Zahnheilkunde und allgemeinmedizinische Konsequenzen

Dr. Dietmar Oesterreich, stellv. Präsident der Bundeszahnärztekammer und Präsident der Zahnärztekammer Mecklenburg-Vorpommern, der sich bekanntermaßen besonders um Belange der zahnmedizinischen Prophylaxe kümmert, hat anlässlich des diesjährigen Symposiums der Initiative „Gesund im Mund bei Diabetes“  auf den bisherigen Erfolg der intensiven Öffentlichkeitsarbeit hingewiesen. Aber, so Oesterreich, es bleibt immer noch viel zu tun.

Der interdisziplinäre Wissenschaftsausschuss zur Initiative nahm am 25. März 2010 seine Tätigkeit auf. Mitglieder dieses Ausschusses sind derzeit Prof. Dr. Hellmut Mehnert (Krankenhaus München/Schwabing), Prof. Dr. Dr. Soren Jepsen, ZMK Klinik Bonn, Prof. Dr. Thomas Haak, Bad Mergentheim, Prof. Dr. Dr. h.c. Diethelm Tschöpe, Ruhr Universität Bochum, Prof. Dr. Petra-Maria Schumm-Dräger, Städt. Klinikum München, Prof. Dr. Thomas Kocher, ZMK Greifswald, Prof. Dr. Jörg Meyle, ZMK Gießen, Prof. Dr. James Deschner, ZMK Bonn, Dipl. Biol. Michael Warncke Colgate, Dr. Dietmar Oesterreich, BZÄK Berlin, Dr. Sebastian Ziller, BZÄK Berlin.

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Die Menschen werden älter - aber nicht gesünder!

Was tun mit meinen Hindertjährigen, die noch Zähne haben?

Diese plakative Frage stellt sich imme

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Die Menschen werden älter - aber nicht gesünder!

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Implantologie Fortbildung

 

5. Zimmer Implantologie Tage

 

Am 7. und 8. Mai fanden sich fast 500 – ganz genau 496 – fortbildungsinteressierte Zahnmediziner zur Wochenend Fortbildung ein. Weitere 85 Zahnärzte nutzten die Chance in Workshops intensiv Lerninhalte zu verinnerlichen. Die Zahl an Teilnehmern gibt einen positiven Trend wieder – 2006 waren es noch 200 Teilnehmer.

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Innovationsysmposium 2010

GABA Innovations-Symposium

15. 16. April, Berlin

Mittlerweile gute Tradition, hat GABA auch dieses Mal hochrangige Referenten gewinnen können – zu einem leicht vernachlässigten Thema, der „Dentin-Hyper-Sensibilität“, kurz DHS. Es sind sehr viele Menschen davon betroffen, Lars G Petersson nannte die Zahl von etwa 8 – 30 Prozent der Erwachsenen, und in Schweden parodontologisch behandelte Patienten zeigen in bis zu 80 Prozent diese unangenehme und die Lebensqualität spürbar beeinträchtigende Symptomatik, wobei Frauen signifikant häufiger davon betroffen sind als Männer.

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Anästhesie

 

Anästhesie in der Parodontologie

1 Grundlagen der Schmerzausschaltung

Die Medizin und insbesondere die Zahnmedizin hatte Jahrtausende lang keinen guten Ruf – (zahn)ärztliche Handlungen (sofern es sich um chirurgische Eingriffe handelte) waren stets mit unsäglichen Schmerzen verbunden, und so überließ die ärztliche Zunft diese unangenehme Tätigkeit lieber den Friseuren (deutscher Begriff „Bader“), die noch bis in den Beginn der Neuzeit z.B. als „Feldscher“ z.B. bei der Behandlung von verwundeten Sodaten zum Einsatz kamen oder als Bader für das Zähneziehen zuständig waren. Zähneziehen war Volksbelustigung, es wurde auf den Jahrmärkten praktiziert. Der Arzt betätigte sich lieber als „Quacksalber“, d.h., er trug Salben und Wässerchen auf, verordnete irgendwelche mehr oder weniger dubiose Medikamente und liebte es besonders die Patienten „zur Ader zu lassen“. Auch dies Kunst wurde öffentlich praktiziert – dies noch sehr lange. Denken wir an Amerika, da wurde das ursprüngliche Coca Cola noch im 19. Jahrhundert auf Märkten als Universal-Medikament (speziell gegen Durchfall) marktschreierisch angepriesen. Chirurgie und insbesondere Zahnheilkunde wurde auch bei uns – wie heute noch in vielen Ländern der dritten Welt – von Nicht-Ärzten praktiziert, bei uns sogar noch bis zum Ende des zwanzigsten Jahrhunderts (denken wir an die Dentisten – drei Jahre Lehrzeit, keine medizinisch/wissenschaftliche Ausbildung), und Heilpraktiker dürfen sogar heute noch ohne eine vernünftige Ausbildung tätig werden, allerdings (dies ist zumindest geregelt) nicht chirurgisch.

 

Erst relativ spät haben die europäischen Ärzte angefangen auch chirurgisch tätig zu werden (das anatomische Wissen konnte man von den Griechen und Römern übernehmen). Damit zusammen fiel auch die Entwicklung einer Schmerzlinderung – die Narkose ist dafür ein Beispiel. Ursprünglich stand dafür höchstes Alkohol oder Pflanzenextrakt zur Verfügung – die Menschen mussten die Schmerzen einfach ertragen, berüchtigt ist das Holzscheit, das zwischen die Zähne geklemmt wurde, um die Patienten wenigstens ein bisschen vom Schreien abzuhalten. Daraus kann man schon ableiten, dass praktisch nur junge Menschen überhaupt behandelt wurden, denn nur die hatten überhaupt noch Zähne. Die vollständige Ausschaltung des Bewusstseins durch Narkose hat jedoch enorme Nebenwirkungen und ist prinzipiell stets mit einem nicht zu vernachlässigenden Risiko behaftet. Deshalb erwies sich die Entwicklung der Lokalanästhesie als wahrer Segen.

 

2. Mittel zur Schmerzkontrolle

Neben der Narkose und der lokalen Schmerzbeherrschung stehen heute noch andere Methoden zur Verfügung, die in der Bedeutung jedoch eher gering sind. Hierzu zählt die Akupunktur sowie die Hypnose. Ebenso wird neuerdings der Laser als Mittel angegeben.

