifizieren zu lassen und, man muss schon gar nicht die QM-Leute in die Praxis rufen (denn das ist teuer) – man kann das schon selber machen, was nicht nur direkt Geld spart, sondern auch Möglichkeiten neuer Freiräume erschließt. QM-Systeme sind lebend, d.h., sie müssen permanent weiterentwickelt werden – lässt man das Externe machen, wird’s unbezahlbar und vermutlich auch nicht sonderlich praxisgerecht. Auch bei EDV-gestützten Systemen hätte ich so meine Bedenken – ich weigere mich so lange es geht meine Steuererklärung EDV-lesbar abzugeben, sollen sich doch die Bürokraten mit dem Papier rumschlagen, das macht denen die Arbeit nicht leichter und ist eine der kleinen verbliebenen Möglichkeiten sich zur Wehr zu setzen. Das sehe ich auch beim QM so – schon die vorgeschriebene EDV-gestützte Abrechnung hat uns doch nur Nachteile gebracht, dadurch haben die Abrechnungsprüfungen erst so richtig an Fahrt gewonnen – so lange die das QM nicht digital vorschreiben werde ich das nur in Papierform machen. Papier ist geduldig, sagt man…
Jetzt wenden viele Zahnärzte ja ein, man würde sich mit QM in der Therapie zu sehr einschränken – muss aber nicht sein. Das ist nämlich so: im QM werden Arbeitsabläufe systematisiert und beschrieben – dann beschreibt man sie halt so, dass die Therapiefreiheit gewahrt bleibt!
Echte Probleme hat dabei nur, wer nicht zugelassene Methoden anwendet – das muss ja dokumentiert werden, und damit wird’s überprüfbar. Nur: da macht einem QM wenigstens die Privatliquidation leichter. Ist ja nur in der GKV vorgeschrieben ausschließlich nach „EBM“ (evidence based medicine) zu arbeiten – wenn da ein Patient eine alternative Behandlung haben möchte, muss er die halt leider selber zahlen, QM verhindert die Abrechnung via KZV.
Durch QM legt sich der Zahnarzt auch nicht mehr in der Therapie fest als es durch die obligaten Richtlinien sowieso schon der Fall ist. Mittels QM kann man jedoch behauptete Behandlungsfehler leichter abwehren – stellen Sie sich mal den Richter vor: da trägt ein Anwalt vor, es habe einen Behandlungsfehler gegeben. Woraufhin der Zahnarzt seine QM-Richtlinien (samt Protokoll z.B. der Sterilisation, Nachweis über die anwesenden Mitarbeiter, ggflls. Protokoll eines „Zwischenfalls“) und vor allem ein unterschriebenes Exemplar des im QM verankerten Aufklärungsgesprächs auspackt – zu wessen Gunsten wird der Jurist denn da entscheiden?!
Wenn man es realistisch betrachtet, dann ist QM auch nur ein Potemkin´sches Dorf, das was vorgaukelt, was es so gar nicht gibt. Nur, was nützt das Jammern und Ärgern? Besser ist es doch allemal, wenn man den Bürgerprotest dergestalt äußert dass man den Bürokraten das Leben möglichst schwer macht. QualitätsManager umfasst immerhin 3000 Seiten (muss man nicht alle ausdrucken, kann man aber), wie lange will da ein Prüfer dransitzen?! Und richtig preiswert ist das auch!
Übrigens – haben Sie es mitgekriegt? Das SGB V wurde bezüglich der Regeln der Behandlung von GKV-Patienten auch geändert – siehe § 70. Da haben sie „ausreichend“ den Qualitätsbegriff hinzugefügt (offensichtlich um QM zu rechtfertigen) – wie man dieses Paradoxon allerdings auflösen könnte, das habe ich noch nicht herausgefunden…
III
§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.
(2) Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.
Autor
Dr. Gerhard Hetz
Mailto gh@hetz-publikationen.de
Näheres zu QM: www.gh-praxismanager.de
Anästhesie in der Parodontologie
1 Grundlagen der Schmerzausschaltung
Die Medizin und insbesondere die Zahnmedizin hatte Jahrtausende lang keinen guten Ruf – (zahn)ärztliche Handlungen (sofern es sich um chirurgische Eingriffe handelte) waren stets mit unsäglichen Schmerzen verbunden, und so überließ die ärztliche Zunft diese unangenehme Tätigkeit lieber den Friseuren (deutscher Begriff „Bader“), die noch bis in den Beginn der Neuzeit z.B. als „Feldscher“ z.B. bei der Behandlung von verwundeten Sodaten zum Einsatz kamen oder als Bader für das Zähneziehen zuständig waren. Zähneziehen war Volksbelustigung, es wurde auf den Jahrmärkten praktiziert. Der Arzt betätigte sich lieber als „Quacksalber“, d.h., er trug Salben und Wässerchen auf, verordnete irgendwelche mehr oder weniger dubiose Medikamente und liebte es besonders die Patienten „zur Ader zu lassen“. Auch dies Kunst wurde öffentlich praktiziert – dies noch sehr lange. Denken wir an Amerika, da wurde das ursprüngliche Coca Cola noch im 19. Jahrhundert auf Märkten als Universal-Medikament (speziell gegen Durchfall) marktschreierisch angepriesen. Chirurgie und insbesondere Zahnheilkunde wurde auch bei uns – wie heute noch in vielen Ländern der dritten Welt – von Nicht-Ärzten praktiziert, bei uns sogar noch bis zum Ende des zwanzigsten Jahrhunderts (denken wir an die Dentisten – drei Jahre Lehrzeit, keine medizinisch/wissenschaftliche Ausbildung), und Heilpraktiker dürfen sogar heute noch ohne eine vernünftige Ausbildung tätig werden, allerdings (dies ist zumindest geregelt) nicht chirurgisch.
Erst relativ spät haben die europäischen Ärzte angefangen auch chirurgisch tätig zu werden (das anatomische Wissen konnte man von den Griechen und Römern übernehmen). Damit zusammen fiel auch die Entwicklung einer Schmerzlinderung – die Narkose ist dafür ein Beispiel. Ursprünglich stand dafür höchstes Alkohol oder Pflanzenextrakt zur Verfügung – die Menschen mussten die Schmerzen einfach ertragen, berüchtigt ist das Holzscheit, das zwischen die Zähne geklemmt wurde, um die Patienten wenigstens ein bisschen vom Schreien abzuhalten. Daraus kann man schon ableiten, dass praktisch nur junge Menschen überhaupt behandelt wurden, denn nur die hatten überhaupt noch Zähne. Die vollständige Ausschaltung des Bewusstseins durch Narkose hat jedoch enorme Nebenwirkungen und ist prinzipiell stets mit einem nicht zu vernachlässigenden Risiko behaftet. Deshalb erwies sich die Entwicklung der Lokalanästhesie als wahrer Segen.
2. Mittel zur Schmerzkontrolle
Neben der Narkose und der lokalen Schmerzbeherrschung stehen heute noch andere Methoden zur Verfügung, die in der Bedeutung jedoch eher gering sind. Hierzu zählt die Akupunktur sowie die Hypnose. Ebenso wird neuerdings der Laser als Mittel angegeben.
Eine Zwischenstellung nimmt die Analgo-Sedierung (z.B. mittels Diazepam-Gabe) ein, ebenso die Lachgasanästhesie als Methode der Analgo-Sedierung.
2.1 Lachgas (Distickstoffmonoxid) ist ein farbloses Gas aus der Gruppe der Stickoxide. Die chemische Formel für dieses Gas ist N2O. Die schmerzstillende und sedierende Wirkung von Lachgas wurde bereits im 18. Jahrhundert von Joseph Priestley entdeckt. Die besonderen medizinischen Eigenschaften entdeckte der Chemiker Humphry Davy 1799 durch Selbstversuche. Der erste Zahnarzt, der Lachgas als Narkosemittel verwendete, war Horace Wells in Hartford, Connecticut. Lachgas wurde ab 1844 regelmäßig bei Zahnextraktionen eingesetzt, nachdem Wells dessen schmerzstillende Wirkung zufällig bei einer Jahrmarktveranstaltung beobachtet hatte.
Stand in der Zahnmedizin vor der routinemässigen Einführung der Lokalanästhesie eher die schmerzstillende Wirkung von Lachgas im Vordergrund, so ist es heute seine angstlösende Eigenschaft bei der Behandlung von Patienten mit Zahnarztphobie (Zahnarztangst) und Panikattacken beim Zahnarzt. In den USA und in vielen anderen Ländern (England, Skandinavien, Italien) wenden fast über 50% der Zahnärzte Lachgas routinemässig an.
Zahnarztphobie und Panikattacken sind typische Erkrankungsformen der Psychiatrie bzw. Psychologie und können problemlos von Psychotherapeuten behandelt werden. Sie stellen heute keine absolute Rechtfertigung mehr für eine Narkotisierung bzw. Sedierung (z.B. durch Gabe von Diazepam o.ä.) dar. Besteht allerdings dringender Handlungsbedarf (eine psychoterapeutische Behandlung kann wegen der Mangelsituation in der Psychoterapie – die GKV übernimmt zwar alle Kosten, es gibt jedoch viel zu wenige zugelassene Therapeuten – sowie der formalistischen Probleme – es muss ein Antrag gestellt werden mit Wartezeit bis zur Genehmigung – sowie der dann ziemlich kurzen eigentlichen Behandlung einige Zeit dauern) gibt es durchaus Gründe für diese Vorgehensweise.
2.1.1 Lachgasanwendung (nach Vorgaben der Universitäts ZMK-Klinik Chariteé)
Über eine kleine Nasenmaske wird üblicherweise ein Gemisch aus Sauerstoff und Lachgas verabreicht. Bereits nach wenigen Atemzügen (zählen lassen, das entspannt zusätzlich) beginnt Lachgas zu wirken. Patienten beschreiben ein Gefühl der Leichtigkeit und vor allem der Entspannung und der Angstpatient ist jederzeit während der Behandlung ansprechbar.
