Implantate rein – und dann?!
Wir erleben derzeit einen wahren Boom – mit steil steigenden Zahlen werden Implantate gesetzt, dies zum Ersatz der zahllosen extrahierten Zähne (laut Erhebung des IDZ fielen in vier Wochen pro Zahnarzt 20,9 Zähne der Zange zum Opfer, das waren 1,5 pro Patient, im Durchschnitt (Glockmann et al, Institut der deutschen Zahnärzte). Hochgerechnet wären das ca´ 100 Millionen verlorene Zähne in nur vier Wochen, eine beeindruckende Zahl. Dem stehen jährlich etwa 500 000 bis 1 000 000 Implantationen pro Jahr entgegen, so genau kann man´s derzeit nicht sagen, weil eben die Zahlen, die man bekommt, zum Zeitpunkt der Veröffentlichung bereits überholt sind. Da steckt noch viel Wachstum für Implantate dahinter.
Implantate rein – und dann?!
Wir erleben derzeit einen wahren Boom – mit steil steigenden Zahlen werden Implantate gesetzt, dies zum Ersatz der zahllosen extrahierten Zähne (laut Erhebung des IDZ fielen in vier Wochen pro Zahnarzt 20,9 Zähne der Zange zum Opfer, das waren 1,5 pro Patient, im Durchschnitt (Glockmann et al, Institut der deutschen Zahnärzte). Hochgerechnet wären das ca´ 100 Millionen verlorene Zähne in nur vier Wochen, eine beeindruckende Zahl. Dem stehen jährlich etwa 500 000 bis 1 000 000 Implantationen pro Jahr entgegen, so genau kann man´s derzeit nicht sagen, weil eben die Zahlen, die man bekommt, zum Zeitpunkt der Veröffentlichung bereits überholt sind. Da steckt noch viel Wachstum für Implantate dahinter. Weiterlesen
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Implantologie Up-to-date
Implantieren dort wo es nötig und nicht nur wo es möglich ist…
Implantate stellen heute eine echte Alternative dar zur konventionellen Prothetik, sie sind dieser im Allgemeinen sogar deutlich überlegen. Ein Implantat ist jedoch nur dann die bessere Lösung, wenn der behandelnde Zahnarzt von Beginn an wesentliche Grundsätze beachtet:
Update Werkstoffkunde
Was die Prothetik kann und worauf zu achten ist
Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind zu einem ganz großen Teil durch die rasche Entwicklung auf dem Gebiet dentaler Werkstoffe bedingt. Die erste „Revolution“ fand – fast unbemerkt – durch Einführung der adhäsiv am Zahn verankerten Werkstoffe, die „Kompositmaterialien“ statt. Dadurch wurde es möglich, minimal invasive Methoden in die Zahnbehandlung einzuführen: durch die Möglichkeit, Füllungen oder Zahnersatz adhäsiv an der Zahnsubstanz dauerhaft zu befestigen, kann viel mehr natürlicher Zahn erhalten werden. Denken wir beispielsweise an die Teilkronenkonstruktionen. Mussten wir mit nicht klebendem Material stets eine Überkuppelung der Zahnhöcker vornehmen, so können wir darauf heute bei richtiger Indikationsstellung verzichten. Bestand bei einer Füllung mit Amalgam stets die Gefahr, dass durch den Cold Flow, also die plastische Deformation des Füllungsmaterials, die Seitenwände eines gefüllten Zahns brachen und so die Füllung vorzeitig verlorenging (dem begegnete man prophylaktisch durch die Wegpräparation gefährdeter Bezirke), so kann man heute mittels Adhäsivtechnik viel substanzschonender, also „minimal invasiv“, vorgehen. Dies gilt sowohl für die plastischen Füllungen als auch für prothetische Rekonstruktionen, wie Inlays.
Eine weitere Revolution haben wir bei den Keramiken gesehen. War Jahrzehnte lang die „Jacketkrone“ die ultimative kosmetische Variante, mit all den Nachteilen einer hohen Bruchgefahr, konnte durch die VMK-Technik – im Prinzip ist das der Einsatz von Emaille – eine Zuverlässigkeit vorher nie auch nur gehofften Ausmaßes erreicht werden. Und ganz neu sind dann die Vollkeramiken dazugekommen, die eine metallfreie Versorgung ohne die hohe Anfälligkeit der frühen „Porzellane“ erlauben.
Derzeit werden wohl etwa 50 Prozent oder mehr der prothetischen Restaurationen aus vollkeramischen Werkstoffen gefertigt – dabei sollte aber bedacht werden, dass es noch nie einen „Ersatz“ für irgendetwas gegeben hat, es war stets so, dass etwas neues zum Bestehenden hinzukam. Denn, „Ersatzwerkstoffe“ (nehmen wir einmal den falschen Begriff als Arbeitshypthese) haben ja gezwungenermaßen stets andere Eigenschaften als die, die „ersetzt“ werden sollen, und es ist extrem unwahrscheinlich, dass sie neben den anderen, positiven, alle anderen der „alten“ Materialien – außer den „negativen“ – nicht hätten. So ist es überall zu beobachten: „Kunststoffe“ haben nie die Metalle oder andere (z.B. Holz) wirklich verdrängt, sie haben sie nur ergänzt. Laminat ist kein Echtholzparkett, kann es und will es auch nie sein, und ein Vollkunststoffauto ist eben auch eine Utopie, da wird nach wie vor Metall eingesetzt. Sogar die Formel 1 Wagen, deren Karosserie aus dem sündhaft teuren Karbon-Laminat-Kunststoff besteht, müssen auf Metall zurückgreifen; ohne Metall gäb´s keinen Motor, auch wenn man da zunehmend Keramik einsetzt.
Es wäre also fatal, würde man „alte“ Techniken und Materialien vergessen und nur auf „moderne“ Entwicklungen setzen. Für den Zahnarzt in der Praxis ist es nicht leicht, sich im Dschungel der Angebote zurecht zu finden, eine Unzahl an Materialien mit jeweils besonderen Eigenschaften wird am Markt angeboten, dazu wird der Zahnarzt mit Werbung geradezu überflutet, und selbstverständlich hat Jeder der Anbieter erst mal „das ultimative“ Materialkonzept, sie es die Industrie, seien es die Dentallabore. Und in der Begeisterung wird das „Kleingedruckte“ übersehen – nämlich die Indikationseinschränkungen, die unbestätigte Lebenserwartungsprognose (es gibt die Materialien häufig gar nicht lange genug um wirklich etwas zur Dauerhaftigkeit aussagen zu können) und eben auch die „Nebenwirkungen“, also die nicht so positiven Eigenschaften.
Hier ist es Zeit, einmal ernsthaft darüber nachzudenken, ob man nicht permanent eine Anpassung an die jeweiligen neuesten Erkenntnisse vornehmen muss: dort, wo es angezeigt ist, andere als die gewohnten Materialien einsetzen, und dort, wo es eben zu riskant wäre, auf Altbewährtes zurückgreifen.
Metallrestaurationen gibt es seit Tausenden von Jahren, schon die Altägypter stellten Zahnersatz mit Hilfe von Gold her. Im Laufe der Geschichte wurden neben Gold bzw. Edelmetall-Legierungen auch andere Metalle (Nicht-Edelmetalle), wie Chrom-Kobalt-Legierungen oder auch Titan-Legierungen, für dentale Zwecke entwickelt und zur Praxisreife gebracht.
Die moderne Wissenschaft konnte dazu wesentliche Weiterentwicklungen liefern: aus Porzellan wurde die Hochleistungskeramik, aus Emaille die VMK-Technik.
Daneben wurden in der Geschichte ganz exotische Materialien, wie Knochen, Elfenbein, Kautschuk etc. eingesetzt. Ebenfalls geschichtlich ist der Einsatz von Porzellan und Emaille dokumentiert.
Materialgruppen pro und contra
Metalle
Ursprünglich kamen ausschließlich Edelmetalle zur Anwendung. Der Grund ist historisch bedingt – Edelmetall, insbesondere Gold sowie seine zahlreichen Legierungen, wurde schon früh für Schmuck eingesetzt, und so hatte man die Fertigkeiten, die zur Herstellung von Prothetik benötigt wurden, verfügbar. Ein Großteil der auch heute noch üblichen Goldlegierungen basiert deshalb auf alten Rezepturen der Schmuckherstellung.
Wegen des hohen Preises für Gold wurden dann Alternativen entwickelt, wie z.B. die Palliag-Legierungen (Palladium-Silber) im von den Weltmärkten abgeschnittenen im Krieg befindlichen Deutschland. Ebenfalls gepuscht durch solche Engpässe wurde die Entwicklung von ganz Edelmetall-freien Legierungen, deren Rezepturen ursprünglich von Stahl abgeleitet wurden.
Titan stellt ein Material mit besonders interessanten Eigenschaften dar, wesentlicher Nachteil ist jedoch die schwierige Verarbeitung sowie die für eine Emaillierung (keramische Verblendung) störende rasche Oxidation sowie der andere WAK-Wert.
Ausgehend von der Schmuckherstellung wurden und werden Legierungen meistens durch Gießverfahren in dentale Restaurationen überführt. Daneben hat sich mittlerweile die Herstellung in CAD/CAM etabliert.
Hochgoldhaltige Legierungen – diese Legierungen haben zurzeit den höchsten Marktanteil bei Metallen für dentale Anwendungen. Zusammensetzung: 70 – 80% Gold, bis 10 % Platin, bis 10 % Silber, Rest: Palladium, Kupfer,…
Achtung: Legierungen aus Edelmetall (hier Gold) verhalten sich dann wie Gold, wenn an der Oberfläche mindestens 50 Prozent Goldatome vorliegen. Wegen der sehr unterschiedlichen Dichte bzw. „spezifischen Gewichts“ der Metalle muss man daran denken, dass eine Goldlegierung erst dann echte „Gold“eigenschaften hat, wenn Gold bzw. Platin oder andere Metalle der Platingruppe einen Gewichts-Prozent-Anteil von mindestens 75 Prozent haben (also nur Hochgold-Legierungen verhalten sich wirklich wie Gold). Ab einem Platin Anteil von über 10 % wird die Legierung zunehmend entfärbt, bei Palladium wirkt sich das noch stärker aus, wir erhalten dann „Weißgold“.
Goldreduzierte Legierungen („Spargold“) – in ihren Eigenschaften kommen diese Legierungen den hochgoldhaltigen nahe, sind jedoch deutlich billiger. Zusammensetzung: 50 – 60 % Gold, bis 30 % Palladium (hoher Anteil in Aufbrennlegierungen), bis 30 % Silber. Der Rest kann aus Kupfer, Platin,… oder Nichtedelmetallen bestehen.
Palladiumbasislegierungen – diese weißen Legierungen wurden wegen ihres Preisvorteils eingeführt. Sie sind korrosionsanfälliger als die Goldlegierungen. Zusammensetzung: 60 – 80 % Palladium, 20 – 30 % Silber, 5 – 10 % Zinn. Rest: Platin- und Nichtedelmetalle
Aufbrennlegierungen müssen besondere Anforderungen erfüllen:
Die Solidustemperatur der Legierung muss um mindestens 100°C über der Aufbrenntemperatur der Keramik liegen. Die hohe Schmelztemperatur wird durch das Hinzugeben von Platin(begleit)metallen erreicht, z.B. Palladium. Aufbrennlegierungen müssen hochfest sein (0,2 % – Dehngrenze meist > 500 N/mm2 ), viel weniger kalt verformbar, da bei einer Verformung die Keramik abplatzen würde.
Die Wärmeausdehnungskoeffizienten (WAKs) von Legierung und Keramik müssen übereinstimmen.
Die aufgebrannte Keramik muss gut auf dem Metallgerüst haften. Haftoxidbildner wie Indium In, Zinn Sn, Zink Zn, Eisen Fe,… werden deshalb hinzugefügt. Diese Nichtedelmetalle bilden beim Oxidbrand eine Haftvermittlerschicht zwischen Keramik und Legierung.
Alle Nichtedelmetalllegierungen (Modellguss, Titan) sind aufbrennfähig. Spezielle Haftoxidbildner sind nicht erforderlich, für Titan benötigt man jedoch eine spezielle Keramik (niedriger WAK).
Vorteile
Metalle sind extrem hoch belastbar; sie haben eine geringe Elastizität, bei Belastung unterliegen sie einem Cold Flow, was man sich beim Anfinieren von Rändern zunutze macht. Insbesondere Gold kann sehr leicht kalt geschmiedet werden. Dadurch können Fehler bzw. Ungenauigkeiten in der Herstellung nachträglich durch Bearbeitung des fertigen Gussstücks auch im Mund noch korrigiert werden.
Die Belastbarkeit der Metalle zeigt sich insbesondere in einer extrem hohen Bruchzähigkeit und der Widerstandsfähigkeit gegen häufige Biegebelastung. Trotzdem kommt es bei zu großer Belastung zu Ermüdungsbrüchen, wobei dies im Gegensatz zu anderen alternativ zur Verfügung stehenden Materialien deutlich seltener geschieht. Mit Metallen lassen sich hauchdünne Ränder gestalten, insbesondere Gold kann extrem dünn auslaufend gestaltet werden.
Der Randschluss, ein für die Prothetik essentielles Kriterium, ist bei Goldrestaurationen nach wie vor besser als mit allen Alternativen erreichbar (beispielhaft sei hier auf Federlin et al verwiesen) (1).
Metalle, insbesondere hochgoldhaltige Legierungen, passen sich gut in die Okklusion ein, Abrasion und Cold Flow bewirken, dass sich eine Restauration „einbeißt“. Die Gestaltung der Okklusion gelingt im Gussverfahren mit der ausgereiften Technik fast ideal, es sind perfekte Restaurationen herstellbar. Auch der Approximalkontakt, ein ganz wichtiges Kriterium, lässt sich perfekt gestalten. Metalle, insbesondere Gold, lassen sich sehr gut polieren. Und, nicht zuletzt, Goldlegierungen (auch Amalgam!) enthalten Legierungsbestandteile, die das Bakterienwachstum hemmen (Silber, Kupfer, Zinn, Zink z.B. wirken antibakteriell), was der Ausbildung von Sekundärkaries entgegenwirkt. Die sehr hohen Festigkeitswerte der Metalle erlauben die Konstruktion sehr dünner Elemente, was man sich mit einer zurückhaltenden Präparation (minimal invasiv) zunutze machen kann.
Ebenfalls der hohen Festigkeit verdanken wir die uneingeschränkte Indikation auch für extrem große Brückenspannen. Und nicht zu vergessen ist die Möglichkeit, sehr grazile Verbinder zwischen Krone und Pontic zu gestalten, die die Parodontien schont.
Nachteile
Metalle sind nicht „Weiß“ und schon gar nicht Zahnfarben, so dass die Ästhetik (nach den Begriffen der westlichen Kulturen) mangelhaft ist. In anderen Kulturen kann dies durchaus anders ein. Weiterhin kann die hohe Wärmeleitfähigkeit, insbesondere der Goldlegierungen, als deutlicher Nachteil gesehen werden. Auch der WAK-Wert ist ein ganz anderer als beim natürlichen Zahn, wodurch es zu Spannungen bei Temperaturwechsel kommt. Ganz selten beobachtet man Unverträglichkeiten, weshalb man nicht von einer generell guten Bioverträglichkeit ausgehen darf. Es gibt insbesondere gegen einige Bestandteile der NEM-Legierungen allergische Reaktionen (z.B. gegen Nickel oder Kobalt). Allerdings sind esoterisch/alternativ „ganzheitliche“ Aspekte mit dubiosen Testungen nicht ernst zu nehmen. Den Heilpraktikermethoden ohne irgendeine wissenschaftliche Basis ist mit großem Misstrauen zu begegnen. Der Zahnarzt als wissenschaftlich gebildeter Akademiker darf sich nicht auf solche okkulten Dinge einlassen, das verbietet das Berufsethos. Allerdings ist zuzugestehen, dass die Entprofessionalisierung des Gesundheitswesens mit der Übernahme einer „Wissens“vermittlung durch die Medien und damit verbundenem Verlust an Glaubwürdigkeit für den wissenschaftlich arbeitenden Zahnarzt eine Hürde für eine objektive Beratung bzw. Therapieentscheidung bedeutet.
Ebenfalls nachteilig ist, dass man für die Emaille-Technik (VMK) Metalle zulegieren muss, die Haftoxide ausbilden. Solche Bestandteile führen dann dazu, dass es an den Rändern der Restauration zu Verfärbungen der Weichgewebe kommen kann. Bisher ist kein Nachweis darüber geführt worden, dass dies gesundheitlich bedenklich sei, im ästhetisch geforderten anterioren Bereich wird dies jedoch als gravierender Nachteil empfunden.
Metalle können nur zementiert werden, spezielle Kleber sind zwar verfügbar, jedoch nicht wirklich brauchbar (Kleber Metall/Metall sind praxistauglich, Metall/Zahn jedoch problematisch).
Derzeit erleben wir einen Run auf Gold, was die Preise in astronomische Höhen getrieben hat. Deshalb ist der Preis ebenfalls als Nachteil zu werten, zumindest für hochgoldhaltige Edelmetalle.
Subsummiert lässt sich feststellen, dass eigentlich nur die ungünstige Ästhetik (beim Preis steht dem hohen Materialpreis der hohe Verarbeitungspreis alternativer Materialien in nichts nach) gegen Metall spricht.
Resumee:
Randschluss ++++
Okklusion ++++
Belastbarkeit ++++
Dauerhaftigkeit ++++
Passgenauigkeit ++++
Indikationsbreite ++++
Parodontienfreundlichkeit ++++
Ästhetik —
Bioverträglichkeit +/-
Preis +/-
Adhäsive Befestigung —-
Öffentliche Anerkennung —-
Nichtmetalle
Kunststoff
Es hat Versuche gegeben, Faser-verstärkte Kunststoffe ohne metallisches Gerüst zu dentalen Zwecken zu nutzen (als Inlaymaterial, auch für K&B). Trotz einiger begeisterter Anhänger dieser Technik hat sich das Verfahren nicht durchgesetzt. So bleibt Kunststoff aktuell als Material für temporäre Versorgungen sowie Verblendungen.
Als Verblendmaterial hat Kunststoff (eingesetzt werden „Kompositmaterialien“, also Kunststoffe mit einer Harzmatrix und einem hohen Fülleranteil) einen festen Platz in der Protehtik.
Komposite benötigen keine Aufbrennlegierungen (sie werden direkt am Metall adhäsiv befestigt), mechanische Retentionen sind vorteilhaft. Kunststoff-Verblendungen können heute in gleich guter Ästhetik hergestellt werden wie keramische Verblendungen. Trotzdem ist der Anteil an Kunststoff-verblendeten K&B-Arbeiten gering, was mit dem speziellen Irrsinn deutscher Gebührenordnung zu tun haben könnte. Kunststoff ist Sachleistung in der GKV, Keramik eröffnet die Möglichkeit für eine Abrechnung nach GOZ.
Kunststoffrestaurationen bieten Bakterien einen guten Nährboden, was zu erhöhter Plaqueakkumulation führen kann. Eine sehr gute häusliche Prophylaxe ist also vorteilhaft. Sie sind leicht intraoral nachzuarbeiten und anzupassen, da sie problemlos auch intraoral poliert werden können. Eine Plaqueakkumulation führt zu Discolorationen, dies wird als Nachteil gesehen.
Es hat zahlreiche Versuche gegeben die Eigenschaften der Kunststoffe zu verbessern. Dazu gehört die Einarbeitung von Füllkörpern (im Prinzip sind alle Füllstoffe Glaspartikel), die Fluorid abgeben können. Allerdings ist die Fluoridmenge sehr gering (siehe auch Schiffner et al) (2). Wieweit Fluoride aus Kunststoffmaterialien überhaupt eine kariesprophylaktische Wirkung entfalten ist fraglich – bisher wurde stets nur postuliert, dass diese Wirkung zu erwarten sei. Vergleichende Studien, wie wir sie für Zahncremes kennen, finden sich in der Literatur nicht.
Resumee
Verblendungen +++
Ästhetik +++/-
Metallfreie Restaurationen —
Keramik
Keramische Werkstoffe haben heute einen sehr großen Marktanteil in der zahnärztlichen Prothetik. Zurückzuführen ist dies unter anderem vermutlich auf die massiven Werbemaßnahmen der Industrie sowie die hohen Investitionskosten in den Dentallabors – nur bei hohen Umsätzen amortisieren sich die getätigten Investitionsmaßnahmen für den Zahntechniker, weshalb dann auch diese Technik besonders empfohlen wird. Die nach MPG vorgeschriebenen Medizinprodukteberater, die vom Labor bezahlt werden, können nur schwer neutral beraten, da wäre nicht zu erwarten.