Eine Zwischenstellung nimmt die Analgo-Sedierung (z.B. mittels Diazepam-Gabe) ein, ebenso die Lachgasanästhesie als Methode der Analgo-Sedierung.

 

2.1 Lachgas (Distickstoffmonoxid) ist ein farbloses Gas aus der Gruppe der Stickoxide. Die chemische Formel für dieses Gas ist N₂O. Die schmerzstillende und sedierende Wirkung von Lachgas wurde bereits im 18. Jahrhundert von Joseph Priestley entdeckt. Die besonderen medizinischen Eigenschaften entdeckte der Chemiker Humphry Davy 1799 durch Selbstversuche. Der erste Zahnarzt, der Lachgas als Narkosemittel verwendete, war Horace Wells in Hartford, Connecticut. Lachgas wurde ab 1844 regelmäßig bei Zahnextraktionen eingesetzt, nachdem Wells dessen schmerzstillende Wirkung zufällig bei einer Jahrmarktveranstaltung beobachtet hatte.

Stand in der Zahnmedizin vor der routinemässigen Einführung der Lokalanästhesie eher die schmerzstillende Wirkung von Lachgas im Vordergrund, so ist es heute seine angstlösende Eigenschaft bei der Behandlung von Patienten mit Zahnarztphobie (Zahnarztangst) und Panikattacken beim Zahnarzt. In den USA und in vielen anderen Ländern (England, Skandinavien, Italien) wenden fast über  50% der Zahnärzte Lachgas routinemässig an.

Zahnarztphobie und Panikattacken sind typische Erkrankungsformen der Psychiatrie bzw. Psychologie und können problemlos von Psychotherapeuten behandelt werden. Sie stellen heute keine absolute Rechtfertigung mehr für eine Narkotisierung bzw. Sedierung (z.B. durch Gabe von Diazepam o.ä.) dar. Besteht allerdings dringender Handlungsbedarf (eine psychoterapeutische Behandlung kann wegen der Mangelsituation in der Psychoterapie – die GKV übernimmt zwar alle Kosten, es gibt jedoch viel zu wenige zugelassene Therapeuten – sowie der formalistischen Probleme - es muss ein Antrag gestellt werden mit Wartezeit bis zur Genehmigung - sowie der dann ziemlich kurzen eigentlichen Behandlung einige Zeit dauern) gibt es durchaus Gründe für diese Vorgehensweise.

 

2.1.1 Lachgasanwendung (nach Vorgaben der Universitäts ZMK-Klinik Chariteé)

Über eine kleine Nasenmaske wird üblicherweise ein Gemisch aus Sauerstoff und Lachgas verabreicht. Bereits nach wenigen Atemzügen (zählen lassen, das entspannt zusätzlich) beginnt Lachgas zu wirken. Patienten beschreiben ein Gefühl der Leichtigkeit und vor allem der Entspannung und der Angstpatient ist jederzeit während der Behandlung ansprechbar.

Möglich sind leichte optische Halluzinationen (bei geöffneten Augen: Sicht durch einen Schleier, Tunnelblick) und akustische Halluzinationen (Geräusche werden gedämpfter oder intensiviert wahrgenommen). Eine Amnesie ähnlich nach Diazepamgabe ist zu erwarten.

Parallel mit der Angst nimmt auch die Empfindsamkeit für Schmerzen stark ab. So wirkt beim Angstpatienten auch das Lokalanästhetikum besser. Auch der für viele Angstpatienten typische Würgereiz ist bei der Behandlung mit Lachgas ist fast völlig aufgehoben. Über das Mischungsverhältnis Sauerstoff-Lachgas kann die Intensität der Lachgas-Sedierung verändert und individuell auf den Patienten eingestellt werden. Nach Ende der Zahnbehandlung wird dem Patienten noch ca. fünf Minuten reiner Sauerstoff gegeben. Danach ist die Wirkung des Lachgases meist vollständig aufgehoben.

Dies Steuerbarkeit soll einen Vorteil der Lachgas-Analgesie im Vergleich zu anderen Analgo-Sedierungsverfahren (oral oder intravenös) darstellen. Lachgas ist ein auch Hilfsmittel zur Behandlung ängstlicher Kinder.

2.1.2. Risiken und Nebenwirkungen von Lachgas

Die Lachgas-Analgesie wird als eine sichere Methode bei der Sedierung von Angstpatienten in der Zahnarztpraxis bewertet. Aber: Nur weil Lachgas geruch- und farblos ist, bedeutet dies nicht, dass die Anwendung gefahrlos erfolgen könnte. Lachgas wirkt erst richtig schmerzlindernd, wenn es in sehr hohen Konzentrationen verabreicht wird. In diesen Konzentrationen kann es lebensnotwendigen Sauerstoff verdrängen. Deshalb ist für die sichere Anwendung von Lachgas ein erheblicher technischer Aufwand nötig.

Gebraucht werden:
- Gasmischer,

- Sauerstoffmesszelle (nicht zu verwechseln mit Sauerstoffsättigung)

- Beatmungsmöglichkeit und

- reiner Sauerstoff.

Ein Risiko bei der Anwendung von Lachgas besteht in der falschen Mischung von Sauerstoff und Lachgas. Beträgt der Anteil von Lachgas in der Atemluft über 90%, drohen Bewusstlosigkeit und sauerstoffmangelbedingte Hirn- und Organschäden.
Weiterhin kann es zu Schwindelgefühlen, Erschöpfung, Taubheitsgefühlen in Armen und Beinen, Kopfschmerzen und eventuell zu Zuckungen der Gliedmaßen kommen.

2.1.3. Arbeitssicherheit mit dem Umgang von Lachgas

Lachgas interferiert mit dem Vitamin B12 Stoffwechsel. Das kann dazu führen, dass bei der Behandlung von Schwangeren in der Frühschwangerschaft ein erhöhtes Risiko für Kindsmissbildungen gegeben ist. Bekannt ist eine Häufung von Kindern mit Spina bifida (offener Rücken). Dies kann bereits im ganz frühen Stadium auftreten, also wenn die Schwangerschaft noch gar nicht bekannt ist.