Möglich sind leichte optische Halluzinationen (bei geöffneten Augen: Sicht durch einen Schleier, Tunnelblick) und akustische Halluzinationen (Geräusche werden gedämpfter oder intensiviert wahrgenommen). Eine Amnesie ähnlich nach Diazepamgabe ist zu erwarten.
Parallel mit der Angst nimmt auch die Empfindsamkeit für Schmerzen stark ab. So wirkt beim Angstpatienten auch das Lokalanästhetikum besser. Auch der für viele Angstpatienten typische Würgereiz ist bei der Behandlung mit Lachgas ist fast völlig aufgehoben. Über das Mischungsverhältnis Sauerstoff-Lachgas kann die Intensität der Lachgas-Sedierung verändert und individuell auf den Patienten eingestellt werden. Nach Ende der Zahnbehandlung wird dem Patienten noch ca. fünf Minuten reiner Sauerstoff gegeben. Danach ist die Wirkung des Lachgases meist vollständig aufgehoben.
Dies Steuerbarkeit soll einen Vorteil der Lachgas-Analgesie im Vergleich zu anderen Analgo-Sedierungsverfahren (oral oder intravenös) darstellen. Lachgas ist ein auch Hilfsmittel zur Behandlung ängstlicher Kinder.
2.1.2. Risiken und Nebenwirkungen von Lachgas
Die Lachgas-Analgesie wird als eine sichere Methode bei der Sedierung von Angstpatienten in der Zahnarztpraxis bewertet. Aber: Nur weil Lachgas geruch- und farblos ist, bedeutet dies nicht, dass die Anwendung gefahrlos erfolgen könnte. Lachgas wirkt erst richtig schmerzlindernd, wenn es in sehr hohen Konzentrationen verabreicht wird. In diesen Konzentrationen kann es lebensnotwendigen Sauerstoff verdrängen. Deshalb ist für die sichere Anwendung von Lachgas ein erheblicher technischer Aufwand nötig.
Gebraucht werden:
- Gasmischer,
- Sauerstoffmesszelle (nicht zu verwechseln mit Sauerstoffsättigung)
- Beatmungsmöglichkeit und
- reiner Sauerstoff.
Ein Risiko bei der Anwendung von Lachgas besteht in der falschen Mischung von Sauerstoff und Lachgas. Beträgt der Anteil von Lachgas in der Atemluft über 90%, drohen Bewusstlosigkeit und sauerstoffmangelbedingte Hirn- und Organschäden.
Weiterhin kann es zu Schwindelgefühlen, Erschöpfung, Taubheitsgefühlen in Armen und Beinen, Kopfschmerzen und eventuell zu Zuckungen der Gliedmaßen kommen.
2.1.3. Arbeitssicherheit mit dem Umgang von Lachgas
Lachgas interferiert mit dem Vitamin B12 Stoffwechsel. Das kann dazu führen, dass bei der Behandlung von Schwangeren in der Frühschwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Kindsmissbildungen gegeben ist. Bekannt ist eine Häufung von Kindern mit Spina bifida (offener Rücken). Dies kann bereits im ganz frühen Stadium auftreten, also wenn die Schwangerschaft noch gar nicht bekannt ist.
2.2. pharmakologische Analgosedierung
Die Analgosedierung kommt nicht ohne Anästhesie aus – hier kann man präoperativ durch Gabe eines Sedativums (gängig sind Diazepame und analoge) per os schon einges bewirken, die i.v. Anwendung des Sedativums erfordert aus Sicherheitsgründen und Gründen der Rechtssicherheit die Anwesenheit eines Anästhesisten. Damit hat diese Form der Schmerzkontrolle eine sehr geringe Bedeutung in der PAR-Therapie, denn, es gilt wie bei der Narkose, dass jeder Zahlungspflichtige eine Kosten-/Nutzen-Abwägung vornehmen wird, und die wird zu Ungusten der Analgosedierung ausfallen. In jedem Falle sollte man, falls im einen oder anderen Fall eine solche in Erwägung gezogen wird, vorab eine Kostenerstattungszusage einholen.
2.3. Narkose
Die Narkose ist eine effektive und anerkannte Methode der Schmerzkontrolle. Allerdings stellt sich dabei stets die Frage der Erstattungsfähigkeit und damit verbunden der „Verhältnismäßigkeit“. Könnte man bei schweren oder sehr großen Eingriffen oder bei der Kinderbehandlung nachvollziehbare Gründe für die Therapie in Narkose finden, so dürfte es sich Gutachtern oder Kostenerstattern kaum erschließen, weshalb eine PAR unter Narkose stattfinden muss. Dazu kommt, dass die Narkose für die Zahlungspflichtigen (das kann der Patient selbst oder sein Versicherung sein) ein sehr kostenintensives Vo0rgehen bedeutet. Narkose ohne Anästhesisten ist ein grober Verfahrensfehler, der das Risiko der strafrechtlichen Verfolgung mit sich bringt. Der Anästhesist ist jedoch ein zusätzlicher Kostenfaktor, der wohl gegenüber einem Nutzen abgewogen werden müsste.
2.4. alternative Schmerzkontrolle
2.4.1 Laser
Der Laser wird in der PAR immer häufiger eingesetzt. Dabei kommt gewöhnlich ein „Hardlaser“ zum Einsatz, der schon in der allgemeinen Chirurgie seit Jahrzehnten (Beispiel Augenheilkunde) zum unersetzlichen Hilfsmittel geworden ist. Zur Schmerbeherrschung wird jedoch ein „Softlaser“ propagiert, wobei die wissenschaftlichen Nachweise hier zumindest zweifelhaft sind.
Softlasern werden folgende Eigenschaften bzw. Anwendungsgebiete zugeschrieben:
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Beschleunigung der Wundheilung und Vermeidung von Heilungsstörungen
nach allen operativen Eingriffen -
Verringerung der postoperativen Schmerzen
-
bei passageren Anästhesien nach Operationen
zur Unterstützung der Revascularisation -
PDT zur Keimreduktion bei parodontalen Erkrankungen (mit Methylenblau)
Die Laserbehandlung soll entzündungshemmend bei allen akuten und chronischen Prozessen im Bereich des Mundes, Rachens sowie der Nebenhöhlen und der Nase wirken. Schleimhauterscheinungen wie Herpes labialis bildeten sich rascher zurück und würden seltener auftreten. Aufgrund der entzündungshemmenden, blutstillenden und schmerzlindernden Wirkung sei der Einsatz nach Extraktionen angezeigt. Dieses Vorgehen beuge auch einer Osteolitis vor, die durch eine postoperative Alveolitis im Bereich des Trigeminus verursacht wird. Nervenschmerzen könnten, so die Verfechter, günstig beeinflusst werden (also schmerzlindernd wirken).
Die wichtigsten Indikationen (in alphabetischer Reihenfolge) nach Dr. med. Bodo Marady, Wien
-
ALVEOLEN, trockene: 2 – 3mal mit 1 Joule in Alveole, heilt schnell ab
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ALVEOLITIS: Laserbestrahlung direkt nach der Extraktion hilft, sie zu vermeiden. Bei sehr schmerzhafter Alveolitis kann man bis zu 4 – 5 J bestrahlen
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ANÄSTHESIEN, passagere: von Teilen der Lippe nach Frontzahnresektionen: Operationsgebiet lokal mit 1 – 1,5 Joule/cm², verschwindet schnell
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APHTEN: lokal mit 0,5 Joule/cm², Heilung wie ohne Bestrahlung, jedoch sofort schmerzfrei
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DECUBITUS (durch Prothesen): lokal oder punktuell mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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DENTITIO DIFFICILIS: die konventionelle Behandlung wird ergänzt durch lokale Laserbestrahlung über das Operculum, sowie bukal und lingual
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ENTZÜNDUNGEN ALLER ART: lokal 1 Joule/cm²
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EXTRAKTIONEN: vor und nach der Extraktion mit 1 Joule/cm², Koagelbildung wird beschleunigt, Qualität des Koagulums in der Alveole in Fällen von Blutgerinnungsstörung wird verbessert, postoperativer Schmerz wird auf ein Minimum begrenzt, oft sogar ausgeschaltet
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GINGIVITIDEN: lokal oder punktuell mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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HERPES LABIALIS: lokal mit 1 – 1,5 Joule/cm², bei Bestrahlung der betroffenen Region bei den ersten Anzeichen (Juckreiz, Spannungsgefühl) bleibt die Bläschenbildung meist überhaupt aus
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HYPERÄMIEN: 1,5 – 2 Joule/cm²
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IRRITATIONEN: lokal mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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KIEFERGELENKSBESCHWERDEN: vorübergehende Wirkung
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KOMPLIKATIONEN BEI LOKALANÄSTHESIE: manche Patienten sind schwer zu anästhesieren. Nach Bestrahlung mit 2 – 3 J im Apexbereich verbessert sich die Zirkulation und das Anästhetikum wird schneller absorbiert.
Wenn ein Blutgefäß mit der Nadel verletzt wurde, können 6 – 8 J intra- und extraoral die Ödembildung und die Schmerzen reduzieren zusätzlich zur üblichen Behandlung (Druck und Kühlung).
Intraligamentale Anästhesie kann zu postoperativen Schmerzen führen, wenn die Injektion zu schnell gegeben wird. 3 – 4 J unter die Papilla reduziert bzw. eliminiert die Schmerzen.
