Mit QM wär´ das nicht passiert…
Die Prüfstellen bei den örtlichen KZVen haben eine neue Strategie: es werden zunehmend mehr Einzelfallprüfungen angeordnet. Die „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ rein nach statistischen Auffälligkeiten bekommen wir immer weniger auf den Tisch.
Die Umstellung der Strategie ist einfach zu erklären. Bei der WP kann sich die geprüfte Praxis relativ leicht rausreden: zwei Hauptargumente, die „Praxisbesonderheiten“ und „kompensatorische Einsparungen“ geben dem gewieften Bearbeiter genug Möglichkeiten, einen Regress abzuwenden. Weil das also nicht erfolgreich genug ist um für die Kassen Geld einzusammeln geht man andere Wege, und da ist die Einzelfallprüfung das derzeit effektivste Mittel.
Warum ist das so? Weiterlesen
Implantate rein – und dann?!
Wir erleben derzeit einen wahren Boom – mit steil steigenden Zahlen werden Implantate gesetzt, dies zum Ersatz der zahllosen extrahierten Zähne (laut Erhebung des IDZ fielen in vier Wochen pro Zahnarzt 20,9 Zähne der Zange zum Opfer, das waren 1,5 pro Patient, im Durchschnitt (Glockmann et al, Institut der deutschen Zahnärzte). Hochgerechnet wären das ca´ 100 Millionen verlorene Zähne in nur vier Wochen, eine beeindruckende Zahl. Dem stehen jährlich etwa 500 000 bis 1 000 000 Implantationen pro Jahr entgegen, so genau kann man´s derzeit nicht sagen, weil eben die Zahlen, die man bekommt, zum Zeitpunkt der Veröffentlichung bereits überholt sind. Da steckt noch viel Wachstum für Implantate dahinter. Weiterlesen
Breites Angebote an Fortbildungssystemen mit und ohne Fortbildungspunkte, sowohl als PDF-Dokument als auch als Video, beide Optionen mit Online-Direktprüfung.
Lebensqualität im Fokus
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Dr. MAS Oral. Biol. Martin Schimmel (Genf/Schweiz),
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Prof. Dr. Christof Dörfer (Kiel),
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Prof. Dr. Oliver Kaschke (Berlin),
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Prof. Dr. Marc Quirynen (Löwen/Belgien, Vortrag auf Englisch).
SDL
Erstes Münchner Harley Festival:
Ein Riesenerfolg
Eigentlich hätte man es vorhersehen können: die Gemeinde der „echten“ Biker, der stolzen Besitzer einer Harley Davidson, nutzt jede Gelegenheit, sich zu treffen. Harley fahren heißt ja stets auch zeigen was man hat. Die Bikes sind customized, je ausgefallener, desto besser. Und da hat man auf dem Häuslerhof in Hallbergmoos, dem Ort gleich um die Ecke des Münchner Flughafens, genügend Anschauungsmaterial gefunden, wie man sein gutes Stück noch schöner machen kann. Vom erlesenen Zubehör bis zu extremen Eigenbauten reicht die Palette, und dem Vernehmen nach fanden sich 100 000 Interessierte ein. Alles lief im Stil des großen Vorbilds – den Biker-Meetings in USA – ab. Da reitet man ebenso mit dem Bike durch die Veranstaltung, es werden Bikes zum Kauf bzw. Verkauf angeboten, die großen Händler sind vertreten, es gibt Probefahrten, usw. Die Bilder überzeugen selbst, da braucht es keine weiteren Worte.
Das wird wohl eine Dauerveranstaltung werden, kann man sich schon mal vormerken!
Implantologie Up-to-date
Implantieren dort wo es nötig und nicht nur wo es möglich ist…
Implantate stellen heute eine echte Alternative dar zur konventionellen Prothetik, sie sind dieser im Allgemeinen sogar deutlich überlegen. Ein Implantat ist jedoch nur dann die bessere Lösung, wenn der behandelnde Zahnarzt von Beginn an wesentliche Grundsätze beachtet:
Update Werkstoffkunde
Was die Prothetik kann und worauf zu achten ist
Die Fortschritte in der Zahnmedizin sind zu einem ganz großen Teil durch die rasche Entwicklung auf dem Gebiet dentaler Werkstoffe bedingt. Die erste „Revolution“ fand – fast unbemerkt – durch Einführung der adhäsiv am Zahn verankerten Werkstoffe, die „Kompositmaterialien“ statt. Dadurch wurde es möglich, minimal invasive Methoden in die Zahnbehandlung einzuführen: durch die Möglichkeit, Füllungen oder Zahnersatz adhäsiv an der Zahnsubstanz dauerhaft zu befestigen, kann viel mehr natürlicher Zahn erhalten werden. Denken wir beispielsweise an die Teilkronenkonstruktionen. Mussten wir mit nicht klebendem Material stets eine Überkuppelung der Zahnhöcker vornehmen, so können wir darauf heute bei richtiger Indikationsstellung verzichten. Bestand bei einer Füllung mit Amalgam stets die Gefahr, dass durch den Cold Flow, also die plastische Deformation des Füllungsmaterials, die Seitenwände eines gefüllten Zahns brachen und so die Füllung vorzeitig verlorenging (dem begegnete man prophylaktisch durch die Wegpräparation gefährdeter Bezirke), so kann man heute mittels Adhäsivtechnik viel substanzschonender, also „minimal invasiv“, vorgehen. Dies gilt sowohl für die plastischen Füllungen als auch für prothetische Rekonstruktionen, wie Inlays.
Eine weitere Revolution haben wir bei den Keramiken gesehen. War Jahrzehnte lang die „Jacketkrone“ die ultimative kosmetische Variante, mit all den Nachteilen einer hohen Bruchgefahr, konnte durch die VMK-Technik – im Prinzip ist das der Einsatz von Emaille – eine Zuverlässigkeit vorher nie auch nur gehofften Ausmaßes erreicht werden. Und ganz neu sind dann die Vollkeramiken dazugekommen, die eine metallfreie Versorgung ohne die hohe Anfälligkeit der frühen „Porzellane“ erlauben.
Derzeit werden wohl etwa 50 Prozent oder mehr der prothetischen Restaurationen aus vollkeramischen Werkstoffen gefertigt – dabei sollte aber bedacht werden, dass es noch nie einen „Ersatz“ für irgendetwas gegeben hat, es war stets so, dass etwas neues zum Bestehenden hinzukam. Denn, „Ersatzwerkstoffe“ (nehmen wir einmal den falschen Begriff als Arbeitshypthese) haben ja gezwungenermaßen stets andere Eigenschaften als die, die „ersetzt“ werden sollen, und es ist extrem unwahrscheinlich, dass sie neben den anderen, positiven, alle anderen der „alten“ Materialien – außer den „negativen“ – nicht hätten. So ist es überall zu beobachten: „Kunststoffe“ haben nie die Metalle oder andere (z.B. Holz) wirklich verdrängt, sie haben sie nur ergänzt. Laminat ist kein Echtholzparkett, kann es und will es auch nie sein, und ein Vollkunststoffauto ist eben auch eine Utopie, da wird nach wie vor Metall eingesetzt. Sogar die Formel 1 Wagen, deren Karosserie aus dem sündhaft teuren Karbon-Laminat-Kunststoff besteht, müssen auf Metall zurückgreifen; ohne Metall gäb´s keinen Motor, auch wenn man da zunehmend Keramik einsetzt.