2.2. pharmakologische Analgosedierung

Die Analgosedierung kommt nicht ohne Anästhesie aus – hier kann man präoperativ durch Gabe eines Sedativums (gängig sind Diazepame und analoge) per os schon einges bewirken, die i.v. Anwendung des Sedativums erfordert aus Sicherheitsgründen und Gründen der Rechtssicherheit die Anwesenheit eines Anästhesisten. Damit hat diese Form der Schmerzkontrolle eine sehr geringe Bedeutung in der PAR-Therapie, denn, es gilt wie bei der Narkose, dass jeder Zahlungspflichtige eine Kosten-/Nutzen-Abwägung vornehmen wird, und die wird zu Ungusten der Analgosedierung ausfallen. In jedem Falle sollte man, falls im einen oder anderen Fall eine solche in Erwägung gezogen wird, vorab eine Kostenerstattungszusage einholen.

2.3. Narkose

Die Narkose ist eine effektive und anerkannte Methode der Schmerzkontrolle. Allerdings stellt sich dabei stets die Frage der Erstattungsfähigkeit und damit verbunden der „Verhältnismäßigkeit“. Könnte man bei schweren oder sehr großen Eingriffen oder bei der Kinderbehandlung nachvollziehbare Gründe für die Therapie in Narkose finden, so dürfte es sich Gutachtern oder Kostenerstattern kaum erschließen, weshalb eine PAR unter Narkose stattfinden muss. Dazu kommt, dass die Narkose für die Zahlungspflichtigen (das kann der Patient selbst oder sein Versicherung sein) ein sehr kostenintensives Vo0rgehen bedeutet. Narkose ohne Anästhesisten ist ein grober Verfahrensfehler, der das Risiko der strafrechtlichen Verfolgung mit sich bringt. Der Anästhesist ist jedoch ein zusätzlicher Kostenfaktor, der wohl gegenüber einem Nutzen abgewogen werden müsste.

2.4. alternative Schmerzkontrolle

2.4.1 Laser

Der Laser wird in der PAR immer häufiger eingesetzt. Dabei kommt gewöhnlich ein „Hardlaser“ zum Einsatz, der schon in der allgemeinen Chirurgie seit Jahrzehnten (Beispiel Augenheilkunde) zum unersetzlichen Hilfsmittel geworden ist. Zur Schmerbeherrschung wird jedoch ein „Softlaser“ propagiert, wobei die wissenschaftlichen Nachweise hier zumindest zweifelhaft sind.

Softlasern werden folgende Eigenschaften bzw. Anwendungsgebiete zugeschrieben:

• Beschleunigung der Wundheilung und Vermeidung von Heilungsstörungen
  nach allen operativen Eingriffen

• Verringerung der postoperativen Schmerzen

• bei passageren Anästhesien nach Operationen
  zur Unterstützung der Revascularisation

• PDT zur Keimreduktion bei parodontalen Erkrankungen (mit Methylenblau)

Die Laserbehandlung soll entzündungshemmend bei allen akuten und chronischen Prozessen im Bereich des Mundes, Rachens sowie der Nebenhöhlen und der Nase wirken. Schleimhauterscheinungen wie Herpes labialis bildeten sich rascher zurück und würden seltener auftreten. Aufgrund der entzündungshemmenden, blutstillenden und schmerzlindernden Wirkung sei der Einsatz nach Extraktionen angezeigt. Dieses Vorgehen beuge auch einer Osteolitis vor, die durch eine postoperative Alveolitis im Bereich des Trigeminus verursacht wird. Nervenschmerzen könnten, so die Verfechter, günstig beeinflusst werden (also schmerzlindernd wirken).

Die wichtigsten Indikationen (in alphabetischer Reihenfolge) nach Dr. med. Bodo Marady, Wien

• ALVEOLEN, trockene: 2 - 3mal mit 1 Joule in Alveole, heilt schnell ab

• ALVEOLITIS: Laserbestrahlung direkt nach der Extraktion hilft, sie zu vermeiden. Bei sehr schmerzhafter Alveolitis kann man bis zu 4 - 5 J bestrahlen

• ANÄSTHESIEN, passagere: von Teilen der Lippe nach Frontzahnresektionen: Operationsgebiet lokal mit 1 - 1,5 Joule/cm², verschwindet schnell

• APHTEN: lokal mit 0,5 Joule/cm², Heilung wie ohne Bestrahlung, jedoch sofort schmerzfrei

• DECUBITUS (durch Prothesen): lokal oder punktuell mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• DENTITIO DIFFICILIS: die konventionelle Behandlung wird ergänzt durch lokale Laserbestrahlung über das Operculum, sowie bukal und lingual

• ENTZÜNDUNGEN ALLER ART: lokal 1 Joule/cm²

• EXTRAKTIONEN: vor und nach der Extraktion mit 1 Joule/cm², Koagelbildung wird beschleunigt, Qualität des Koagulums in der Alveole in Fällen von Blutgerinnungsstörung wird verbessert, postoperativer Schmerz wird auf ein Minimum begrenzt, oft sogar ausgeschaltet

• GINGIVITIDEN: lokal oder punktuell mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• HERPES LABIALIS: lokal mit 1 - 1,5 Joule/cm², bei Bestrahlung der betroffenen Region bei den ersten Anzeichen (Juckreiz, Spannungsgefühl) bleibt die Bläschenbildung meist überhaupt aus

• HYPERÄMIEN: 1,5 - 2 Joule/cm²

• IRRITATIONEN: lokal mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• KIEFERGELENKSBESCHWERDEN: vorübergehende Wirkung

• KOMPLIKATIONEN BEI LOKALANÄSTHESIE: manche Patienten sind schwer zu anästhesieren. Nach Bestrahlung mit 2 - 3 J im Apexbereich verbessert sich die Zirkulation und das Anästhetikum wird schneller absorbiert.
  
  Wenn ein Blutgefäß mit der Nadel verletzt wurde, können 6 - 8 J intra- und extraoral die Ödembildung und die Schmerzen reduzieren zusätzlich zur üblichen Behandlung (Druck und Kühlung).
  
  Intraligamentale Anästhesie kann zu postoperativen Schmerzen führen, wenn die Injektion zu schnell gegeben wird. 3 - 4 J unter die Papilla reduziert bzw. eliminiert die Schmerzen.