Die Medien werden vorwiegend von der werbenden Industrie finanziert, weshalb eine Neutralität nirgends zu sehen ist, auch nicht bei den in staatlicher Trägerschaft stehenden Rundfunkanstalten. Erschwerend ist zu werten, dass ein Großteil wenn der heute bin der Verantwortung stehenden Journalisten keine naturwissenschaftliche Ausbildung aufzuweisen hat. So werden gerne „alternative“ Themen behandelt und einer unwissenden Öffentlichkeit als letzte Weisheiten vorgestellt. Insgesamt ist jedoch der Bildungsstand der Bevölkerung als relativ gering einzuschätzen – acht Millionen Menschen in diesem Land können nicht richtig lesen und schreiben (OECD), die Anforderungen in den Schulen sind insgesamt als unbefriedigend anzusehen (PISA) (es ist immer noch möglich Abitur ohne Naturwissenschaft zu machen), und so nimmt die Zahl derer, die sich ausschließlich aus den Rundfunkmedien (TV) informieren, zu. Parallel dazu werden Informationen heute kaum mehr in Bibliotheken, sondern weitgehend aus dem Internet gewonnen. Das Internet ist generell unkontrolliert, so dass auch reichlich dubiose Inhalte ihre Abnehmer finden.
Insgesamt hat dies dazu geführt, dass diffuse Ängste weit verbreitet sind (denken wir nur an die Amalgamhysterie), unsachlich bzw. unwissenschaftlich diskutiert wird und dass Esoterik derzeit eine echte Widergeburt erlebt (das Mittelalter lässt grüßen).
So wird gerne Metall als „unbiologisch“ angesehen, das die „Mundströme“ störe (da geht man von der bisher nie bewiesenen Theorie der Akupunktur aus). Dentale Materialien werden ausgependelt oder sonst wie von unqualifizierten Protagonisten beurteilt, was eben zu einer abnehmenden Akzeptanz gegenüber Metallen sowie einer hohen Akzeptanz gegenüber keramischen Werkstoffen geführt hat. Der Zahnarzt als typischer Dienstleister steht hier in einem besonderen Spannungsfeld: er muss objektive Kriterien abwägen und dem Patienten plausibel machen, und er steht dabei häufig im Gegensatz zur öffentlichen Meinung. Da ist es naheliegend und verständlich wenn er dem Druck nachgibt und Material einsetzt, das möglichweise für die spezielle Indikation weniger gut geeignet ist.
Daneben gibt es selbstverständlich auch ganz objektive Gründe, Keramik einzusetzen.
Vorteile
Keramik ist tatsächlich in hohem Maße biokompatibel – im Grunde ist Keramik mineralischen Ursprungs bzw. als Mineral aufzufassen, mit extrem geringer Löslichkeit (da können kaum Schadstoffe eluiert werden). Die Keramiken weisen eine extrem glatte Oberflächenstruktur auf, es etabliert sich signifikant weniger Plaque (als z.B. an Kunststoff oder Metall). Die Ästhetik ist unübertroffen gut – bei Vollkeramik kann man auch transluzente Strukturen analog dem natürlichen Zahn herstellen. Keramik bzw. deren Ausgangsstoffe steht in unbegrenztem Maße zur Verfügung, weshalb die Preise lediglich vom Wettbewerb bestimmt sind und nicht durch die Knappheit. Damit hat man kalkulierbar günstige Preise vorgegeben.
Die meisten Keramiken können oberflächlich aufgeraut werden (z.B. durch Ätzung – funktioniert jedoch z.B. bei Aluminiumoxid oder Zirkon nicht) und deshalb kann man sie gut mir der geätzten Zahnsubstanz verkleben. Dies erlaubt sehr substanzschonende Teil-Rekonstruktionen (z.B. Inlays). Keramikgerüste werden heute häufig per CAD/CAM hergestellt, damit kann ein hohe Präzision sichergestellt werden – vorausgesetzt, es gibt danach keine Sinterprozesse mehr (z.B. CAD/CAM Inlays ohne Individualisierung). Gerüste können auch dann eine exzellente Passung auf den Stumpf erhalten, wenn sie bei der Individualisierung durch Sinterkeramik nicht mehr verformt werden können (z.B. Zirkonkeramikgerüste mit Leucit-Sinterkeramik zur Individualisierung).
Nachteile
Keramik ist als hochelastischer Stoff aufzufassen, d.h., bei Belastung kommt es keiner bleibenden Deformation (wie bei Metall), es gibt keine Kaltverformbarkeit. Das bedeutet, dass selbst geringste Abweichungen von der optimalen Okklusalbeziehung zu Problemen führen. Diese können in können in Form von Dysgnathien mit Gelenksschmerzen, Muskelschmerzen bzw. –verkrampfungen, bis hin zu Nackenverspannungen (TMJ-Syndrome) und im Extremfall Tinnitus, oder auch als Folge von Interferenzen als Abplatzungen der Keramik auftreten.
Keramik kann nicht fein auslaufend modelliert werden, die geringste Belastung (die unvermeidlich ist) führt sofort zu Abplatzungen, es kommt bei Dauerbelastung zum Ausbrechen scholliger Frakturstücke, wie auch insgesamt eine hohe Frakturanfälligkeit vorliegt.
Keramische Werkstücke sind auch nicht wirklich polierbar, eine glatte Oberfläche gewinnt man nur beim Brand. Damit sind die im Mund nicht nachbearbeitbar.
Die erhöhte Bruchgefährdung bzw. geringe Biegebelastbarkeit zwingt zu einer relativ üppigen Dimensionierung, das kostet Zahnsubstanz, die bei dünnen Metallrestaurationen geschont werden könnte. Ermüdungsbrüche treten je nach Art der Keramik jedenfalls deutlich häufiger auf als bei Metall – typisch für Keramik sind Bruchspalte, die über Monate oder Jahre wachsen und dann (Patientenaussage: „Ich habe nur was Weiches gegessen, und dann ist…“) plötzlich zum Defekt führen.
Wegen der deutlich geringeren mechanischen Festigkeit müssen bei Brückenarbeiten großzügig dimensionierte Verbinder konstruiert werden, sie selten genügend Platz für den notwendigen Abstand zur Gingiva lassen – mit der Folge einer Gingivakompression, bei fehlender Reinigungsmöglichkeit Gingivitis und Parodontitis.
Problematisch ist auch die durch das Herstellungsverfahren bedingte Unschärfe der Okklusalbeziehung. Bei allen Fortschritten – gute Ästhetik erfordert nach wie vor eine Individualisierung mittels konventioneller Aufbrennkeramik (meist sind das Leuzitkeramiken), die einem nicht unerheblichen Brennschrumpf unterliegen. So sind ideale antagonistische Zahn-Zahn-Beziehungen kaum erreichbar.
Keramik (z.B. Leuzitkeramik) ist praktisch stets härter als natürlicher Zahn. So werden Ungenauigkeiten – sofern möglich – am gegenzahn korrigiert, d.h., der natürliche Zahn abradiert. Sind beide Kiefer mit keramischen Restaurationen versorgt, so ist die Abrasion gehemmt, es kommt in der Folge zu einer ungleichmäßigen Abrasion im Gebiss: die natürlichen Zähne abradieren, wie es der Natur entspricht, die keramische Paarung abradiert nicht. Dadurch treten okklusale Störungen deutlich zeitverzögert auf und werden häufig übersehen.
Bei Konstruktionen, die im Dentallabor mittels individueller Brenntechnik hergestellt bzw. individualisiert werden, ist alleine aufgrund der angewandten Sintertechnik kein dünn auslaufender Rand möglich. Die Präparation muss deshalb besonders sorgfältig mit Rundkehle erfolgen, wobei es wegen normaler Abweichungen an der Stufe zu einem schlechteren Randschluss kommt als dies bei einem dünn auslaufenden Federrand bei Metallrestaurationen der Fall ist.
Wichtigster Nachteil ist, dass die hochfesten modernen Keramiken (insbesondere Zirkon) kaum in Langzeitstudien untersucht worden sind, dafür sind sie zu neu. Vergleicht man die Zahlen für Gold bzw. VMK (ca 18 Jahre Lebenserwartung für K&B-Arbeiten) mit den Keramiken, so fällt auf, dass es da kaum Arbeiten mit einer Beobachtungsdauer von mehr als fünf Jahren gibt. Deshalb sind die offiziellen Richtlinien der DGZPW (3,4) auch sehr zurückhaltend: bei Einzelkronen und Frontzahnbrücken kleiner Spanne im Oberkiefer hat das wissenschaftliche Gremium keine Bedenken, bei größeren Spannen und in der Mandibel sieht man noch erheblichen Studienbedarf.
Resumee
Haltbarkeit ?
Ästhetik ++++
Plaqueakkumulation +gering
Preis +unabhängig
Klebbar +++
CAD/Cam bearbeitbar ++++
Passgenauigkeit ?
Okklusalgestaltung —?
Randschluss —?
Bruchgefahr —?
Nur kleine Spannen —
Härte —
Erfordert scharfe Präparation —
Im Mund schwer bearbeitbar —
Unnatürliche Abrasionsfestigkeit —
Langzeiterfahrungen ???
Deutsches Dental Kolleg www.dentalkolleg.de
Literatur
1.Federlin M, Wagner J, Männer T, Hiller KA, Schmalz G. Three-year clinical performance of cast gold vs ceramic partial crowns. Clin Oral Investig 2007; 11(4):345-352.
2. B. Knop, V. Leisentritt, U. Schiffner: Zur Fluoridabgabe von
Kompositen nach wiederholter Applikation eines Fluoridgelees, Oralprophylaxe 25 (2003)
3. http://141.53.8.101/dgpro/ pdf/vollkeramik.pdf
4. http://141.53.8.101/dgpro/pdf/festsitzender_ze.pdf
Ebenfalls zunehmend werden Fälle von Periimplantitis, einem Analogon der Parodontitis, gezählt. Zahnärzte sind gefordert, verstärktes Augenmerk auf diese Krankheitsbilder zu richten.
Dabei sucht jeder Praktiker nach möglichst einfachen Lösungen. Die begleitende medikamentöse Therapie erweist sich dabei als immer wichtiger: lokale oder systemische Antibiotika, CHX in diversen Anwendungsformen, dazu spezielle bakteriologische Tests sollen die Prognosen verbessern helfen. Wie bei der Eindämmung der Karies haben dabei solche Interventionen das größte Potential – der Rückgang der Karies kann auch nicht wirklich mit einer verbesserten Mundhygiene oder besserer Ernährung erklärt werden. Der Einsatz spezieller pharmakologisch wirksamer Präparate (insbesondere Fluoride) hat nach Erkenntnissen der Wissenschaft den deutlichen Rückgang der Kariesmorbidität bewirkt.
Da sich parodontale Erkrankungen als Geschehen im lokalen Bindegewebe darstellen, ist es naheliegend, bindegewebsaktive Substanzen auf ihre Eignung insbesondere in der Parodontologie, nebst anderen wichtigen Indikationen, zu untersuchen – sehr erfolgsversprechend hat sich dabei Hyaluronsäure gezeigt.
Unter der Leitung von Tagungspräsident Professor Dr. Jentsch (Universität Leipzig) findet das erste Internationale Tissue Care Symposium mit dem Thema „Hyaluronsäure“ am 3. September in Frankfurt statt. Internationale Wissenschaftler berichten dort über Ergebnisse mit Hyaluronsäure in verschiedenen Anwendungsgebieten in der Zahnmedizin.
Hyaluronsäure wird in der Orthopädie, ästhetischen Medizin und in der Kosmetik (z.B. wird Hyaluronsäure zur Lippenaugmentation verwendet) schon lange erfolgreich eingesetzt. Die herausragenden antiinflammatorischen und bakteriostatischen Eigenschaften und die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten machen die Hyaluronsäure zu einer der interessantesten physiologischen Substanzen der kommenden Jahre auch in der Zahnheilkunde.
Dieser erste internationale Kongress in Deutschland wird die Hyaluronsäure, ihre Anwendungsmöglichkeiten und ihre Wirkungen weit über die allgemein bekannten positiven Eigenschaften bei entzündlichen und traumatischen Zuständen des Mund- und Rachenraums beleuchten.
Professsor Jentsch: "Hyaluronsäure ist in der zahnmedizinischen Behandlung in vielen Ländern der Welt eine weitverbreitete Substanz. In Deutschland führt sie trotz der vielen positiven Eigenschaften und guten Studienlage noch ein Schattendasein. Dieses Symposium soll einen maximalen Wissenstransfer für die zahnärztlichen Kollegen bieten. Neben Basis-Informationen zur Biologie im Zusammenhang mit der Hyaluronsäure werden praxisnahe und mit wissenschaftlichen Fakten belegte Behandlungsansätze präsentiert. Damit zukünftig auch in Deutschland unsere Patienten von den globalen wissenschaftlichen Forschungsergebnissen profitieren können.“
Für den Zahnarzt lohnt sich der Besuch dieser Veranstaltung mehrfach: neben den obligatorischen Fortbildungspunkten erhält der Praktiker für die tägliche Praxis wertvolle Informationen, die ihn/sie auf die zukünftigen Anforderungen, wie weiter stark zunehmende Parodontitis- sowie Periimplantitishäufigkeit vorbereiten und unterstützen.
Ausführliche Informationen zu diesem Kongress erhalten Sie bei RIEMSER Arzneimittel AG, Tel. 06027 4686 0 oder www.riemser-dental.de/fortbildung/veranstaltungen/
Knochenerhalt nach Zahnextraktion
Praxisgerechte Techniken der
Alveolar Ridge Preservation
Die bisher als unvermeidlich angesehene massive Atrophie der Alveolarfortsätze der Kieferknochen
nach Zahnextraktion stellt sowohl in der Prothetik als auch der Implantologie
ein großes Problem dar. Diese Atrophie geschieht ungleichmäßig: Die Resorption verläuft
bukkal wesentlich stärker als palatinal, wobei dabei beim zahnlosen Oberkiefer ein deutlich
schmalerer Kieferkamm resultiert als ursprünglich durch die Zahnreihen determiniert
(Schropp et al., Araujo et al)1, 2. Zusätzlich weiten sich die Kieferhöhlen aus, so dass im
Ergebnis ein flacher Kieferkamm mit schmalerem Radius entsteht, der lediglich durch
dünnen Knochen von der Kieferhöhle separiert ist. Im Unterkiefer verlaufen die Resorptionsvorgänge
grundsätzlich anders, hier resultiert im Endergebnis ein wesentlich breiterer
Knochen als ursprünglich von den Zahnreihen vorgegeben. Überdies verliert der zahnlose
Knochen auch massiv an Höhe – und das sowohl im OK als auch im UK. Im Prinzip
handelt es sich dabei um einen chronisch-progressiven, irreversiblen Umbauvorgang, bei
dem in den ersten beiden Jahren post extractionem die stärkste Resorption (40 bis 60 %)
stattfindet, die auf eine relativ konstante Resorptionsrate von ca. 1 % pro Jahr
bis zum Lebensende absinkt (Douglass)3.
Dr. Steffen Kistler
Gerne propagierte atraumatische Extraktionsverfahren
können diese Atrophie höchstens vermindern, jedoch
nicht verhindern. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse
von verfügbaren Humanstudien zum Thema Socket
Preservation macht deutlich, dass alle beschriebenen
unterschiedlichen Techniken zum Erhalt der Alveole die
Resorption des Knochens lediglich reduzieren, aber nicht
vermeiden können (Ten Heggeler et al)4. Insbesondere oft
verwendete und als volumenstabil geltende deproteinisierte
xenogene Knochenersatzmaterialien können nach
Augmentation der Alveole deren Volumenschwund nicht
vermeiden (Fickl)5.
Dies hat in der Totalprothetik die Folge, dass es je nach
Dauer des Zahnverlustes immer schwieriger wird, eine
stabile Okklusion darzustellen – dies kann im Extrem dazu
führen, dass die Prothesen im Kreuzbiss aufgestellt werden
müssen und trotzdem nur noch ungenügende Kaufunktionen
zulassen. Analog stellt sich das Problem auch
für Implantate dar. In den seltensten Fällen können erfahrungsgemäß
Implantate dort inseriert werden, wo sie aus
prothetischen Gründen erforderlich wären.
Deshalb wurden vielfältige methodische Ansätze entwickelt,
um diesen Einschränkungen zu begegnen. Die
meisten dieser Verfahren wurden aus der Parodontologie
übernommen, da man sich dort ebenfalls mit deutlichem
Knochenrückgang auseinanderzusetzen hat. Die zahlreichen
Verfahren der Knochenaugmentation, sei es durch
homologe (allogene), autologe oder xenogene Transplantate
oder durch GBR-Techniken, haben alle nur ein Ziel,
nämlich das Knochenlager so zu verbessern, dass die Voraussetzungen
für eine sachgerechte Prothetik geschaffen
werden.
Da die Augmentation eines bereits stark atrophierten Knochens
aufwändig, für den Patienten sehr belastend und
nicht immer erfolgreich ist, werden in der aktuellen Literatur
Techniken und Methoden propagiert, die die Atrophie
einschränken sollen. Wenn Knochen nicht oder nicht so stark resorbiert, wird die Arbeit für den implantierenden
Zahnarzt ebenso erleichtert wie für den Prothetiker bei
maximaler Schonung des Patienten.
/// ALVEOLAR RIDGE PRESERVATION
Heute ist es möglich, den Verlust an Breite und Höhe
des Alveolarkamms auf ein Minimum zu reduzieren, wie
Douglass, Parodontologe und langjähriger Präsident der
American Academy of Periodontology, in einer Übersichtsarbeit3
darlegt. Die in mittels Alveolar Ridge Preservation
erhaltenen Knochenabschnitte gesetzten Implantate haben
eine gleich lange Überlebensrate wie solche in natürlichen
Knochen inserierten, ebenso wie solche, die in
augmentierten Knochen platziert wurden (Atwood)6.
Die natürliche Heilung einer Extraktionsalveole zeigt eine
Auffüllung der leeren Alveole mit knöchernem Gewebe,
jedoch eben auch eine enorme Reduktion in Höhe und
Breite. Wird in die Extraktionsalveole unmittelbar ein
Knochenersatzmaterial eingebracht, so resultiert dies in
einem besseren Knochenerhalt, jedoch auf lange Sicht
ergeben sich Unterschiede in den Materialien. So werden
die meisten eingebrachten Knochenersatzmaterialien –
insbesondere z.B. bovine deproteinisierte Knochenmatrix
– nicht in vitalen Knochen umgebaut, was für den Fall
einer späteren Implantation gravierende Nachteile mit
sich bringt. Studien haben gezeigt, dass etwa in 5 bis 35
Prozent Augmentationsmaterial unresorbiert verbleibt
und vitaler Knochen in 30 bis 60 Prozent vier bis sechs
Monate post OP gefunden werden kann (Buser et al)7.
So finden z.B. Wang et al8 bei Socket Preservation mit
mineralisiertem allogenem Knochenersatzmaterial (Puros,
Fa. Zimmer Dental) 68,5 % vitalen Knochen, 3,8 % avitale
Rest-Puros-Partikel und 27,7 % Bindegewebe. Der Erhalt
der Kieferkammdimensionen bei Verwendung von Puros
wurde bereits untersucht und zeigt hervorragende Ergebnisse
(Fotek et al.)11.
Der Zusatz von Kalziumsulfat zu autologem entkalktem
Knochenaugmentat oder zu gefriergetrocknetem Allograft
(Douglass et al)3 scheint die Angiogenese zu verbessern
und zu besseren klinischen Resultaten zu führen.
Vance et al. haben berichtet, dass eine Paste aus gefriergetrocknetem
dekalzifiziertem Knochen, Kalziumsulfat und
Karboxylmethylzellulose platziert in die Extraktionsalveole
ungefähr gleich gute Ergebnisse brachte wie bovines
Hydroxylapatit in Verbindung mit einer Membran. Nach
vier Monaten fanden sich Vance zufolge 61 Prozent vitaler
Knochen. Dies bestätige Angaben von Guarnieri et al9. Es
wurden 58,6 Prozent vitaler Knochen nach drei Monaten
post OP (die Alveole wurde mit Kalziumsulfat Hemihydrat
aufgefüllt) gefunden. Douglass folgert daraus, dass der
Einsatz von Kalziumsulfat zum gewählten Augmentationsmaterial
die Qualität und Menge an neuformiertem
vitalem Knochen steigern könne.
Techniken der Socket Prevention basieren weitgehend auf
Techniken der GTR (Guided Tissue Regeneration) bzw.
GBR (Guided Bone Regeneration), die in der Parodontologie
seit 1982 mit Erfolg praktiziert werden. Frühe Techniken,
eingeführt von Buser und Dahlin7, 13 nutzten eine
PTFE-Membran. Der Erfolg hängt wesentlich von einer
absolut dichten Naht ab, Dehiszenzen führen regelmäßig
zum Verlust des Augmentats. Überdies ist stets eine Zweitoperation
zur Entfernung der Membran erforderlich.