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NARBEN: stückweise Bestrahlung mit ca. 1,5 – 2 Joule/cm²
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NEKROSEN: lokal mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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NERVENSCHMERZEN, NERVALE RUPTUREN: lokal mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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PARODONTOPATHIEN: nur unterstützende Behandlung zur unbedingt notwendigen Lokaltherapie – Schmerzfreiheit, schnelle Besserung der Blutung, Festigung von Zahn und Zahnfleisch
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PERIAPIKALE OSTITIDEN: Apexbereich mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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PHOTODYNAMISCHE THERAPIE (mit Methylenblau): 2 – 3 Minuten bzw. 2 – 4 Joule
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POSTOPERATIVE BESCHWERDEN: unmittelbar vor und nach der Operation und an den Tagen danach mit 1 – 1,5 Joule/cm², meist 2 – 3 Stunden nach der ersten Bestrahlung volle Wirkung
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PULPENHYPERÄMIEN: 2mal täglich mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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PULPITIDEN: Laserbehandlung nur im Anfangsstadium sinnvoll, mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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REVASCULARISATION, Unterstützung: lokal mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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SCHMERZHAFTE VERLETZUNGEN: Bestrahlung der Punkte max. Schmerzes, mit 1 – 1,5 Joule/cm²
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STOMATITIDEN: lokal mit 1 – 1,5 Joule/cm² oder punktuell mit je 0,5 Joule
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ÜBEREMPFINDLICHER ZAHNHALS: Lasertherapie ist überlegen bei tieferer Pulpitis, wo herkömmliche Mittel nicht ausreichend wirken. Zahnhals bestrahlen, bis der Patient eine deutliche Verbesserung verspürt (mit Luft testen). Dosis und Anzahl der Sitzungen hängt vom Fall ab
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WURZELBEHANDLUNG: Schmerzen durch "over-instrumentation" in den Wurzelkanälen können vermieden werden durch Bestrahlung sowohl der benachbarten vitalen als auch der nicht-vitalen Wurzeln. 2 J auf den Apex verringert die Symptome in den meisten Fällen nach prophylaktischer Anwendung.
-
ZAHNREGULIERUNG: nach Einsetzen der Zahnspange folgen üblicherweise einige schmerzhafte Tage. Nach Laserbestrahlung unmittelbar nach der Behandlung verzögert sich das Einsetzen der Schmerzen und verringert sich deren Intensität. Laserbestrahlung erhöht außerdem die Geschwindigkeit der Zahnbewegung und der Kieferverformung! Man bestrahlt mit 1 J pro Zahn.
Verfechter der
2.4.2Akupunktur schwören auf die Wirksamkeit dieser aus China stammenden Methodik, wobei es an echten wissenschaftlichen Beweisen mangelt. Der belastbare Nachweis einer wirksamen Schmerzkontrolle durch Akupunktur ist bis heute nicht erbracht worden.
Da die Akupunktur im Zuge der Rückbesinnung auf „Naturheilkunde“ als angeblich nebenwirkungsfrei heute weite Verbreitung findet, soll sie hier auch Erwähnung finden.
Die Akupunktur geht auf uralte chinesische Angaben zurück. Dabei darf man bei kritischer Betrachtung aber nicht vergessen, dass die chinesische Heilkunde – ähnlich wie die Homöopathie – auf Annahmen und Ideen basiert, die eher der Esoterik als der wissenschaftlich fundierten Medizin zuzuordnen sind. Denken wir nur daran, dass zerstoßenes Horn des Rhinozeros in der chinesischen Medizin als Potenzmittel gehandelt wird – ein nur schwer nachvollziehbarer Gedankenansatz.
Die Akupunktur wird jedoch mittlerweile sogar von der GKV bezahlt, so dass hier auch die mögliche Abrechenbarkeit dargestellt wird.
Abrechnung der Akupunktur durch den Zahnarzt
Die Abrechnung der Akupunktur durch Zahnärzte, also auch „Störherd-Diagnostik“ und „–Therapie“, „Materialtestung“ etc., ist nur möglich mit den Geb.Nr. 269 und 269a der GOÄ 1996.
Bei Sozialversicherten bzw. Gesetzlich Krankenversicherten kann in der Zahnheilkunde – anders als beim Allgemeinarzt – generell nur auf dem Wege der Abdingung privat liquidiert werden, d.h. diese Patienten können erst durch eine “Erklärung zur Privatbehandlung” gem. § 4 Abs. 5 BMV-Z (Primärkassen) oder gem. § 7 Abs. 7 EKV-Z (Ersatzkassen) abgerecht werden.
Privatversicherten (Beihilfepatienten, Patienten der Privaten Krankenversicherung, Private Zusatzversicherung, Selbstzahler etc.). sind abrechnungstechnisch unproblematisch
Auch der Ansatz von Analog-Leistungen gem. § 6 Abs. 2 GOZ und Freie Vereinabarungen gem. § 2 Abs. 3 GOZ sind möglich, werden jedoch erfahrungsgemäß von den Krankenkassen nicht anerkannt und bzw. Beihilfestellen oder Privatversicherungen nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet.
Beispiele: Geb.Nr. 269 GOÄ96 “Einfache/kurze Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 1,71 = € 19,94 [ “ca. € 20” ] zzgl. Materialkosten
Geb.Nr. 269a GOÄ96 „Schw./>20 Min. Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 3,43 = € 69,97 [ “ca. € 70” ] zzgl. Materialkosten, mind. 30 Minuten]
Ähnliches ist für die
2.4.3 Hypnose anzunehmen. Zwar kann durch Hypnose nachweisbar die Erregungsschwelle herabgesetzt werden, d.h., es kommt zu einer verminderten Schmerzempfindung – dies ist nachgewiesen -, jedoch sind nicht alle Menschen/Patienten gleich gut für die Hypnose geeignet und bei größeren Eingriffen ist die Narkose bzw. Lokalanästhesie jedenfalls sicherer und effektiver. Hypnose wirkt dort, wo eine Anästhesie nicht zwingend erforderlich wäre, die Patienten jedoch den Komfort einer schmerzarmen Behandlung bevorzugen bzw. den Schmerz mehr fürchten als empfinden. Allerdings gibt es ja eine weit verbreitete Spritzenangst, und dagegen ist die Hypnose ein unschlagbar gutes Mittel. Aber: die Spritze tut ja nicht wirklich weh, echte Schmerzen hingegen dürfte man vermutlich auch unter tiefer Hypnose kaum ertragen.
Ein weiters Problem dürfte sein, dass die Hypnose nicht in den für Zahnärzte geöffneten Bereichen der GOÄ zu finden ist, d.h., eine reguläre Abrechnung ist nicht bzw. nur mit Fragezeichen möglich. Selbstverständlich kann der Zahnarzt Hypnose an seinen Patienten anwenden, es ist eben nur fraglich, ob er dafür auch Geld bekommt. So ist eh er abzuraten von dieser Methode, auch wenn sie tatsächlich nebenwirkungsfrei ist und für kleinere Eingriffe durchaus sinnvoll wäre.
So ist als reguläre Schmerzkontrolle in der Zahnheilkunde die
3. Lokalanästhesie
nach den Richtlinien der DGZMK Mittel der Wahl. Bedient sich ein Zahnarzt alternativer Methoden, so kann er/sie Probleme bei der Kosten-Erstattung durch die Versicherungsträger bekommen, da z.B. in der Parodontologie davon ausgegangen wird, ohne Anästhesie hätte es keine chirurgische Therapie der betroffenen Parodontien gegeben.
Obwohl die zahnärztliche Lokalanästhesie mit ca. 70.000.000 Anwendungen pro Jahr in Deutschland extrem weit verbreitet ist, findet wenig Kommunikation zu diesem Thema statt.
Die Komplikationsrate ist mit ca. 4,5 % sehr niedrig. Aber: im Rahmen des vorgeschriebenen QM (Qualitätsmanagement) müssen Komplikationen und deren Beherrschung bereits vorab in einer Arbeitsanweisung bzw. Checkliste erfasst sein. Auftretende Zwischenfälle sind dann präzise zu dokumentieren. Weiterhin ist es notwendig, die angewendeten Präparate ebenfalls im QM-Handbuch zu listen.
Deshalb sollte die in der Zahnarztpraxis vorgehaltene Auswahl sich auf wenige Präparate beschränken, deren pharmakologische Kenngrößen beherrscht werden und deren Wirkmechanismus bzw. deren Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen bekannt sind. .
3.1Geschichte der Lokalanästhesie
1884 wird in Wien durch Koller erstmalig eine Augen-OP mit Hilfe einer 2%igen Cocain-Lösung durchgeführt
1884 wird bei Hoechst mit der Produktion eines ersten synthetischen Antipyreticum und Anästhetikum unter dem Namen Pyrin begonnen
1884 nimmt der Chirurg Halsted eine erste Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae vor
1892 addiert Schleich Cocain zur Lokalanästhesielösung
1898 wird die Struktur des Cocain durch Willstätter aufgeklärt
1905 wird Procain, ein synthetisches Lokalanästheticum, von Einhom entwickelt und eingeführt
1914 führt Fischer in Marburg (da gibt es noch ein Original-Filmdokument!) die erste zahnärztliche Leistungsanästhesie vor Zeugen durch und verhilft so dieser Methode der Schmerzkontrolle zum Durchbruch.
Zur Neubesetzung des vakanten Lehrstuhls in Marburg standen zwei bereits etablierte Hochschullehrer zur Diskussion: Johannes Reinmöller (1877- 1955), ein Chirurg, der sich gerade in Rostock habilitiert hatte, und später nach Erlangen und Würzburg berufen werden sollte, und Guido Fischer (1877- 1959), in Greifswald soeben zum Professor ernannt. Die Fakultät entschied sich für Fischer wegen seiner größeren Erfahrung auf technischem Gebiet. Außerdem hatte er schon in Greifswald seinen Ruf als Lehrer und Wissenschaftler gefestigt – er hatte um 1909 ein Lehrbuch zur "Lokalen Anästhesie in der Zahnheilkunde" herausgebracht, das später zum Standardlehrbuch wurde und noch 1955 (!) zum 10. Mal aufgelegt wurde. Das Thema Lokalanästhesie blieb auch in Marburg Fischers Hauptarbeitsgebiet und brachte der Klinik internationalen Ruf und weltweite Beziehungen. Wissenschaftler aus dem Ausland, namentlich den Vereinigten Staaten, besuchten Marburg, und Fischer selbst sorgte durch Vortragsreisen im Ausland für die Verbreitung seiner Methoden. 1914 drehte er den ersten Lehrfilm in der Geschichte der Zahnheilmedizin über Mundchirurgie und Lokalanästhesie. Später beschäftigte er sich zunehmend mit neurovaskulären Zusammenhängen beim gesunden und kranken Zahn im Sinne einer biologisch- ganzheitlich verstandenen Zahnheilkunde.