• NARBEN: stückweise Bestrahlung mit ca. 1,5 - 2 Joule/cm²

• NEKROSEN: lokal mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• NERVENSCHMERZEN, NERVALE RUPTUREN: lokal mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• PARODONTOPATHIEN: nur unterstützende Behandlung zur unbedingt notwendigen Lokaltherapie - Schmerzfreiheit, schnelle Besserung der Blutung, Festigung von Zahn und Zahnfleisch

• PERIAPIKALE OSTITIDEN: Apexbereich mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• PHOTODYNAMISCHE THERAPIE (mit Methylenblau): 2 - 3 Minuten bzw. 2 - 4 Joule

• POSTOPERATIVE BESCHWERDEN: unmittelbar vor und nach der Operation und an den Tagen danach mit 1 - 1,5 Joule/cm², meist 2 - 3 Stunden nach der ersten Bestrahlung volle Wirkung

• PULPENHYPERÄMIEN: 2mal täglich mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• PULPITIDEN: Laserbehandlung nur im Anfangsstadium sinnvoll, mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• REVASCULARISATION, Unterstützung: lokal mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• SCHMERZHAFTE VERLETZUNGEN: Bestrahlung der Punkte max. Schmerzes, mit 1 - 1,5 Joule/cm²

• STOMATITIDEN: lokal mit 1 - 1,5 Joule/cm² oder punktuell mit je 0,5 Joule

• ÜBEREMPFINDLICHER ZAHNHALS: Lasertherapie ist überlegen bei tieferer Pulpitis, wo herkömmliche Mittel nicht ausreichend wirken. Zahnhals bestrahlen, bis der Patient eine deutliche Verbesserung verspürt (mit Luft testen). Dosis und Anzahl der Sitzungen hängt vom Fall ab

• WURZELBEHANDLUNG: Schmerzen durch "over-instrumentation" in den Wurzelkanälen können vermieden werden durch Bestrahlung sowohl der benachbarten vitalen als auch der nicht-vitalen Wurzeln. 2 J auf den Apex verringert die Symptome in den meisten Fällen nach prophylaktischer Anwendung.

• ZAHNREGULIERUNG: nach Einsetzen der Zahnspange folgen üblicherweise einige schmerzhafte Tage. Nach Laserbestrahlung unmittelbar nach der Behandlung verzögert sich das Einsetzen der Schmerzen und verringert sich deren Intensität. Laserbestrahlung erhöht außerdem die Geschwindigkeit der Zahnbewegung und der Kieferverformung! Man bestrahlt mit 1 J pro Zahn.

Verfechter der

2.4.2Akupunktur schwören auf die Wirksamkeit dieser aus China stammenden Methodik, wobei es an echten wissenschaftlichen Beweisen mangelt. Der belastbare Nachweis einer wirksamen Schmerzkontrolle durch Akupunktur ist bis heute nicht erbracht worden.

 

Da die Akupunktur im Zuge der Rückbesinnung auf „Naturheilkunde“ als angeblich nebenwirkungsfrei heute weite Verbreitung findet, soll sie hier auch Erwähnung finden.

Die Akupunktur geht auf uralte chinesische Angaben zurück. Dabei darf man bei kritischer Betrachtung aber nicht vergessen, dass die chinesische Heilkunde – ähnlich wie die Homöopathie – auf Annahmen und Ideen basiert, die eher der Esoterik als der wissenschaftlich fundierten Medizin zuzuordnen sind. Denken wir nur daran, dass zerstoßenes Horn des Rhinozeros in der chinesischen Medizin als Potenzmittel gehandelt wird – ein nur schwer nachvollziehbarer Gedankenansatz.

Die Akupunktur wird jedoch mittlerweile sogar von der GKV bezahlt, so dass hier auch die mögliche Abrechenbarkeit dargestellt wird.

 

Abrechnung der Akupunktur durch den Zahnarzt

Die Abrechnung der Akupunktur durch Zahnärzte, also auch „Störherd-Diagnostik“ und „–Therapie“, „Materialtestung“ etc., ist nur möglich mit den Geb.Nr. 269 und 269a der GOÄ 1996.
Bei Sozialversicherten bzw. Gesetzlich Krankenversicherten kann in der Zahnheilkunde – anders als beim Allgemeinarzt - generell nur auf dem Wege der Abdingung privat liquidiert werden, d.h. diese Patienten können erst durch eine “Erklärung zur Privatbehandlung” gem. § 4 Abs. 5 BMV-Z (Primärkassen) oder gem. § 7 Abs. 7 EKV-Z (Ersatzkassen) abgerecht werden.
Privatversicherten (Beihilfepatienten, Patienten der Privaten Krankenversicherung, Private Zusatzversicherung, Selbstzahler etc.). sind abrechnungstechnisch unproblematisch
Auch der Ansatz von Analog-Leistungen gem. § 6 Abs. 2 GOZ und Freie Vereinabarungen gem. § 2 Abs. 3 GOZ sind möglich, werden jedoch erfahrungsgemäß von den Krankenkassen nicht anerkannt und bzw. Beihilfestellen oder Privatversicherungen nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet.
Beispiele: Geb.Nr. 269 GOÄ96 “Einfache/kurze Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 1,71 = € 19,94 [ “ca. € 20” ] zzgl. Materialkosten

Geb.Nr. 269a GOÄ96 „Schw./>20 Min. Akupunktur zur Schmerzbehandlung” Gebührensatz 3,43 = € 69,97 [ “ca. € 70” ] zzgl. Materialkosten, mind. 30 Minuten]

Ähnliches ist für die

2.4.3 Hypnose anzunehmen. Zwar kann durch Hypnose nachweisbar die Erregungsschwelle herabgesetzt werden, d.h., es kommt zu einer verminderten Schmerzempfindung – dies ist nachgewiesen -, jedoch sind nicht alle Menschen/Patienten gleich gut für die Hypnose geeignet und bei größeren Eingriffen ist die Narkose bzw. Lokalanästhesie jedenfalls sicherer und effektiver. Hypnose wirkt dort, wo eine Anästhesie nicht zwingend erforderlich wäre, die Patienten jedoch den Komfort einer schmerzarmen Behandlung bevorzugen bzw. den Schmerz mehr fürchten als empfinden. Allerdings gibt es ja eine weit verbreitete Spritzenangst, und dagegen ist die Hypnose ein unschlagbar gutes Mittel. Aber: die Spritze tut ja nicht wirklich weh, echte Schmerzen hingegen dürfte man vermutlich auch unter tiefer Hypnose kaum ertragen.