Es wäre also fatal, würde man „alte“ Techniken und Materialien vergessen und nur auf „moderne“ Entwicklungen setzen. Für den Zahnarzt in der Praxis ist es nicht leicht, sich im Dschungel der Angebote zurecht zu finden, eine Unzahl an Materialien mit jeweils besonderen Eigenschaften wird am Markt angeboten, dazu wird der Zahnarzt mit Werbung geradezu überflutet, und selbstverständlich hat Jeder der Anbieter erst mal „das ultimative“ Materialkonzept, sie es die Industrie, seien es die Dentallabore. Und in der Begeisterung wird das „Kleingedruckte“ übersehen – nämlich die Indikationseinschränkungen, die unbestätigte Lebenserwartungsprognose (es gibt die Materialien häufig gar nicht lange genug um wirklich etwas zur Dauerhaftigkeit aussagen zu können) und eben auch die „Nebenwirkungen“, also die nicht so positiven Eigenschaften.
Hier ist es Zeit, einmal ernsthaft darüber nachzudenken, ob man nicht permanent eine Anpassung an die jeweiligen neuesten Erkenntnisse vornehmen muss: dort, wo es angezeigt ist, andere als die gewohnten Materialien einsetzen, und dort, wo es eben zu riskant wäre, auf Altbewährtes zurückgreifen.
Metallrestaurationen gibt es seit Tausenden von Jahren, schon die Altägypter stellten Zahnersatz mit Hilfe von Gold her. Im Laufe der Geschichte wurden neben Gold bzw. Edelmetall-Legierungen auch andere Metalle (Nicht-Edelmetalle), wie Chrom-Kobalt-Legierungen oder auch Titan-Legierungen, für dentale Zwecke entwickelt und zur Praxisreife gebracht.
Die moderne Wissenschaft konnte dazu wesentliche Weiterentwicklungen liefern: aus Porzellan wurde die Hochleistungskeramik, aus Emaille die VMK-Technik.
Daneben wurden in der Geschichte ganz exotische Materialien, wie Knochen, Elfenbein, Kautschuk etc. eingesetzt. Ebenfalls geschichtlich ist der Einsatz von Porzellan und Emaille dokumentiert.
Materialgruppen pro und contra
Metalle
Ursprünglich kamen ausschließlich Edelmetalle zur Anwendung. Der Grund ist historisch bedingt – Edelmetall, insbesondere Gold sowie seine zahlreichen Legierungen, wurde schon früh für Schmuck eingesetzt, und so hatte man die Fertigkeiten, die zur Herstellung von Prothetik benötigt wurden, verfügbar. Ein Großteil der auch heute noch üblichen Goldlegierungen basiert deshalb auf alten Rezepturen der Schmuckherstellung.
Wegen des hohen Preises für Gold wurden dann Alternativen entwickelt, wie z.B. die Palliag-Legierungen (Palladium-Silber) im von den Weltmärkten abgeschnittenen im Krieg befindlichen Deutschland. Ebenfalls gepuscht durch solche Engpässe wurde die Entwicklung von ganz Edelmetall-freien Legierungen, deren Rezepturen ursprünglich von Stahl abgeleitet wurden.
Titan stellt ein Material mit besonders interessanten Eigenschaften dar, wesentlicher Nachteil ist jedoch die schwierige Verarbeitung sowie die für eine Emaillierung (keramische Verblendung) störende rasche Oxidation sowie der andere WAK-Wert.
Ausgehend von der Schmuckherstellung wurden und werden Legierungen meistens durch Gießverfahren in dentale Restaurationen überführt. Daneben hat sich mittlerweile die Herstellung in CAD/CAM etabliert.
Hochgoldhaltige Legierungen – diese Legierungen haben zurzeit den höchsten Marktanteil bei Metallen für dentale Anwendungen. Zusammensetzung: 70 – 80% Gold, bis 10 % Platin, bis 10 % Silber, Rest: Palladium, Kupfer,…
Achtung: Legierungen aus Edelmetall (hier Gold) verhalten sich dann wie Gold, wenn an der Oberfläche mindestens 50 Prozent Goldatome vorliegen. Wegen der sehr unterschiedlichen Dichte bzw. „spezifischen Gewichts“ der Metalle muss man daran denken, dass eine Goldlegierung erst dann echte „Gold“eigenschaften hat, wenn Gold bzw. Platin oder andere Metalle der Platingruppe einen Gewichts-Prozent-Anteil von mindestens 75 Prozent haben (also nur Hochgold-Legierungen verhalten sich wirklich wie Gold). Ab einem Platin Anteil von über 10 % wird die Legierung zunehmend entfärbt, bei Palladium wirkt sich das noch stärker aus, wir erhalten dann „Weißgold“.
Goldreduzierte Legierungen („Spargold“) – in ihren Eigenschaften kommen diese Legierungen den hochgoldhaltigen nahe, sind jedoch deutlich billiger. Zusammensetzung: 50 – 60 % Gold, bis 30 % Palladium (hoher Anteil in Aufbrennlegierungen), bis 30 % Silber. Der Rest kann aus Kupfer, Platin,… oder Nichtedelmetallen bestehen.
Palladiumbasislegierungen – diese weißen Legierungen wurden wegen ihres Preisvorteils eingeführt. Sie sind korrosionsanfälliger als die Goldlegierungen. Zusammensetzung: 60 – 80 % Palladium, 20 – 30 % Silber, 5 – 10 % Zinn. Rest: Platin- und Nichtedelmetalle
Aufbrennlegierungen müssen besondere Anforderungen erfüllen:
Die Solidustemperatur der Legierung muss um mindestens 100°C über der Aufbrenntemperatur der Keramik liegen. Die hohe Schmelztemperatur wird durch das Hinzugeben von Platin(begleit)metallen erreicht, z.B. Palladium. Aufbrennlegierungen müssen hochfest sein (0,2 % – Dehngrenze meist > 500 N/mm2 ), viel weniger kalt verformbar, da bei einer Verformung die Keramik abplatzen würde.
Die Wärmeausdehnungskoeffizienten (WAKs) von Legierung und Keramik müssen übereinstimmen.
Die aufgebrannte Keramik muss gut auf dem Metallgerüst haften. Haftoxidbildner wie Indium In, Zinn Sn, Zink Zn, Eisen Fe,… werden deshalb hinzugefügt. Diese Nichtedelmetalle bilden beim Oxidbrand eine Haftvermittlerschicht zwischen Keramik und Legierung.
Alle Nichtedelmetalllegierungen (Modellguss, Titan) sind aufbrennfähig. Spezielle Haftoxidbildner sind nicht erforderlich, für Titan benötigt man jedoch eine spezielle Keramik (niedriger WAK).
Vorteile
Metalle sind extrem hoch belastbar; sie haben eine geringe Elastizität, bei Belastung unterliegen sie einem Cold Flow, was man sich beim Anfinieren von Rändern zunutze macht. Insbesondere Gold kann sehr leicht kalt geschmiedet werden. Dadurch können Fehler bzw. Ungenauigkeiten in der Herstellung nachträglich durch Bearbeitung des fertigen Gussstücks auch im Mund noch korrigiert werden.