Seitdem hat die Zahnheilkunde den Schrecken für die Patienten verloren – die schmerzfreie Behandlung ist Realität geworden.
3.2 Richtlinien
Lokalanästhesie in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnheilkunde
-
Anmeldedatum:
12/2008
Gründe für die Themenwahl (Priorisierung):
k.A.
Zielorientierung der Leitlinie:
Zusammenfassende Übersicht notwendiger Maßnahmen zur sicheren Durchführung der Lokalanästhesie sowie zur Vorbeugung und Beherrschung ihrer möglichen Komplikationen.
Überschneidung mit vorhandenen (ggf. auch veralteten) Leitlinien anderer Gesellschaften:
k.A.
Anmelder bei der AWMF (Person):
Prof. Dr. Dr. Hans Pistner
Anmeldende Fachgesellschaft(en):
DGMKG
Koordination:
Doz.Dr.Dr.V.Thieme
eMail: dr.volkerthieme@t-online.deKontaktadresse (Leitliniensekretariat):
Prof. Dr.Dr. Hans Pistner
eMail: hans.pistner@online.deAdressaten der Leitlinie (Anwenderzielgruppe):
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen (MKG),Zahnärzte;
orientierend auch Pharmakologen, AnästhesistenVersorgungssektor und Patientenzielgruppe:
Ambulant und stationär;
Alle Patienten mit Behandlungsbedarf im MKG- und Zahn-, Mund- und Kiefer(ZMK)-BereichMethodik (Art der Konsensfindung / evidence-Basierung:
Nominaler Gruppenprozeß, Delphi-Verfahren im Vorfeld
Beteiligung weiterer Fachgesellschaften / Organisationen:
DGZMK, AG Kieferchirurgie, ZZQ, LZÄK Hessen
Ergänzende Angaben zum Projekt:
Geplante Fertigstellung:
07/2009, verlängert bis 01/2010
3.3. Wirkmechanismus
3.3.1 Reizleitung durch die Nervenfaser
Die Ionenverteilung außerhalb und innerhalb der Zellmembran ist unterschiedlich. Im Ruhezustand ist die Natrium-Konzentration im extrazellulären Raum deutlich höher als im
Zellinneren. Entgegengesetzt dazu ist die Konzentration der Kalium-Ionen. Im
Zellinneren ist die Kalium-Konzentration etwa 30mal höher als außerhalb der
Zelle. Durch die ungleiche Ionenverteilung entsteht eine Potentialdifferenz. Misst man die
elektrischen Potentiale innerhalb und außerhalb der Zelle, ergibt sich eine Spannung
von cá –90 mV, das „Ruhemembranpotential“. In der Zelle bildet die Zellmembran eine Barriere und erhält so die ungleiche Ionenverteilung aufrecht. Durch einen Reiz, beispielsweise einem Schmerzreiz, kommt es zu einer Konformationsänderung, wodurch eine Öffnung der Ionenkanäle bewirkt wird. Durch die Öffnung eines Ionenkanals, wie z.B. eines Natrium-Kanals, wird die Membran für diese Ionen durchlässig. Natrium-Ionen strömen in das Zellinnere und laden dieses positiv auf. Es kommt zu einer Abnahme des vorher negativen Membranpotentials, einer Depolarisation. Die folgende Öffnung der Kalium-Kanäle ist der Depolarisation entgegengesetzt. Durch den Ausstrom positiver Ladungen in Form der Kalium-Ionen kommt es zu einer raschen Repolarisation des Membranpotentials. Der Einstrom der Natrium-Ionen und der Ausstrom der Kalium-Ionen wird durch die Na-K-ATPase ausgeglichen. Diese stellt die ursprüngliche Ionenverteilung durch einen energieverbrauchenden Transport entgegen der Ionenkonzentration wieder her.
3.3.2 Weiterleitung der Depolarisation
Die Weiterleitung einer Depolarisation entlang erregbarer Zellmembranen erfolgt bei
myelinisierten und bei nichtmyelinisierten Nervenfasern auf unterschiedliche Weise.
Die Depolarisation der Zellmembran einer nichtmyelinisierten Nervenfaser löst eine
Öffnung der folgenden Natrium-Kanäle aus. Dadurch breitet sich die Depolarisation kontinuierlich entlang der Zellmembran aus. Die Leitungsgeschwindigkeit ist zwischen
0,5 und 2 m/s. Solche langsamen Nervenfasern leiten also Schmerz oder andere Informationen in geringer Geschwindigkeit. Für hoch entwickelte Organismen genügt dies nicht. Deshalb hat die Evolution schnellere „Datenautobahnen“ hervorgebracht, die Nervenfasern mit einer Isolierschicht, dem Myelin. Die Weiterleitung einer Erregung an myelinisierten Nervenfasern erfolgt dabei über die Ranvier´schen Schnürringe. Die Erregung springt von Schnürring zu Schnürring, und die einzelne Nervenfaser zwischen den Schnürringen ist relativ kurz. Dadurch springt die Erregung von Ring zu Ring, wodurch die Informationen wesentlich schneller fortgeleitet werden. Die Leitungsgeschwindigkeit
erreicht dabei zwischen 12 und 30 m/s.
3.4 Struktur / Chemie der Lokalanästhetika
Alle Lokalanästhetika besitzen eine gleiche Grundstruktur. Sie sind aus
einem lipophilen aromatischen Teil, einer hydrophilen Aminogruppe und einer Zwischenkette zusammengesetzt.
Beispiel Articain: Das Molekül besteht aus einem lipophilen aromatischen Anteil, in diesem Fall einem Thiophenring, einer Zwischenkette und einer hydrophilen Aminogruppe.
Die Zwischenkette ist der Angriffspunkt für Enzyme, die den Abbau des Moleküls betreiben. Nach der Art der Zwischenkette kann man zwei Hauptgruppen
der Lokalanästhetika unterscheiden – Präparate vom „Estertyp“ und vom „Amidtyp“. Älteren Präparate, wie z.B. Procain, sind Ester. Moderne Anästhetika, wie Articain,
sind mit Amiden aufgebaut. Das Verhalten der Lokalanästhetika wird stark vom pH-Wert beeinflusst.
3.5 Wie wirken Lokalanästhetika?
Lokalanästhetika blockieren reversibel und örtlich begrenzt die Entstehung und Fortleitung
von Aktionspotentialen an Axonen. Dabei wir die Informationsübermittlung
vom Ort der Schmerzentstehung an das ZNS gehemmt. So wird die Schmerzempfindung
temporär unterdrückt. Dabei werden die Empfindungen in einer bestimmten Reihenfolge reduziert und schließlich ausgeschaltet. Die Wirkung auf verschiedene Typen von Nervenzellen ist dabei unterschiedlich. In entzündlich verändertem Gewebe lässt die Wirkung der Lokalanästhetika rascher nach bzw. sie ist insgesamt schwächer ausgeprägt. Entzündungsgewebe weist stets einen niedrigeren pH Wert auf als gesundes Gewebe – der saure Gewebe-pH reduziert nachvollziehbar die Wirkung des Anästhetikums.
Nach der Injektion wird die saure Lokalanästhetikalösung im gesunden Gewebe neutralisiert. Physiologische Gewebsflüssigkeiten haben eine relativ gute Pufferkapazität und wirken stets neutralisierend, egal ob aus dem sauren oder basischen Milieu.
Zwischen Kation und Base stellt sich vor Ort ein Gleichgewicht ein. Nur die lipophile Base kann durch die Lipidphase der Membran in das Zellinnere eindringen. Im Zellinneren stellt sich durch die Anlagerung von Protonen wieder ein Gleichgewicht zwischen Kation und Base ein. Durch Bindung innerhalb der Ionenkanäle blockiert das Lokalanästhetikum die Konformationsänderung der Natrium-Kanäle. Erst bei deutlich höheren Konzentrationen werden auch die Kalium-Kanäle blockiert. Das Ausbleiben einer Konformationsänderung verhindert die Öffnung der Ionenkanäle und so die Entstehung oder Weiterleitung eines Aktionspotentials: Der Schmerzreiz kann nicht an das Gehirn weitergeleitet werden..
Bei der Gabe eines Lokalanästhetikums verschwinden die Empfindungen in
folgender Reihenfolge:
- Schmerz
- Temperaturempfinden
- Berührung
- Druck
Wenn die lokalanästhetische Wirkung nachlässt, kehren die Empfindungen in umgekehrter
Reihenfolge zurück. Die Schmerzempfindung bleibt also am längsten ausgeschaltet.
3.6 Reaktion verschiedener Nervenzellen
Eine Blockade der Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen durch Lokalananästhetika kann prinzipiell an allen Typen von Nervenzellen erfolgen (so z.B. auch am Steuerungssystem des Herzens). Das Ansprechen der verschiedenen Typen
von Nervenzellen auf die erregungsblockierende Wirkung von Lokalanästhetika
ist jedoch unterschiedlich. Die Erregungsleitung in den dünnen, nichtmyelinisierten,
sensiblen Nervenzellen (Durchmesser 0,4 bis 1,2 μm) wird bereits bei geringeren
Konzentrationen an Lokalanästhetika unterbrochen als die Erregungsleitung in den
dickeren, myelinisierten, motorischen Nervenzellen (Durchmesser 12 bis 20 μm).