 

Ein weiteres Problem dürfte sein, dass die Hypnose nicht in den für Zahnärzte geöffneten Bereichen der GOÄ zu finden ist, d.h., eine reguläre Abrechnung ist nicht bzw. nur mit Fragezeichen möglich. Selbstverständlich kann der Zahnarzt Hypnose an seinen Patienten anwenden, es ist eben nur fraglich, ob er dafür auch Geld bekommt. So ist eh er abzuraten von dieser Methode, auch wenn sie tatsächlich nebenwirkungsfrei ist und für kleinere Eingriffe durchaus sinnvoll wäre.

 

So ist als reguläre Schmerzkontrolle in der Zahnheilkunde die

3. Lokalanästhesie

nach den Richtlinien der DGZMK Mittel der Wahl. Bedient sich ein Zahnarzt alternativer Methoden, so kann er/sie Probleme bei der Kosten-Erstattung durch die Versicherungsträger bekommen, da z.B. in der Parodontologie davon ausgegangen wird, ohne Anästhesie hätte es keine chirurgische Therapie der betroffenen Parodontien gegeben.

Obwohl die zahnärztliche Lokalanästhesie mit ca. 70.000.000 Anwendungen pro Jahr in Deutschland extrem weit verbreitet ist, findet wenig Kommunikation zu diesem Thema statt.

Die Komplikationsrate ist mit ca. 4,5 % sehr niedrig. Aber: im Rahmen des vorgeschriebenen QM (Qualitätsmanagement) müssen Komplikationen und deren Beherrschung bereits vorab in einer Arbeitsanweisung bzw. Checkliste erfasst sein. Auftretende Zwischenfälle sind dann präzise zu dokumentieren. Weiterhin ist es notwendig, die angewendeten Präparate ebenfalls im QM-Handbuch zu listen.

Deshalb sollte die in der Zahnarztpraxis vorgehaltene Auswahl sich auf wenige Präparate beschränken, deren pharmakologische Kenngrößen beherrscht werden und deren Wirkmechanismus bzw. deren Nebenwirkungen und mögliche Komplikationen bekannt sind. .

3.1Geschichte der Lokalanästhesie

1884 wird in Wien durch Koller erstmalig eine Augen-OP mit Hilfe einer 2%igen Cocain-Lösung durchgeführt

1884 wird bei Hoechst mit der Produktion eines ersten synthetischen Antipyreticum und Anästhetikum unter dem Namen Pyrin begonnen

1884 nimmt der Chirurg Halsted eine erste Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae vor

1892 addiert Schleich Cocain zur Lokalanästhesielösung

1898 wird die Struktur des Cocain durch Willstätter aufgeklärt

1905 wird Procain, ein synthetisches Lokalanästheticum, von Einhom entwickelt und eingeführt

1914 führt Fischer in Marburg (da gibt es noch ein Original-Filmdokument!) die erste zahnärztliche Leistungsanästhesie vor Zeugen durch und verhilft so dieser Methode der Schmerzkontrolle zum Durchbruch.

Zur Neubesetzung des vakanten Lehrstuhls in Marburg standen zwei bereits etablierte Hochschullehrer zur Diskussion: Johannes Reinmöller (1877- 1955), ein Chirurg, der sich gerade in Rostock habilitiert hatte, und später nach Erlangen und Würzburg berufen werden sollte, und Guido Fischer (1877- 1959), in Greifswald soeben zum Professor ernannt. Die Fakultät entschied sich für Fischer wegen seiner größeren Erfahrung auf technischem Gebiet. Außerdem hatte er schon in Greifswald seinen Ruf als Lehrer und Wissenschaftler gefestigt – er hatte um 1909 ein Lehrbuch zur "Lokalen Anästhesie in der Zahnheilkunde" herausgebracht, das später zum Standardlehrbuch wurde und noch 1955 (!) zum 10. Mal aufgelegt wurde. Das Thema Lokalanästhesie blieb auch in Marburg Fischers Hauptarbeitsgebiet und brachte der Klinik internationalen Ruf und weltweite Beziehungen. Wissenschaftler aus dem Ausland, namentlich den Vereinigten Staaten, besuchten Marburg, und Fischer selbst sorgte durch Vortragsreisen im Ausland für die Verbreitung seiner Methoden. 1914 drehte er den ersten Lehrfilm in der Geschichte der Zahnheilmedizin über Mundchirurgie und Lokalanästhesie. Später beschäftigte er sich zunehmend mit neurovaskulären Zusammenhängen beim gesunden und kranken Zahn im Sinne einer biologisch- ganzheitlich verstandenen Zahnheilkunde.

 

Seitdem hat die Zahnheilkunde den Schrecken für die Patienten verloren – die schmerzfreie Behandlung ist Realität geworden.

 

3.2 Richtlinien

Lokalanästhesie in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnheilkunde

Anmeldedatum:	12/2008
Gründe für die Themenwahl (Priorisierung):	k.A.
Zielorientierung der Leitlinie:	Zusammenfassende Übersicht notwendiger Maßnahmen zur sicheren Durchführung der Lokalanästhesie sowie zur Vorbeugung und Beherrschung ihrer möglichen Komplikationen.
Überschneidung mit vorhandenen (ggf. auch veralteten) Leitlinien anderer Gesellschaften:	k.A.
Anmelder bei der AWMF (Person):	Prof. Dr. Dr. Hans Pistner
Anmeldende Fachgesellschaft(en):	DGMKG
Koordination:	Doz.Dr.Dr.V.Thieme eMail: dr.volkerthieme@t-online.de
Kontaktadresse (Leitliniensekretariat):	Prof. Dr.Dr. Hans Pistner eMail: hans.pistner@online.de
Adressaten der Leitlinie (Anwenderzielgruppe):	Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen (MKG),Zahnärzte; orientierend auch Pharmakologen, Anästhesisten
Versorgungssektor und Patientenzielgruppe:	Ambulant und stationär; Alle Patienten mit Behandlungsbedarf im MKG- und Zahn-, Mund- und Kiefer(ZMK)-Bereich
Methodik (Art der Konsensfindung / evidence-Basierung:	Nominaler Gruppenprozeß, Delphi-Verfahren im Vorfeld
Beteiligung weiterer Fachgesellschaften / Organisationen:	DGZMK, AG Kieferchirurgie, ZZQ, LZÄK Hessen
Ergänzende Angaben zum Projekt:
Geplante Fertigstellung:	07/2009, verlängert bis 01/2010