Die Belastbarkeit der Metalle zeigt sich insbesondere in einer extrem hohen Bruchzähigkeit und der Widerstandsfähigkeit gegen häufige Biegebelastung. Trotzdem kommt es bei zu großer Belastung zu Ermüdungsbrüchen, wobei dies im Gegensatz zu anderen alternativ zur Verfügung stehenden Materialien deutlich seltener geschieht. Mit Metallen lassen sich hauchdünne Ränder gestalten, insbesondere Gold kann extrem dünn auslaufend gestaltet werden.
Der Randschluss, ein für die Prothetik essentielles Kriterium, ist bei Goldrestaurationen nach wie vor besser als mit allen Alternativen erreichbar (beispielhaft sei hier auf Federlin et al verwiesen) (1).
Metalle, insbesondere hochgoldhaltige Legierungen, passen sich gut in die Okklusion ein, Abrasion und Cold Flow bewirken, dass sich eine Restauration „einbeißt“. Die Gestaltung der Okklusion gelingt im Gussverfahren mit der ausgereiften Technik fast ideal, es sind perfekte Restaurationen herstellbar. Auch der Approximalkontakt, ein ganz wichtiges Kriterium, lässt sich perfekt gestalten. Metalle, insbesondere Gold, lassen sich sehr gut polieren. Und, nicht zuletzt, Goldlegierungen (auch Amalgam!) enthalten Legierungsbestandteile, die das Bakterienwachstum hemmen (Silber, Kupfer, Zinn, Zink z.B. wirken antibakteriell), was der Ausbildung von Sekundärkaries entgegenwirkt. Die sehr hohen Festigkeitswerte der Metalle erlauben die Konstruktion sehr dünner Elemente, was man sich mit einer zurückhaltenden Präparation (minimal invasiv) zunutze machen kann.
Ebenfalls der hohen Festigkeit verdanken wir die uneingeschränkte Indikation auch für extrem große Brückenspannen. Und nicht zu vergessen ist die Möglichkeit, sehr grazile Verbinder zwischen Krone und Pontic zu gestalten, die die Parodontien schont.
Nachteile
Metalle sind nicht „Weiß“ und schon gar nicht Zahnfarben, so dass die Ästhetik (nach den Begriffen der westlichen Kulturen) mangelhaft ist. In anderen Kulturen kann dies durchaus anders ein. Weiterhin kann die hohe Wärmeleitfähigkeit, insbesondere der Goldlegierungen, als deutlicher Nachteil gesehen werden. Auch der WAK-Wert ist ein ganz anderer als beim natürlichen Zahn, wodurch es zu Spannungen bei Temperaturwechsel kommt. Ganz selten beobachtet man Unverträglichkeiten, weshalb man nicht von einer generell guten Bioverträglichkeit ausgehen darf. Es gibt insbesondere gegen einige Bestandteile der NEM-Legierungen allergische Reaktionen (z.B. gegen Nickel oder Kobalt). Allerdings sind esoterisch/alternativ „ganzheitliche“ Aspekte mit dubiosen Testungen nicht ernst zu nehmen. Den Heilpraktikermethoden ohne irgendeine wissenschaftliche Basis ist mit großem Misstrauen zu begegnen. Der Zahnarzt als wissenschaftlich gebildeter Akademiker darf sich nicht auf solche okkulten Dinge einlassen, das verbietet das Berufsethos. Allerdings ist zuzugestehen, dass die Entprofessionalisierung des Gesundheitswesens mit der Übernahme einer „Wissens“vermittlung durch die Medien und damit verbundenem Verlust an Glaubwürdigkeit für den wissenschaftlich arbeitenden Zahnarzt eine Hürde für eine objektive Beratung bzw. Therapieentscheidung bedeutet.
Ebenfalls nachteilig ist, dass man für die Emaille-Technik (VMK) Metalle zulegieren muss, die Haftoxide ausbilden. Solche Bestandteile führen dann dazu, dass es an den Rändern der Restauration zu Verfärbungen der Weichgewebe kommen kann. Bisher ist kein Nachweis darüber geführt worden, dass dies gesundheitlich bedenklich sei, im ästhetisch geforderten anterioren Bereich wird dies jedoch als gravierender Nachteil empfunden.
Metalle können nur zementiert werden, spezielle Kleber sind zwar verfügbar, jedoch nicht wirklich brauchbar (Kleber Metall/Metall sind praxistauglich, Metall/Zahn jedoch problematisch).
Derzeit erleben wir einen Run auf Gold, was die Preise in astronomische Höhen getrieben hat. Deshalb ist der Preis ebenfalls als Nachteil zu werten, zumindest für hochgoldhaltige Edelmetalle.
Subsummiert lässt sich feststellen, dass eigentlich nur die ungünstige Ästhetik (beim Preis steht dem hohen Materialpreis der hohe Verarbeitungspreis alternativer Materialien in nichts nach) gegen Metall spricht.
Resumee:
Randschluss ++++
Okklusion ++++
Belastbarkeit ++++
Dauerhaftigkeit ++++
Passgenauigkeit ++++
Indikationsbreite ++++
Parodontienfreundlichkeit ++++
Ästhetik —
Bioverträglichkeit +/-
Preis +/-
Adhäsive Befestigung —-
Öffentliche Anerkennung —-
Nichtmetalle
Kunststoff
Es hat Versuche gegeben, Faser-verstärkte Kunststoffe ohne metallisches Gerüst zu dentalen Zwecken zu nutzen (als Inlaymaterial, auch für K&B). Trotz einiger begeisterter Anhänger dieser Technik hat sich das Verfahren nicht durchgesetzt. So bleibt Kunststoff aktuell als Material für temporäre Versorgungen sowie Verblendungen.
Als Verblendmaterial hat Kunststoff (eingesetzt werden „Kompositmaterialien“, also Kunststoffe mit einer Harzmatrix und einem hohen Fülleranteil) einen festen Platz in der Protehtik.
Komposite benötigen keine Aufbrennlegierungen (sie werden direkt am Metall adhäsiv befestigt), mechanische Retentionen sind vorteilhaft. Kunststoff-Verblendungen können heute in gleich guter Ästhetik hergestellt werden wie keramische Verblendungen. Trotzdem ist der Anteil an Kunststoff-verblendeten K&B-Arbeiten gering, was mit dem speziellen Irrsinn deutscher Gebührenordnung zu tun haben könnte. Kunststoff ist Sachleistung in der GKV, Keramik eröffnet die Möglichkeit für eine Abrechnung nach GOZ.
Kunststoffrestaurationen bieten Bakterien einen guten Nährboden, was zu erhöhter Plaqueakkumulation führen kann. Eine sehr gute häusliche Prophylaxe ist also vorteilhaft. Sie sind leicht intraoral nachzuarbeiten und anzupassen, da sie problemlos auch intraoral poliert werden können. Eine Plaqueakkumulation führt zu Discolorationen, dies wird als Nachteil gesehen.
Es hat zahlreiche Versuche gegeben die Eigenschaften der Kunststoffe zu verbessern. Dazu gehört die Einarbeitung von Füllkörpern (im Prinzip sind alle Füllstoffe Glaspartikel), die Fluorid abgeben können. Allerdings ist die Fluoridmenge sehr gering (siehe auch Schiffner et al) (2). Wieweit Fluoride aus Kunststoffmaterialien überhaupt eine kariesprophylaktische Wirkung entfalten ist fraglich – bisher wurde stets nur postuliert, dass diese Wirkung zu erwarten sei. Vergleichende Studien, wie wir sie für Zahncremes kennen, finden sich in der Literatur nicht.