3.7 Ursachen für ein Anästhesieversagen sind
-
chronischer Alkoholabusus,
-
starkes Rauchen,
-
anatomische Besonderheiten,
-
dauernde Einnahme von Schmerzmitteln,
-
akzidentielle intravasale Injektion oder
-
Verwendung überlagerter Lösungen
-
Entzündungen.
Wirkung der Lokalanästhetika in entzündlich verändertem Gewebe
Entzündetes Gewebe hat einen niedrigeren pH-Wert als normales Gewebe. Auch führt
das mit der Entzündungsreaktion verbundene Ödem zu verlängerten
Diffusionswegen und zur Hypoxie. Der Sauerstoffmangel bewirkt eine gesteigerte
anaerobe Glykolyse und damit die vermehrte Bildung von Laktat. Diese Laktatazidose mit erniedrigtem pH-Wert führt wiederum zu einem erniedrigten Anteil der lipophilen Form des Lokalanästhetikums im Gewebe. So wird die Penetrationsfähigkeit des Lokalanästhetikums in die Nervenzellen und damit auch seine Wirksamkeit vermindert.
Zellulärer Mechanismus
In saurem Milieu wird ein Proton an die Aminogruppe angelagert, die dadurch hydrophil wird. In dieser hydrophilen Ausprägung kann das Lokalanästhetikum in einer wässrigen
Lösung aufbereitet werden, was für die Anwendbarkeit Voraussetzung ist. Im alkalischen Milieu wird das Proton abgestoßen und das Molekül wird lipophil. In dieser lipophilen Form kann das Lokalanästhetikum durch die Lipidphase der Membran in das Cytoplasma der Nervenzelle eindringen.
Den pH-Wert, bei dem ein Lokalanästhetikum zu 50% als hydrophiles Kation und zu
50% als lipophile Base vorliegt, bezeichnet man als pKa-Wert. Je höher der pKa-Wert
einer Substanz, umso niedriger ist der Anteil an lipophilem Wirkstoff beim Vorliegen
eines physiologischen pH-Wertes. Der pKa-Wert unseres Beispiels Articain liegt bei 7,8.
3.8 Eigenschaften von Lokalanästhetika
Alle heute eingesetzten Lokalanästhetika sind Weiterentwicklungen bzw. Analoge der natürlich vorkommenden Substanz Cocain, die aus den Coca-Pflanzen gewonnen wird und als Droge große Verbreitung gefunden hat. Ziel der Weiterentwicklung waren die Reduktion der Toxizität und sowie Verbesserung der lokalen Wirksamkeit und nicht zuletzt auch eine Reduktion des Suchtpotentials.
Entscheidenden Einfluss auf Wirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenen
Präparate haben
-
die Lipidlöslichkeit und
die Proteinbindung.
Die Lipidlöslichkeit wird als Verteilungskoeffizient in einer wässrigen Phase (hydrophil) und einer Lösemittelphase (lipophil) gemessen. Eine gute Lipidlöslichkeit führt zu stärkerer Wirksamkeit, steigert jedoch gleichzeitig die Toxizität der Substanz. Eine hohe Proteinbindung korreliert mit einer erhöhten Wirksamkeit, vermindert aber die Toxizität. Unerwünschte Nebenwirkungen werden nur von freiem, ungebundenem Lokalanästhetikum verursacht. Nach dem Eintritt in den Blutkreislauf
werden zunächst die Proteinbindungsstellen der Serumproteine abgesättigt.
So verbleibt bei einer hohen Proteinbindung nur ein geringer ungebundener Anteil des Lokalanästhetikums, das unerwünschte Wirkungen auf das ZNS und das kardiovaskuläre System auszulösen könnte.
Daraus folgen besondere Anforderungen an moderne Lokalanästhetika:
-
Rasch einsetzende und ausreichend lange Wirkung,
Geringe Toxizität,
-
Gute Gewebeverträglichkeit,
-
Keine bzw. nur minimale schädliche Nebenwirkungen,
-
Chemische Stabilität,
-
Gute Wasserlöslichkeit,
-
Mischbarkeit mit vasokonstriktorisch wirksamen Mitteln (z.B. Epinephrin)
Die gute chemische Stabilität einer Grundsubstanz lässt es zu, dass kein oder nur wenig Stabilisator zugesetzt wird (frühere Lokalanästhetika waren z.B. auf Konservierungsmittel angewiesen, die wiederum allergische auslösen konnten). Vasokonstriktoren dienen dazu, die Verweildauer der Anästhetika am Einsatzort zu verlängern und so es zu ermöglichen, die Dosierung zu reduzieren.
Alle internationalen Empfehlungen sind dahingehend einheitlich, dass Esterpräparate in der Zahnheilkunde nur noch zur Oberflächenanästhesie verwendet werden sollten, und die Lokalanästhetika mit Amidbindung für die verschiedenen Anwendungsformen (Infiltration, Leitung, intraligamentär) eingesetzt werden. Während weltweit Lidocain das am meisten verwendete Lokalanästhetikum ist – das einzige Amidpräparat mit oberflächenanästhetischer Wirksamkeit -, wird in einigen wenigen Ländern, wie auch in Deutschland, überwiegend Articain eingesetzt. Dieses Präparat aus der Amidgruppe, das sich durch eine geringe Toxizität und hohe anästhetische Potenz auszeichnet, nimmt innerhalb dieser Stoffgruppe eine Sonderstellung ein. Der primäre Inaktivierungsschritt durch die Plasma-Cholinesterase findet in Blut und Gewebe statt. Dadurch wird die Eliminationszeit verkürzt und die systemische Toxizität verringert. Erst danach erfolgt die Metabolisierung in der Leber. Damit besitzt Articain eine große therapeutische Breite und belastet die Leber relativ wenig – bei der hohen Zahl an Menschen mit chronischem Alkoholabusus (man nimmt etwa 10 Millionen an, also muss man bei etwa jedem achten Patienten damit rechnen) sicher ein Vorteil.
Mepivacain ist ein Lokalanästhetikum, das aufgrund seiner eigenen schwachen vasokonstriktorischen Effekte ohne zusätzlichen Vasokonstriktor eingesetzt werden kann (Vorteil: Schwangere, Herz-/Kreislaufkranke werden geschont). Bupivacain findet in der Schmerztherapie häufig als Langzeitanästhetikum Verwendung (zur Vermeidung der Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ eine sinnvolle Maßnahme. Ein Schmerzgedächtnis entsteht, wenn längere Zeit Schmerzzustände persistieren – wenn dann die Schmerzursache definitiv eliminiert worden ist, haben Patienten mit einem manifesten Schmerzgedächtnis weiterhin Schmerzen, also dann sogar ohne echte organische Ursache). Mittels Leitungsanästhesie kann mit diesem Präparat eine sechs- bis achtstündige Schmerzausschaltung bewirkt werden.
Aufgrund der überwiegend positiven Aspekte wird insbesondere den Präparaten Lidocain und Articain meist Adrenalin als Vasokonstriktor zugefügt. Dadurch erreicht man eine höhere primäre Erfolgsrate, eine längere Anästhesiezeit, die Verstärkung der Wirkintensität, eine Reduktion systemischer Plasmaspiegel infolge geringerer und verzögerter Abdiffusion sowie eine Reduktion der lokalen Blutungsneigung. Zwei negative Faktoren werden dabei in Kauf genommen: die
-
Nebenwirkungen durch das applizierte Adrenalin – Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg und die
-
Notwendigkeit, eine weitere zusätzliche Substanz hinzuzufügen (Natriumdisulfit) als Antioxidans bzw. Konservierungsmittel.
Die weltweiten Empfehlungen sind einheitlich: Adrenalin ist als Vasokonstriktor das Mittel der Wahl.
Unterschiedlich sind die Empfehlungen bezüglich der Konzentration, dies in Abhängigkeit vom Lokalanästhetikum.
Lidocain sollte aufgrund der stärkeren kardiodepressiven Wirkung eher mit höherem Adrenalinzusatz (1:100.000) kombiniert werden, während sich bei Articain als Standardlösung eine Adrenalinkonzentration von 1:200.000 anbietet. Seit April 2006 steht eine weitere Zubereitung mit reduziertem Adrenalingehalt (1:400.000) zur Verfügung, so dass nun ein breites Spektrum an Articainlösungen auf dem Markt verfügbar ist. Besonders geeignet ist die Zubereitung mit dem reduzierten Adrenalingehalt für kurze Behandlungen und Patienten mit relativen Kontraindikationen für Adrenalin. Entsprechend dem Patienten, dem Eingriff und der Lokalanästhesietechnik kann nun differenziert die ideale Lokalanästhesielösung ausgewählt werden.
Vasokonstriktive Zusätze
Im Gegensatz zum Ursprungspräparat Cocain, das eine gefäßverengende Wirkung hat, wirken die synthetischen Lokalanästhetika gefäßerweiternd. Diese vasodilatierende Wirkung hat eine verstärkte Durchblutung und deshalb einen schnellen Abtransport des Wirkstoffs zur Folge – und damit zu einer nur kurzen Wirkdauer sowie einer relativ hohen systemischen Belastung.
Das von Stolz bei Hoechst erstmalig synthetisierte Adrenalin (das erste künstlich erzeugte Hormons) konnte unter der Bezeichnung Suprarenin ab 1905 im Kombination mit Procain für den zahnärztlichen Bereich angeboten werden. Durch vasokonstriktorisch wirksame Substanzen wie Adrenalin lässt sich der Abtransport des Lokalanästhetikums vom Wirkort verzögern. Dadurch verlängert sich die Wirkungsdauer und die Systemtoxizität wird reduziert. Damit wird – wichtig bei längeren Eingriffen – durch den Adrenalinzusatz die mögliche Grenzdosis erhöht. Zusätzlich – und dies ist willkommener Zusatznutzen insbesondere in der PAR – führt die vasokonstriktorische Substanz zu einem schwächer durchbluteten Operationsgebiet. Adrenalin selbst hat keine anästhetische Wirkung.