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3.3. Wirkmechanismus

3.3.1 Reizleitung durch die Nervenfaser

Die Ionenverteilung außerhalb und innerhalb der Zellmembran ist unterschiedlich. Im Ruhezustand ist die Natrium-Konzentration im extrazellulären Raum deutlich höher als im Zellinneren. Entgegengesetzt dazu ist die Konzentration der Kalium-Ionen. Im Zellinneren ist die Kalium-Konzentration etwa 30mal höher als außerhalb der Zelle. Durch die ungleiche Ionenverteilung entsteht eine Potentialdifferenz. Misst man die elektrischen Potentiale innerhalb und außerhalb der Zelle, ergibt sich eine Spannung von cá –90 mV, das „Ruhemembranpotential“. In der Zelle bildet die Zellmembran eine Barriere und erhält so die ungleiche Ionenverteilung aufrecht. Durch einen Reiz, beispielsweise einem Schmerzreiz, kommt es zu einer Konformationsänderung, wodurch eine Öffnung der Ionenkanäle bewirkt wird. Durch die Öffnung eines Ionenkanals, wie z.B. eines Natrium-Kanals, wird die Membran für diese Ionen durchlässig. Natrium-Ionen strömen in das Zellinnere und laden dieses positiv auf. Es kommt zu einer Abnahme des vorher negativen Membranpotentials, einer Depolarisation. Die folgende Öffnung der Kalium-Kanäle ist der Depolarisation entgegengesetzt. Durch den Ausstrom positiver Ladungen in Form der Kalium-Ionen kommt es zu einer raschen Repolarisation des Membranpotentials. Der Einstrom der Natrium-Ionen und der Ausstrom der Kalium-Ionen wird durch die Na-K-ATPase ausgeglichen. Diese stellt die ursprüngliche Ionenverteilung durch einen energieverbrauchenden Transport entgegen der Ionenkonzentration wieder her.

 

3.3.2 Weiterleitung der Depolarisation

Die Weiterleitung einer Depolarisation entlang erregbarer Zellmembranen erfolgt bei myelinisierten und bei nichtmyelinisierten Nervenfasern auf unterschiedliche Weise. Die Depolarisation der Zellmembran einer nichtmyelinisierten Nervenfaser löst eine Öffnung der folgenden Natrium-Kanäle aus. Dadurch breitet sich die Depolarisation kontinuierlich entlang der Zellmembran aus. Die Leitungsgeschwindigkeit ist zwischen 0,5 und 2 m/s. Solche langsamen Nervenfasern leiten also Schmerz oder andere Informationen in geringer Geschwindigkeit. Für hoch entwickelte Organismen genügt dies nicht. Deshalb hat die Evolution schnellere „Datenautobahnen“ hervorgebracht, die Nervenfasern mit einer Isolierschicht, dem Myelin. Die Weiterleitung einer Erregung an myelinisierten Nervenfasern erfolgt dabei über die Ranvier´schen Schnürringe. Die Erregung springt von Schnürring zu Schnürring, und die einzelne Nervenfaser zwischen den Schnürringen ist relativ kurz. Dadurch springt die Erregung von Ring zu Ring, wodurch die Informationen wesentlich schneller fortgeleitet werden. Die Leitungsgeschwindigkeit erreicht dabei zwischen 12 und 30 m/s.

 

3.4 Struktur / Chemie der Lokalanästhetika

Alle Lokalanästhetika besitzen eine gleiche Grundstruktur. Sie sind aus einem lipophilen aromatischen Teil, einer hydrophilen Aminogruppe und einer Zwischenkette zusammengesetzt. Beispiel Articain: Das Molekül besteht aus einem lipophilen aromatischen Anteil, in diesem Fall einem Thiophenring, einer Zwischenkette und einer hydrophilen Aminogruppe. Die Zwischenkette ist der Angriffspunkt für Enzyme, die den Abbau des Moleküls betreiben. Nach der Art der Zwischenkette kann man zwei Hauptgruppen der Lokalanästhetika unterscheiden - Präparate vom „Estertyp“ und vom „Amidtyp“. Älteren Präparate, wie z.B. Procain, sind Ester. Moderne Anästhetika, wie Articain, sind mit Amiden aufgebaut. Das Verhalten der Lokalanästhetika wird stark vom pH-Wert beeinflusst.

 

3.5 Wie wirken Lokalanästhetika?

Lokalanästhetika blockieren reversibel und örtlich begrenzt die Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen an Axonen. Dabei wir die Informationsübermittlung vom Ort der Schmerzentstehung an das ZNS gehemmt. So wird die Schmerzempfindung temporär unterdrückt. Dabei werden die Empfindungen in einer bestimmten Reihenfolge reduziert und schließlich ausgeschaltet. Die Wirkung auf verschiedene Typen von Nervenzellen ist dabei unterschiedlich. In entzündlich verändertem Gewebe lässt die Wirkung der Lokalanästhetika rascher nach bzw. sie ist insgesamt schwächer ausgeprägt. Entzündungsgewebe weist stets einen niedrigeren pH Wert auf als gesundes Gewebe – der saure Gewebe-pH reduziert nachvollziehbar die Wirkung des Anästhetikums.

Nach der Injektion wird die saure Lokalanästhetikalösung im gesunden Gewebe neutralisiert. Physiologische Gewebsflüssigkeiten haben eine relativ gute Pufferkapazität und wirken stets neutralisierend, egal ob aus dem sauren oder basischen Milieu.

Zwischen Kation und Base stellt sich vor Ort ein Gleichgewicht ein. Nur die lipophile Base kann durch die Lipidphase der Membran in das Zellinnere eindringen. Im Zellinneren stellt sich durch die Anlagerung von Protonen wieder ein Gleichgewicht zwischen Kation und Base ein. Durch Bindung innerhalb der Ionenkanäle blockiert das Lokalanästhetikum die Konformationsänderung der Natrium-Kanäle. Erst bei deutlich höheren Konzentrationen werden auch die Kalium-Kanäle blockiert. Das Ausbleiben einer Konformationsänderung verhindert die Öffnung der Ionenkanäle und so die Entstehung oder Weiterleitung eines Aktionspotentials: Der Schmerzreiz kann nicht an das Gehirn weitergeleitet werden..