Resumee
Verblendungen +++
Ästhetik +++/-
Metallfreie Restaurationen —
Keramik
Keramische Werkstoffe haben heute einen sehr großen Marktanteil in der zahnärztlichen Prothetik. Zurückzuführen ist dies unter anderem vermutlich auf die massiven Werbemaßnahmen der Industrie sowie die hohen Investitionskosten in den Dentallabors – nur bei hohen Umsätzen amortisieren sich die getätigten Investitionsmaßnahmen für den Zahntechniker, weshalb dann auch diese Technik besonders empfohlen wird. Die nach MPG vorgeschriebenen Medizinprodukteberater, die vom Labor bezahlt werden, können nur schwer neutral beraten, da wäre nicht zu erwarten.
Die Medien werden vorwiegend von der werbenden Industrie finanziert, weshalb eine Neutralität nirgends zu sehen ist, auch nicht bei den in staatlicher Trägerschaft stehenden Rundfunkanstalten. Erschwerend ist zu werten, dass ein Großteil wenn der heute bin der Verantwortung stehenden Journalisten keine naturwissenschaftliche Ausbildung aufzuweisen hat. So werden gerne „alternative“ Themen behandelt und einer unwissenden Öffentlichkeit als letzte Weisheiten vorgestellt. Insgesamt ist jedoch der Bildungsstand der Bevölkerung als relativ gering einzuschätzen – acht Millionen Menschen in diesem Land können nicht richtig lesen und schreiben (OECD), die Anforderungen in den Schulen sind insgesamt als unbefriedigend anzusehen (PISA) (es ist immer noch möglich Abitur ohne Naturwissenschaft zu machen), und so nimmt die Zahl derer, die sich ausschließlich aus den Rundfunkmedien (TV) informieren, zu. Parallel dazu werden Informationen heute kaum mehr in Bibliotheken, sondern weitgehend aus dem Internet gewonnen. Das Internet ist generell unkontrolliert, so dass auch reichlich dubiose Inhalte ihre Abnehmer finden.
Insgesamt hat dies dazu geführt, dass diffuse Ängste weit verbreitet sind (denken wir nur an die Amalgamhysterie), unsachlich bzw. unwissenschaftlich diskutiert wird und dass Esoterik derzeit eine echte Widergeburt erlebt (das Mittelalter lässt grüßen).
So wird gerne Metall als „unbiologisch“ angesehen, das die „Mundströme“ störe (da geht man von der bisher nie bewiesenen Theorie der Akupunktur aus). Dentale Materialien werden ausgependelt oder sonst wie von unqualifizierten Protagonisten beurteilt, was eben zu einer abnehmenden Akzeptanz gegenüber Metallen sowie einer hohen Akzeptanz gegenüber keramischen Werkstoffen geführt hat. Der Zahnarzt als typischer Dienstleister steht hier in einem besonderen Spannungsfeld: er muss objektive Kriterien abwägen und dem Patienten plausibel machen, und er steht dabei häufig im Gegensatz zur öffentlichen Meinung. Da ist es naheliegend und verständlich wenn er dem Druck nachgibt und Material einsetzt, das möglichweise für die spezielle Indikation weniger gut geeignet ist.
Daneben gibt es selbstverständlich auch ganz objektive Gründe, Keramik einzusetzen.
Vorteile
Keramik ist tatsächlich in hohem Maße biokompatibel – im Grunde ist Keramik mineralischen Ursprungs bzw. als Mineral aufzufassen, mit extrem geringer Löslichkeit (da können kaum Schadstoffe eluiert werden). Die Keramiken weisen eine extrem glatte Oberflächenstruktur auf, es etabliert sich signifikant weniger Plaque (als z.B. an Kunststoff oder Metall). Die Ästhetik ist unübertroffen gut – bei Vollkeramik kann man auch transluzente Strukturen analog dem natürlichen Zahn herstellen. Keramik bzw. deren Ausgangsstoffe steht in unbegrenztem Maße zur Verfügung, weshalb die Preise lediglich vom Wettbewerb bestimmt sind und nicht durch die Knappheit. Damit hat man kalkulierbar günstige Preise vorgegeben.
Die meisten Keramiken können oberflächlich aufgeraut werden (z.B. durch Ätzung – funktioniert jedoch z.B. bei Aluminiumoxid oder Zirkon nicht) und deshalb kann man sie gut mir der geätzten Zahnsubstanz verkleben. Dies erlaubt sehr substanzschonende Teil-Rekonstruktionen (z.B. Inlays). Keramikgerüste werden heute häufig per CAD/CAM hergestellt, damit kann ein hohe Präzision sichergestellt werden – vorausgesetzt, es gibt danach keine Sinterprozesse mehr (z.B. CAD/CAM Inlays ohne Individualisierung). Gerüste können auch dann eine exzellente Passung auf den Stumpf erhalten, wenn sie bei der Individualisierung durch Sinterkeramik nicht mehr verformt werden können (z.B. Zirkonkeramikgerüste mit Leucit-Sinterkeramik zur Individualisierung).
Nachteile
Keramik ist als hochelastischer Stoff aufzufassen, d.h., bei Belastung kommt es keiner bleibenden Deformation (wie bei Metall), es gibt keine Kaltverformbarkeit. Das bedeutet, dass selbst geringste Abweichungen von der optimalen Okklusalbeziehung zu Problemen führen. Diese können in können in Form von Dysgnathien mit Gelenksschmerzen, Muskelschmerzen bzw. –verkrampfungen, bis hin zu Nackenverspannungen (TMJ-Syndrome) und im Extremfall Tinnitus, oder auch als Folge von Interferenzen als Abplatzungen der Keramik auftreten.
Keramik kann nicht fein auslaufend modelliert werden, die geringste Belastung (die unvermeidlich ist) führt sofort zu Abplatzungen, es kommt bei Dauerbelastung zum Ausbrechen scholliger Frakturstücke, wie auch insgesamt eine hohe Frakturanfälligkeit vorliegt.
Keramische Werkstücke sind auch nicht wirklich polierbar, eine glatte Oberfläche gewinnt man nur beim Brand. Damit sind die im Mund nicht nachbearbeitbar.
Die erhöhte Bruchgefährdung bzw. geringe Biegebelastbarkeit zwingt zu einer relativ üppigen Dimensionierung, das kostet Zahnsubstanz, die bei dünnen Metallrestaurationen geschont werden könnte. Ermüdungsbrüche treten je nach Art der Keramik jedenfalls deutlich häufiger auf als bei Metall – typisch für Keramik sind Bruchspalte, die über Monate oder Jahre wachsen und dann (Patientenaussage: „Ich habe nur was Weiches gegessen, und dann ist…“) plötzlich zum Defekt führen.
Wegen der deutlich geringeren mechanischen Festigkeit müssen bei Brückenarbeiten großzügig dimensionierte Verbinder konstruiert werden, sie selten genügend Platz für den notwendigen Abstand zur Gingiva lassen – mit der Folge einer Gingivakompression, bei fehlender Reinigungsmöglichkeit Gingivitis und Parodontitis.