Eine Nebenwirkung des Adrenalinzusatzes ist das nach Abklingen der Anästhesie
verbleibende längere Taubheitsgefühl.
Noradrenalin soll wegen der Möglichkeit starker Blutdruckerhöhungen nicht mehr als
vasokonstriktorischer Zusatz verwendet werden.
Dosierung
Sowohl für Lokalanästhetika als auch Adrenalin gibt es Empfehlungen. Da in primär die Maximaldosis des Lokalanästhetikums entscheidet (500 mg bei Articain und Lidocain), die in etwa bei einem 70 kg schweren Patienten erreicht wird, sollte bei leichteren Patienten (z.B. Kindern) eine dem Körpergewicht angepasste Dosierung errechnet werden. Die Grenzdosis des Lokalanästhetikums ist jedoch abhängig von der Verwendung des Vasokonstriktors (bei Articain und Lidocain 3mg/kg KG ohne VC und 7 mg/kg KG mit VC), so dass sich für die Berechnung der Grenzmenge der Adrenalinzusatz positiv auswirkt. Zusätzlich kann das Volumen noch über die Konzentration der Lösung verändert werden. Bei Verwendung einer 4%igen Articainlösung stehen dem Arzt 12,5 ml als Maximaldosis zur Verfügung, bei der 2%igen Lösung die doppelte Menge, nämlich 25 ml.
3.9 Physikalisch-chemische Daten (Borchard und Niesel, 1994, Borchard 1995)
Substanz Relative Wirkstärke Relative Toxizität Verteilungskoeffizient Proteinbindung (%) pKa
Procain 1 1 2,0 / 0,02 5,8 9,0
Mepivacain 4 2 19,3 / 0,8 78 7,8
Lidocain 4 2 46,4 / 2,9 64 7,7
Tetracain 10 10 123,3 / 4,1 75 8,5
Articain 5 1,5 17,0 / 0,04 95 7,8
Procain (z.B. Markennamen Novocain), ist ein Lokalanästhetikum vom Estertyp und wurde 1905 von Einhom und Uhlfelder synthetisiert. Wegen seiner guten Verträglichkeit und Löslichkeit, der geringen Toxizität, dem fehlenden Suchtpotential und der einfachen
Synthese war es lange Zeit das Standardanästhetikum in der zahnärztlichen Praxis.
Es zeigt nach über 90 (!) Jahren und der Entwicklung vieler neuer Lokalanästhetika
immer noch die geringste Toxizität aller Anästhetika. Schlechte Diffusionseigenschaften, eine lange Latenzzeit und nur kurze Wirkdauer haben jedoch dazu geführt, dass Procain in der Zahnheilkunde heute nicht mehr eingesetzt wird.
Mepivacain (z.B. Meaverin) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp, das 1957 synthetisiert wurde. Es hat wie Lidocain eine 4-fach stärkere Wirksamkeit als Procain und die Wirkdauer ist länger. Besonders vorteilhaft ist die nur sehr geringe oder fehlende vasodilatierende Wirkung. In der zahnärztlichen Praxis üblich sind 2- und 3%ige Lösungen.
Lidocain (z.B. Xylocain) wurde 1943 von Löfgren und Lundquist als erstes Lokalanästhetikum vom Amidtyp synthetisiert. Bei Infiltrations- und Leitungsanästhesie hat
Lidocain eine 4-fach stärkere Wirkung als Procain, eine Wirkung tritt bereits 2 Minuten nach Injektion ein. Im Vergleich zum Procain ist die Wirkdauer deutlich länger und der Anästhesiebereich ist größer. Da die Anästhesiewirkung nur langsam abklingt, verläuft der postoperative Schmerz milder ausgeprägt. Lidocain eignet sich auch gut als Oberflächenanästhetikum. Trotzdem die relative Toxizität des Lidocains doppelt so hoch ist wie die des Procains, verringert sich die absolute Toxizität wegen der niedrigeren Dosierung erheblich. Die für zahnärztliche Zwecke übliche Handelsform ist eine 2%ige Lösung für die Infiltrations- und Leitungsanästhesie.
Die fehlende oberflächenanästhetisierende Wirkung von Procain hat 1930 zur
Entwicklung von Tetracain geführt, wie Procain ein Präparat vom Estertyp.
Tetracain ist aufgrund seiner ausgeprägten Lipophilie zehnmal stärker wirksam, aber
auch zehnmal toxischer als Procain.
Es wird heute nur noch als Oberflächenanästhetikum eingesetzt (z.B. Gingicain®).
Articain (z.B. Ultracain®) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp. Es wurde von
Hoechst entwickelt und kam 1976 auf den Markt. Heute ist es das Standardanästhetikum
in der Zahnheilkunde. In seiner chemischen Struktur unterscheidet es sich von
den anderen Amiden durch den Ersatz des Benzolringes durch einen Thiophenring.
Articain weist eine niedrige Lipidlöslichkeit und eine hohe Proteinbindung auf. Dadurch
erreicht Articain eine 5-fach stärkere Wirksamkeit im Vergleich zu Procain.
Gleichzeitig ist die Toxizität geringer als bei anderen Lokalanästhetika vom Amidtyp.
Articain wird in der zahnärztlichen Praxis als 4%ige Lösung verwendet. Der vasokonstriktorisch wirksame Zusatz an Adrenalin kann im Vergleich zu anderen Substanzen auf die Hälfte reduziert werden, z.B. in Ultracain ® D-S mit einem Adrenalingehalt von 1:200.000.
3.10 Abbau der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika vom Estertyp werden im Blut rasch durch die im Blutplasma enthaltene Cholinesterase gespalten. Die entstehenden Spaltprodukte sind lokalanästhetisch
unwirksam. Der Abbau in der Leber spielt bei den Estern keine Rolle.
Eine Ausnahme stellt das Cocain dar, das als Ester überwiegend in der Leber abgebaut
wird.
Die Amide Lidocain und Mepivacain werden in der Leber durch Monooxygenasen
und Carboxylesterase abgebaut. Diese Metabolisierung erst in der Leber führt zu einer längeren Halbwertszeit der Lokalanästhetika vom Amidtyp von einer bis cá vier Stunden.
Eine Sonderstellung hat das Articain. Nach Blockade des N. mandibularis
kann man eine Serumeliminations-Halbwertszeit von 20 Minuten messen. Diese schnelle Entgiftungsgeschwindigkeit ist darauf zurückzuführen, dass das Amid Articain
auch eine Estergruppe enthält, die eine Angriffsstelle für die Plasmaesterasen bildet.
Durch die Plasmaesterasen wird Articain zu der pharmakologisch unwirksamen Articaincarbonsäure abgebaut.
3.11 Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind bei der lokalen Anwendung von modernen Lokalanästhetika im
zahnärztlichen Bereich äußerst selten.
Systemische Nebenwirkungen können in Form einer
-
allergischen Reaktion oder eines
-
zu hohen Blutspiegels des Lokalanästhetikums oder des vasokonstriktorisch
wirksamen Zusatzes
auftreten. Insbesondere nach akzidentieller intravasaler Injektion oder nach zu hoher Dosierung können kardiale und zentralnervöse Störungen auftreten.
Daher ist auf eine sorgfältige Aspirationskontrolle zu achten!
Allergische Reaktionen
Allergische Reaktionen auf Bestandteile der lokalanästhetischen Präparate sind selten.
Lokalanästhetika vom Amidtyp haben eine geringe Allergierate, da sie keine
allergen wirkende Paraaminogruppe enthalten, wie z.B. die Ester Procain oder Tetracain.
Häufiger sind Unverträglichkeitsreaktionen auf das in Mehrfachentnahmeflaschen
enthaltene Konservierungsmittel Methylparaben berichtet (enthält eine potentiell allergene Paragruppe). Dieses Risiko kann durch Verwendung konservierungsmittelfreier Präparate vom Amidtyp oder die Verwendung von Zylinderampullen bzw. Brechampullen vermieden werden.
Als allgemeine allergische Reaktionen können eine Urtikaria, eine allergische Dermatitis, Juckreiz, asthmatische Beschwerden und im Extremfall der anaphylaktische Schock auftreten.
Reaktionen auf Hilfsstoffe
Adrenalin ist sehr sauerstoffsensibel. Daher wird allen adrenalin- oder
noradrenalinhaltigen Lokalanästhetika der Zusatzstoff Sulfit (oder Disulfit) zur
Stabilisierung des Adreanlin zugesetzt. In seltene Fällen kann dieser Zusatz
bei Sulfit-sensiblen Asthmatikern Anfälle auslösen.
Systemische Nebenwirkungen
Bei akzidentieller intravasaler Applikation oder einer Überdosierung können zentralnervöse
und kardiale Nebenwirkungen auftreten. Früher durfte man bei Risiko-Patienten (z.B. mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus) keine Adrenalin-haltigen Präparate einsetzen – dies war auf die zu hohen Adrenalinkonzentrationen zurückzuführen (bis 1:25.000).
Heute können Risiko-Patienten unproblematisch z.B. mit Ultracain®D-S (Adrenalinzusatz nur 1:200.000), alternativ mit dem adrenalinfreien Präparat Ultracain®D behandelt werden.
4. Techniken
Es ist generell zu beachten, dass vor allem bei der Infiltrationsanästhesie Dauer und Tiefe der Anästhesie wesentlich vom Adrenalinzusatz abhängig sind. In Mehrfachentnahmeflaschen sind stets Konservierungsstoffe als notwendige Hilfsmittel zugesetzt, die zu allergischen Reaktionen führen können. Deshalb sind prinzipiell den Zylinder- bzw. Glasampullen, die ohne solche Zusätze geliefert werden können, vorzuziehen.