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Knochenersatzmaterialien,
die mittels einer Membran vor dem Einwachsen
von Bindegewebszellen geschützt wurden, besser ihr
Volumen halten können als Augmentate ohne Barrieremembran,
wie Douglass berichtet3.
In praktisch allen Studien wurden bukkal bzw. lingual
Lappen mobilisiert für die Deckung der Defekte mittels
Membran. Dazu sind diverse Lappentechniken beschrieben
worden.
Da es also letztendlich äußerst vorteilhaft ist, alles zu tun,
um den Alveolarknochen zu erhalten – also die „Alveolar Ridge Preservation” anzuwenden – sollte bei jeder Extraktion diese Technik eingesetzt werden.
Forschungsziel heute ist, einfachere Techniken zu entwickeln,
die möglichst unkompliziert sind und leicht in den
Praxisalltag integriert werden können, bei ausreichender
Sicherheit eines vorhersagbaren Ergebnisses. Im vorliegenden
Fallbericht wird eine Methode vorgestellt, die in
den Praxisalltag voll integriert worden ist und routinemäßig
bei gut vorhersagbarem Ergebnis eingesetzt werden
kann. Es kommt die sogenannte ice-cream cone-Technik
nach Tarnow zur Anwendung (Elian et al.)10, bei der das
Augmentationsmaterial – hier „Puros“ – gesichert durch
eine Membran (das Material wird gewissermaßen „eingetütet“)
in die Extraktionsalveole eingebracht wird, ohne
Lappen-OP. Dieses Vorgehen ist besonders empfehlenswert
bei Einzelzahnextraktionen in einer ansonsten geschlossenen
Zahnreihe (siehe Fallbeispiel).
Die Technik hat folgende Vorteile:
• kein Mukoperiostlappen notwendig
• maximaler Schutz und Erhaltung der vestibulären Gewebekontur
• Erhalt der Gingivaästhetik
• Stabilisierung und Schutz des Augmentationsmaterials
durch die Membrane
• kein primärer Wundverschluss am krestalen Bereich der
Alveole notwendig, da die Membrane frei eingranuliert.
/// FALLDARSTELLUNG
Bei einem Patienten wurde wegen einer Wurzel-Längsfraktur
die Extraktion unumgänglich. Problematisch für
eine spätere Versorgung stellt sich der Verlust des bukkalen
Knochens dar. Positiv ist die gut keratinisierte Gingiva
zu beurteilen, die eine Gefahr größerer Rezessionen gering
scheinen lässt.
Es wurde entschieden, möglichst viel Alveolarknochen zu
erhalten – also eine Technik der Socket Prevention anzuwenden
– da der Patient nach Beratung eine Implantatversorgung
zum Ersatz des verlorenen Zahnes wünschte.
Es erfolgte die „atraumatische“, also schonende, Extraktion
des Zahnes mit Zystektomie.
Socket Prevention Technik Step by Step:
• Vorbereitung der CopiOs Pericardium Membran nach
der Tarnow-Ice-Cone Technik.
• Fixierung der Membran am Alveolarfundus mit resorbierbaren
Nähten.
• Auffüllen der Alveole mit Puros Allograft Spongiosa-
Partikeln.
• Okklusales Abdecken des Augmentates mit der Membran
und Fixierung der Membran palatinal.
Es wurde eine Maryland Brücke als temporäre Versorgung
eingesetzt. Die Wartezeit betrug fünf Monate mit sekundärem
Wundverschluss okklusal. Im Reentry fünf Monate
post OP zeigte sich die vollständige Reossifikation der
bukkalen Wand.
Die Implantatinsertion erfolgte bei insgesamt weichem
Knochen. Die endgültige prothetische Versorgung konnte
vier Monate nach Implantation vorgenommen werden.
/// DISKUSSION
Bisherige gängige Methoden, insbesondere solche, die
auf der Membrantechnik basierten, erforderten ganz besondere
Sorgfalt und sind extrem techniksensibel. Ebenso
ist ein besonders enger Recall unabdingbar – und bei einer
eventuell auftretenden Nahtdehiszenz war das Augmentat
regelmäßig verloren. Die geforderten Lappentechniken
mit der Gefahr der Retraktion und damit verbunden hohen
Belastung der Naht sowie die sehr zeitaufwändige
Methodik hat diesen Techniken die große Verbreitung
versagt. Dem Praktiker sind solche OPs im Allgemeinen
zu riskant. Mit der im Fallbeispiel demonstrierten Technik
wird nun dem Praktiker eine wesentlich vereinfachte
Möglichkeit an die Hand gegeben. Die Technik ist leicht
zu erlernen, die Erfolgsrate ist auch bei schwierigen Indikationen hoch (wie das Fallbeispiel zeigt), was bei guter
Vorhersagbarkeit des Ergebnisses die implantologische
Planung schon zum Zeitpunkt der Extraktionsentscheidung
möglich macht. Auch für den Fall, dass sich ein
Patient während der Wartezeit umentscheidet bleibt ein
Nutzen, denn durch die Reduktion der zwangsläufig der
Extraktion folgenden Atrophie des Alveolarknochens wird
auch eine nichtimplantologische prothetische Versorgung
positiv beeinflusst.
Wang et al.8 und Fotek et al.11 haben den wissenschaftlichen
Beweis erbracht, dass die Anwendung von Puros
Allograft Spongiosa-Partikeln zur Augmentation der Extraktionsalveole
funktioniert (68,5 Prozent vitaler Knochen
nach fünf bis sechs Monaten post OP) und trotz
fehlender gingivaler Deckung der Extraktionswunde (es
ist keine Lappen-OP mit dichter Naht erforderlich) eine
knöcherne Restitutio der Extraktionsalveole ohne die zu
erwartende massive Atrophie möglich ist. Im gezeigten
Fall war diese Methode besonders hilfreich: Die häufig
zu beobachtenden Defekte der bukkalen dünnen Knochenlamellen,
wie im vorgestellten Fall, bewirken ohne
adäquate Socket Preservation den Schrumpf genau dort,
wo man ihn am wenigsten brauchen kann. Wie auf den
Abbildungen erkennbar, konnte das Knochenlumen auch
bukkal gut erhalten werden, was eine aufwändige Augmentation
ersparte. Ohne Augmentation (oder, wie hier
Alveolar Ridge Preservation) wäre eine Implantation in der
prothetisch vorteilhaften Lage nicht möglich gewesen.
Die Qualität des so erhaltenen Knochens des Implantatbetts
bedingt Implantatüberlebensraten bis zu 97,6 %
(Minichetti et al)12, so dass die Methode zur Anwendung
in der Praxis empfohlen werden kann.
Literatur
1. Schropp, L., A. Wenzel, et al. (2003). „Bone healing and soft tissue
contour changes following single-tooth extraction: a clinical
and radiographic 12-month prospective study.“ Int J Periodontics
Restorative Dent 23(4): 313-323.
2. Araujo, M. G. and J. Lindhe (2005). „Dimensional ridge alterations
following tooth extraction. An experimental study in the dog.“
Journal of Clinical Periodontology 32(2): 212-218.
3. Gordon L. Douglass: Alveolar Ridge Preservation at Tooth Extraction,
CDA.JOURNAL , Vol.33, No.3: 223 – 229, März 2005.
4. Ten Heggeler JM, Slot DE, Van der Weijden GA. Effect of socket
preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions
in humans: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2010
doi: 10.1111/j.1600-0501.2010.02064.x. Epub ahead of print
5. Fickl, S., O. Zuhr, et al. (2008). „Dimensional changes of the alveolar
ridge contour after different socket preservation techniques.“
Journal of Clinical Periodontology 35(10): 906-913.
6. Atwood A: Reduction of residual ridges: A major oral disease entity.
J. Prosthet. Dent 1971;26:266
7. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S: Regeneration and enlargement
of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral
Implants Res 1:22-32, 1990.
8. Wang, H. L. and Y. P. Tsao (2008). „Histologic evaluation of socket
augmentation with mineralized human allograft.“ International
Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 28(3): 231-237
9. Guarnieri R, Pecora G, Fini M, Aldini NN, Giardino R, Orsini G,
Piattelli A, Medical-grade calcium sulfate hemihydrate In healing
of human extraction sockets: Clinical and histological observations
at three months. J Periodontol 75:6, 2004.
10. Elian, N., S. C. Cho, et al. (2007). „A simplified socket classification
and repair technique.“ Practical Procedures & Aesthetic Dentistry
19(2): 99-104.
11. Fotek, P. D., R. F. Neiva, et al. (2009). „Comparison of dermal matrix
and polytetrafluoroethylene membrane for socket bone augmentation:
a clinical and histologic study.“ Journal of Periodontology
80(5): 776-785.
12. Minichetti, J. C., J. C. D‘Amore, et al. (2005). „Three-year analysis
of Tapered Screw-Vent implants placed into extraction sockets
grafted with mineralized bone allograft.“ Journal of Oral Implantology
31(6): 283-293.
13. Dahlin C, Andersson L, Linde A, Bone augmentation at fenestrated
implants by an osteopromotive membrane technique. A controlled
clinical study. Clin Oral Implants Res 2:159-65, 1991.
AUTOR
Dr. Steffen Kistler
Praxis Dres. Bayer, Kistler und Elbertshagen
Von-Kühlmann-Straße1
86899 Landsberg
Implantologie Up-to-date
Implantieren dort wo es nötig und nicht nur wo es möglich ist…
Implantate stellen heute eine echte Alternative dar zur konventionellen Prothetik, sie sind dieser im Allgemeinen sogar deutlich überlegen. Ein Implantat ist jedoch nur dann die bessere Lösung, wenn der behandelnde Zahnarzt von Beginn an wesentliche Grundsätze beachtet:
1. Zahnextraktion
Vorab ist festzustellen, dass kein Implantat die Qualität eines natürlichen Zahnes erreichen kann. Der Unterschied ist evident. Während ein Zahn in seiner Alveole mittels elastischer Fasern („Zahnhalteapparat“, im wesentlichen Sharpey´sche Fasern, Zahnzement, das Parodont) aufgehängt ist und aus einer Druckbelastung (beim Kauvorgang wird der Zahn in seine Alveole hinein belastet) eine Zugbelastung wird, die zur Verstärkung des Alveolarknochens führt (physiologische Belastung führt zur Knochenapposition), ist ein Implantat ankylotisch mit dem Knochen verwachsen, d.h., jede Druckbelastung wird unmittelbar in den Knochen eingeleitet. Der Knochen – ganz allgemein, nicht nur der Kieferknochen – reagiert auf Druck stets mit Atrophie, nicht mit Apposition. Daraus folgt, dass Implantate stets sehr sensibel gegen Fehlbelastung (z.B. durch okklusale Interferenzen) reagieren, was leicht zur Lockerung und in Folge dessen zum Verlust führen kann.
Weiterhin unterscheiden sich Implantate und Zähne auch hinsichtlich des marginalen Abschlusses. Während der Zahn eine dichte Weichgewebsmanschette (marginales Parodont) mit vielfältigen Reparaturmechanismen aufweist, zeigt das Implantat lediglich (im optimalen Fall) eine mehr oder weniger dicht anliegende Umkleidung aus normaler Mundschleimhaut.
In der Konsequenz finden wir also deutlich schlechtere Verhältnisse beim Implantat vor. Daraus folgt, dass dem Zahnerhalt absolute Priorität einzuräumen ist.
Trotzdem gibt es gewichtige Gründe für die Zahnextraktion, z.B. die tiefe Wurzelfraktur, weitgehend zerstörtes Parodont, usw. „normale“ Parodontitis, Karies o.ä. sind jedoch keine absoluten Extraktionsgründe.
Eine aktuelle Studie des IDZ (Institut der deutschen Zahnärzte) zu den Gründen des Zahnverlusts gibt folgende Indikationen an: aus 12 517 Extraktionen wurde Karies mit 29,7 Prozent, Parodontitis mit 28,5 Prozent, eine Kombination aus beiden mit 11 Prozent, Trauma mit nur 2,9 Prozent, Kieferorthopädie 4,7, Prothetik 2,9, Weisheitszähne 8,8 und „Sonstige“ 11,6 Prozent angegeben (1).
Dieses Ergebnis ist diskussionswürdig. Bei einer guten regelmäßigen Betreuung sollten solche Zahlen unmöglich sein. Soziodemographische Ursachen mögen mit ursächlich sein, aber auch die leider immer noch viel zu ungenügende parodontologische Ausrichtung der deutschen Zahnheilkunde. Das krasse Missverhältnis zwischen Morbiditätsrate (laut Mundgesundheitsstudie DMS IV findet sich bei Erwachsenen eine Erkrankungsrate von 52,7 – CPI Grad 3 – an therapiebedürftigen PAR-Erkrankungen, 20,5 Prozent leiden an einer schweren Form – CPI Grad 4-. Bei Senioren sehen die Zahlen noch bedrückender aus: 48 Prozent CPI 3 sowie 39,8 Prozent CPI 4). Dem stehen verhältnismäßig wenige Therapien entgegen. Im aktuellen KZVB Jahrbuch finden wir 933.200 PAR-Therapien (ausgedrückt durch Ansatz der BEMA-Pos. 4) mit 12.542,6 Tsd. Fällen der Abrechnung der Nummer P200. Das bedeutet, von etwa 60 Millionen Erkrankten (58,4 Mio) erhalten lediglich die erwähnten knapp eine Million Patienten eine Behandlung(2).
Ähnliches muss man auch für Karies und deren Folgen annehmen: würde Karies rechtzeitig erkannt, wäre die adäquate Therapie mit den heutigen Möglichkeiten wohl kaum die Extraktion, sondern der Zahnerhalt.
Dies hat auch für die Implatatprothetik Folgen. Nicht selten werden wegen Karies Zähne extrahiert, ohne unmittelbare Folgetherapie bzw. ohne eine systematische PAR (bei Extraktionsindikation PAR). Im Fall parodontaler Erkrankungen wird also z.B. die ursächliche Keimbelastung nicht angegangen mit der Folge von Verlust weiterer Zähne (die Infektion wurde ja nicht zum Stillstand gebracht), dies führt zu deutlichem Abbau an Alveolarknochen, wobei sich bei unbehandelter Parodontitis die Implantation per se verbietet (parodontopathogene Keime lösen auch periiplantäre Entzündungen aus). Parodontitis bedeutet stets Knochenverlust, dies ist ein wesentliches Merkmal der Krankheit.
Auch im Fall der Extraktion wegen kariöser Defekte sind unmittelbar folgende Maßnahmen nötig, um die Knochenatrophie zu mindern. Solche Maßnahmen sollten als Vorbereitung einer Implantation angesehen werden – heute müsste sich jeder Zahnarzt darüber im Klaren sein, dass der Patient vermutlich irgendwann sowieso Implantatersatz anstrebt, da ist Jeder gehalten, dem Implanteur (und dem Patienten) das Leben nicht unnötig schwer zu machen.
Korrekte und gezielte Aufklärung zu den Folgen von Zahnverlust ist jedenfalls unbedingter Inhalt der notwendigen Information eines Patienten vor Extraktion, dies sollte schon aus Gründen des Selbstschutzes zur täglichen Routine geworden sein.
2. Folgen der Zahnextraktion
Bereits unmittelbar nach Zahnextraktion oder traumatischem Zahnverlust setzt eine Atrophie des Alveolarfortsatzes ein und führt zu deutlichen Formveränderungen des Knochens und zu einem massiven Substanzverlust des Alveolarkamms in vestibulo-oraler und cresto-basaler Dimension [3]. Dies ist ein zwangsläufig ablaufender chronisch progressiver, irreversibler Umbauvorgang, bei dem in den ersten beiden Jahren post extractionem die stärkste Resorption (40 bis 60 %) beobachtet werden kann, die später auf eine relativ konstante Resorptionsrate von ca. 1 % pro Jahr bis zum Lebensende absinkt [4]. Atraumatische Extraktionsverfahren können diese Atrophie vermindern, jedoch nicht wirklich verhindern [3, 5]. Damit wird der lokale Alveolarkammdefekt heute zu einem wesentlichen Problem bei der implantologischen Versorgung [6]. Verstärkt wird der Effekt der Atrophie durch schleimhautgetragenen Zahnersatz (Druckatrophie), insbesondere bei ungenügend stabiler Lage.
Insbesondere im anterioren Oberkiefer entstehen dadurch im ästhetisch sichtbaren Bereich (Regio 15 bis 25) leicht Deformationen des Alveolarfortsatzes, die prothetisch nur schwer zu restaurieren sind und nicht selten nur unbefriedigende Ästhetik zur Folge haben [7]. Aber nicht nur ästhetische Nachteile resultieren – vor allem die Voraussetzungen für implantologische, aber auch für andere prothetische Folgebehandlungen werden erkennbar verschlechtert. Sogar funktionelle Probleme sind als Folge denkbar [8, 9]. Bei traumatischem Zahnverlust tritt im Bereich der Oberkieferfront zusätzlich häufig noch eine Fraktur des vestibulären Alveolarfortsatzes mit anschließendem Verlust der dünnen vestibulären Alveolarkompakta ein, was die athrophischen Veränderungen des betroffenen Alveolarfortsatzbereichs wesentlich beschleunigt [10,7,12].
Um solche negativen Folgen zu vermindern muss jeder Zahnarzt diese Folgen kennen, berücksichtigen, den Patienten aufklären und Maßnahmen treffen, um die zu erwartenden Folgen abzumildern. Damit wird schon bei der Extraktion die Vorbereitung zur Implantation notwendig, sie ist somit bereits Teil der Implantatprothetik.
3. Präventive Maßnahmen
Das Interesse an Alveolarkammprävention und -rekonstruktion hat deutlich zugenommen [12,13,14,15,16]. Ziel aller Studien war und ist die Untersuchung, wie nach Zahnextraktionen oder traumatischem Zahnverlust der zu erwartende Knochendefekt vermindert und eine suffiziente Schleimhautabdeckung mit präprothetisch funktionell günstiger Alveolarkammform erreicht werden kann.
Ziele der Maßnahmen:
• Stabilisierung der umgebenden Gewebe
• Erhalt möglichst aller alveolären Strukturen
• Prävention der Kieferkammatrophie
• bessere Vorraussetzungen schaffen für die
– prothetische Rehabilitation
– implantologische Rehabilitation
• Mögliche Vermeidung weiterer (späterer) augmentativer Verfahren (Buch et al)
Rechtzeitiger Schutz des Alveolarkamms nach einer Zahnextraktion kann die sonst oft notwendige Knochenaugmentation verhindern [17]. Voraussetzung für eine Alveolarkammprävention sind
eine schonende Extraktion (Periotom),
die Erhaltung der vestibulären Kompakta,
die Vermeidung einer digitalen Kompression mit Frakturierung der alveolären Knochenlamellen (Oberkieferfront!),
eine zurückhaltend modellierende Osteotomie und die abschließende Auflage eines Aufbisstupfers (ggf. Situationsnaht zur Koagelstabilisierung)
Komplementär dazu werden Methoden, wie das Auffüllen und Abdecken von frischen Extraktionsalveolen mit unterschiedlichen Knochenersatzmaterialien untersucht [18].
4. Knochenersatzmaterialien
Solche Materialien werden sowohl in der Parodontologie als auch in der zahnärztlichen Chirurgie zur Rekonstruktion knöcherner Defekte eingesetzt [19]. Sie lassen sich in organische und anorganische Stoffe einteilen [20]. Organische Materialien werden als allogene Transplantate aus Knochen verstorbener menschliche Spender gewonnen (AAA-Knochen = antigenextracted autolysed allogenic bone, DFDBA = defatted demineralised bone allograft).
Künstliche organische Materialien sind in resorbierbarer und nicht resorbierbarer Form klinisch verfügbar. Polymethylmetacrylatgranula (PMMA) werden reizlos inkorporiert, sind aber lebenslang nachweisbar, da sie nicht biologisch abbaubar sind [21].
Kollagenpräparate sind osteokonduktiv, werden jedoch sehr schnell abgebaut. Aufgrund der geringen Eigenstabilität eignen sie sich nur bedingt als Platzhalter.
Hydroxylapatite werden aus Algen, Korallen und tierischen Knochen gewonnen. Die organischen Knochenersatzmaterialien sind überwiegend Calciumphosphate (Hydroxylapatit = HA, Tricalciumphosphat = TCP) calciumhaltige Silikate (Biogläser) und auch Calciumsulfate (Gips).
HA kann im Körper langsam durch Osteoklasten abgebaut werden. á-TCP wandelt sich teilweise in HA um, wodurch es radiologisch über Jahre nachweisbar sein kann. Diese Transformation tritt bei â-TCP nicht auf, wodurch dieses vollständig abgebaut werden kann. á-TCP und â-TCP sind in Form von Granulaten und Blöcken verfügbar. Bioglaser werden in Form solider Partikel hergestellt und verhalten sich ähnlich wie HA. Über Jahre tritt eine langsame Resorption ein.