Problematisch ist auch die durch das Herstellungsverfahren bedingte Unschärfe der Okklusalbeziehung. Bei allen Fortschritten – gute Ästhetik erfordert nach wie vor eine Individualisierung mittels konventioneller Aufbrennkeramik (meist sind das Leuzitkeramiken), die einem nicht unerheblichen Brennschrumpf unterliegen. So sind ideale antagonistische Zahn-Zahn-Beziehungen kaum erreichbar.
Keramik (z.B. Leuzitkeramik) ist praktisch stets härter als natürlicher Zahn. So werden Ungenauigkeiten – sofern möglich – am gegenzahn korrigiert, d.h., der natürliche Zahn abradiert. Sind beide Kiefer mit keramischen Restaurationen versorgt, so ist die Abrasion gehemmt, es kommt in der Folge zu einer ungleichmäßigen Abrasion im Gebiss: die natürlichen Zähne abradieren, wie es der Natur entspricht, die keramische Paarung abradiert nicht. Dadurch treten okklusale Störungen deutlich zeitverzögert auf und werden häufig übersehen.
Bei Konstruktionen, die im Dentallabor mittels individueller Brenntechnik hergestellt bzw. individualisiert werden, ist alleine aufgrund der angewandten Sintertechnik kein dünn auslaufender Rand möglich. Die Präparation muss deshalb besonders sorgfältig mit Rundkehle erfolgen, wobei es wegen normaler Abweichungen an der Stufe zu einem schlechteren Randschluss kommt als dies bei einem dünn auslaufenden Federrand bei Metallrestaurationen der Fall ist.
Wichtigster Nachteil ist, dass die hochfesten modernen Keramiken (insbesondere Zirkon) kaum in Langzeitstudien untersucht worden sind, dafür sind sie zu neu. Vergleicht man die Zahlen für Gold bzw. VMK (ca 18 Jahre Lebenserwartung für K&B-Arbeiten) mit den Keramiken, so fällt auf, dass es da kaum Arbeiten mit einer Beobachtungsdauer von mehr als fünf Jahren gibt. Deshalb sind die offiziellen Richtlinien der DGZPW (3,4) auch sehr zurückhaltend: bei Einzelkronen und Frontzahnbrücken kleiner Spanne im Oberkiefer hat das wissenschaftliche Gremium keine Bedenken, bei größeren Spannen und in der Mandibel sieht man noch erheblichen Studienbedarf.
Resumee
Haltbarkeit ?
Ästhetik ++++
Plaqueakkumulation +gering
Preis +unabhängig
Klebbar +++
CAD/Cam bearbeitbar ++++
Passgenauigkeit ?
Okklusalgestaltung —?
Randschluss —?
Bruchgefahr —?
Nur kleine Spannen —
Härte —
Erfordert scharfe Präparation —
Im Mund schwer bearbeitbar —
Unnatürliche Abrasionsfestigkeit —
Langzeiterfahrungen ???
Deutsches Dental Kolleg www.dentalkolleg.de
Literatur
1.Federlin M, Wagner J, Männer T, Hiller KA, Schmalz G. Three-year clinical performance of cast gold vs ceramic partial crowns. Clin Oral Investig 2007; 11(4):345-352.
2. B. Knop, V. Leisentritt, U. Schiffner: Zur Fluoridabgabe von
Kompositen nach wiederholter Applikation eines Fluoridgelees, Oralprophylaxe 25 (2003)
3. http://141.53.8.101/dgpro/ pdf/vollkeramik.pdf
4. http://141.53.8.101/dgpro/pdf/festsitzender_ze.pdf
Ebenfalls zunehmend werden Fälle von Periimplantitis, einem Analogon der Parodontitis, gezählt. Zahnärzte sind gefordert, verstärktes Augenmerk auf diese Krankheitsbilder zu richten.
Dabei sucht jeder Praktiker nach möglichst einfachen Lösungen. Die begleitende medikamentöse Therapie erweist sich dabei als immer wichtiger: lokale oder systemische Antibiotika, CHX in diversen Anwendungsformen, dazu spezielle bakteriologische Tests sollen die Prognosen verbessern helfen. Wie bei der Eindämmung der Karies haben dabei solche Interventionen das größte Potential – der Rückgang der Karies kann auch nicht wirklich mit einer verbesserten Mundhygiene oder besserer Ernährung erklärt werden. Der Einsatz spezieller pharmakologisch wirksamer Präparate (insbesondere Fluoride) hat nach Erkenntnissen der Wissenschaft den deutlichen Rückgang der Kariesmorbidität bewirkt.
Da sich parodontale Erkrankungen als Geschehen im lokalen Bindegewebe darstellen, ist es naheliegend, bindegewebsaktive Substanzen auf ihre Eignung insbesondere in der Parodontologie, nebst anderen wichtigen Indikationen, zu untersuchen – sehr erfolgsversprechend hat sich dabei Hyaluronsäure gezeigt.
Unter der Leitung von Tagungspräsident Professor Dr. Jentsch (Universität Leipzig) findet das erste Internationale Tissue Care Symposium mit dem Thema „Hyaluronsäure“ am 3. September in Frankfurt statt. Internationale Wissenschaftler berichten dort über Ergebnisse mit Hyaluronsäure in verschiedenen Anwendungsgebieten in der Zahnmedizin.
Hyaluronsäure wird in der Orthopädie, ästhetischen Medizin und in der Kosmetik (z.B. wird Hyaluronsäure zur Lippenaugmentation verwendet) schon lange erfolgreich eingesetzt. Die herausragenden antiinflammatorischen und bakteriostatischen Eigenschaften und die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten machen die Hyaluronsäure zu einer der interessantesten physiologischen Substanzen der kommenden Jahre auch in der Zahnheilkunde.
Dieser erste internationale Kongress in Deutschland wird die Hyaluronsäure, ihre Anwendungsmöglichkeiten und ihre Wirkungen weit über die allgemein bekannten positiven Eigenschaften bei entzündlichen und traumatischen Zuständen des Mund- und Rachenraums beleuchten.
Professsor Jentsch: "Hyaluronsäure ist in der zahnmedizinischen Behandlung in vielen Ländern der Welt eine weitverbreitete Substanz. In Deutschland führt sie trotz der vielen positiven Eigenschaften und guten Studienlage noch ein Schattendasein. Dieses Symposium soll einen maximalen Wissenstransfer für die zahnärztlichen Kollegen bieten. Neben Basis-Informationen zur Biologie im Zusammenhang mit der Hyaluronsäure werden praxisnahe und mit wissenschaftlichen Fakten belegte Behandlungsansätze präsentiert. Damit zukünftig auch in Deutschland unsere Patienten von den globalen wissenschaftlichen Forschungsergebnissen profitieren können.“
Für den Zahnarzt lohnt sich der Besuch dieser Veranstaltung mehrfach: neben den obligatorischen Fortbildungspunkten erhält der Praktiker für die tägliche Praxis wertvolle Informationen, die ihn/sie auf die zukünftigen Anforderungen, wie weiter stark zunehmende Parodontitis- sowie Periimplantitishäufigkeit vorbereiten und unterstützen.