Bei der Gabe eines Lokalanästhetikums verschwinden die Empfindungen in folgender Reihenfolge:

- Schmerz

- Temperaturempfinden

- Berührung

- Druck

Wenn die lokalanästhetische Wirkung nachlässt, kehren die Empfindungen in umgekehrter Reihenfolge zurück. Die Schmerzempfindung bleibt also am längsten ausgeschaltet.

 

3.6 Reaktion verschiedener Nervenzellen

Eine Blockade der Entstehung und Fortleitung von Aktionspotentialen durch Lokalananästhetika kann prinzipiell an allen Typen von Nervenzellen erfolgen (so z.B. auch am Steuerungssystem des Herzens). Das Ansprechen der verschiedenen Typen von Nervenzellen auf die erregungsblockierende Wirkung von Lokalanästhetika ist jedoch unterschiedlich. Die Erregungsleitung in den dünnen, nichtmyelinisierten, ensiblen Nervenzellen (Durchmesser 0,4 bis 1,2 μm) wird bereits bei geringeren Konzentrationen an Lokalanästhetika unterbrochen als die Erregungsleitung in den dickeren, myelinisierten, motorischen Nervenzellen (Durchmesser 12 bis 20 μm).

 

3.7 Ursachen für ein Anästhesieversagen sind

• chronischer Alkoholabusus,

• starkes Rauchen,

• anatomische Besonderheiten,

• dauernde Einnahme von Schmerzmitteln,

• akzidentielle intravasale Injektion oder

• Verwendung überlagerter Lösungen

• Entzündungen.

 

Wirkung der Lokalanästhetika in entzündlich verändertem Gewebe

Entzündetes Gewebe hat einen niedrigeren pH-Wert als normales Gewebe. Auch führt das mit der Entzündungsreaktion verbundene Ödem zu verlängerten Diffusionswegen und zur Hypoxie. Der Sauerstoffmangel bewirkt eine gesteigerte anaerobe Glykolyse und damit die vermehrte Bildung von Laktat. Diese Laktatazidose mit erniedrigtem pH-Wert führt wiederum zu einem erniedrigten Anteil der lipophilen Form des Lokalanästhetikums im Gewebe. So wird die Penetrationsfähigkeit des Lokalanästhetikums in die Nervenzellen und damit auch seine Wirksamkeit vermindert.

 

Zellulärer Mechanismus

In saurem Milieu wird ein Proton an die Aminogruppe angelagert, die dadurch hydrophil wird. In dieser hydrophilen Ausprägung kann das Lokalanästhetikum in einer wässrigen Lösung aufbereitet werden, was für die Anwendbarkeit Voraussetzung ist. Im alkalischen Milieu wird das Proton abgestoßen und das Molekül wird lipophil. In dieser lipophilen Form kann das Lokalanästhetikum durch die Lipidphase der Membran in das Cytoplasma der Nervenzelle eindringen.

Den pH-Wert, bei dem ein Lokalanästhetikum zu 50% als hydrophiles Kation und zu 50% als lipophile Base vorliegt, bezeichnet man als pKa-Wert. Je höher der pKa-Wert einer Substanz, umso niedriger ist der Anteil an lipophilem Wirkstoff beim Vorliegen eines physiologischen pH-Wertes. Der pKa-Wert unseres Beispiels Articain liegt bei 7,8.

 

3.8 Eigenschaften von Lokalanästhetika

Alle heute eingesetzten Lokalanästhetika sind Weiterentwicklungen bzw. Analoge der natürlich vorkommenden Substanz Cocain, die aus den Coca-Pflanzen gewonnen wird und als Droge große Verbreitung gefunden hat. Ziel der Weiterentwicklung waren die Reduktion der Toxizität und sowie Verbesserung der lokalen Wirksamkeit und nicht zuletzt auch eine Reduktion des Suchtpotentials.

Entscheidenden Einfluss auf Wirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenen

Präparate haben

• die Lipidlöslichkeit und

die Proteinbindung.

 

Die Lipidlöslichkeit wird als Verteilungskoeffizient in einer wässrigen Phase (hydrophil) und einer Lösemittelphase (lipophil) gemessen. Eine gute Lipidlöslichkeit führt zu stärkerer Wirksamkeit, steigert jedoch gleichzeitig die Toxizität der Substanz. Eine hohe Proteinbindung korreliert mit einer erhöhten Wirksamkeit, vermindert aber die Toxizität. Unerwünschte Nebenwirkungen werden nur von freiem, ungebundenem Lokalanästhetikum verursacht. Nach dem Eintritt in den Blutkreislauf werden zunächst die Proteinbindungsstellen der Serumproteine abgesättigt. So verbleibt bei einer hohen Proteinbindung nur ein geringer ungebundener Anteil des Lokalanästhetikums, das unerwünschte Wirkungen auf das ZNS und das kardiovaskuläre System auszulösen könnte.

Daraus folgen besondere Anforderungen an moderne Lokalanästhetika:
 

• Rasch einsetzende und ausreichend lange Wirkung,

Geringe Toxizität,

• Gute Gewebeverträglichkeit,

• Keine bzw. nur minimale schädliche Nebenwirkungen,

• Chemische Stabilität,

• Gute Wasserlöslichkeit,

• Mischbarkeit mit vasokonstriktorisch wirksamen Mitteln (z.B. Epinephrin)

 

Die gute chemische Stabilität einer Grundsubstanz lässt es zu, dass kein oder nur wenig Stabilisator zugesetzt wird (frühere Lokalanästhetika waren z.B. auf Konservierungsmittel angewiesen, die wiederum allergische auslösen konnten). Vasokonstriktoren dienen dazu, die Verweildauer der Anästhetika am Einsatzort zu verlängern und so es zu ermöglichen, die Dosierung zu reduzieren.