Das wissenschaftlich am besten dokumentierte Knochenersatzmaterial ist xenogener entproteinisierter Knochen [22,23].
Gesteuerte Knochenregeneration (GBR) ist abgeleitet von der GTR (Gesteuerte Geweberegeneration), die in der Parodontologie seit Jahrzehnten angewendet wird und beruht darauf, dass durch Einlegen einer Membran das Einsprossen von Epithelzellen verhindert werden soll, wobei die langsamer wachsenden Bindegewebszellen unterhalb der Membran als Basis für die späterer knöcherne Regeneration Platz gewinnen.
Wir finden in der Literatur Methoden des Einsatzes von vorwiegend granulatförmigen oder blockförmigen Partikeln in Verbindung mit der Membrantechnik und / oder einem möglichst dichten primären Wundverschluss. Um dies zu erreichen werden mitunter spezielle Mobilisationstechniken des Mukoperiostlappens [24] oder zusätzliche Bindegewebstransplantate als notwendig erachtet [25].
Sind an einer geplanten Implantationsstelle noch prothetisch insuffiziente Zähne vorhanden, so können diese vor der geplanten Extraktion durch kieferorthopädische Methoden extrudiert werden. Durch diese vertikale Bewegung kommt es zu einer Knochenneubildung um die Zahnwurzel („vertikale Augmentation“) und zu einer Mitbewegung der parodontalen Weichgewebe [8,26,27]. Dadurch ist die physiologische Strukturerhaltung des Alveolarfortsatzes mitsamt der Weichgewebe zuverlässig möglich.
Diese Vorgehensweise wäre allen anderen überlegen und sollte deshalb primär bedacht werden.
5. Sofortimplantation
Die Sofortimplantation in die frische Extraktionsalveole wird als Verfahren, das zu einer zuverlässigen Prävention sämtlicher alveolärer Strukturen beiträgt, angesehen [28,29,30,31,32]. Mittlerweile gibt es jedoch Untersuchungen, die daran Zweifel anmelden (33).
Als erfolgreich angesehen werden heute Methoden, die Extraktionsalveolen mit spezifischen Materialien aufzufüllen (33). In der Literatur finden sich neben vitalen und nicht vitalen
Materialien autologe Knochentransplantate [34,35], gesteuerte Knochenregeneration [36] sowie granulat- und block- bzw. wurzelförmige biokompatibele Materialien, die zur Vermeidung der Alveolarkammatrophie in frische Extraktionsalveolen eingebracht und zum Teil mit Bindegewebstransplantaten kombiniert werden[17].
Mit Hydroxylapaptit als Alveolenstabilisator kann man gute Langzeitergebnisse erwarten [37]. Demineralisierter gefriergetrockneter Knochen (DFDBA) [36], deproteinierter natürlicher boviner Knochen (BioOss), Calziumphosphatkeramik und bioaktive Gläser haben jedoch in histologischen Untersuchungen gezeigt, dass sich die implantierten Partikel in den Extraktionsalveolen noch sechs bis neun Monate später nachweisbar sind.
Anzustreben ist jedoch eine vollkommene biologische Integration des augmentativen Materials, um die Voraussetzungen für eine spätere erfolgreiche Implantation zu verbessern.
Derzeit finden sich kaum wissenschaftlich fundierte Daten zum Thema „alveolar-ridge-preservation“. Aussichtsreich scheinen, so einige ermutigende Arbeiten, Augmentate aus deproteiniertem Humanknochen.
6. Spätimplantation
Da die Situation heute – leider – häufig so ist, dass ein Patient mit der Anfrage nach Implantatversorgung in der implantologischen Praxis erst dann erscheint, wenn das Knochenlager bereits arg geschädigt ist bzw. die Extraktion zeitlich lange zurückliegt und damals keine Maßnahmen zum Erhalt der knöchernen Strukturen getroffen wurden, finden wir meist eine ziemlich ungünstige Situation vor. Da Ober- und Unterkiefer entgegengesetzt atrophieren kann man normalerweise nicht an den prothetisch richtigen Lokalisationen implantieren und muss vorher erst noch das Implantatlager vorbereiten. Das bedeutet, fast immer ist eine Augmentation erforderlich.
Die Augmentation folgt ähnlichen Prinzipien wie die alveolar-ridge-preservation, d.h., es werden bioaktive Implantatmaterialien eingebracht, je nach Situation als vorbereitender Eingriff oder parallel zur Implantatpfosteninsertion. Dabei ist der „Goldstandard“ die Augmentation mit autologem Material, also Eigenknochen. Im Oralbereich gibt es jedoch relativ wenige geeignete Entnahmestellen (interforaminal, retromolar) mit geringer Ausbeute an Augmentationsmaterial. Bei der richtigen Indikation kann auch das Beckenkammtransplantat eine geeignete Lösung sein, wobei zu beachten ist, dass dies sehr kostenaufwendig und für den Patienten belastend ist.
Bei der Augmentation ist darauf zu achten, dass man das Augmentat nicht auf die Corticalis packt. Coricalis ist praktisch nicht durchblutet (da fällt die Ernährung des Augmentats schwer), deutlich erfolgreicher ist es, Augmentatmaterial auf Spongiosa aufzubringen, d.h., man entfernt mit einer Fräse erst mal die Corticalis, fängt dieses Material in einem Bone Collector auf (kann dann dem Augmentat beigemischt werden, weil nicht mehr solide sondern zerkleinert) und packt Augmentat dann auf den blutenden Knochen. Es ist sinnvoll, das Augmentat sicher zu fixieren: Blockaugmentat wird mit resorbierbaren Knochennägeln befestigt, es ist auch der Einsatz von Schrauben denkbar, Augmentat in Form von Paste (Pulver sollte stets mit Eigenblut angemischt werden) wird mit einer Membran lagestabilisiert. Die Membran muss selbstverständlich ebenfalls mit Knochennägeln fixiert werden.
Elementar für einen Erfolg ist ein absolut dichter Verschluss, eine Dehiszenz bedeutet mit großer Sicherheit den Verlust. Gegebenenfalls kann auch die Beimischung von Antibiotika sinnvoll sein; in jedem Falle sollte auch eine systemische antibiotische Abdeckung erfolgen, um mögliche Infekte zu beherrschen. Vergessen wir nicht, die Mundhöhle ist stets extrem keimbeladen – auch eine prächirurgische Keimreduktion (CHX-Spülung) wird angeraten.
Je nach Situation kann durchaus eine Implantation zusammen mit augmentativen Maßnahmen erfolgreich sein – oberste Prämisse dabei ist die Keimkontrolle (dichter Verschluss ohne Dehiszenz). Im maxillären Bereich ergeben sich noch besondere Anforderungen. Hier dehnen sich nach Extraktion der Prämolaren und Molaren die Sinuus maxillaris aus, so dass kaum noch genügend Knochenangebot für eine Implantatinsertion gegeben ist (hier ist die zeitnahe Versorgung nach Extraktion besonders wichtig). Abhilfe kann hier eine Sinus-OP schaffen, ebenfalls mit Einsatz augmentativen Materials. Dabei ist unbedingt auf die Unversehrtheit der Kieferhöhlenschleimhaut zu achten. Problematisch ist, dies wurde eingangs bereits dargelegt, dass Mandibel und Maxilla jeweils entgegengesetzt atrophieren – das macht nicht nur bei der Implantatprothetik Sorgen, hier hat man sogar Probleme bei der schleimhautgetragen Vollprothese.
7. Fazit
Bei einer stetig wachsenden Lawine an Implantatpatienten sollte die Implantation bereits bei der Planung einer Extraktion als Langfristziel im Auge behalten werden. Deshalb ist dem möglichst vollständigen Erhalt knöcherner Strukturen und insbesondere der Kieferkämme (Alveolarfortsätze) große Beachtung zu schenken. Es muss stets dort Knochen vorhanden sein, wo der Prothetiker später Ersatzzähne plant, also weitgehend deckungsgleich mit der Lokalisation der natürlichen Bezahnung. Was an Knochen post extractionem erhalten wird muss später nicht mühevoll und risikobehaftet augmentiert werden. Wichtigste Erkenntnis muss jedoch sein: besser als jede Implantation ist der Erhalt der natürlichen Dentition!
Literatur
1.Micheelis, W. Ursachen des Zahnverlustes in Deutschland. Dokumentation einer bundesweiten Erhebung (2007). IDZ Köln 2.11
2. KZBV. Jahrbuch 2010. Statistische Basisdaten zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Köln März 2011.
3 . Atwood A: Reduction of residual ridges: A major oral disease entity. J. Prosthet. Dent 1971;26:266
4. Christensen GJ: Ridge preservation: why not? J Am Dent Assoc 1996;127:669
5. Mercier P: Ridge form in preprosthetic surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:235
6. Studer S, Zellweger U, Scharer P: The aesthetic guidelines of the mucogingival complex for fixed prosthodontics. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:333
7. Oikarinen KS, Sandor GK, Kainulainen VT, Salonen-Kemppi M: Augmentation of the narrow traumatized anterior alveolar ridge to facilitate dental implant placement. Dent Traumatol 2003;19:19
8. Ackermann KL, Kirsch A, Beschnidt S-M: Maßnahmen zur Verbesserung der periimplantären Weichgewebsästhetik. München, Wien, Baltimore, Urban & Fischer 2004
9. Seibert JS, Cohen DW: Periodontal considerations in preparation for fixed and removable prosthodontics. Dent Clin North Am 1987;31:529
10. Carrick JL: Post-trauma replacement of maxillary central incisors utilizing implants: a case report. Pract Periodontics Aesthet Dent 1995;7:79
11. Tipton PA: Esthetic restoration of the traumatized and surgically reconstructed anterior maxilla. J Esthet Restor Dent 2002;14:267
12. Cavalheiro J, Branco R, Vasconcelos M, Oliveira A, Afonso A, Sousa H: Prevention of alveolar bone resorption with the use of hydroxyapatite granules. Stoma (Lisb) 1991;2:714. Frame JW, Brady CL, Browne RM: Augmentation of the edentulous mandible using bone and hydroxyapatite: a comparative study in dogs. Int J Oral Surg 1981;10:88-
13. Eick JD, Bear L, Cobb CM, Mosby EL, Hiatt WR: Mechanical behavior of mandibular continuity defects reconstructed using combinations of hydroxylapatite and autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:823
14. Nemcovsky CE, Serfaty V: Alveolar ridge preservation following extraction of maxillary anterior teeth. Report on 23 consecutive cases. J Periodontol 1996;67:390
15. Olin PS, Ettel RG, Schaffer EM: Improved pontic/tissue relationships using porous coralline hydroxyapatite block. J Prosthet Dent 1991;66:234
16. Seibert J, Nyman S: Localized ridge augmentation in dogs: a pilot study using membranes and hydroxyapatite. J Periodontol 1990;61:157
17. Tal H: Autogenous masticatory mucosal grafts in extraction socket seal procedures: a comparison between sockets grafted with demineralized freeze-dried bone and deproteinized bovine bone mineral. Clin Oral Implants Res 1999;10:289
18. Fiorellini JP, Nevins ML: Localized ridge augmentation/preservation. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:321
19. Wagner W, Wahlmann UW, Janicke S: Morphometrical comparison of bone reaction to tricalcium phosphate, hydroxyapatite and Ceravital. Dtsch Zahnarztl Z 1988;43:108
20. Neugebauer J, Kübler AC: Aktueller Stand der Knochenersatzmaterialien. Dent Implantol 2003;7:491
21. Yukna RA, Castellon P, Saenz-Nasr AM, Owens K, Simmons J, Thunthy KH, Mayer ET: Evaluation of hard tissue replacement composite graft material as a ridge preservation/augmentation material in conjunction with immediate hydroxyapatite-coated dental implants. J Periodontol 2003;74:679
22. Sailer HF, Weber FE: Bone substitutes, Mund Kiefer Gesichtschir 2000;1:384.
23. Terheyden H: Verwendung von Knochenersatzmaterialien in der chirurgischen Zahnheilkunde. Stellungnahme der DGZMK V1.0, Stand: 9/00, DZZ 2000;55
24. Iglhaut G: Die Atrophie des Alveolarknochens nach Zahnextraktionen verhindern. DZW 2001;11:28-33
25. Langer B, Calagna L: The subepithelial connective tissue graft.J Prosthet Dent 1980;44:363
26. Buskin R, Castellon P, Hochstedler JL: Orthodontic extrusion and orthodontic extraction in preprosthetic treatment using implant therapy. Pract Periodontics Aesthet Dent 2000;12:213
27. Zuccati G, Bocchieri A: Implant site development by orthodontic extrusion of teeth with poor prognosis. J Clin Orthod 2003;37:307
28. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S: Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22
29. De Wijs FL, Van Dongen RC, De Lange GL, De Putter C: Front tooth replacement with Tubingen (Frialit) implants. J Oral Rehabil 1994;21:11
30. Rosenquist B, Ahmed M: The immediate replacement of teeth by dental implants using homologous bone membranes to seal the sockets: clinical and radiographic findings. Clin Oral Implants Res 2000;11:572
31. Schulte W, Kleineikenscheidt H, Schareyka R, Heimke G: Concept and testing of the Tubingen immediate implant. Dtsch Zahnarztl Z 1978;33:319
32. Fröhlich, M: Die Extraktionsalveole als potenzielles Implantatbett. Biologische und therapeutische Aspekte. Zahnmedizin up2date 62009555-576
33. Lazzara RJ: Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent 1989;9:332
34. Ten Heggeler, J. M. A. G.: Effect of socket preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions in humans: a systematic review. Accepted 10 August 2010 Clin. Oral Impl. Res. xx, 2010.
35. Becker W, Hujoel P, Becker BE: Effect of barrier membranes and autologous bone grafts on ridge width preservation around implants. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4:143
36. Brugnami F, Then PR, Moroi H, Kabani S, Leone CW: GBR in human extraction sockets and ridge defects prior to implant placement: clinical results and histologic evidence of osteoblastic and osteoclastic activities in DFDBA. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:259
37. Cobb CM, Eick JD, Barker BF, Mosby EL, Hiatt WR: Restoration of mandibular continuity defects using combinations of hydroxylapatite and autogenous bone: microscopic observations. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:268
38. Schwartz-Arad D, Gulayev N, Chaushu G: Immediate versus non-immediate implantation for full-arch fixed reconstruction following extraction of all residual teeth: a retrospective comparative study. J Periodontol 2000 71:923
Anästhesie in der Zahnheilkunde
Einleitung
Das Tätigkeitsspektrum eines Zahnarztes muss kontinuierlich überprüft und angepasst werden, um den Anforderungen und Bedürfnissen einer sich stetig ändernden Gesellschaft gerecht zu werden. Betrachten wir nur einmal die letzten 20 Jahre: in diesem Zeitraum hat sich die Zahnheilkunde praktisch selbst neu erfunden. Schlagworte wie „Bleaching“ „Veneers“, subsummiert als „Estetic Dentistry“, sind ein Synonym dieser Veränderungen. Dazu kommen solche Entwicklungen wie „Vollkeramik“, „CAD/CAM“, „Adhäsive Füllungstechniken“, und nicht zuletzt „Implantologie“, wobei die Entwicklung bei Implantaten besonders stürmisch verlaufen ist. Mit zweistelligen Zuwachsraten stellt die Implantatchirurgie heute das Zukunftssegment der Oralmedizin dar.
Will der praktizierende Zahnarzt nicht abgekoppelt werden und ein ebenfalls stetig sich änderndes Patientenklientel behalten – gerade die zahlungskräftigen und –bereiten Patienten stellen hohe Anforderungen an den Fortbildungswillen ihres Zahnarztes – muss er/sie reagieren. Deshalb ist Fortbildung unverzichtbar, und dies selbstverständlich auf allen Gebieten der Zahnheilkunde.
Insbesondere das wichtigste Segment, die Implantologie, stellt hohe Anforderungen an den praktizierenden Oralmediziner – hier sind Kenntnisse und Fähigkeiten der Chirurgie erforderlich, die meist im Studium nur rudimentär erlernt worden sind. Und da unsere Patienten auch noch immer anspruchsvoller bezüglich Therapiekomfort – Stichwort Schmerzkontrolle – werden, nebst zunehmendem Alter – Stichwort „Vergreisung“ unserer Gesellschaft -, werden Methoden der Schmerzkontrolle ebenfalls immer bedeutungsvoller.
Grundlagen der Schmerzausschaltung
Die Medizin und insbesondere die Zahnmedizin hatte Jahrtausende lang keinen guten Ruf – (zahn)ärztliche Handlungen (sofern es sich um chirurgische Eingriffe handelte) waren stets mit unsäglichen Schmerzen verbunden, und so überließ die ärztliche Zunft diese unangenehme Tätigkeit lieber den Friseuren (deutscher Begriff „Bader“), die noch bis in den Beginn der Neuzeit z.B. als „Feldscher“ bei der Behandlung von verwundeten Soldaten zum Einsatz kamen oder als Bader für das Zähne ziehen zuständig waren. Zähne ziehen war Volksbelustigung, es wurde auf den Jahrmärkten praktiziert. Der Arzt betätigte sich lieber als „Quacksalber“, d.h., er trug Salben und Wässerchen auf, verordnete irgendwelche mehr oder weniger dubiosen Medikamente und liebte es besonders die Patienten „zur Ader zu lassen“. Auch diese Kunst wurde öffentlich praktiziert – noch sehr lange. Denken wir an Amerika, da wurde das ursprüngliche Coca Cola noch im 19. Jahrhundert auf Märkten als Universal-Medikament (speziell gegen Durchfall) marktschreierisch angepriesen. Chirurgie und insbesondere Zahnheilkunde wurde auch bei uns – wie heute noch in vielen Ländern der dritten Welt – von Nicht-Ärzten praktiziert, bei uns sogar noch bis zum Ende des zwanzigsten Jahrhunderts (denken wir an die Dentisten – drei Jahre Lehrzeit, keine medizinisch/wissenschaftliche Ausbildung), und Heilpraktiker dürfen sogar heute noch ohne eine vernünftige Ausbildung tätig werden, allerdings (dies ist zumindest geregelt) nicht chirurgisch.
Erst relativ spät haben die europäischen Ärzte angefangen auch chirurgisch tätig zu werden (das anatomische Wissen konnte man von den Griechen und Römern übernehmen). Damit zusammen fiel auch die Entwicklung einer Schmerzlinderung – die Narkose ist dafür ein Beispiel. Ursprünglich stand dafür höchstes Alkohol oder Pflanzenextrakt zur Verfügung – die Menschen mussten die Schmerzen einfach ertragen, berüchtigt ist das Holzscheit, das zwischen die Zähne geklemmt wurde, um die Patienten wenigstens ein bisschen vom Schreien abzuhalten. Daraus kann man schon ableiten, dass praktisch nur junge Menschen überhaupt behandelt wurden, denn nur die hatten überhaupt noch Zähne. Die vollständige Ausschaltung des Bewusstseins durch Narkose hat jedoch enorme Nebenwirkungen und ist prinzipiell stets mit einem nicht zu vernachlässigenden Risiko behaftet. Deshalb erwies sich die Entwicklung der Lokalanästhesie als wahrer Segen.
Mittel zur Schmerzkontrolle
Neben der Narkose und der lokalen Schmerzbeherrschung stehen heute noch andere Methoden zur Verfügung, die in der Bedeutung jedoch eher gering sind. Hierzu zählen die Akupunktur sowie die Hypnose. Ebenso wird neuerdings der Laser als Mittel angegeben.
Eine Zwischenstellung nimmt die Analgo-Sedierung (z.B. mittels Diazepam-Gabe) ein, ebenso die Lachgasanästhesie als Methode der Analgo-Sedierung.
Lachgas (Distickstoffmonoxid) ist ein farbloses Gas aus der Gruppe der Stickoxide. Die chemische Formel für dieses Gas ist N2O. Die schmerzstillende und sedierende Wirkung von Lachgas wurde bereits im 18. Jahrhundert von Joseph Priestley entdeckt. Die besonderen medizinischen Eigenschaften entdeckte der Chemiker Humphry Davy 1799 durch Selbstversuche. Der erste Zahnarzt, der Lachgas als Narkosemittel verwendete, war Horace Wells in Hartford, Connecticut. Lachgas wurde ab 1844 bevorzugt in Amerika regelmäßig bei Zahnextraktionen eingesetzt, nachdem Wells dessen schmerzstillende Wirkung zufällig bei einer Jahrmarktveranstaltung beobachtet hatte. Lachgas hat neben schmerzlindernden auch angstlösende Eigenschaften. In den USA und in vielen anderen Ländern (England, Skandinavien, Italien) wenden über 50% der Zahnärzte Lachgas routinemäßig an.