Ausführliche Informationen zu diesem Kongress erhalten Sie bei RIEMSER Arzneimittel AG, Tel. 06027 4686 0 oder www.riemser-dental.de/fortbildung/veranstaltungen/
Kieferorthopädische Prophylaxe bei
Säuglingen und Kleinkindern
Malokklusion kann auf genetische Faktoren zurückzuführen oder auch durch Habits im Säuglingsalter erworben
sein. Typisch in diesem Zusammenhang ist das Daumenlutschen, das bei nicht nur zur Malokklusion (Dysgnathie),
sondern auch zu einer skelettalen Deformation des Palatums führen kann.
Text: Dr. med. dent. Gerhard Hetz
Daumenlutschen entsteht aus einem
natürlichen Saugbedürfnis des Kindes.
Das alleinige Stillen genügt dem
Saugbedürfnis des Kindes im Allgemeinen
nicht oder nicht in ausreichendem
Maße. Etwa 70 Prozent der Kleinkinder
in den Industrieländern zeigen ein
Saugbedürfnis auch über die reine
Nahrungsaufnahme hinaus. Stellt man
kein geeignetes Mittel zum Saugen zur
Verfügung, wird der Daumen benutzt.
Deshalb ist aus Sicht zahnärztlicher
Prophylaxe der Einsatz kiefergerecht
geformter Beruhigungssauger empfehlenswert.
Das Wachstum der Mandibel, das beim
Stillen durch das Saugen und die Melkbewegung
des Unterkiefers induziert
wird, muss entsprechend gefördert
werden. Das raschere Wachstum des
Maxillarknochens sollte durch gezielte
Stimulation der Mandibel egalisiert werden.
Für das US-amerikanische “Journal
of Orthodontics and Orofacial Orthopedics”
kommt dem kiefergerechten
NUK Sauger sogar die Bedeutung eines
kieferorthopädischen Instruments zu.
Bei einer Fachtagung im August 2010 in
Hamburg wurden aktuelle Erkenntnisse
zu dieser Thematik vorgetragen und
diskutiert. Dr. Hubertus von Treuenfels,
praktizierender Kieferorthopäde aus
Eutin, fordert einen Sauger, der im
vorderen Teil ein nach oben gewölbtes
Lutschteil mit flacher Basis enthält. Damit
könnten die physiologische Zungenbewegung
und gleichzeitig der korrekte
Lippenschluss erhalten bleiben.
Dr.med. dent. A. Müller und Prof. Dr.
Dr. W. Balters haben ihre Erkenntnisse
in Form gegossen und den NUK Sauger
entwickelt, dessen Wirksamkeit bis
heute unbestritten gut belegt ist.
Dr. Christoph Herrmann, Privatinstitut
für ganzheitliche Zahnheilkunde Heidelberg,
betont die von Balters postulierten
Gesetzmäßigkeiten einer der Funktion
folgenden Physiologie und Form. Die
Zunge formt den Kieferbogen, und
wenn die Zunge eingeengt oder in eine
falsche Lage gezwungen wird, so hat
das Folgen für die Kieferentwicklung
und für die Sprachfunktion sowie den
korrekten Lippenschluss.
Die Form des kiefergerechten
Beruhigungssaugers
ist der mütterlichen
Brustwarze in Stillfunktion nachempfunden
und passt sich dem Kiefer
ergonomisch an. Je nach Alter des
Kindes ist eine Größenanpassung des
Beruhigungssaugers nötig. Deshalb gibt
es Beruhigungssauger in drei Größen
(0-6 Monate; 6-18 Monate und ab 18
Monaten).
Der Aspekt der Frühgeborenen fand
besondere Beachtung: Da diese meist
enteral ernährt werden müssen, bietet
sich ganz besonders der Einsatz eines
Beruhigungssaugers an. Nach Pinelli
sind diese Säuglinge signifikant ruhiger,
physiologisch stabiler und zufriedener,
wenn sie parallel zur Ernährung einen
Beruhigungssauger erhalten.
Dieser dient auch dem Erlernen der
beim Frühgeborenen ungenügend
ausgeprägten Koordination der Saugreflexe,
was im Ergebnis dazu führt,
dass Babys mit Beruhigungssaugern in
der Regel früher aus der stationären
Behandlung entlassen werden können
als Babys ohne dieses Hilfsmittel. Sie
nehmen auch rascher an Gewicht zu.
Priv.-Doz. Dr. Thomas Stamm, Universitätsklinikum
Münster, Fachzahnarzt für
Kieferorthopädie, trug auf der Tagung
vor, dass wegen der Besonderheiten in
solchen Fällen der Größe des Saugers
eine besondere Rolle zukäme. Insbesondere
Frühgeborene haben einen sehr
kleinen, weichen und leicht verformbaren
Kiefer. Ein spezieller Sauger
von z.B. NUK ist in Kliniken bereits im
Einsatz.
Knochenerhalt nach Zahnextraktion
Praxisgerechte Techniken der
Alveolar Ridge Preservation
Die bisher als unvermeidlich angesehene massive Atrophie der Alveolarfortsätze der Kieferknochen
nach Zahnextraktion stellt sowohl in der Prothetik als auch der Implantologie
ein großes Problem dar. Diese Atrophie geschieht ungleichmäßig: Die Resorption verläuft
bukkal wesentlich stärker als palatinal, wobei dabei beim zahnlosen Oberkiefer ein deutlich
schmalerer Kieferkamm resultiert als ursprünglich durch die Zahnreihen determiniert
(Schropp et al., Araujo et al)1, 2. Zusätzlich weiten sich die Kieferhöhlen aus, so dass im
Ergebnis ein flacher Kieferkamm mit schmalerem Radius entsteht, der lediglich durch
dünnen Knochen von der Kieferhöhle separiert ist. Im Unterkiefer verlaufen die Resorptionsvorgänge
grundsätzlich anders, hier resultiert im Endergebnis ein wesentlich breiterer
Knochen als ursprünglich von den Zahnreihen vorgegeben. Überdies verliert der zahnlose
Knochen auch massiv an Höhe – und das sowohl im OK als auch im UK. Im Prinzip
handelt es sich dabei um einen chronisch-progressiven, irreversiblen Umbauvorgang, bei
dem in den ersten beiden Jahren post extractionem die stärkste Resorption (40 bis 60 %)
stattfindet, die auf eine relativ konstante Resorptionsrate von ca. 1 % pro Jahr
bis zum Lebensende absinkt (Douglass)3.
Dr. Steffen Kistler
Gerne propagierte atraumatische Extraktionsverfahren
können diese Atrophie höchstens vermindern, jedoch
nicht verhindern. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse
von verfügbaren Humanstudien zum Thema Socket
Preservation macht deutlich, dass alle beschriebenen
unterschiedlichen Techniken zum Erhalt der Alveole die
Resorption des Knochens lediglich reduzieren, aber nicht
vermeiden können (Ten Heggeler et al)4. Insbesondere oft
verwendete und als volumenstabil geltende deproteinisierte
xenogene Knochenersatzmaterialien können nach
Augmentation der Alveole deren Volumenschwund nicht
vermeiden (Fickl)5.