Die Lokalanästhesie kann prinzipiell in zweierlei Form erfolgen: als
-
Leistungsanästhesie oder
-
Endanästhesie (Infiltrationsanästhesie
Der geringeren Menge an benötigtem Anästhetikum wegen sollte stets – wenn immer möglich – der Leitungsanästhesie der Vorzug vor der Infiltrationsanästhesie gegeben werden, so sehen es die Richtlinien der DGZMK sowie des BEMA vor. Die Leitungsanästhesie, so die Auffassung der Vertragspartner, ist dabei auch kostengünstiger – Beispiel Unterkiefer. Mit nur einer Anästhesieanwendung zur Ausschaltung des N. Mandibulae können mehrere Infiltrationsanästhesien ersetzt werden, damit ist die zwar einzeln teurere Leitungsanästhesie billiger als mehrerer I´s. Leitungsanästhesien sind überall dort möglich, wo vorgeben durch die Anatomie der Nervenstamm erreicht werden kann. Im OK ist dies nur sehr begrenzt möglich, hier ist die Infiltrations- bzw. Endanästhesie das Mittel der Wahl – lediglich im Frontbereich kann es gelingen, den Nervenstamm zu erreichen.
4.1 Infiltrationsanästhesie
Hier kommen prinzipiell zwei Varianten infrage, die
-
„normale“ Infiltrationsanästhesie und die
-
intraligamentäre Anästhesie
Die besondere Problematik der Infiltrationsanästhesie gilt für beide Varianten: im entzündeten Gewebe ist die Wirkung des Anästhetikums grundsätzlich eingeschränkt (schlechtere Anästhesiewirkung im sauren Milieu), zusätzlich ist durch den raschen Abtransport des Anästhetikums mit einer höheren systemischen Belastung zu rechnen. Hier sollte man darauf achten, möglichst mit geringen Mengen auszukommen, z.B. durch die Anwendung der intraligamentären Anästhesie (ILA). Die notwendigen Mengen sind dabei deutlich geringer, wobei der Anästhesieerfolg durchaus vergleichbar gut ist, allerdings möglicherweise von geringerer Dauer.
Die normale Endanästhesie wirkt ja nicht durch eine Platzierung des Anästhetikums direkt an den Nervenendigungen, sondern dieses muss erst durch den Knochen diffundieren, was einen nicht zu unterschätzenden Verlust an Wirksamkeit bedingt.
Man schaltet mit dieser Form der Anästhesie die Reizweiterleitung direkt am Ort des Entstehens aus.
4.2. Intraligamentäre Anästhesie (ILA)
Taubenheim
4.3. Leitungsanästhesie
Die Leitungsanästhesie stellt im Prinzip die ideale Form der Lokalanästhesie dar. Dabei wird irgendwo im Verlauf des Nerven die Reizweiterleitung unterbrochen, wobei Besonderheiten des Gewebes am Operationsort die Wirkung nicht beeinträchtigen (können). Dies hat insbesondere bei Vorliegen entzündlich veränderter Gewebe Vorteile – nicht nur, dass die Anästhesie dann auch wirklich wirkt, es gibt auch weniger Nebenwirkungen zu befürchten.
Nachteilig bei der Leitungsanästhesie sind die schwierigere Platzierung des Anästhetikums (der Nerv muss ja umspritzt werden, was nicht immer sehr leicht ist, insbesondere unter Berücksichtigung anatomischer Gegebenheiten) sowie die stets mögliche Traumatisierung des Nerven durch eine direkte Injizierung von Anästhetikum (mögliche Folge: dauerhafte Par- oder Anästhesie) oder auch eine Druck-Traumatiserung bei Injektion in unmittelbarer Umgebung.
Dies ist in der Therapie zu berücksichtigen: der Patient muss entsprechend aufgeklärt werden (nach Urteilen des BGH sind auch extrem seltene Risiken mit dem Patienten zu besprechen) und es ist alles zu unternehmen, um akzidentielle Schädigungen zu vermeiden. Hierzu gehört, dass z.B. bei einer Leitungsanästhesie des N- mandibularis große Aufmerksamkeit auf Reaktionen des Patienten gerichtet werden muss – eine akzidentielle Verletzung des Nerven zeigt sich als Zucken oder andere unerwartete Reaktionen, wie plötzliche Fehlempfindung, etc. Dann ist die Abgabe des Anästhetikums unmittelbar zu unterbrechen, um keinen übermäßigen Druck aufzubauen.
Es ist auch möglich wegen der anatomischen Besonderheiten, dass man die Kanüle in die dort liegenden Gefäße platziert – beim Patienten erzeugt eine intravasale Abgabe von Anästhetikum ein unerwartetes Wärmegefühl, auch bei dieser Reaktion muss sofort abgebrochen werden. Diese Situation kann auch nach sorgfältigem Aspirieren vor Abgabe der Flüssigkeit eintreten, wenn auch sehr selten. Schon kleine Veränderungen der Kanülenlage (z.B. bei Bewegungen des Patienten) können dazu führen, dass die Kanüle doch in das Gefäß eindringt.
Allerdings bleibt der bei der Infiltrationsanästhesie erwünschte Nebeneffekt der verminderten Blutung bei der Leitungsanästhesie aus. Gerade in der PAR wäre eine Reduktion der Blutungsneigung jedoch sehr wünschenswert. Hier könnte man ganz pragmatisch eine Kombination versuchen – durch Wahl des geeigneten Präparats kann man so die Vorteile der beiden Methoden durchaus miteinander kombinieren.
5. Arbeitsschutz/ Sicherheit
Bei der Anwendung der Lokalanästhesie sind auch und nicht zuletzt die Anforderungen des Arbeitsschutzes zu beachten. Der korrekte Umgang mit den Arbeitsmitteln (hier Spritzen) ist in Arbeitsanweisungen niederzulegen, deren Befolgung ist zu überprüfen (dokumentieren!) und mittels Checklisten nachvollziehbar für den Fall eines Zwischenfalls eindeutig zu erfassen, wer in der Praxis für einen Zwischenfall weshalb verantwortlich war.
Im Rahmen des vorgeschrieben QM dürfen solche Formularien nicht vergessen werden.
Beispiel Formular Gefährdungsbeurteilung:
Anschrift der Praxis:
Gefährdungsbeurteilung
nach § 7 BioStoffV für nicht gezielte Tätigkeiten
mit biologischen Arbeitsstoffen
1. Arbeitsbereich
z. B. Behandlungsräume; Praxislabor; Aufbereitungsbereich der Medizinprodukte oder Röntgenraum
? Bitte für jeden dieser Arbeitsbereiche eine Gefährdungsbeurteilung erstellen
2. Tätigkeiten (siehe § 2 Abs. 4 BioStoffV)
-
z. B. Behandlung von Patienten (Prophylaxe, Zahnchirurgie, Endo, … etc.)
-
z. B. Aufbereitung von Medizinprodukten
-
z. B. Anfertigen eines Röntgenbildes
-
z. B. Umgang mit Abformungen und zahntechnischen Werkstücken
? Diese Tätigkeiten sind nur Beispiele für die unter Nr.1 aufgeführten Arbeitsbereiche (d. h. in einem
Praxislabor werden keine Patienten behandelt)
3. Zuordnung zu einer Schutzstufe möglich
3.1 Bezeichnung des biologischen Arbeitsstoffes und der Risikogruppe (RG)
Blut und Blut-Speichel-Gemische und Aerosole (HAV, HBV, HCV und HIV)
#DGZMK-Logo#Die DGZMK hat auf ihrer Homepage (www.dgzmk.de) eine neue S1-Leitlinie „Dentale Volumentomografie (DVT)“ veröffentlicht. Das 14seitige Dokument steht als pdf-Datei zum Download zur Verfügung. Diese Leitlinie bildet den Wissensstand bzgl. Technik, Anwendung, Dosis und des rechtlichen Umfeldes der DVT ab. Sie dient der Definition von prinzipiellen Rahmenbedingungen der Anwendung der DVT innerhalb der Zahnheilkunde in Deutschland und soll hierfür Handlungsempfehlungen etablieren. Die DVT habe ihre Position im diagnostischen Arsenal für elektive zahnmedizinische Fragestellungen bei der Hartgewebsdiagnostik gegenüber der herkömmlichen CT zunehmend gefestigt und weise gegenüber dem CT eine geringere Strahlenexposition aus, stellt die Leitlinie in ihrer Zusammenfassung fest.
Im Oktober 2009 erhalten Fortbildungseinrichtungen und Berufsschulen in ganz Deutschland folgende Materialien zum Thema „Speichel & Mundgesundheit“, die speziell auf diese Zielgruppen abgestimmt sind: Unterrichtsfolien in Form einer PowerPoint-Präsentation für Lehrer und Referenten sowie ein Skript zur Prüfungsvorbereitung mit Glossar und Übungsaufgaben für die Schüler/innen und Fortzubildenden.
Renommiertes Herausgebergremium aus Wissenschaft und Praxis
Als Vorbild zur lernfreundlichen und fachgerechten Aufbereitung der Thematik diente StuDent, ein ebenfalls von Wrigley Oral Healthcare Programs initiiertes Lehr- und Lernprogramm für Studenten der Zahnmedizin, das sich mittlerweile in jeder zweiten zahnmedizinischen Fakultät in Deutschland als fester Bestandteil des Lehrplans etabliert hat. Für SalivaDent konnte Wrigley Oral Healthcare Programs die Mitwirkung zahlreicher Prophylaxe-Experten aus Theorie und Praxis gewinnen. Autorin ist Annette Schmidt (München), Ökotrophologin, Gymnasiallehrerin und seit über 20 Jahren in der Ausbildung des zahnärztlichen Fachpersonals in Deutschland, Österreich und der Schweiz tätig. Als Co-Autor unterstützte Dr. Herbert Michel, Zahnarzt aus Würzburg, SalivaDent mit wertvollen Anregungen. Zum Herausgebergremium zählen renommierte Institutionen: die Bundeszahnärztekammer (BZÄK), der Bundesverband der Lehrerin-nen und Lehrer an beruflichen Schulen e. V. (BLBS), die Europäische Akademie für zahnärztliche Fort- und Weiterbildung der BLZK GmbH (eazf), die Landeszahnärztekammer Hessen (LZKH), die Zahnärztekammer Nordrhein (ZAEK NR) – sowie Dr. Elfi und Dr. Lutz Laurisch, Zahnärzte, Korschenbroich, und Prof. Dr. Adrian Lussi, Direktor der Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin der Universität Bern, Schweiz.