Zahnarztphobie und Panikattacken als Sonderformen der Angst sind typische Erkrankungen der Psychiatrie bzw. Psychologie und können von Psychotherapeuten behandelt werden. Sie stellen heute keine absolute Rechtfertigung mehr für eine Narkotisierung bzw. Sedierung dar. Besteht allerdings dringender Handlungsbedarf gibt es durchaus Gründe für diese Vorgehensweise. Eine psychoterapeutische Behandlung kann wegen der Mangelsituation in der Psychoterapie (die GKV übernimmt zwar alle Kosten, es gibt jedoch viel zu wenige zugelassene Therapeuten) sowie der formalistischen Probleme – es muss ein Antrag gestellt werden mit Wartezeit bis zur Genehmigung – einige Zeit dauern.
Lachgasanwendung (nach Vorgaben der Universitäts-ZMK-Klinik Chariteé)
Über eine kleine Nasenmaske wird ein Gemisch aus Sauerstoff und Lachgas verabreicht. Bereits nach wenigen Atemzügen (zählen lassen, das entspannt zusätzlich) beginnt Lachgas zu wirken. Patienten beschreiben ein „Gefühl der Leichtigkeit“ und vor allem der „Entspannung“, und der Angstpatient ist jederzeit während der Behandlung ansprechbar.
Möglich sind leichte optische Halluzinationen (bei geöffneten Augen: Sicht durch einen Schleier, Tunnelblick) und akustische Halluzinationen (Geräusche werden gedämpfter oder intensiviert wahrgenommen). Eine Amnesie ähnlich nach Diazepamgabe ist zu erwarten.
Parallel mit der Angst nimmt auch die Empfindsamkeit für Schmerz stark ab. Beim Angstpatienten wirkt dann auch das Lokalanästhetikum besser. Auch der für viele Angstpatienten typische Würgereiz ist bei der Behandlung mit Lachgas fast völlig aufgehoben. Über das Mischungsverhältnis Sauerstoff-Lachgas kann die Intensität der Lachgas-Sedierung verändert und individuell auf den Patienten eingestellt werden. Nach Ende der Zahnbehandlung wird dem Patienten noch ca. fünf Minuten reiner Sauerstoff gegeben. Danach ist die Wirkung des Lachgases meist vollständig aufgehoben. Lachgas ist ein auch probates Hilfsmittel zur Behandlung ängstlicher Kinder.
Risiken und Nebenwirkungen von Lachgas
Die Lachgas-Analgesie wird als eine sichere Methode bewertet. Aber: Nur weil Lachgas geruch- und farblos ist, bedeutet dies nicht, dass die Anwendung gefahrlos erfolgen könnte. Lachgas wirkt erst schmerzlindernd, wenn es in sehr hohen Konzentrationen verabreicht wird. In diesen Konzentrationen kann es lebensnotwendigen Sauerstoff verdrängen. Deshalb ist für die sichere Anwendung von Lachgas ein erheblicher technischer Aufwand nötig.
Gebraucht werden:
– Gasmischer,
– Sauerstoffmesszelle (nicht zu verwechseln mit Sauerstoffsättigung)
– Beatmungsmöglichkeit und
– reiner Sauerstoff.
Ein Risiko bei der Anwendung von Lachgas besteht in der falschen Mischung von Sauerstoff und Lachgas. Beträgt der Anteil von Lachgas in der Atemluft über 90%, drohen Bewusstlosigkeit und sauerstoffmangelbedingte Hirn- und Organschäden.
Weiterhin kann es zu Schwindelgefühlen, Erschöpfung, Taubheitsgefühlen in Armen und Beinen, Kopfschmerzen und eventuell zu Zuckungen der Gliedmaßen kommen.
Arbeitssicherheit mit dem Umgang von Lachgas
Lachgas interferiert mit dem Vitamin B12 Stoffwechsel. Das kann dazu führen, dass bei der Behandlung von Schwangeren in der Frühschwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Kindsmissbildungen gegeben ist (Spina bifida, offener Rücken). Dies kann auch bereits im ganz frühen Stadium auftreten, also wenn die Schwangerschaft noch gar nicht bekannt ist.
pharmakologische Analgosedierung
Die Analgosedierung kommt nicht ohne zusätzliche Anästhesie aus – hier kann man präoperativ durch Gabe eines Sedativums (gängig sind Diazepame und Analoge) per os schon einiges bewirken, die i.v. Anwendung des Sedativums erfordert aus Sicherheitsgründen und Gründen der Rechtssicherheit die Anwesenheit eines Anästhesisten. Damit hat diese Form der Schmerzkontrolle eine geringere Bedeutung, denn, es gilt wie bei der Narkose, dass jeder Zahlungspflichtige eine Kosten-/Nutzen-Abwägung vornehmen wird, und die wird zu Ungunsten der Analgosedierung ausfallen. Die GKV sieht im Normalfall keine Narkose, Analgosedierung oder Ähnliches als Sachleistung vor.
Narkose
Die Narkose ist eine effektive und anerkannte Methode der Schmerzkontrolle. Allerdings stellt sich dabei stets die Frage der Erstattungsfähigkeit und damit verbunden der „Verhältnismäßigkeit“. Die Narkose bedeutet für die Zahlungspflichtigen (das kann der Patient selbst oder seine Versicherung sein) ein sehr kostenintensives Vorgehen. Narkose ohne Anästhesisten ist ein grober Verfahrensfehler, der das Risiko der strafrechtlichen Verfolgung mit sich bringt. Der Anästhesist ist jedoch ein zusätzlicher Kostenfaktor.
alternative Schmerzkontrolle
Laser
Der Laser wird speziell in der Parodontologie immer häufiger eingesetzt. Dabei kommt gewöhnlich ein „Hardlaser“ zum Einsatz, der schon in der allgemeinen Chirurgie seit Jahrzehnten (Beispiel Augenheilkunde) zum unersetzlichen Hilfsmittel geworden ist. Zur Schmerbeherrschung wird jedoch ein „Softlaser“ propagiert, wobei die wissenschaftlichen Nachweise hier zumindest zweifelhaft sind.
Softlasern werden folgende Eigenschaften bzw. Anwendungsgebiete zugeschrieben:
* Beschleunigung der Wundheilung und Vermeidung von Heilungsstörungen
nach allen operativen Eingriffen
* Verringerung der postoperativen Schmerzen
* bei passageren Anästhesien nach Operationen
zur Unterstützung der Revascularisation
* PDT zur Keimreduktion bei parodontalen Erkrankungen (mit Methylenblau)
Die Laserbehandlung soll entzündungshemmend bei allen akuten und chronischen Prozessen im Bereich des Mundes, Rachens sowie der Nebenhöhlen und der Nase wirken. Schleimhauterscheinungen wie Herpes labialis bildeten sich rascher zurück und würden seltener auftreten. Aufgrund der entzündungshemmenden, blutstillenden und schmerzlindernden Wirkung sei der Einsatz nach Extraktionen angezeigt. Dieses Vorgehen beuge auch einer Osteolitis vor, die durch eine postoperative Alveolitis im Bereich des Trigeminus verursacht wird. Nervenschmerzen könnten, so die Verfechter, günstig beeinflusst werden (also schmerzlindernd wirken).
Verfechter der
Akupunktur schwören auf die Wirksamkeit dieser aus China stammenden Methodik, wobei es an echten wissenschaftlichen Beweisen mangelt. Der belastbare Nachweis einer wirksamen Schmerzkontrolle durch Akupunktur ist bis heute nicht erbracht worden.
Da die Akupunktur im Zuge der Rückbesinnung auf „Naturheilkunde“ als angeblich nebenwirkungsfrei heute weite Verbreitung findet, soll sie hier auch Erwähnung finden.
Die Akupunktur geht auf uralte chinesische Angaben zurück. Dabei darf man bei kritischer Betrachtung aber nicht vergessen, dass die chinesische Heilkunde – ähnlich wie die Homöopathie – auf Annahmen und Ideen basiert, die eher der Esoterik als der wissenschaftlich fundierten Medizin zuzuordnen sind. Die Akupunktur wird jedoch mittlerweile sogar von der GKV bezahlt, so dass hier auch die mögliche Abrechenbarkeit dargestellt wird.
Abrechnung der Akupunktur durch den Zahnarzt
Die Abrechnung der Akupunktur durch Zahnärzte, also auch „Störherd-Diagnostik“ und „–Therapie“, „Materialtestung“ etc., ist nur möglich mit den Geb.Nr. 269 und 269a der GOÄ 1996.
Bei Sozialversicherten bzw. Gesetzlich Krankenversicherten kann in der Zahnheilkunde – anders als beim Allgemeinarzt – generell nur auf dem Wege der Abdingung privat liquidiert werden, d.h. diese Patienten können erst durch eine “Erklärung zur Privatbehandlung” gem. § 4 Abs. 5 BMV-Z (Primärkassen) oder gem. § 7 Abs. 7 EKV-Z (Ersatzkassen) abgerechnet werden.
Privatversicherten (Beihilfepatienten, Patienten der Privaten Krankenversicherung, Private Zusatzversicherung, Selbstzahler etc.). sind abrechnungstechnisch unproblematisch
Auch der Ansatz von Analog-Leistungen gem. § 6 Abs. 2 GOZ und Freie Vereinbarungen gem. § 2 Abs. 3 GOZ sind möglich, werden jedoch erfahrungsgemäß von den Krankenkassen nicht anerkannt und von Beihilfestellen oder Privatversicherungen nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet.
Beispiele: Geb.Nr. 269 GOÄ96 “Einfache/kurze Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 1,71 = € 19,94 [ “ca. € 20” ] zzgl. Materialkosten
Geb.Nr. 269a GOÄ96 „Schw./>20 Min. Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 3,43 = € 69,97 [ “ca. € 70” ] zzgl. Materialkosten, mind. 30 Minuten]
Ähnliches ist für die
Hypnose anzunehmen. Zwar kann durch Hypnose nachweisbar die Erregungsschwelle herabgesetzt werden, d.h., es kommt zu einer verminderten Schmerzempfindung – dies ist nachgewiesen -, jedoch sind nicht alle Menschen/Patienten gleich gut für die Hypnose geeignet und bei größeren Eingriffen ist die Narkose bzw. Lokalanästhesie jedenfalls sicherer und effektiver. Hypnose wirkt dort, wo eine Anästhesie nicht zwingend erforderlich wäre, die Patienten jedoch den Komfort einer schmerzarmen Behandlung bevorzugen bzw. den Schmerz mehr fürchten als empfinden.
Ein weiteres Problem dürfte sein, dass die Hypnose nicht in den für Zahnärzte geöffneten Bereichen der GOÄ zu finden ist, d.h., eine reguläre Abrechnung ist nicht bzw. nur mit Fragezeichen möglich.
So ist als reguläre Schmerzkontrolle in der Zahnheilkunde die
Lokalanästhesie
nach den Richtlinien der DGZMK Mittel der Wahl. Bedient sich ein Zahnarzt alternativer Methoden, so kann er/sie Probleme bei der Kosten-Erstattung durch die Versicherungsträger bekommen, da z.B. in der Parodontologie davon ausgegangen wird, ohne Anästhesie hätte es keine chirurgische Therapie der betroffenen Parodontien gegeben.
Obwohl die zahnärztliche Lokalanästhesie mit ca. 70.000.000 Anwendungen pro Jahr in Deutschland extrem weit verbreitet ist, findet wenig Kommunikation zu diesem Thema statt.
Die Komplikationsrate ist mit ca. 4,5 % sehr niedrig. Aber: im Rahmen des vorgeschriebenen QM (Qualitätsmanagement) müssen Komplikationen und deren Beherrschung bereits vorab in einer Arbeitsanweisung bzw. Checkliste erfasst sein. Auftretende Zwischenfälle sind dann präzise zu dokumentieren. Weiterhin ist es notwendig, die angewendeten Präparate ebenfalls im QM-Handbuch zu listen (z.B. QualitätsManager www.gh-praxismanager.de).
Deshalb sollte die in der Zahnarztpraxis vorgehaltene Auswahl sich auf wenige Präparate beschränken, deren pharmakologische Kenngrößen beherrscht werden und deren Wirkmechanismus bzw. deren Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen bekannt sind. .
Geschichte der Lokalanästhesie
1884 in Wien führt Koller erstmalig eine Augen-OP mit Hilfe einer 2%igen Cocain-Lösung durch
1884 wird bei Hoechst mit der Produktion eines ersten synthetischen Antipyreticum und Anästhetikum unter dem Namen Pyrin begonnen
1884 nimmt der Chirurg Halsted eine erste Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae vor
1892 addiert Schleich Cocain zur Lokalanästhesielösung
1898 Willstätter klärt die Struktur des Cocain auf
1905 wird Procain, ein synthetisches Lokalanästheticum, von Einhom entwickelt und eingeführt
1914 führt Fischer in Marburg (da gibt es noch ein Original-Filmdokument!) die erste zahnärztliche Leistungsanästhesie vor Zeugen durch und verhilft so dieser Methode der Schmerzkontrolle zum Durchbruch.
Fischer hatte um 1909 ein Lehrbuch zur “Lokalen Anästhesie in der Zahnheilkunde” herausgebracht, das später zum Standardlehrbuch wurde und noch 1955 (!) zum 10. Mal aufgelegt wurde. Wissenschaftler aus dem Ausland besuchten Marburg, und Fischer selbst sorgte durch Vortragsreisen im Ausland für die Verbreitung seiner Methoden. 1914 drehte er den ersten Lehrfilm in der Geschichte der Zahnmedizin über Mundchirurgie und Lokalanästhesie.
Seitdem hat die Zahnheilkunde den Schrecken für die Patienten verloren – die schmerzfreie Behandlung ist Realität geworden.
Wirkmechanismus
Reizleitung durch die Nervenfaser
Die Ionenverteilung außerhalb und innerhalb der Zellmembran ist ungleich. Im Ruhezustand ist die Natrium-Konzentration im extrazellulären Raum deutlich höher als im
Zellinneren. Entgegengesetzt dazu verläuft die Konzentration der Kalium-Ionen. Im
Zellinneren ist die Kalium-Konzentration etwa 30mal höher als außerhalb der
Zelle. Durch die unterschiedliche Ionenverteilung entsteht eine Potentialdifferenz. Misst man die elektrischen Potentiale innerhalb und außerhalb der Zelle, ergibt sich eine Spannung von cá –90 mV, das „Ruhemembranpotential“. Die Zellmembran bildet eine Barriere und erhält so die ungleiche Ionenverteilung aufrecht. Durch einen Reiz, beispielsweise einem Schmerzreiz, kommt es zu einer Konformationsänderung, wodurch eine Öffnung der Ionenkanäle bewirkt wird. Durch die Öffnung eines Ionenkanals, wie z.B. eines Natrium-Kanals, wird die Membran für diese Ionen durchlässig. Natrium-Ionen strömen in das Zellinnere und laden dieses positiv auf. Es kommt zu einer Abnahme des vorher negativen Membranpotentials, einer Depolarisation. Die folgende Öffnung der Kalium-Kanäle ist der Depolarisation entgegengesetzt. Durch den Ausstrom positiver Ladungen in Form der Kalium-Ionen kommt es zu einer raschen Repolarisation des Membranpotentials. Der Einstrom der Natrium-Ionen und der Ausstrom der Kalium-Ionen wird durch die Na-K-ATPase ausgeglichen. Diese stellt die ursprüngliche Ionenverteilung durch einen energieverbrauchenden Transport entgegen der Ionenkonzentration wieder her.
Weiterleitung der Depolarisation
Die Weiterleitung einer Depolarisation entlang erregbarer Zellmembranen erfolgt bei
myelinisierten und bei nichtmyelinisierten Nervenfasern auf unterschiedliche Weise.
Die Depolarisation der Zellmembran einer nichtmyelinisierten Nervenfaser löst eine
Öffnung der Natrium-Kanäle aus. Dadurch breitet sich die Depolarisation kontinuierlich entlang der Zellmembran aus. Die Leitungsgeschwindigkeit beträgt zwischen
0,5 und 2 m/s. Solche langsamen Nervenfasern leiten also Schmerz oder andere Informationen in geringer Geschwindigkeit. Für hoch entwickelte Organismen genügt dies nicht. Nervenfasern mit einer Isolierschicht, dem Myelin. Leiten die Erregung wesentlich rascher weiter. Dies erfolgt dabei über die Ranvier´schen Schnürringe. Die Erregung springt von Schnürring zu Schnürring, und die einzelne Nervenfaser zwischen den Schnürringen ist relativ kurz. Dadurch werden die Informationen wesentlich schneller fortgeleitet. Die Leitungsgeschwindigkeit erreicht dabei zwischen 12 und 30 m/s.
Struktur / Chemie der Lokalanästhetika
Alle Lokalanästhetika besitzen eine gleichartige Grundstruktur. Sie bestehen aus
einem lipophilen aromatischen Teil, einer hydrophilen Aminogruppe und einer Zwischenkette. Beispiel Articain: Das Molekül besteht aus einem lipophilen aromatischen Anteil, in diesem Fall einem Thiophenring, einer Zwischenkette und einer hydrophilen Aminogruppe. Die Zwischenkette ist der Angriffspunkt für Enzyme, die den Abbau des Moleküls betreiben. Nach der Art der Zwischenkette kann man zwei Hauptgruppen
der Lokalanästhetika unterscheiden:
- Präparate vom „Estertyp“ und vom
– „Amidtyp“.
Ältere Präparate, wie z.B. Procain, sind Ester. Moderne Anästhetika, wie Articain,
sind mit Amiden aufgebaut. Das Verhalten der Lokalanästhetika wird stark vom lokalen pH-Wert beeinflusst.
Wirkmechnismus der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika blockieren reversibel und örtlich begrenzt (lokal)die Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen an Axonen. Dabei wir die Informationsübermittlung
vom Ort der Schmerzentstehung an das ZNS gehemmt. So wird die Schmerzempfindung
temporär unterdrückt. Dabei werden die Empfindungen in einer bestimmten Reihenfolge reduziert und schließlich ausgeschaltet. Die Wirkung auf verschiedene Typen von Nervenzellen ist dabei unterschiedlich. In entzündlich verändertem Gewebe lässt die Wirkung der Lokalanästhetika rascher nach bzw. sie ist insgesamt schwächer ausgeprägt. Entzündungsgewebe weist stets einen niedrigeren pH Wert auf als gesundes Gewebe – der saure Gewebe-pH reduziert nachvollziehbar die Wirkung des Anästhetikums.
Nach der Injektion wird die saure Lokalanästhetikalösung im gesunden Gewebe neutralisiert. Physiologische Gewebsflüssigkeiten haben eine relativ gute Pufferkapazität und wirken stets neutralisierend, egal ob aus dem sauren oder basischen Milieu. Zwischen Kation und Base stellt sich vor Ort ein Gleichgewicht ein. Nur die lipophile Base kann durch die Lipidphase der Membran in das Zellinnere eindringen. Im Zellinneren stellt sich durch die Anlagerung von Protonen wieder ein Gleichgewicht zwischen Kation und Base ein. Durch Bindung innerhalb der Ionenkanäle blockiert das Lokalanästhetikum die Konformationsänderung der Natrium-Kanäle. Erst bei deutlich höheren Konzentrationen werden auch die Kalium-Kanäle blockiert. Das Ausbleiben einer Konformationsänderung verhindert die Öffnung der Ionenkanäle und so die Entstehung oder Weiterleitung eines Aktionspotentials: Der Schmerzreiz kann nicht an das Gehirn weitergeleitet werden.
Bei der Gabe eines Lokalanästhetikums verschwinden die Empfindungen in
folgender Reihenfolge:
– Schmerz
– Temperaturempfinden
– Berührung
– Druck
Wenn die lokalanästhetische Wirkung nachlässt, kehren die Empfindungen in umgekehrter
Reihenfolge zurück. Die Schmerzempfindung bleibt also am längsten ausgeschaltet.
Reaktion verschiedener Nervenzellen
Eine Blockade der Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen durch Lokalananästhetika kann prinzipiell an allen Typen von Nervenzellen erfolgen (so z.B. auch am Steuerungssystem des Herzens). Das Ansprechen der verschiedenen Typen
von Nervenzellen auf die erregungsblockierende Wirkung von Lokalanästhetika
ist jedoch unterschiedlich. Die Erregungsleitung in den dünnen, nichtmyelinisierten,
sensiblen Nervenzellen (Durchmesser 0,4 bis 1,2 ?m) wird bereits bei geringeren
Konzentrationen an Lokalanästhetika unterbrochen als die Erregungsleitung in den
dickeren, myelinisierten, motorischen Nervenzellen (Durchmesser 12 bis 20 ?m).
Mögliche Ursachen für ein Anästhesieversagen sind
* chronischer Alkoholabusus,
* starkes Rauchen,
* anatomische Besonderheiten,
* dauernde Einnahme von Schmerzmitteln,
* akzidentielle intravasale Injektion oder
* Verwendung überlagerter Lösungen
* Entzündungen.