Alle internationalen Empfehlungen sind dahingehend einheitlich, dass Esterpräparate in der Zahnheilkunde nur noch zur Oberflächenanästhesie verwendet werden sollten, und die Lokalanästhetika mit Amidbindung für die verschiedenen Anwendungsformen (Infiltration, Leitung, intraligamentär) eingesetzt werden. Während weltweit Lidocain das am meisten verwendete Lokalanästhetikum ist - das einzige Amidpräparat mit oberflächenanästhetischer Wirksamkeit -, wird in einigen wenigen Ländern, wie auch in Deutschland, überwiegend Articain eingesetzt. Dieses Präparat aus der Amidgruppe, das sich durch eine geringe Toxizität und hohe anästhetische Potenz auszeichnet, nimmt innerhalb dieser Stoffgruppe eine Sonderstellung ein. Der primäre Inaktivierungsschritt durch die Plasma-Cholinesterase findet in Blut und Gewebe statt. Dadurch wird die Eliminationszeit verkürzt und die systemische Toxizität verringert. Erst danach erfolgt die Metabolisierung in der Leber. Damit besitzt Articain eine große therapeutische Breite und belastet die Leber relativ wenig – bei der hohen Zahl an Menschen mit chronischem Alkoholabusus (man nimmt etwa 10 Millionen an, also muss man bei etwa jedem achten Patienten damit rechnen) sicher ein Vorteil.

 

Mepivacain ist ein Lokalanästhetikum, das aufgrund seiner eigenen schwachen vasokonstriktorischen Effekte ohne zusätzlichen Vasokonstriktor eingesetzt werden kann (Vorteil: Schwangere, Herz-/Kreislaufkranke werden geschont). Bupivacain findet in der Schmerztherapie häufig als Langzeitanästhetikum Verwendung (zur Vermeidung der Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ eine sinnvolle Maßnahme. Ein Schmerzgedächtnis entsteht, wenn längere Zeit Schmerzzustände persistieren – wenn dann die Schmerzursache definitiv eliminiert worden ist, haben Patienten mit einem manifesten Schmerzgedächtnis weiterhin Schmerzen, also dann sogar ohne echte organische Ursache). Mittels Leitungsanästhesie kann mit diesem Präparat eine sechs- bis achtstündige Schmerzausschaltung bewirkt werden.

Aufgrund der überwiegend positiven Aspekte wird insbesondere den Präparaten Lidocain und Articain meist Adrenalin als Vasokonstriktor zugefügt. Dadurch erreicht man eine höhere primäre Erfolgsrate, eine längere Anästhesiezeit, die Verstärkung der Wirkintensität, eine Reduktion systemischer Plasmaspiegel infolge geringerer und verzögerter Abdiffusion sowie eine Reduktion der lokalen Blutungsneigung. Zwei negative Faktoren werden dabei in Kauf genommen: die

• Nebenwirkungen durch das applizierte Adrenalin - Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg und die

• Notwendigkeit, eine weitere zusätzliche Substanz hinzuzufügen (Natriumdisulfit) als Antioxidans bzw. Konservierungsmittel.

 

Die weltweiten Empfehlungen sind einheitlich: Adrenalin ist als Vasokonstriktor das Mittel der Wahl.

 

Unterschiedlich sind die Empfehlungen bezüglich der Konzentration, dies in Abhängigkeit vom Lokalanästhetikum.

Lidocain sollte aufgrund der stärkeren kardiodepressiven Wirkung eher mit höherem Adrenalinzusatz (1:100.000) kombiniert werden, während sich bei Articain als Standardlösung eine Adrenalinkonzentration von 1:200.000 anbietet. Seit April 2006 steht eine weitere Zubereitung mit reduziertem Adrenalingehalt (1:400.000) zur Verfügung, so dass nun ein breites Spektrum an Articainlösungen auf dem Markt verfügbar ist. Besonders geeignet ist die Zubereitung mit dem reduzierten Adrenalingehalt für kurze Behandlungen und Patienten mit relativen Kontraindikationen für Adrenalin. Entsprechend dem Patienten, dem Eingriff und der Lokalanästhesietechnik kann nun differenziert die ideale Lokalanästhesielösung ausgewählt werden.

 

Vasokonstriktive Zusätze

Im Gegensatz zum Ursprungspräparat Cocain, das eine gefäßverengende Wirkung hat, wirken die synthetischen Lokalanästhetika gefäßerweiternd. Diese vasodilatierende Wirkung hat eine verstärkte Durchblutung und deshalb einen schnellen Abtransport des Wirkstoffs zur Folge – und damit zu einer nur kurzen Wirkdauer sowie einer relativ hohen systemischen Belastung.

Das von Stolz bei Hoechst erstmalig synthetisierte Adrenalin (das erste künstlich erzeugte Hormons) konnte unter der Bezeichnung Suprarenin ab 1905 im Kombination mit Procain für den zahnärztlichen Bereich angeboten werden. Durch vasokonstriktorisch wirksame Substanzen wie Adrenalin lässt sich der Abtransport des Lokalanästhetikums vom Wirkort verzögern. Dadurch verlängert sich die Wirkungsdauer und die Systemtoxizität wird reduziert. Damit wird - wichtig bei längeren Eingriffen - durch den Adrenalinzusatz die mögliche Grenzdosis erhöht. Zusätzlich – und dies ist willkommener Zusatznutzen insbesondere in der PAR - führt die vasokonstriktorische Substanz zu einem schwächer durchbluteten Operationsgebiet. Adrenalin selbst hat keine anästhetische Wirkung.

Eine Nebenwirkung des Adrenalinzusatzes ist das nach Abklingen der Anästhesie verbleibende längere Taubheitsgefühl. 

Noradrenalin soll wegen der Möglichkeit starker Blutdruckerhöhungen nicht mehr als vasokonstriktorischer Zusatz verwendet werden.

 

Dosierung

Sowohl für Lokalanästhetika als auch Adrenalin gibt es Empfehlungen. Da in primär die Maximaldosis des Lokalanästhetikums entscheidet (500 mg bei Articain und Lidocain), die in etwa bei einem 70 kg schweren Patienten erreicht wird, sollte bei leichteren Patienten (z.B. Kindern) eine dem Körpergewicht angepasste Dosierung errechnet werden. Die Grenzdosis des Lokalanästhetikums ist jedoch abhängig von der Verwendung des Vasokonstriktors (bei Articain und Lidocain 3mg/kg KG ohne VC und 7 mg/kg KG mit VC), so dass sich für die Berechnung der Grenzmenge der Adrenalinzusatz positiv auswirkt. Zusätzlich kann das Volumen noch über die K Details....