Dies hat in der Totalprothetik die Folge, dass es je nach
Dauer des Zahnverlustes immer schwieriger wird, eine
stabile Okklusion darzustellen – dies kann im Extrem dazu
führen, dass die Prothesen im Kreuzbiss aufgestellt werden
müssen und trotzdem nur noch ungenügende Kaufunktionen
zulassen. Analog stellt sich das Problem auch
für Implantate dar. In den seltensten Fällen können erfahrungsgemäß
Implantate dort inseriert werden, wo sie aus
prothetischen Gründen erforderlich wären.
Deshalb wurden vielfältige methodische Ansätze entwickelt,
um diesen Einschränkungen zu begegnen. Die
meisten dieser Verfahren wurden aus der Parodontologie
übernommen, da man sich dort ebenfalls mit deutlichem
Knochenrückgang auseinanderzusetzen hat. Die zahlreichen
Verfahren der Knochenaugmentation, sei es durch
homologe (allogene), autologe oder xenogene Transplantate
oder durch GBR-Techniken, haben alle nur ein Ziel,
nämlich das Knochenlager so zu verbessern, dass die Voraussetzungen
für eine sachgerechte Prothetik geschaffen
werden.
Da die Augmentation eines bereits stark atrophierten Knochens
aufwändig, für den Patienten sehr belastend und
nicht immer erfolgreich ist, werden in der aktuellen Literatur
Techniken und Methoden propagiert, die die Atrophie
einschränken sollen. Wenn Knochen nicht oder nicht so stark resorbiert, wird die Arbeit für den implantierenden
Zahnarzt ebenso erleichtert wie für den Prothetiker bei
maximaler Schonung des Patienten.
/// ALVEOLAR RIDGE PRESERVATION
Heute ist es möglich, den Verlust an Breite und Höhe
des Alveolarkamms auf ein Minimum zu reduzieren, wie
Douglass, Parodontologe und langjähriger Präsident der
American Academy of Periodontology, in einer Übersichtsarbeit3
darlegt. Die in mittels Alveolar Ridge Preservation
erhaltenen Knochenabschnitte gesetzten Implantate haben
eine gleich lange Überlebensrate wie solche in natürlichen
Knochen inserierten, ebenso wie solche, die in
augmentierten Knochen platziert wurden (Atwood)6.
Die natürliche Heilung einer Extraktionsalveole zeigt eine
Auffüllung der leeren Alveole mit knöchernem Gewebe,
jedoch eben auch eine enorme Reduktion in Höhe und
Breite. Wird in die Extraktionsalveole unmittelbar ein
Knochenersatzmaterial eingebracht, so resultiert dies in
einem besseren Knochenerhalt, jedoch auf lange Sicht
ergeben sich Unterschiede in den Materialien. So werden
die meisten eingebrachten Knochenersatzmaterialien –
insbesondere z.B. bovine deproteinisierte Knochenmatrix
– nicht in vitalen Knochen umgebaut, was für den Fall
einer späteren Implantation gravierende Nachteile mit
sich bringt. Studien haben gezeigt, dass etwa in 5 bis 35
Prozent Augmentationsmaterial unresorbiert verbleibt
und vitaler Knochen in 30 bis 60 Prozent vier bis sechs
Monate post OP gefunden werden kann (Buser et al)7.
So finden z.B. Wang et al8 bei Socket Preservation mit
mineralisiertem allogenem Knochenersatzmaterial (Puros,
Fa. Zimmer Dental) 68,5 % vitalen Knochen, 3,8 % avitale
Rest-Puros-Partikel und 27,7 % Bindegewebe. Der Erhalt
der Kieferkammdimensionen bei Verwendung von Puros
wurde bereits untersucht und zeigt hervorragende Ergebnisse
(Fotek et al.)11.
Der Zusatz von Kalziumsulfat zu autologem entkalktem
Knochenaugmentat oder zu gefriergetrocknetem Allograft
(Douglass et al)3 scheint die Angiogenese zu verbessern
und zu besseren klinischen Resultaten zu führen.
Vance et al. haben berichtet, dass eine Paste aus gefriergetrocknetem
dekalzifiziertem Knochen, Kalziumsulfat und
Karboxylmethylzellulose platziert in die Extraktionsalveole
ungefähr gleich gute Ergebnisse brachte wie bovines
Hydroxylapatit in Verbindung mit einer Membran. Nach
vier Monaten fanden sich Vance zufolge 61 Prozent vitaler
Knochen. Dies bestätige Angaben von Guarnieri et al9. Es
wurden 58,6 Prozent vitaler Knochen nach drei Monaten
post OP (die Alveole wurde mit Kalziumsulfat Hemihydrat
aufgefüllt) gefunden. Douglass folgert daraus, dass der
Einsatz von Kalziumsulfat zum gewählten Augmentationsmaterial
die Qualität und Menge an neuformiertem
vitalem Knochen steigern könne.
Techniken der Socket Prevention basieren weitgehend auf
Techniken der GTR (Guided Tissue Regeneration) bzw.
GBR (Guided Bone Regeneration), die in der Parodontologie
seit 1982 mit Erfolg praktiziert werden. Frühe Techniken,
eingeführt von Buser und Dahlin7, 13 nutzten eine
PTFE-Membran. Der Erfolg hängt wesentlich von einer
absolut dichten Naht ab, Dehiszenzen führen regelmäßig
zum Verlust des Augmentats. Überdies ist stets eine Zweitoperation
zur Entfernung der Membran erforderlich.
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Knochenersatzmaterialien,
die mittels einer Membran vor dem Einwachsen
von Bindegewebszellen geschützt wurden, besser ihr
Volumen halten können als Augmentate ohne Barrieremembran,
wie Douglass berichtet3.
In praktisch allen Studien wurden bukkal bzw. lingual
Lappen mobilisiert für die Deckung der Defekte mittels
Membran. Dazu sind diverse Lappentechniken beschrieben
worden.
Da es also letztendlich äußerst vorteilhaft ist, alles zu tun,
um den Alveolarknochen zu erhalten – also die „Alveolar Ridge Preservation” anzuwenden – sollte bei jeder Extraktion diese Technik eingesetzt werden.
Forschungsziel heute ist, einfachere Techniken zu entwickeln,
die möglichst unkompliziert sind und leicht in den
Praxisalltag integriert werden können, bei ausreichender
Sicherheit eines vorhersagbaren Ergebnisses. Im vorliegenden
Fallbericht wird eine Methode vorgestellt, die in
den Praxisalltag voll integriert worden ist und routinemäßig
bei gut vorhersagbarem Ergebnis eingesetzt werden
kann. Es kommt die sogenannte ice-cream cone-Technik
nach Tarnow zur Anwendung (Elian et al.)10, bei der das
Augmentationsmaterial – hier „Puros“ – gesichert durch
eine Membran (das Material wird gewissermaßen „eingetütet“)
in die Extraktionsalveole eingebracht wird, ohne
Lappen-OP. Dieses Vorgehen ist besonders empfehlenswert
bei Einzelzahnextraktionen in einer ansonsten geschlossenen
Zahnreihe (siehe Fallbeispiel).
Die Technik hat folgende Vorteile:
• kein Mukoperiostlappen notwendig
• maximaler Schutz und Erhaltung der vestibulären Gewebekontur
• Erhalt der Gingivaästhetik
• Stabilisierung und Schutz des Augmentationsmaterials
durch die Membrane
• kein primärer Wundverschluss am krestalen Bereich der
Alveole notwendig, da die Membrane frei eingranuliert.