Wirkung der Lokalanästhetika in entzündlich verändertem Gewebe
Entzündetes Gewebe hat einen niedrigeren pH-Wert als normales Gewebe. Auch führt
das mit der Entzündungsreaktion verbundene Ödem zu verlängerten
Diffusionswegen und zur Hypoxie. Der Sauerstoffmangel bewirkt eine gesteigerte
anaerobe Glykolyse und damit die vermehrte Bildung von Laktat. Diese Laktatazidose mit erniedrigtem pH-Wert führt wiederum zu einem erniedrigten Anteil der lipophilen Form des Lokalanästhetikums im Gewebe. So wird die Penetrationsfähigkeit des Lokalanästhetikums in die Nervenzellen und damit auch seine Wirksamkeit vermindert.
Zellulärer Mechanismus
In saurem Milieu wird ein Proton an die Aminogruppe angelagert, die dadurch hydrophil wird. In dieser hydrophilen Ausprägung kann das Lokalanästhetikum in einer wässrigen
Lösung aufbereitet werden, was für die Anwendbarkeit Voraussetzung ist. Im alkalischen Milieu wird das Proton abgestoßen und das Molekül wird lipophil. In dieser lipophilen Form kann das Lokalanästhetikum durch die Lipidphase der Membran in das Cytoplasma der Nervenzelle eindringen.
Den pH-Wert, bei dem ein Lokalanästhetikum zu 50% als hydrophiles Kation und zu
50% als lipophile Base vorliegt, bezeichnet man als pKa-Wert. Je höher der pKa-Wert
einer Substanz, umso niedriger ist der Anteil an lipophilem Wirkstoff beim Vorliegen
eines physiologischen pH-Wertes. Der pKa-Wert des Beispiels Articain liegt bei 7,8.
Eigenschaften von Lokalanästhetika
Alle heute eingesetzten Lokalanästhetika sind Weiterentwicklungen bzw. Analoge der natürlich vorkommenden Substanz Cocain, die aus den Coca-Pflanzen gewonnen wird und als Droge große Verbreitung gefunden hat. Weiterentwicklungen hatten zum Ziel die Reduktion der Toxizität und sowie Verbesserung der lokalen Wirksamkeit und nicht zuletzt auch eine Reduktion des Suchtpotentials.
Entscheidenden Einfluss auf Wirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenen
Präparate haben
– die Lipidlöslichkeit und
– die Proteinbindung.
Die Lipidlöslichkeit wird als Verteilungskoeffizient in einer wässrigen Phase (hydrophil) und einer Lösemittelphase (lipophil) gemessen. Eine gute Lipidlöslichkeit bedeutet stärkere Wirksamkeit, erhöht jedoch gleichzeitig die Toxizität. Eine hohe Proteinbindung korreliert mit einer höheren Wirksamkeit, vermindert aber die Toxizität. Unerwünschte Nebenwirkungen werden nur von freiem, ungebundenem Lokalanästhetikum verursacht. Nach dem Eintritt in den Blutkreislauf werden zunächst die Proteinbindungsstellen der Serumproteine abgesättigt. So verbleibt bei einer hohen Proteinbindung nur ein geringer ungebundener Anteil des Lokalanästhetikums, das unerwünschte Wirkungen auf das ZNS und das kardiovaskuläre System auszulösen könnte.
Daraus folgende Anforderungen:
* Rasch einsetzende und ausreichend lange Wirkung,
Geringe Toxizität,
* Gute Gewebeverträglichkeit,
* Keine bzw. nur minimale schädliche Nebenwirkungen,
* Chemische Stabilität,
* Gute Wasserlöslichkeit,
* Mischbarkeit mit vasokonstriktorisch wirksamen Mitteln (z.B. Epinephrin)
Eine gute chemische Stabilität einer Grundsubstanz lässt es zu, dass kein oder nur wenig Stabilisator zugesetzt wird. Vasokonstriktoren dienen dazu, die Verweildauer der Anästhetika am Einsatzort zu verlängern und so die Dosierung zu reduzieren.
Alle internationalen Empfehlungen sind dahingehend einheitlich, dass Esterpräparate in der Zahnheilkunde nur noch zur Oberflächenanästhesie verwendet werden sollten, und Lokalanästhetika mit Amidbindung für die verschiedenen Anwendungsformen (Infiltration, Leitung, intraligamentär) eingesetzt werden. Während weltweit Lidocain das am meisten verwendete Lokalanästhetikum ist – das einzige Amidpräparat mit oberflächenanästhetischer Wirksamkeit -, wird in einigen wenigen Ländern, wie auch in Deutschland, überwiegend Articain eingesetzt. Dieses Präparat aus der Amidgruppe, das sich durch eine geringe Toxizität und hohe anästhetische Potenz auszeichnet, nimmt innerhalb dieser Stoffgruppe eine Sonderstellung ein. Der primäre Inaktivierungsschritt durch die Plasma-Cholinesterase findet in Blut und Gewebe statt. Dadurch wird die Eliminationszeit verkürzt und die systemische Toxizität verringert. Erst danach erfolgt die Metabolisierung in der Leber. Damit besitzt Articain eine große therapeutische Breite und belastet die Leber relativ wenig – bei der hohen Zahl an Menschen mit chronischem Alkoholabusus (man nimmt etwa 10 Millionen an, also muss man bei etwa jedem achten Patienten damit rechnen) sicher ein Vorteil.
Mepivacain kann wegen seiner eigenen schwachen vasokonstriktorischen Effekte ohne zusätzlichen Vasokonstriktor eingesetzt werden (Vorteil: Schwangere, Herz-/Kreislaufkranke werden geschont). Bupivacain findet in der Schmerztherapie häufig als Langzeitanästhetikum Verwendung (zur Vermeidung der Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ eine sinnvolle Maßnahme. Ein Schmerzgedächtnis entsteht, wenn längere Zeit Schmerzzustände persistieren – wenn dann die Schmerzursache definitiv eliminiert worden ist, haben Patienten mit einem manifesten Schmerzgedächtnis weiterhin Schmerzen, also dann sogar auch ohne echte organische Ursache). Mittels Leitungsanästhesie kann mit diesem Präparat eine sechs- bis achtstündige Schmerzausschaltung bewirkt werden.
Aufgrund der überwiegend positiven Aspekte wird insbesondere den Präparaten Lidocain und Articain meist Adrenalin als Vasokonstriktor zugefügt. Dadurch erreicht man eine höhere primäre Erfolgsrate, eine längere Anästhesiezeit, die Verstärkung der Wirkintensität, eine Reduktion systemischer Plasmaspiegel infolge geringerer und verzögerter Abdiffusion sowie eine Reduktion der lokalen Blutungsneigung. Zwei negative Faktoren werden dabei in Kauf genommen: die
* Nebenwirkungen durch das applizierte Adrenalin – Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg und die
* Notwendigkeit, eine weitere zusätzliche Substanz hinzuzufügen (Natriumdisulfit) als Antioxidans bzw. Konservierungsmittel.
Die weltweiten Empfehlungen sind einheitlich: Adrenalin ist als Vasokonstriktor das Mittel der Wahl.
Unterschiedlich sind die Empfehlungen bezüglich der Konzentration, dies in Abhängigkeit vom Lokalanästhetikum.
Lidocain sollte aufgrund der stärkeren kardiodepressiven Wirkung eher mit höherem Adrenalinzusatz (1:100.000) kombiniert werden, während sich bei Articain als Standardlösung eine Adrenalinkonzentration von 1:200.000 anbietet. Seit April 2006 steht eine weitere Zubereitung mit reduziertem Adrenalingehalt (1:400.000) zur Verfügung, so dass nun ein breites Spektrum an Articainlösungen auf dem Markt verfügbar ist. Besonders geeignet ist die Zubereitung mit dem reduzierten Adrenalingehalt für kurze Behandlungen und Patienten mit relativen Kontraindikationen für Adrenalin. Entsprechend dem Patienten, dem Eingriff und der Lokalanästhesietechnik kann nun differenziert die ideale Lokalanästhesielösung ausgewählt werden.
Vasokonstriktive Zusätze
Im Gegensatz zum Ursprungspräparat Cocain, das eine gefäßverengende Wirkung hat, wirken die synthetischen Lokalanästhetika gefäßerweiternd. Diese vasodilatierende Wirkung hat eine verstärkte Durchblutung und deshalb einen schnellen Abtransport des Wirkstoffs zur Folge. Dies führt zu einer nur kurzen Wirkdauer sowie einer relativ hohen systemischen Belastung.
Das von Stolz bei Hoechst erstmalig synthetisierte Adrenalin (das erste künstlich erzeugte Hormon) konnte unter der Bezeichnung Suprarenin ab 1905 im Kombination mit Procain für den zahnärztlichen Bereich angeboten werden. Damit wird – wichtig bei längeren Eingriffen – die mögliche Grenzdosis erhöht. Zusätzlich – und dies ist willkommener Zusatznutzen insbesondere in der PAR – führt die vasokonstriktorische Substanz zu einem schwächer durchbluteten Operationsgebiet. Adrenalin selbst hat keine anästhetische Wirkung.Eine Nebenwirkung des Adrenalinzusatzes ist das nach Abklingen der Anästhesie länger persistierende Taubheitsgefühl.
Noradrenalin sollte wegen der Möglichkeit starker Blutdruckerhöhungen nicht mehr als
vasokonstriktorischer Zusatz verwendet werden.
Dosierung
Sowohl für Lokalanästhetika als auch Adrenalin gibt es Empfehlungen. Da primär die Maximaldosis des Lokalanästhetikums entscheidet (500 mg bei Articain und Lidocain), die in etwa bei einem 70 kg schweren Patienten erreicht wird, sollte bei leichteren Patienten (z.B. Kindern) eine dem Körpergewicht angepasste Dosierung errechnet werden. Die Grenzdosis des Lokalanästhetikums ist jedoch abhängig von der Verwendung des Vasokonstriktors (bei Articain und Lidocain 3mg/kg KG ohne VC und 7 mg/kg KG mit VC), so dass sich für die Berechnung der Grenzmenge der Adrenalinzusatz positiv auswirkt. Zusätzlich kann das Volumen noch über die Konzentration der Lösung verändert werden. Bei Verwendung einer 4%igen Articainlösung stehen dem Arzt 12,5 ml als Maximaldosis zur Verfügung, bei der 2%igen Lösung die doppelte Menge, nämlich 25 ml.
Physikalisch-chemische Daten (Borchard und Niesel, 1994, Borchard 1995)
Substanz Relative Wirkstärke Relative Toxizität Verteilungskoeffizient Proteinbindung (%) pKa
Procain 1 1 2,0 / 0,02 5,8 9,0
Mepivacain 4 2 19,3 / 0,8 78 7,8
Lidocain 4 2 46,4 / 2,9 64 7,7
Tetracain 10 10 123,3 / 4,1 75 8,5
Articain 5 1,5 17,0 / 0,04 95 7,8
Procain (z.B. Markennamen Novocain), ist ein Lokalanästhetikum vom Estertyp und wurde 1905 von Einhom und Uhlfelder synthetisiert. Wegen seiner guten Verträglichkeit und Löslichkeit, der geringen Toxizität, dem fehlenden Suchtpotential und der einfachen
Synthese war es lange Zeit das Standardanästhetikum in der zahnärztlichen Praxis.
Es zeigt nach über 90 (!) Jahren und der Entwicklung vieler neuer Lokalanästhetika
immer noch die geringste Toxizität aller Anästhetika. Schlechte Diffusionseigenschaften, eine lange Latenzzeit und nur kurze Wirkdauer haben jedoch dazu geführt, dass Procain in der Zahnheilkunde heute nicht mehr eingesetzt wird.
Mepivacain (z.B. Meaverin) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp, das 1957 synthetisiert wurde. Es hat wie Lidocain eine 4-fach stärkere Wirksamkeit als Procain und die Wirkdauer ist länger. Besonders vorteilhaft ist die nur sehr geringe oder fehlende vasodilatierende Wirkung. In der zahnärztlichen Praxis üblich sind 2- und 3%ige Lösungen.
Lidocain (z.B. Xylocain) wurde 1943 von Löfgren und Lundquist als erstes Lokalanästhetikum vom Amidtyp synthetisiert. Bei Infiltrations- und Leitungsanästhesie hat
Lidocain eine 4-fach stärkere Wirkung als Procain, eine Wirkung tritt bereits 2 Minuten nach Injektion ein. Im Vergleich zum Procain ist die Wirkdauer deutlich länger und der Anästhesiebereich ist größer. Da die Anästhesiewirkung nur langsam abklingt, verläuft der postoperative Schmerz milder ausgeprägt. Lidocain eignet sich auch gut als Oberflächenanästhetikum. Trotzdem die relative Toxizität des Lidocains doppelt so hoch ist wie die des Procains, verringert sich die absolute Toxizität wegen der niedrigeren Dosierung erheblich. Die für zahnärztliche Zwecke übliche Handelsform ist eine 2%ige Lösung für die Infiltrations- und Leitungsanästhesie.
Die fehlende oberflächenanästhetisierende Wirkung von Procain hat 1930 zur
Entwicklung von Tetracain geführt, wie Procain ein Präparat vom Estertyp.
Tetracain ist aufgrund seiner ausgeprägten Lipophilie zehnmal stärker wirksam, aber
auch zehnmal toxischer als Procain.
Es wird heute nur noch als Oberflächenanästhetikum eingesetzt (z.B. Gingicain®).
Articain (z.B. Ultracain®) ist ein Lokalanästhetikum vom Amidtyp. Es wurde von
Hoechst entwickelt und kam 1976 auf den Markt. Heute ist es das Standardanästhetikum
in der Zahnheilkunde. In seiner chemischen Struktur unterscheidet es sich von
den anderen Amiden durch den Ersatz des Benzolringes durch einen Thiophenring.
Articain weist eine niedrige Lipidlöslichkeit und eine hohe Proteinbindung auf. Dadurch
erreicht Articain eine 5-fach stärkere Wirksamkeit im Vergleich zu Procain.
Gleichzeitig ist die Toxizität geringer als bei anderen Lokalanästhetika vom Amidtyp.
Articain wird in der zahnärztlichen Praxis als 4%ige Lösung verwendet. Der vasokonstriktorisch wirksame Zusatz an Adrenalin kann im Vergleich zu anderen Substanzen auf die Hälfte reduziert werden, z.B. in Ultracain ® D-S mit einem Adrenalingehalt von 1:200.000.
Abbau der Lokalanästhetika
Lokalanästhetika vom Estertyp werden im Blut rasch durch die im Blutplasma enthaltene Cholinesterase gespalten. Die entstehenden Spaltprodukte sind lokalanästhetisch
unwirksam. Der Abbau in der Leber spielt bei den Estern keine Rolle.
Die Amide Lidocain und Mepivacain werden in der Leber durch Monooxygenasen
und Carboxylesterase abgebaut. Diese Metabolisierung erst in der Leber führt zu einer längeren Halbwertszeit der Lokalanästhetika vom Amidtyp von einer bis cá vier Stunden.
Eine Sonderstellung hat das Articain. Nach Blockade des N. mandibularis
kann man eine Serumeliminations-Halbwertszeit von 20 Minuten messen. Diese schnelle Entgiftungsgeschwindigkeit ist darauf zurückzuführen, dass das Amid Articain
auch eine Estergruppe enthält, die eine Angriffsstelle für die Plasmaesterasen bildet.
Durch die Plasmaesterasen wird Articain zu der pharmakologisch unwirksamen Articaincarbonsäure abgebaut.
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind bei der lokalen Anwendung von modernen Lokalanästhetika im
zahnärztlichen Bereich äußerst selten.
Systemische Nebenwirkungen können in Form einer
* allergischen Reaktion oder eines
* zu hohen Blutspiegels des Lokalanästhetikums oder des vasokonstriktorisch
wirksamen Zusatzes auftreten. Insbesondere nach akzidentieller intravasaler Injektion oder nach zu hoher Dosierung können kardiale und zentralnervöse Störungen auftreten.
Daher ist auf eine sorgfältige Aspirationskontrolle zu achten!
Allergische Reaktionen
Allergische Reaktionen auf Bestandteile der lokalanästhetischen Präparate sind selten.
Lokalanästhetika vom Amidtyp haben eine geringe Allergierate, da sie keine
allergen wirkende Paraaminogruppe enthalten, wie z.B. die Ester Procain oder Tetracain.
Häufiger sind Unverträglichkeitsreaktionen auf das in Mehrfachentnahmeflaschen
enthaltene Konservierungsmittel Methylparaben berichtet (enthält eine potentiell allergene Paragruppe). Dieses Risiko kann durch Verwendung konservierungsmittelfreier Präparate vom Amidtyp oder die Verwendung von Zylinderampullen bzw. Brechampullen vermieden werden.
Als allgemeine allergische Reaktionen können eine Urtikaria, eine allergische Dermatitis, Juckreiz, asthmatische Beschwerden und im Extremfall der anaphylaktische Schock auftreten.
Reaktionen auf Hilfsstoffe
Adrenalin ist sehr sauerstoffsensibel. Daher wird allen adrenalin- oder
noradrenalinhaltigen Lokalanästhetika der Zusatzstoff Sulfit (oder Disulfit) zur
Stabilisierung des Adreanlin zugesetzt. In seltenen Fällen kann dieser Zusatz
bei Sulfit-sensiblen Asthmatikern Anfälle auslösen.
Systemische Nebenwirkungen
Bei akzidentieller intravasaler Applikation oder einer Überdosierung können zentralnervöse
und kardiale Nebenwirkungen auftreten. Früher durfte man bei Risiko-Patienten (z.B. mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus) keine Adrenalin-haltigen Präparate einsetzen – dies war auf die zu hohen Adrenalinkonzentrationen zurückzuführen (bis 1:25.000).
Heute können Risiko-Patienten unproblematisch z.B. mit Ultracain®D-S (Adrenalinzusatz nur 1:200.000), alternativ mit dem adrenalinfreien Präparat Ultracain®D behandelt werden.
Techniken
Es ist generell zu beachten, dass vor allem bei der Infiltrationsanästhesie Dauer und Tiefe der Anästhesie wesentlich vom Adrenalinzusatz abhängig sind. In Mehrfachentnahmeflaschen sind stets Konservierungsstoffe als notwendige Hilfsmittel zugesetzt, die zu allergischen Reaktionen führen können. Deshalb sind Zylinder- bzw. Glasampullen, die ohne solche Zusätze geliefert werden können, vorzuziehen.
Die Lokalanästhesie kann prinzipiell in zweierlei Form erfolgen: als
* Leistungsanästhesie oder
* Endanästhesie (Infiltrationsanästhesie)
Der geringeren Menge an benötigtem Anästhetikum wegen sollte stets – wenn immer möglich – der Leitungsanästhesie der Vorzug vor der Infiltrationsanästhesie gegeben werden, so sehen es die Richtlinien der DGZMK sowie des BEMA vor. Die Leitungsanästhesie, so die Auffassung der Vertragspartner, ist dabei auch kostengünstiger – Beispiel Unterkiefer. Mit nur einer Anästhesieanwendung zur Ausschaltung des N. mandibulae können mehrere Infiltrationsanästhesien ersetzt werden, damit ist die zwar einzeln teurere Leitungsanästhesie billiger als mehrerer I´s. Leitungsanästhesien sind überall dort möglich, wo vorgeben durch die Anatomie der Nervenstamm erreicht werden kann. Im OK ist dies nur sehr begrenzt möglich, hier ist die Infiltrations- bzw. Endanästhesie das Mittel der Wahl – lediglich im Frontbereich kann es gelingen, den Nervenstamm zu erreichen.
Infiltrationsanästhesie
Hier kommen prinzipiell zwei Varianten infrage, die
* „normale“ Infiltrationsanästhesie und die
* intraligamentäre Anästhesie
Die besondere Problematik der Infiltrationsanästhesie gilt für beide Varianten: im entzündeten Gewebe ist die Wirkung des Anästhetikums grundsätzlich eingeschränkt (schlechtere Anästhesiewirkung im sauren Milieu), zusätzlich ist durch den raschen Abtransport des Anästhetikums mit einer höheren systemischen Belastung zu rechnen. Hier sollte man darauf achten, möglichst mit geringen Mengen auszukommen, z.B. durch die Anwendung der intraligamentären Anästhesie (ILA). Die notwendigen Mengen sind dabei deutlich geringer, wobei der Anästhesieerfolg durchaus vergleichbar gut ist, allerdings möglicherweise von geringerer Dauer.
Die normale Endanästhesie wirkt ja nicht durch eine Platzierung des Anästhetikums direkt an den Nervenendigungen, sondern dieses muss erst durch den Knochen diffundieren, was einen nicht zu unterschätzenden Verlust an Wirksamkeit bedingt.