Zur Einführung von SalivaDent betont Co-Autor Dr. Michel die Bedeutung des Speichels für die Mund- und Allgemeingesundheit: „Speichel, Schleimhäute, Zähne und Mikroorganismen sind in der Mundhöhle in einem biologischen System eng miteinander vernetzt. Veränderungen einer dieser Komponenten können für die orale und systemische Gesundheit gravierende Auswirkungen haben. Die Kenntnis dieser Zusammenhänge sollte obligatorisch zum Wissensrepertoire des zahnärztlichen Fachpersonals gehören, denn nur so können wir als Praxisteam unseren Patienten eine moderne präventionsorientierte Beratung und Behandlung anbieten.“
Auch Jutta Reitmeier, Leiterin von Wrigley Oral Healthcare Programs Germany, ist davon überzeugt, dass SalivaDent die Präventionsorientierung in der Ausbildung und die Kompetenz des Praxispersonals stärken wird: „Wir haben dieses Programm speziell für das Fachpersonal konzipiert, denn in der täglichen Praxis ist es vor allem die Helferin, die den Patienten das Thema Prophylaxe näher bringt. Da es eine derart fundierte Hilfestellung bislang noch nicht gab, haben wir gerne die Initiative ergriffen. Wir hoffen, dass SalivaDent möglichst breit genutzt wird und sowohl bei Lehrern und Referenten als auch bei Schülern und Fortzubildenden regen Anklang findet.“
SalivaDent (1 Ordner mit Unterrichtsfolien und Skript) kann gegen eine Schutzgebühr von 25,– Euro inkl. MwSt. zzgl. Versand bestellt werden unter Fax: 089/66 510-457.
SDL
KZV-Factoring ist weiterhin zulässig – Zahnärzte können ihre KZV-Forderungen an private Abrechnungsstellen abtreten
Durch ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) aus Dezember 2008* zur Reichweite des Schutzes und Weitergabe von Patientendaten in der gesetzlichen Krankenversicherung an private Abrechnungsstellen sind viele Zahnärzte verunsichert. Das Urteil wurde von einigen Medien so verstanden, dass die Abtretung von Honoraransprüchen gegen die KZV unzulässig sei. Die EOS Health AG hat die Entscheidung rechtlich prüfen lassen: Unter Berücksichtigung aller datenschutzrechtlichen Aspekte ist das KZV-Factoring weiterhin legal.
Warum QM wichtig ist
der konkrete Fall
Im Rahmen eines Beistandsfalls (ein Mitglied von Securdent hat sich um Beistand an den Autor gewandt) hat sich folgender Sachverhalt dargestellt:
Ein Kollege (Einzelpraxis) hat zu Beginn seiner Tätigkeit keine eigene Abrechnungskraft beschäftigt, sondern die Ehefrau hat die entsprechenden Positionen erarbeitet. Dabei wurden anfangs Positionen vergessen, die im Folgequartal nachgetragen wurden. Prinzipiell erlauben die Richtlinien des BEMA es, Leistungen nachzutragen, dies steht außer Zweifel. Nur, da kann man Probleme anderer Art bekommen, wie der Fall zeigt.
Als die Umsätze es erlaubten hierfür eine Fachkraft einzusetzen, wurden Leistungen zwar zeitnah erfasst, jedoch hat die als „Sitzenkraft“ sich darstellende Abrechnungshelferin wohl etliche abrechenbare Leistungen einfach unter den Tisch fallen lassen – ein nicht unerhablicher wirtschaftlicher Schaden. Allerdings wurden etliche Leistungen, die nicht abgerechnet worden waren, nachberechnet – und dies war der Stein des Anstosses. Aktuell hat die Ehefrau, nach gründlicher Einarbeitung in die Thematik, wieder die Abrechnung übernommen, um weiteren Schaden abzuwenden. Und: alle Daten werden spätestens am Abend vollständig erfasst.
Nun flatterte dem lieben Kollegen ein Prüfbescheid ins Haus: er sei zufällig für eine Prüfung ausgewählt worden, eine Abrechnungsauffälligkeit wurde erst mal nicht als Begründung angegeben.
Der Kollege hat brav die verlangten Unterlagen an die Prüfstelle eingereicht. Dann wurde er zu einem „Beratungsgespräch“ geladen. Auf Anraten des Autors folgte der Kollege der Einladung, hatte jedoch den dringenden Rat mitgenommen, keine Aussagen zu machen, sondern eine schriftliche Stellungnahme anzukündigen.
Dies ist ein Grundrecht in diesem Land, keine spontanen Aussagen zu machen, dies darf keinesfalls zum Nachteil eines Beschuldigten gereichen.
Der Prüfungsausschuss reagierte sehr ungehalten darauf (Rechtsstaatlichkeit hat sich anscheinend in der Kassenbürokratie noch nicht so wirklich durchgesetzt). Wesentlich ist jedoch, dass der Prüfungsausschuss dem Kollegen vorgeworfen hat, durch die nachträgliche Abrechnung von Leistungen im Folgequartal die Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgehebelt zu haben. Denn, durch Ansatz von Leistungen im Folgequartal sei die Berechnung so ausgefallen, als habe es zwei Fälle statt einem gegeben (unerlaubte Falltrennung), und man hat das in Richtung Abrechnungsbetrug gerückt.
Die schriftliche Stellungnahme haben wir dann so abgefasst, dass sich der Kollege für die nachträgliche Abrechnung von Leistungen entschuldigt hat, dies mit der besonderen Personalsituation begründete, weiterhin anführte, dass die Personalsituation sich nunmehr geändert habe und solch gehäuften Fälle von Nachabrechnungen sicher nunmehr nicht mehr auftreten würden.
Das hat die Prüfungsstelle nicht wirklich zufriedengestellt. Man hat nun weitere Unterlagen angefordert, speziell wollte man Karteikarten bzw. schriftliche Aufzeichnungen sehen, wohl um einen Betrug nachweisen zu können.
Nun arbeitet die Praxis jedoch karteikartenlos, alle Daten lagen ausschließlich digital vor. Dies wurde so der Prüfungsstelle mitgeteilt.
Daraufhin wollte diese eine schriftliche (!) Bestätigung, dass keine Karteikarten geführt würden (dies ist durchaus zulässig, die papierlose Praxis ist längst Realität).
Auch dies hat die Prüfungsstelle nicht beruhigen können. Man forderte nun in einem Schriftsatz, der Kollege möge ganz genau angeben, wie er die Leistungserfassung organisiert und durchführt. Offensichtlich versucht man, immer noch etwas zu finden, was man dem Kollegen anhängen könnte.
Die letzte Stellungnahme wurdc wieder mit Assistenz des Autors abgefasst. Hierin wird angeführt, dass die RKI-Richtlinien (die ja für jede Praxis obligat sind) eine Aufzeichnung per Karteikarte aus Infektionsschutzgründen gar nicht möglich mache, und auch eine unmittelbare Eingabe in die EDV am Arbeitsplatz wohl mit Infektionskontrolle unvereinbar sei. Die Leistungen und medizinischen Daten (Befunde, Diagnosen, usw.) würden handschriftlich notiert, in die EDV übertragen und anschließend die kontaminierten Zettel entsorgt, wie dies im Infektionsschutzprotokoll der Praxis festgelegt sei. Dabei erfolge die Übertragung zeitnah, entweder unmittelbar oder spätestens am Ende des Arbeitstages.
Eigentlich sollte nun Klarheit geschaffen worden sein: es gibt keine „belastenden“ Schriftstücke.
Fakt ist, dass es durchaus üblich ist, während der Behandlung Notizen zu machen und dann später die korrekten Daten einzutragen bzw, die Erfassung der Abrechnungsdaten zu betreiben – direkt am Arbeitsplatz ist das kaum wirklich realistisch, da würde die Therapie darunter leiden. Es ist auch kaum vorstellbar, dass die Abrechnungsspezialistin direkt am Arbeitsplatz im Behandlungszimmer tätig wird – die macht ihren Job immer zentral.
Der konkrete Fall zeigt, dass die Bürokratie versucht, den Handlungsspielraum der Zahnärzte immer weiter einzuengen. Und hier sollte energisch Gegenwehr geleistet werden. Es kann nicht angehen, dass eine spezifische Berufsgruppe – die Zahnärzte – ihrer demokratischen Recht, die durch die Verfassung geschützt sind, beraubt werden!
Die Schikanen werden jedoch irgendwann jeden mürbe machen – wie also sollte man sich davor schützen?
Hier kann ein entsprechend aufgebautes QM-System helfen. Wenn der oben angeführte Fall des Kollegen mit QM-Protokollen dargelegt werden könnte, wäre die Sache rasch vom Tisch. Wenn in der Arbeitsanweisung bzw. der Prozessbeschreibung eindeutig festgelegt ist, wie die Leistungserfassung geregelt ist, kann man viel überzeugender nachweisen, dass alles seine Ordnung hat. Und intern hilft das auch weiter: wenn definitiv täglich alle Abrechnungsdaten erfasst werden, kommt es kaum noch zu quartalsüberschreitenden nachträglichen Abrechnungen, und es wird auch sicherlich weniger vergessen. Denn, man kann schätzen, das etwa bis zu 20 Prozent der möglichen Abrechnungspositionen in der Hektik des Arbeitstages untergehen – das käme den Kassen ja gerade Recht…
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