/// FALLDARSTELLUNG
Bei einem Patienten wurde wegen einer Wurzel-Längsfraktur
die Extraktion unumgänglich. Problematisch für
eine spätere Versorgung stellt sich der Verlust des bukkalen
Knochens dar. Positiv ist die gut keratinisierte Gingiva
zu beurteilen, die eine Gefahr größerer Rezessionen gering
scheinen lässt.
Es wurde entschieden, möglichst viel Alveolarknochen zu
erhalten – also eine Technik der Socket Prevention anzuwenden
– da der Patient nach Beratung eine Implantatversorgung
zum Ersatz des verlorenen Zahnes wünschte.
Es erfolgte die „atraumatische“, also schonende, Extraktion
des Zahnes mit Zystektomie.
Socket Prevention Technik Step by Step:
• Vorbereitung der CopiOs Pericardium Membran nach
der Tarnow-Ice-Cone Technik.
• Fixierung der Membran am Alveolarfundus mit resorbierbaren
Nähten.
• Auffüllen der Alveole mit Puros Allograft Spongiosa-
Partikeln.
• Okklusales Abdecken des Augmentates mit der Membran
und Fixierung der Membran palatinal.
Es wurde eine Maryland Brücke als temporäre Versorgung
eingesetzt. Die Wartezeit betrug fünf Monate mit sekundärem
Wundverschluss okklusal. Im Reentry fünf Monate
post OP zeigte sich die vollständige Reossifikation der
bukkalen Wand.
Die Implantatinsertion erfolgte bei insgesamt weichem
Knochen. Die endgültige prothetische Versorgung konnte
vier Monate nach Implantation vorgenommen werden.
/// DISKUSSION
Bisherige gängige Methoden, insbesondere solche, die
auf der Membrantechnik basierten, erforderten ganz besondere
Sorgfalt und sind extrem techniksensibel. Ebenso
ist ein besonders enger Recall unabdingbar – und bei einer
eventuell auftretenden Nahtdehiszenz war das Augmentat
regelmäßig verloren. Die geforderten Lappentechniken
mit der Gefahr der Retraktion und damit verbunden hohen
Belastung der Naht sowie die sehr zeitaufwändige
Methodik hat diesen Techniken die große Verbreitung
versagt. Dem Praktiker sind solche OPs im Allgemeinen
zu riskant. Mit der im Fallbeispiel demonstrierten Technik
wird nun dem Praktiker eine wesentlich vereinfachte
Möglichkeit an die Hand gegeben. Die Technik ist leicht
zu erlernen, die Erfolgsrate ist auch bei schwierigen Indikationen hoch (wie das Fallbeispiel zeigt), was bei guter
Vorhersagbarkeit des Ergebnisses die implantologische
Planung schon zum Zeitpunkt der Extraktionsentscheidung
möglich macht. Auch für den Fall, dass sich ein
Patient während der Wartezeit umentscheidet bleibt ein
Nutzen, denn durch die Reduktion der zwangsläufig der
Extraktion folgenden Atrophie des Alveolarknochens wird
auch eine nichtimplantologische prothetische Versorgung
positiv beeinflusst.
Wang et al.8 und Fotek et al.11 haben den wissenschaftlichen
Beweis erbracht, dass die Anwendung von Puros
Allograft Spongiosa-Partikeln zur Augmentation der Extraktionsalveole
funktioniert (68,5 Prozent vitaler Knochen
nach fünf bis sechs Monaten post OP) und trotz
fehlender gingivaler Deckung der Extraktionswunde (es
ist keine Lappen-OP mit dichter Naht erforderlich) eine
knöcherne Restitutio der Extraktionsalveole ohne die zu
erwartende massive Atrophie möglich ist. Im gezeigten
Fall war diese Methode besonders hilfreich: Die häufig
zu beobachtenden Defekte der bukkalen dünnen Knochenlamellen,
wie im vorgestellten Fall, bewirken ohne
adäquate Socket Preservation den Schrumpf genau dort,
wo man ihn am wenigsten brauchen kann. Wie auf den
Abbildungen erkennbar, konnte das Knochenlumen auch
bukkal gut erhalten werden, was eine aufwändige Augmentation
ersparte. Ohne Augmentation (oder, wie hier
Alveolar Ridge Preservation) wäre eine Implantation in der
prothetisch vorteilhaften Lage nicht möglich gewesen.
Die Qualität des so erhaltenen Knochens des Implantatbetts
bedingt Implantatüberlebensraten bis zu 97,6 %
(Minichetti et al)12, so dass die Methode zur Anwendung
in der Praxis empfohlen werden kann.
Literatur
1. Schropp, L., A. Wenzel, et al. (2003). „Bone healing and soft tissue
contour changes following single-tooth extraction: a clinical
and radiographic 12-month prospective study.“ Int J Periodontics
Restorative Dent 23(4): 313-323.
2. Araujo, M. G. and J. Lindhe (2005). „Dimensional ridge alterations
following tooth extraction. An experimental study in the dog.“
Journal of Clinical Periodontology 32(2): 212-218.
3. Gordon L. Douglass: Alveolar Ridge Preservation at Tooth Extraction,
CDA.JOURNAL , Vol.33, No.3: 223 – 229, März 2005.
4. Ten Heggeler JM, Slot DE, Van der Weijden GA. Effect of socket
preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions
in humans: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2010
doi: 10.1111/j.1600-0501.2010.02064.x. Epub ahead of print
5. Fickl, S., O. Zuhr, et al. (2008). „Dimensional changes of the alveolar
ridge contour after different socket preservation techniques.“
Journal of Clinical Periodontology 35(10): 906-913.
6. Atwood A: Reduction of residual ridges: A major oral disease entity.
J. Prosthet. Dent 1971;26:266
7. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S: Regeneration and enlargement
of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral
Implants Res 1:22-32, 1990.
8. Wang, H. L. and Y. P. Tsao (2008). „Histologic evaluation of socket
augmentation with mineralized human allograft.“ International
Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 28(3): 231-237
9. Guarnieri R, Pecora G, Fini M, Aldini NN, Giardino R, Orsini G,
Piattelli A, Medical-grade calcium sulfate hemihydrate In healing
of human extraction sockets: Clinical and histological observations
at three months. J Periodontol 75:6, 2004.
10. Elian, N., S. C. Cho, et al. (2007). „A simplified socket classification
and repair technique.“ Practical Procedures & Aesthetic Dentistry
19(2): 99-104.
11. Fotek, P. D., R. F. Neiva, et al. (2009). „Comparison of dermal matrix
and polytetrafluoroethylene membrane for socket bone augmentation:
a clinical and histologic study.“ Journal of Periodontology
80(5): 776-785.
12. Minichetti, J. C., J. C. D‘Amore, et al. (2005). „Three-year analysis
of Tapered Screw-Vent implants placed into extraction sockets
grafted with mineralized bone allograft.“ Journal of Oral Implantology
31(6): 283-293.
13. Dahlin C, Andersson L, Linde A, Bone augmentation at fenestrated
implants by an osteopromotive membrane technique. A controlled
clinical study. Clin Oral Implants Res 2:159-65, 1991.
AUTOR
Dr. Steffen Kistler
Praxis Dres. Bayer, Kistler und Elbertshagen
Von-Kühlmann-Straße1
86899 Landsberg