Man schaltet mit dieser Form der Anästhesie die Reizweiterleitung direkt am Ort des Entstehens aus.
Leitungsanästhesie
Die Leitungsanästhesie stellt im Prinzip die ideale Form der Lokalanästhesie dar. Dabei wird irgendwo im Verlauf des Nerven die Reizweiterleitung unterbrochen, wobei Besonderheiten des Gewebes am Operationsort die Wirkung nicht beeinträchtigen (können). Dies hat insbesondere bei Vorliegen entzündlich veränderter Gewebe Vorteile – nicht nur, dass die Anästhesie dann auch wirklich wirkt, es gibt auch weniger Nebenwirkungen zu befürchten.
Nachteilig bei der Leitungsanästhesie sind die schwierigere Platzierung des Anästhetikums (der Nerv muss ja umspritzt werden, was nicht immer sehr leicht ist, insbesondere unter Berücksichtigung anatomischer Gegebenheiten) sowie die stets mögliche Traumatisierung des Nerven durch eine direkte Injizierung von Anästhetikum (mögliche Folge: dauerhafte Par- oder Anästhesie) oder auch eine Druck-Traumatiserung bei Injektion in unmittelbarer Umgebung.
Dies ist in der Therapie zu berücksichtigen: der Patient muss entsprechend aufgeklärt werden (nach Urteilen des BGH sind auch extrem seltene Risiken mit dem Patienten zu besprechen) und es ist alles zu unternehmen, um akzidentielle Schädigungen zu vermeiden. Hierzu gehört, dass z.B. bei einer Leitungsanästhesie des N- mandibularis große Aufmerksamkeit auf Reaktionen des Patienten gerichtet werden muss – eine akzidentielle Verletzung des Nerven zeigt sich als Zucken oder andere unerwartete Reaktionen, wie plötzliche Fehlempfindung, etc. Dann ist die Abgabe des Anästhetikums unmittelbar zu unterbrechen, um keinen übermäßigen Druck aufzubauen.
Es ist auch möglich wegen der anatomischen Besonderheiten, dass man die Kanüle in die dort liegenden Gefäße platziert – beim Patienten erzeugt eine intravasale Abgabe von Anästhetikum ein unerwartetes Wärmegefühl, auch bei dieser Reaktion muss sofort abgebrochen werden. Diese Situation kann auch nach sorgfältigem Aspirieren vor Abgabe der Flüssigkeit eintreten, wenn auch sehr selten. Schon kleine Veränderungen der Kanülenlage (z.B. bei Bewegungen des Patienten) können dazu führen, dass die Kanüle doch in das Gefäß eindringt.
Allerdings bleibt der bei der Infiltrationsanästhesie erwünschte Nebeneffekt der verminderten Blutung bei der Leitungsanästhesie aus. In der PAR wäre eine Reduktion der Blutungsneigung jedoch sehr wünschenswert. Hier könnte man ganz pragmatisch eine Kombination versuchen – durch Wahl des geeigneten Präparats kann man so die Vorteile der beiden Methoden durchaus miteinander kombinieren.
Arbeitsschutz/ Sicherheit
Bei der Anwendung der Lokalanästhesie sind auch und nicht zuletzt die Anforderungen des Arbeitsschutzes zu beachten. Der korrekte Umgang mit den Arbeitsmitteln (hier Spritzen) ist in Arbeitsanweisungen niederzulegen, deren Befolgung ist zu überprüfen (dokumentieren!) und mittels Checklisten nachvollziehbar für den Fall eines Zwischenfalls eindeutig zu erfassen, wer in der Praxis für einen Zwischenfall weshalb verantwortlich war.
Im Rahmen des vorgeschrieben QM dürfen solche Formularien nicht vergessen werden.
Beispiel Formular Gefährdungsbeurteilung:
Anschrift der Praxis:
?????
?????
?????
?????
Gefährdungsbeurteilung
nach § 7 BioStoffV für nicht gezielte Tätigkeiten
mit biologischen Arbeitsstoffen
1. Arbeitsbereich
z. B. Behandlungsräume; Praxislabor; Aufbereitungsbereich der Medizinprodukte oder Röntgenraum
–> Bitte für jeden dieser Arbeitsbereiche eine Gefährdungsbeurteilung erstellen
2. Tätigkeiten (siehe § 2 Abs. 4 BioStoffV)
z. B. Behandlung von Patienten (Prophylaxe, Zahnchirurgie, Endo, … etc.)
z. B. Aufbereitung von Medizinprodukten
z. B. Anfertigen eines Röntgenbildes
z. B. Umgang mit Abformungen und zahntechnischen Werkstücken
–> Diese Tätigkeiten sind nur Beispiele für die unter Nr.1 aufgeführten Arbeitsbereiche (d. h. in einem
Praxislabor werden keine Patienten behandelt)
3. Zuordnung zu einer Schutzstufe möglich
3.1 Bezeichnung des biologischen Arbeitsstoffes und der Risikogruppe (RG)
Blut und Blut-Speichel-Gemische und Aerosole (HAV, HBV, HCV und HIV)
RG 1 X RG 2 (X) RG 3 RG 4
Grundsätzlich werden die Behandlungstätigkeiten in einer Zahnarztpraxis im Sinne der BioStoffV als nicht gezielte Tätigkeiten der Risikogruppe 2 eingestuft, auch die Behandlung von HIV- oder HBV-infizierten Patienten ist i. d. R. der Schutzstufe 2 zuzuordnen, falls nicht mit starkem Verspritzen zu rechnen ist.
3.2 Mögliche Gefahren bei
3.2.1 der bestimmungsgemäßen Verwendung
3.2.2 Abweichung von der bestimmungsgemäßen Verwendung
- Infektions- und Erkrankungsrisiko durch Verspritzen von biologischen Arbeitsstoffen (z. B. Blut, Speichel), durch Biostoff-Aerosole und z. B. durch Stich- und Schnittverletzungen mit benutztem, kontaminiertem Instrumentarium.
3.3 Erforderliche Schutzmaßnahmen (Schutzmaßnahmen konkret für ihren Betrieb beschreiben, siehe auch Anhang II oder III BioStoffV und Technische Regeln biologische Arbeitsstoffe)
Beispiele:
Betriebsanweisung „Biologische Arbeitsstoffe“ –> mittels derer das Personal unterwiesen wird (Dokumentation der Unterweisungen)
Bereitstellen von persönlicher Schutzausrüstung (z. B. medizinische Einmalhandschuhe, Schutzbrille, Mund-Nasen-Schutz, … etc.)
Z. B. sicheres Zurückstecken der Kanüle in die Schutzhülle mit einer Hand, z. B. in der Lokalanästhesie der Zahnmedizin. Es empfiehlt sich, dieses Arbeitsverfahren in einer entsprechenden Arbeitsanweisung zu beschreiben bzw. alternativ „sichere Arbeitsgeräte“ einführen
Kanülen, Spritzen und Brechampullen in einen Abwurfbehälter entsorgen und diesen geschlossen entsorgen
Angebot und Veranlassung der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Biostoff- Untersuchung / G42) und Angebot der HBV-Schutzimmunisierung
Hygienemanagement (z. B. aktueller + praxisindividueller Hygieneplan, Händedesinfektion, Hautschutz, zu reinigende und desinfizierende Oberflächen, Fußböden, Arbeitsflächen, …)
Wenn möglich: Verstärkt maschinelle Reinigung der Medizinprodukte
Sonstige Schutzmaßnahmen: siehe Betriebsanweisung „Biologische Arbeitsstoffe“
4. Zuordnung einer Schutzstufe nicht möglich
4.1 Art, Dauer und Ausmaß der Exposition (§ 7 Abs. 3 BioStoffV)
Nr.4 nur auszufüllen, wenn die Zuordnung zu einer Schutzstufe nicht möglich ist, d. h. die Risikogruppe (der biologische Arbeitsstoff) nicht bekannt ist. Für die Praxis macht es Sinn, grundsätzlich von einer Schutzstufe 2 auszugehen (siehe Nr. 3.1).
5. Erforderliche Schutzmaßnahmen (Schutzmaßnahmen konkret für ihren Betrieb beschreiben)
Siehe Nr. 4.1
6. Sind Schutzmaßnahmen umgesetzt? –> dies bedeutet Wirksamkeitsprüfung!!!
ja nein teilweise
Falls nein oder teilweise: Maßnahmen sind umgesetzt bis ?????
7. Überprüfung der Gefährdungsbeurteilung
Die Gefährdungsbeurteilung muss mindestens jährlich überprüft werden (§ 8 BioStoffV).
Die Gefährdungsbeurteilung vom ????? wurde am ????? überprüft.
Ergebnis der Überprüfung:
?????
?????
????? , den ?????. 2008 …………………………………………………….
(Unterschrift Verantwortlichen)
Sollte es bei Beachtung aller Vorsichtsmaßnahmen zu einem Zwischenfall – sei es am Patienten (z.B. unerwünschte Nebenwirkungen) oder bei Mitarbeitern (Arbeitsunfall, z.B. Stich mit der Kanüle) kommen, so sind sofort geeignete Maßnahmen zur Minimierung der Folgen zu treffen (ev. Notarzt, bei Patientenreaktion, sofortige Therapie gegen HIV bei Stichverletzung, usw.) und alle Zwischenfälle sind zu dokumentieren und gegebenenfalls der dafür vorgesehenen Stelle zu melden.
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Senioren-Zahnheilkunde 60+ |
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Dass die Bevölkerung und damit unsere Patienten immer älter werden, sollte mittlerweile allgemein bekannt sein. Dass sich daraus zwangsläufig jedoch auch Veränderungen der Therapienachfrage bez. des Therapieangebots ergeben, scheint bisher zumindest weniger ins Bewusstsein vorgedrungen zu sein. Indiz dafür ist wohl auch, dass es bisher keinen deutschen Lehrstuhl für Alterszahnheilkunde gibt. Eine Spezialisierung ist für viele Teilbereiche der Zahnmedizin möglich, nicht jedoch für Seniorenmedizin, und die staatlichen Vorgaben für die GKV betreffen bisher nur Jugendliche und Erwachsene, nicht die Subgruppe der Senioren. Dabei sind für diese Bevölkerungsgruppe spezielle Krankheitsbilder wohl bekannt – nicht nur, dass hier allgemeinmedizinische chronische Krankheiten vorliegen, wie |
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z.B. Diabetes, Herz-/Kreislauferkrankungen, usw. – es treten auch spezielle orale Krankheitsbilder auf, andere auch bei Erwachsenen bzw. Jugendlichen anzutreffende Krankheitsbilder finden sich bei Senioren häufiger und in schwererer Ausprägung. So sind unbedingt besondere Vorkehrungen in der Zahnarztpraxis zu treffen, um diesen gesteigerten Anforderungen gerecht werden zu können. |
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/// AlterszAhnheilkunde – reformkonzept |
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für bessere zAhnärztliche Versorgung |
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gefordert „Mundgesund trotz eines Handicaps und hohem Alter“, so lautet ein neues Motto der KBZV und der BZÄK, welches sie gemeinsam mit Wissenschaftlern der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnheilkunde (DGAZ) und der Arbeitsgemeinschaft für zahnärztliche Behindertenbehandlung im Bundesverband Deutscher Oralchirurgen (BDO) für die Alterszahnheilkunde von Behinderten entwickelt haben. Die demografische Entwicklung mit der stetig zunehmenden Anzahl älterer Menschen machen neue Wege in der Alterszahnheilkunde und in der zahnärztlichen Versorgung zwingend erforderlich. Mit einem neuen Konzept für die Alterszahnheilkunde, welches in Berlin der Presse, der Politik und der allgemeinen Öffentlichkeit vorgestellt wurde, sollen grundlegende Defizite in der Alterszahnheilkunde inklusive der zahnärztlichen Versorgung körperlich und kognitiv eingeschränkter Menschen angegangen werden. Dazu sagte der stellvertretende Vorsitzende des Vorstandes der KZBV, Dr. Wolfgang Eßer: „Die zahnmedizinische Versorgung in der GKV ist darauf abgestimmt, dass Versicherte zur Vorsorge selbst die Zähne putzen und zur Behandlung eine |
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Zahnarztpraxis aufsuchen können. Viele ältere, pflegebedürftige Patienten und Menschen mit schweren Behinderungen sind aber dazu nicht in der Lage. Die Anzahl der Menschen, die auf besondere zahnärztliche Hilfe angewiesenen sind, steigt von Jahr zu Jahr. Diese Patienten können und wollen wir nicht alleine lassen. Zur Umsetzung unseres Versorgungskonzeptes benötigen wir die Hilfe des Gesetzgebers.“ Im Intensivpflegebereich trifft man auf altersbedingte Krankheitsbilder wie Parodontitis, Karies an freiliegenden Zahnhälsen oder Probleme, die dem allgemeinmedizinischen Formenkreis entstammen. Sie machen eine kontinuierliche zahnärztliche Versorgung in der Alterszahnheilkunde unerlässlich. Vor allem eine kontinuierliche Prophylaxebetreuung und eine systematische PZR sollte in einem kürzeren Turnus für diese hilfebedürftigen Menschen angeboten werden können. Zudem ist ein gut funktionierender Zahnersatz für Senioren eine Voraussetzung für eine sichere, feste Nahrungsaufnahme und damit zusammenhängend einer stabilen Abwehrlage im vorgerückten Alter. Der Vizepräsident der BZÄK, Dr. Dietmar Oesterreich, warnte vor den zunehmend wachsenden Problemen in der zahnmedizinischen Versorgung der betroffenen Gruppen: „Bisher haben wir über karitative Organisationen und ehrenamtliches Engagement zahnärztlicher Kollegen versucht, die Versorgungsdefizite in der Alterszahnheilkunde für Menschen mit Behinderung aufzufangen. Aber das ist schwierig bis unmöglich. Wir haben etwa 600.000 Menschen mit Behinderungen und gut zwei Millionen Pflegebedürftige, für die eine aufwendige zahnmedizinische Betreuung notwendig ist. Und die Zahl wird angesichts der demografischen Entwicklung noch sehr viel weiter steigen. Deswegen brauchen wir endlich eine strukturelle Lösung.“ Quelle: Pressemitteilung BZÄK |
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/// erkrAnkungsdAten die mundgesundheitsstudie iV (dms iV) |
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Wie bei den Erwachsenen ist auch bei den Senioren der Kariesindex erstmalig gesunken: Während er im Jahr 1997 (DMS III) noch bei 23,6 lag, betrug er im Jahr 2005 22,1. Die Ursache liegt wohl darin, dass heute deutlich weniger Zähne als früher wegen Karies extrahiert werden. Da immer mehr Zähne erhalten werden, ist allerdings die Wurzelkaries als besondere Erkrankungsform stark um 29,5 Prozentpunkte angestiegen. Das heißt, dass 45 Prozent der untersuchten Senioren mindestens eine kariöse oder |
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gefüllte Wurzelfläche haben. Der Kariessanierungsgrad hat ein außerordentlich hohes Niveau von 94,8 Prozent erreicht. Allerdings ist unter den Senioren erwartungsgemäß die Parodontitis am weitesten verbreitet. 48,0 Prozent dieser Altersgruppe sind von einer mittelschweren und 39,8 Prozent von einer schweren Ausprägung der Krankheit betroffen. Das entspricht einer Zunahme von 23,7 Prozentpunkten im Vergleich zur letzten Erhebung im Jahr 1997. In dieser Gruppe zeigt sich am deutlichsten der Zusammenhang zwischen dem Rückgang der Zahnverluste und der Zunahme von Parodontalerkrankungen. |
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zusammenhang zwischen Anzahl eigener zähne und schweregrad der parodontitis bei den senioren in der dms iV |
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Anzahl eigener zähne im mund |
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1 bis 9 0 bis 19 20 bis 28 |
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auf bereits 2,6 Prozent. Diese Entwicklung dürfte sich verstärkt fortgesetzt haben. |
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entwicklung der zahnersatzversorgung (leitversorgungen) bei 65- bis 74-jährigen senioren |
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1997 2005 |
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Quelle DMS IV |
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Am auffälligsten ist die Abnahme der Vollprothesenträger, mit draus resultierenden besonderen therapeutischen Anforderungen, wie Behandlung von Wurzelkaries oder/und Parodontitis sowie Periimplantitis. |
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Hier ist der statistische Nachweis dafür gelungen, dass verbesserte zahnmedizinische Prophylaxe – wie von vielen sachkundigen Autoren unisono seit Jahren vorgetragen – nicht zu einer Abnahme der Therapiebedürftigkeit führt, sondern im Gegenteil mehr und vor allem aufwendigere Therapien nach sich zieht. Die Annahmen der Politik, man könne Kosten für zahnärztliche Behandlungen durch vermehrte Präventionsanstrengungen senken, haben sich als falsch erwiesen. Eine Korrektur dieser fehlerhaften Politik, z.B. in Form einer Anpassung der Budgets – mehr Therapiebedürftigkeit wird ja nicht billiger, sondern teurer – deutet sich hingegen nicht an. So gewinnen die Patienten 60+ zwar deutlich an Lebensqualität, dieser Zugewinn wird jedoch durch überproportionalen Verzicht der Zahnärzteschaft auf angemessene Honorierung erkauft. |
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Die Zahl der durchschnittlich fehlenden Zähne ist bei Senioren von 17,6 Zähnen im Jahr 1997 auf 14,2 Zähne im Jahr 2005 gesunken. Im gleichen Zeitraum ist die Zahl der Personen mit totaler Zahnlosigkeit von 24,8 Prozent auf 22,6 Prozent zurückgegangen. Fehlende Zähne wurden zu 88,7 Prozent prothetisch ersetzt. |
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zahnverlust und totale zahnlosigkeit bei senioren im Vergleich von 1997 und 2005 |
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1997 2005 |
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Schichtzugehörigkeit auf die Gesundheit und Lebenserwartung durch epidemiologische Studien regelmäßig bestätigt. Die Angehörigen der unteren Sozialschichten sind vermehrt von körperlichen und psychischen Krankheiten, psychosomatischen Beschwerden, Unfallverletzungen sowie Behinderungen betroffen. Sie schätzen ihre eigene Gesundheit schlechter ein und berichten häufiger von gesundheitsbedingten Einschränkungen in der Alltagsgestaltung. Infolge dessen haben sie einen höheren Bedarf an Leistungen des medizinischen Versorgungssystems und an sozialer Absicherung im Krankheitsfall. Die Effekte der sozialen Benachteiligung kumulieren im Lebensverlauf und finden demzufolge auch in der vorzeitigen Sterblichkeit einen deutlichen Ausdruck. Die Schichtzugehörigkeit bei der Ausprägung und Stabilisierung gesundheitsbezogener Einstellungen und Verhaltensmuster, z. B. Rauchen, Alkoholkonsum, Ernährung, körperliche Aktivität oder Inanspruchnahme des Gesundheitswesens, spielt eine wichtige Rolle, so die Bundesregierung, repräsentiert durch das RKI. Die Schichtzugehörigkeit wird dabei oftmals über einen mehrdimensionalen aggregierten Index erfasst, der auf |
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durchschnittliche zahl Angaben zum Haushaltsnettoeinkommen, Bildungsnider fehlenden zähne 17,6 14,2 veau und zur beruflichen Stellung basiert und eine Diffe- |
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Anteil der senioren mit totaler zahnlosigkeit 24,8% 22,6% |
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Quelle DMS IV |
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Nach wie vor überwiegen bei Senioren herausnehmbare Formen von Zahnersatz, also Teil- oder Vollprothesen. Allerdings gibt es auch in dieser Altersgruppe – wie bei Erwachsenen – einen Trend zu festsitzendem Zahnersatz. Die Zahl von Implantatversorgungen ist von 1997 bis 2005 auf mehr als das Dreifache angestiegen von 0,7 Prozent |
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renzierung zwischen Unter-, Mittel- und Oberschicht nahe legt (Winkler-Index). In den letzten Jahren wurden zahlreiche Arbeiten zum Thema Sozialschicht und Gesundheit publiziert, die auf Daten der Gesundheitssurveys des Robert Koch-Instituts basieren. Der Einfluss der Schichtzugehörigkeit wurde dabei u. a. im Zusammenhang mit folgenden Aspekten der Gesundheit betrachtet: |
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• Herz-Kreislauf-Krankheiten • Hypertonie und Hypercholesterolämie |
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• Übergewicht und Adipositas • Tabak- und Alkoholkonsum • Körperliche Aktivität und Sport • Medikamentenkonsum. |
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/// AbfrAge Von gesundheitsleistungen |
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Die Armuts- und Reichtumsberichterstattung der Bundesregierung, unter Beteiligung des RKI, liefert eine Expertise zum Thema „Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit – Zur sozial ungleichen Verteilung der Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken in Deutschland“. Die statistischen Daten sind deckungsgleich mit den Daten aus der zahnheilkundlichen Forschung: Etwa 30 Prozent der Bevölkerung, überwiegend der sozialen Unterschicht zuzuordnen, fragen 70 Prozent der Gesundheitsleistungen nach. Anders als vielfach behauptet sind es also nicht die Senioren, die die Gesundheitskosten explodieren lassen, sondern primär die Angehörigen niederer sozialer Schichten, wobei das Gesundheitsrisiko dann im Alter bei diesen weit überproportional steigt (siehe auch DMS IV, doppelt so viele fehlende Zähne wie im Durchschnitt). Diese Daten müssen zwangsläufig in das Therapiekonzept für Senioren einfließen, damit eine adäquate individuelle Therapie gefunden werden kann. |
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/// besonderheiten der therApie – therApiekonzept |
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Auch Senioren müssen einer regelmäßigen Prophylaxebetreuung zugeführt werden. Nur für den Fall der prothetischen Vollversorgung wäre dies weniger notwendig. Insbesondere Patienten mit reduziertem Gebiss – wie bei Senioren durchweg üblich – benötigen eine besondere Betreuung: Die Restzähne sind nicht selten parodontal erkrankt, sie zeigen eine Neigung zu Wurzelkaries, die Gingivaretraktion ist eher die Regel als die Ausnahme, mit der Folge freiliegender Zahnhälse sowie Hypersensibilitäten. |
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/// prophylAxe |
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Beim älteren Patienten sollte prinzipiell in Erwägung gezogen werden, dass Allgemeinerkrankungen vorliegen. Dies beinhaltet das Risiko von Gerinnungsstörungen (Gerinnungshemmer sind bei vielen Senioren normale Medikation) Herzerkrankungen als die häufigsten Erkrankungen unseres Kulturkreises sind bei einem hohen Prozentsatz der Älteren chronisch. Bei der Prophylaxe ist deshalb besonders darauf zu achten, gegebenenfalls eine präventive antibiotische Abdeckung vorzunehmen (jede „normale“ Zahnreinigung löst eine dezente Bakteriämie aus, die bei Vorerkrankungen zu ernsten Krisen führen kann). Ebenso ist darauf zu achten, im Fall einer Gerinnungsstörung besonders schonende Verfahren der Zahnreinigung einzusetzen, da es sonst zu langandauernden Blutungen der verletzten Gingiva kommen kann. Da prinzipiell von freiliegenden Zahnhälsen auszugehen ist, sind Maßnahmen der Dentin-Desensibilisierung obligat. Der erhöhten Schmerempfindlichkeit älterer Menschen ist gegebenenfalls durch Lokalanästhesie Rechnung zu tragen, wobei abzuklären ist, inwieweit das zahnärztliche Anästhetikum mit der vermuteten Dauermedikation interferiert. |
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Zur Prophylaxe gehört bei Senioren auch eine Abschätzung der Speichelfließrate, die mit hoher Wahrscheinlichkeit reduziert ist, mit Folgen für die Kariesanfälligkeit. Eine Bestimmung der Salivationsrate scheint deshalb angebrachter als Bakterientests. |
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/// kAriologie |
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Die Karies ist beim älteren Menschen bevorzugt im Wurzelzement lokalisiert – Zahnhalsregionen, Interdentalräume (Wurzelkaries) sowie bei Dehiszenzen der Gingiva auch in Furkationen auch interradikulär. Schmelzkaries tritt dagegen in der Häufigkeit zurück. Deshalb sind auch Füllungstechniken anzuwenden, mit deren Hilfe eine Verankerung des Füllungsmaterials an Dentin möglich ist. Die Zahnhalsfüllung mit Stopfgold scheint nach wie vor bei der Zahnhalsfüllung der „Goldstandard“ – buchstäblich. Füllungen mit GI-Material sowie Zementfüllungen bieten sich an, Kompositfüllungen scheinen jedoch weniger sinnhaft. Eine Trockenlegung ist schwierig wenn nicht unmöglich (wo soll Kofferdam gelegt werden bei einem interradikulären Defekt?) der Zugang ist unübersichtlich, eine sichere Verankerung (Bonding) scheint zumindest zweifelhaft (sicher ist der Verbund Komposit/Zahn wohl tatsächlich nur im Schmelz, und Komposit setzt Reize der Gingiva (Komposit akkumuliert, so Erkenntnisse der Wissenschaft, mehr Plaque als natürlicher Zahn oder Amalgam bzw. Gold). Zu bedenken ist auch, dass beim Senioren der begrenzten Lebenserwartung wegen die Haltbarkeit einer Restauration nicht mehr so elementar ist wie beim Jugendlichen bzw. Erwachsenen. |
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karies im internationalen Vergleich |
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Bitte Excel/Word-Daten zur Tabelle zuliefern |
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Die Kariesdiagnostik sollte bei Senioren auch anders als bei Jugendlichen und Erwachsenen nicht mehr nur rein visuell sondern verstärkt röntgenologisch erfolgen, da die Karies an Lokalisationen angetroffen wird, die einer rein visuellen Inspektion kaum zugänglich sind. Eine hohe Rate an kariösen Neuerkrankungen sollte stets die Verdachtsdiagnose „Oligosialie“ bzw. „Xerostomie“ auslösen. |
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Kariöse Erkrankungen sollten bei Senioren aufgrund der reduzierten Lebenserwartung eher konservativ als prothetisch versorgt werden – die Kosten-Nutzen-Relation ist stets im Auge zu behalten. |
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/// pArodontologie |
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Nach den Ergebnissen der DMS IV sind etwa 50 Prozent der Senioren therapiepflichtig parodontal erkrankt. Die PAR-Therapie vollzieht sich im Prinzip wie beim Erwachsenen, problematisch sind jedoch Budgets und Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Teilweise kann das Problem durch Abdingung gelöst werden, auch Widersprüche gegen Prüfbescheide mit der Begründung „Praxis mit alten Patienten“ (Nachweis ist zu führen) sind zielführend. Zu berücksichtigen ist aus medizinischer Sicht, dass eine hohe Wahrscheinlichkeit für Diabetes mit schlechter Heilungstendenz, Gerinnungsstörung, Resistenzbildung gegen Antibiotika und generell eine schlechtere Heilungstendenz gegeben ist. Hinzu kommen neu verstärkt Befunde der „Periimplantitis“ die wie die PAR-Therapie nach vorgegebenem Schema zu behandeln sind. „150.000 Periimplantitis-Fälle im Jahr!“ – so lautete die Schlagzeile der letzten „Up to Date“ Fortbildung von Oral |
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B. Parodontitis ist seit jeher Ursache Nummer Eins für den Zahnverlust. Nachdem jedoch zunehmend Implantate die Zähne im Alter ersetzen (sollen) kommt eine Welle an Periimplantitis auf uns zu, das zeigt sich in Skandinavien ebenso wie in der Schweiz oder zunehmend auch in Deutschland. Es wurden 2009 erstmals in Deutschland über eine Million Implantate gesetzt. Damit gewinnt auch die Periimplantitis zwangsläufig an Bedeutung . Eine Besonderheit der Periimplantitis ist, dass es zu relativ unauffälligen entzündlichen Knochenrezessionen des Implantatbetts kommt. Die von entzündeter Gingiva bzw. der Parodontitis gewohnte Blutungsneigung findet man |
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– wie im übrigen auch beim Raucher – kaum bis gar nicht vor, so bleiben als diagnostische Möglichkeiten die Sondierung sowie das regelmäßige Röntgen. In Anbetracht der gravierenden Folgen einer Periimplantitis mit der erschwerten Therapie an den Schraubengängen kommt der Früherkennung besondere Bedeutung zu. Zur „konventionellen“ PAR mit Kürettage kommt bei der Periimplantitis das Problem befallener Schraubengänge und daraus resultierend die Unmöglichkeit einer Kürettage. Hier können unterstützend Antibiotika sowie neuere Verfahren der Phototherapie (Laser) hilfreich eingesetzt werden. Die chirurgische Intervention mit Lappen-OP wird beim Implantatträger viel früher als beim natürlichen Zahn zum Tragen kommen. |
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bild pAr im internationalen Vergleich |
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Bitte Excel/Word-Daten zuliefern |
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Die Erkrankungsrate von Senioren in Deutschland ist, wie die Grafik zeigt, im internationalen Vergleich relativ hoch. Hier sollte die Erfassung des PSI sowie eine enge prophylaktische Betreuung der Situation Rechnung tragen. |
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/// endo-therApien |
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Der ältere Mensch hat einen deutlich höheren Bedarf an Endo-Therapien. Dies ist der langen Verweildauer der möglicherweise vorerkrankten Zähne geschuldet, aber auch der speziellen Kariesform der Wurzelkaries (die oft erst zu spät diagnostiziert wird) sowie einer fortgeschrittenen Parodontitis. Differentialdiagnostisch ist bei apikalen im Röntgenbild sichtbaren Auffälligkeiten zwischen einer Parodontitis periapicalis parodontaler Ursache und endodontaler Genese zu unterscheiden – die Therapie gestaltet sich durchaus unterschiedlich (im einen Fall Kürettage, im anderen Endo-Therapie). Wegen der physiologisch bedingten Rückbildung der Pulpa kann es im Einzelfall schwierig sein, durch Kältetest die Pulpa-Vitalität sicher zu diagnostizieren. Hier ist besondere Sorgfalt anzuwenden. Die Endo-Therapie beim alten Menschen folgt im Prinzip den allgemein anerkannten Regeln. Besonderheit der Seniorenbehandlung ist eine Rücksichtnahme auf die vermutlich verminderten geistigen Fähigkeiten (die Altersdebilität nimmt aktuell rasant zu); hier kann es Probleme mit der Terminvergabe geben, es ist empfehlenswert, Angehörige mit einzubeziehen. In Anbetracht des physiologischen Rückgangs des Alveolarknochens sollte bei der Endo – wie im Übrigen auch bei der PAR – bedacht werden, dass die Zahnwurzeln weitgehend frei liegen und so überlange Zähne in der Mundhöhle entstehen. Abgesehen von ästhetischen Fragestellungen sind auch prothetische Besonderheiten evident. Bei relativ kurzen wurzeln im Knochen und langen Kronen bzw. Zahnanteilen in der Mundhöhle ergeben sich ungünstige Hebel, die adäquat angegangen werden müssen. So sollte der Wurzelstift nach Endo zeitnah und alternativlos eingesetzt werden, um Frakturen vorzubeugen. |
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/// implAntologie |
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2009 wurden erstmals in Deutschland über eine Million Implantate gesetzt. Nach deutlichen Verbesserungen der Implantationstechniken – aktuell wird die Implantatlage im Konsens zwischen Implanteur und Prothetiker abgestimmt – mit Augmentationstechniken zur Verbesserung des Knochenlagers, minimal invasiven Eingriffen transgingival ohne Aufklappung, Sofortversorgungen, etc. sind Implantate als echte Alternative insbesondere bei Senioren beliebt. Sie verbessern die orale Lebensqualität gegenüber herausnehmbarem Ersatz enorm. Derzeit implantieren mehr als zehn Prozent der deutschen Zahnärzte regelmäßig. Eine weitere Zunahme zeichnet sich ab. Nicht nur das wachsende Interesse der Zahnmediziner an Zahnimplantationen ist Beleg für die Triebkraft innerhalb der Implantologie, sondern auch die mediale Aufmerksamkeit, die diesem Fachbereich innerhalb der Zahnmedizin zuteil wird. Der informierte und gutsituierte Patient entscheidet sich mittlerweile nicht unbedingt für billige Prothesen und „Zahnersatz zum Nulltarif“. Bedenkt man in diesem Zusammenhang, dass überwiegend die Zielgruppe 50+ unter Zahnverlust und Zahnlücken leidet und kombiniert man diesen Fakt mit der zu erwartenden demographischen Entwicklung der nächsten Jahre, kann man prognostizieren – 2020 wird jeder dritte Einwohner über 65 Jahre alt sein – dass ein sinkender Behandlungsbedarf wohl nicht zu erwarten sein dürfte. Ablaufende Patente von namhaften Herstellern in der Implantatindustrie ermöglichen die Kopie und den Vertrieb von Implantaten zum günstigeren Einkaufspreis. So ist das heutige Angebot der Implantatindustrie, welches dem Zahnarzt zur Verfügung steht, enorm groß. Inzwischen haben weit mehr als 160 Unternehmen implantologische Produkte im Portfolio, mehr als 60 davon bieten Zahnimplantate an. |
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/// leitlinien der dgi |
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Bildquelle: DGI |
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Etwa 50 Vertreter von 15 Fachgesellschaften und Verbänden haben mit der Erarbeitung von Leitlinien zu vier wichtigen Fragestellungen auf dem Gebiet der Implantatbehandlung begonnen. Leitlinien wurden bisher bei der Implantatbehandlung noch nicht definitiv festgelegt: „Es gibt auf diesem Gebiet eine einzige Leitlinie aus Neuseeland – und die hat Mängel“, so Prof. Dr. Ina Kopp, Leiterin des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement in Marburg. Dass eine gesicherte Osseointegration nach 3 Monaten im Unterkiefer und 6 Monaten im Oberkiefer nach einer Implantatbehandlung in den meisten Fällen vorliegt, gilt als gesichert. Kontrovers werden nach wie vor die Sofortbelastung und gewisse Planungsrichtlinien diskutiert. Auch |
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bei der Behandlung der Periimplantatitis wird weiter nach geeigneten Leitlinien gesucht. DGI-Präsident Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden formuliert das gemeinsame Ziel der Fachgesellschaften: „Wir holen uns durch diese Leitlinien die Entscheidungsfreiheit in der Therapie bei der Implantatbehandlung zurück.“ Denn es komme zunehmend vor, „dass einerseits Kostenträger die Kostenübernahme für sinnvolle Maßnahmen ablehnen und andererseits der Einsatz von Verfahren in Indikationen propagiert wird, wo diese vielleicht weniger sinnvoll sind.“ Schwerpunktthemen der Arbeitsgruppen sind u.a.: Indikationen für die radiologische 3D Diagnostik und navigierte Implantatinsertion, die Anwendung von Knochenersatzmaterialien, die Klinische Wertigkeit und Differentialindikationen für die festsitzende bzw. herausnehmbare Versorgung auf Zahnimplantaten im zahnlosen Oberkiefer und Maßnahmen zum Strukturerhalt der Alveolarkammgewebe bei Zahnextraktionen vor geplanter Implantatbehandlung. Die Konsensusstatements sollten auf dem 24. Kongress der DGI am 27. November 2010 in Hamburg präsentiert werden, so die DGI Pressestelle. |
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bekannte kontraindikationen |
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Allgemeinerkrankungen, wie AIDS oder Leukämie, sind als Kontraindikationen allgemein bekannt. Blutgerinnungsstörungen z.B. oder Diabetes werden konträr diskutiert, ebenso Suchtproblematiken, wie Nikotinabusus. Bei sehr guter häuslicher Prophylaxe kann auch bei einem Raucher mit ausreichend guter Prognose implantiert werden, ebenso bei Patienten mit Gerinnungsstörungen bei vorheriger Absprache mit dem Hausarzt und möglicherweise Einsatz von Fibrinklebern bei der zahnärztlichen OP. Zu Diabetes gibt ein aktueller Literatur-Review (Javed F, Romanos GE) Antworten. Der Konsens aus 33 Studien ergab, dass ein schlecht kontrollierter Diabetes die Einheilung von Zahnimplantaten negativ beeinflusst. Unter einer optimalen Kontrolle des Blutzuckerspiegels können jedoch gute Voraussetzungen für eine erfolgreiche Osseointegration auch bei Patienten mit Diabetes geschaffen werden. So ist auch die Verwendung von antiseptischen Mundspülungen und eine entsprechende Mundhygiene, unterstützt von professioneller Prophylaxe für das positive Ergebnis einer Implantation bei Patienten mit Diabetes hilfreich. Die geschätzte Zahl an Diabetikern in Deutschland bewegt sich um 10 Millionen, wobei mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit zunimmt. Es ist also zwangsläufig mit diabetischen Patienten im Seniorenalter zu rechnen. Eine gute Compliance der Patienten bezüglich Antidiabetikaeinnahme sowie Prophylaxe ist unabdingbar Diabetes ist ein Krankheitskomplex mit metabolischen und vaskulären Komponenten. Die Stoffwechselkomponente beim Diabetes bewirkt eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels in Verbindung mit Veränderungen des Lipoproteinstoffwechsels infolge eines relativen oder absoluten Insulinmangels. Bei der vaskulären Komponente steht einerseits das frühzeitige Auftreten von Gefäßverengungen (Arteriosklerose) und andererseits eine spezifische Mikroangiopathie im Vordergrund des Krankheitsgeschehens. Diese Komponenten verlangsamen die Wundheilung und |
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CME-Fortbildung |
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verstärken das Risiko für Entzündungen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich. Eine postoperative antibiotische Abschirmung ist bei Patienten mit einem Diabetes sinnvoll. |
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/// zAhnersAtz |
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ZE sollte den nachlassenden geistigen und manuellen Fähigkeiten des alternden Menschen Rechnung tragen. Das heißt, komplizierte Restaurationen mit Riegeln und Geschieben sind weniger gut geeignet – einfachen technischen Konstruktionen ist der Vorzug zu geben. Für einen alten Menschen kann schon das Einsetzen einer Teleskopprothese zur Herausforderung werden, was nicht selten dazu führt, dass die Reinigung des ZE unterbleibt, mit entsprechenden Folgen für die noch intakten Mundhöhlengewebe. Bei Implantatversorgungen sollte darauf geachtet werden, dass eine Reinigung der interimplantären |
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50 |
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Zwischenräume sehr leicht möglich ist. Wegen der häufig |
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– nicht nur bei Frauen! – anzutreffenden osteoporotischen Knochen sind schleimhautgetragene Restaurationen mitverantwortlich für einen besonders raschen Knochenabbau, es sollte also post extractionem möglichst rasch eine dauerhafte gewebeschonende Lösung gefunden werden – heute sind das Implantate bzw. Sofortimplantate, Teleskoparbeiten mit einfacher Handhabung sowie bei Extraktionen prophylaktische Insertion von Knochenersatzmaterialien, um einem zu raschen Schwund des Alveolarknochens entgegenzuwirken. Die einer Extraktion folgende Erweiterung des ZE sollte aus denselben Gründen sehr zeitnah erfolgen. Bei Senioren in besonders vorgerücktem Alter empfiehlt es sich, möglichst anstelle einer Neuanfertigung vertrauten Zahnersatz wieder funktionsfähig zu machen. Alte Menschen haben große Schwierigkeiten bei der Inkorporation von ungewohntem ZE, was nicht selten eine „Unverträglichkeit“ zur Folge hat. |
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Literatur: Ahrens W, Bellach B-M, Jöckel K-H (Hrsg.) (1998) Messung soziodemographischer Merkmale in der Epidemiologie. RKI Schriften 1/98. Berlin, Robert Koch-Institut Bellach B-M (Hrsg) (1996) Die Gesundheit der Deutschen (Band 2). Zusammenhänge zwischen Gesundheit, Lebensstil, Umwelt und soziodemographischen Faktoren. RKI Hefte 15/1996. Berlin, Robert Koch-Institut Helmert U (2003) Soziale Ungleichheit und Krankheitsrisiken. Augsburg, Maro Verlag Helmert U, Strube H (2004) Die Entwicklung der Adipositas in Deutschland im Zeitraum von 1985 bis 2002. Gesundheitswesen 66: 409-415. Helmert U, Buitkamp M (2004) Die Veränderung des Rauchverhaltens in Deutschland von 1985 bis 2002. Gesundheitswesen 66: 102106 Knopf H, Ellert U, Melchert H-U (1999) Sozialschicht und Gesundheit. Das Gesundheitswesen 61 (Sonderheft 2) S169-S177 Lampert T, Schenk L (2002) Konzeptualisierung und Operationalisierung sozialer Ungleichheit im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey. Das Gesundheitswesen 64 (Sonderheft 1): S48-52 Lampert T, Schenk L (2004) Gesundheitliche Konsequenzen des Aufwachsens in Armut – Konzeptionelle und analytische Zugänge des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys. In Jungbauer-Gans M, Kriwy P (Hrsg) Soziale Benachteiligung und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen (S. 57-84). Wiesbaden, VS Verlag Lampert T, Thamm (2004) Soziale Ungleichheit des Rauchverhaltens in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 47: 1033-1042 Mielck A (2001) Soziale Ungleichheit und Gesundheit. Empirische Ergebnisse, Erklärungsansätze, Interventionsmöglichkeiten. Bern/Göttingen/Toronto/Seattle, Verlag Hans Huber Winkler J, Stolzenberg H (1999) Der Sozialschichtindex im Bundes-Gesundheitssurvey. Das Gesundheitswesen 61 (Sonderheft 2) S178S183 Implantologie-Journal 14. Jahrgang 2010 J Periodontol. 2009 Nov: Javed F, Romanos GE |
